膿胸
作者：李小剛(譯) 王天才(校)
單位：湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 李小剛(譯)；同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 王天才(校)
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)000217Das Pleuraempyem
L.Sunder-Plassmann
膿胸是感染性分泌物或膿液積聚于胸膜腔或胸膜殘余腔，并伴壁層和臟層胸膜繼發(fā)性炎性硬結(jié)性反應(yīng)，形態(tài)性病程特征上分為3期：滲出期、纖維蛋白/化膿期、纖維硬結(jié)期。病因?yàn)椴煌±頇C(jī)制的感染：肺炎后、感染性/特殊性的、外傷后、手術(shù)后醫(yī)源性。
積液形成伴繼發(fā)感染的病理生理學(xué)可理解為以生理性經(jīng)胸膜液體交換的動(dòng)力學(xué)為背景，如同微循環(huán)內(nèi)經(jīng)毛細(xì)血管的液體流體一樣，經(jīng)胸膜的液體平衡也是通過Starling平衡力調(diào)節(jié)的。經(jīng)胸膜的液體濾過與重吸收處于平衡中且壁層和臟層胸膜的流體靜力壓和滲透壓相互抵消。在膈肌上存在著明顯解剖學(xué)變形的、小的間隙，它們不依賴于動(dòng)力學(xué)平衡，腹腔內(nèi)液體集聚時(shí)，胸膜腔內(nèi)產(chǎn)生“交感神經(jīng)的積液”。另外，經(jīng)腹膜流向頭側(cè)的淋巴系統(tǒng)也可能增多液體和感染物進(jìn)入胸膜腔的機(jī)會(huì)。不管怎樣胸膜腔積液可能通過至少4種機(jī)制形成：①毛細(xì)血管通過壁層胸膜的濾過增加；②間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)壓力增高(肺水腫)；③淋巴運(yùn)輸被阻斷；④從腹腔經(jīng)膈肌而來。
, 百拇醫(yī)藥
炎性胸膜腔滲出物產(chǎn)生的關(guān)鍵機(jī)制毫無疑問是由于炎癥機(jī)制而引起的通透性增加，而初期濾過和重吸收力無改變。
肺炎后膿胸
肺炎后積液及其膿胸以因炎癥所致的胸膜滲透性增高為最常見。因?yàn)?0%的肺炎首先表現(xiàn)為不復(fù)雜的積液，此后顯微鏡下可見積液中臟層胸膜和胸膜腔之間的細(xì)淋巴管可能有繼發(fā)性的細(xì)菌定居。是否有膿胸的臨床癥狀，除別的因素外還取決于病原體的侵襲力和數(shù)量。如涂片標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病原體，則此期為腔液滲出期，或如超聲波描述為“并發(fā)的類肺炎滲出”。后果是相同的，即放置合適的胸腔引流加沖洗治療。
滲出期肺炎后積液開始僅有一些白細(xì)胞，pH值和LDH值正常，涂片中查不出病原體。隨著病程發(fā)展，pH值下降(小于7.2)，LDH值升高，白細(xì)胞和細(xì)胞碎屑大量出現(xiàn)，需氧和厭氧菌首先出現(xiàn)在培養(yǎng)中，以后可出現(xiàn)在直接涂片中。
層狀的纖維蛋白已沉積于壁層和臟層胸膜表面，胸膜尚平滑，但可剝脫。成纖維細(xì)胞和膠原纖維長(zhǎng)出后，毛細(xì)血管使纖維蛋白層變?yōu)闃O固定的、肺不再分開的、堅(jiān)硬的纖維板，在典型病例此板變成膿胸囊袋。該袋中心含濃縮的液體。堅(jiān)硬的纖維板可在壁層胸膜表面厚為數(shù)厘米，而臟層胸膜表面一般較軟，對(duì)胸膜以下的肺實(shí)質(zhì)無致創(chuàng)傷作用，幾乎不能剝脫。
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病原體包括50%厭氧菌。需氧菌有鏈球菌(稀薄的液體分泌物)和葡萄球菌(奶油狀的分泌物)，亦有克雷白氏桿菌屬、假單胞菌屬、醋酸桿菌屬等。
臨床過程變化多樣，部分依賴病原體。易引起敗血癥的病象，如慢性潛行的過程，可出現(xiàn)膿腫形成、縱隔炎、心包炎，甚至可能多器官衰竭及現(xiàn)在罕見的向外穿孔(自潰性膿胸)。一般情況下最遲于纖維蛋白化膿期經(jīng)放射學(xué)檢查可作出初步臆斷，后經(jīng)穿刺確診。
對(duì)診斷很重要的是胸片上有模糊的、非積液特征的陰影，尤其在側(cè)位片上。穿刺前應(yīng)通過CT或超聲波明確分隔液體有多少。CT較超聲波更適合于客觀圖像記錄和病程監(jiān)測(cè)，超聲能在穿刺或引流治療時(shí)直接顯示出圖像。兩種檢查一定會(huì)發(fā)現(xiàn)分隔，氣泡包涵體、纖維板和肺不張?jiān)贑T片上界限清楚。
穿刺有助于為病原體提供證據(jù)，治療上亦可行反復(fù)穿刺。全身性抗生素治療時(shí)如果未找到病原體證據(jù)，應(yīng)盡可能根據(jù)抗菌素譜選用廣譜抗生素。完全性膿胸引流加病因病原體的消除在治療上很重要。最終治療目的為完全性肺復(fù)張及重建生理性的胸膜腔并避免有限制作用的纖維板形成。然而殘余胸膜的鈣化和胸膜腔的粘連常是難以避免的。
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因此，治療措施取決于作出診斷時(shí)疾病的分期。如果膿胸局限后早期在影像診斷上未發(fā)現(xiàn)分隔，首先應(yīng)行穿刺以尋找病原體。約半數(shù)病例有厭氧菌混合感染�？咕刂委熀笤谀撔源┐涛镏幸部赡苷也坏讲≡w的證據(jù)。反復(fù)穿刺不是合適的治療策略，而是徹底地采用大口徑管引流加沖洗治療。先行非持續(xù)性灌洗可取代持續(xù)沖洗，每日4次，每次灌入600～1000ml入胸膜腔，約30min后放出。初期合理添加非感染性溶劑可能有益。是否加入抗生素對(duì)沖洗效果有相加作用，迄今尚未得到證實(shí)。合適引流管的準(zhǔn)確置入比沖洗液的組成更為重要：當(dāng)膿胸伴易變的纖維板形成和胸膜腔局限性鈣化時(shí)，置管則可導(dǎo)致額外的實(shí)質(zhì)損害。應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置管，置入鄰近胸壁內(nèi)，液體可自由流動(dòng)且無胸膜鈣化。皮膚切口不能大(最小的胸廓切開術(shù))，只需皮下組織和肌肉張開后食指或中指可觸及足夠的空間，中指從外鈍性打開壁層胸膜，然后從內(nèi)盡可能觸摸其直接環(huán)境。在以上談到的鈍性剝離后不需要套管針，然后才上引流管。彎曲的、帶很多側(cè)孔的引流管與簡(jiǎn)單的、筆直的排出管相比有許多優(yōu)點(diǎn)。
B超已發(fā)現(xiàn)了分隔，手術(shù)過程就不同，因?yàn)楦鶕?jù)唯一的引流——沖流原則分隔可阻礙膿胸的完全切除�？尚须娨曠R下器械性清創(chuàng)術(shù)，其療效得到公認(rèn)。除清除分隔和有目的沖洗外，用微小損傷法從臟層胸膜上剝脫其表面的纖維蛋白沉著尤為重要。衡量治療晚期效果歸根到底是看肺表面通過臟層胸膜部分切除術(shù)是否重新達(dá)到了完全自由及復(fù)張。如果成纖維細(xì)胞甚至可能毛細(xì)血管才開始長(zhǎng)入臟層胸膜，此時(shí)行剝脫術(shù)會(huì)導(dǎo)致多發(fā)性實(shí)質(zhì)裂縫。電視內(nèi)鏡法的適應(yīng)證處于一很短的時(shí)間內(nèi)：一方面粘連索和分隔必須非常清楚，以至于即使技術(shù)上毋庸置疑施行的沖洗引流管也夠不上；另一方面不允許胸膜腔有鈣化發(fā)生，因鈣化導(dǎo)致內(nèi)鏡不可能通過。即使有適應(yīng)證，除纖維化膿期(Ⅱ期)外，為通過內(nèi)鏡而改變了術(shù)中的手術(shù)方法，約30%的改為開放性手術(shù)。據(jù)報(bào)道，與開放性手術(shù)相比，“VATS(胸腔鏡引導(dǎo)下的胸廓手術(shù))”臥床時(shí)間短。內(nèi)鏡輔助方法無效的晚期病例，方可改用開放性手術(shù)治療。當(dāng)然開放性手術(shù)可引起較大的實(shí)質(zhì)損傷及瘺管形成，引流和臥床時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。但VATS法的價(jià)值很難具有客觀性。至少可以說肺炎后膿胸Ⅱ期的所有病例行引流治療效果不滿意，約2/3的病例內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)可能有效(約30%病例轉(zhuǎn)用其它治療)。因此，VATS法在纖維蛋白化膿期經(jīng)過選擇的病例中是一額外可選擇的方法和僅在罕見病例中可與開放性手術(shù)相互競(jìng)爭(zhēng)。
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絕不允許把在Ⅲ期可準(zhǔn)確切除整個(gè)硬化殘余的胸膜剝脫術(shù)與內(nèi)鏡下的“胸膜剝脫術(shù)”相混淆。理想情況下壁層膈肌和臟層胸膜的剝脫術(shù)如完全成功了，那么整個(gè)膿胸囊袋就可完整地被切除。剝脫術(shù)在胸膜外開始。不打開胸膜腔而從肋間肌上剝除壁層纖維板，這在大多數(shù)情況下無太大問題，有時(shí)用銳利器械分離，有時(shí)鈍性分離，直到纖維板折至胸膜膈段或末端變尖。下一步是從肺表面剝除臟層胸膜，這一步有時(shí)很棘手。肺尖部表面幾乎總很薄，以至于我們能在肺上葉遺留的臟層胸膜和將被剝離的胸膜纖維板間很容易發(fā)現(xiàn)剝離開始之處。這適合于在實(shí)質(zhì)損傷和膿胸切口之間逐層高度準(zhǔn)確地切開，這樣留下的肺即能完全膨脹。在理想情況下用鑷子和小剝離拭子鈍性剝離胸膜。不利情況下可能找不到臟層胸膜層，這樣剝離時(shí)會(huì)出現(xiàn)大出血和氣體漏出。十分重要的是在可能遺留殘余纖維板時(shí)其不是網(wǎng)狀繞著肺且無殘余空腔形成，不阻礙肺的完全膨脹。手術(shù)時(shí)決定是否在不利情況下通過部分胸廓成形術(shù)使殘余腔立即縮小或等待自發(fā)性的“重新剝脫術(shù)”，這需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。有持續(xù)性感染源(如支氣管殘端功能不全)時(shí)通常情況下要另行肌肉易位或網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)術(shù)。
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肺結(jié)核和霉菌感染時(shí)的膿胸
結(jié)核病時(shí)膿胸這一概念的定義一定要經(jīng)過考慮地選用，因?yàn)樵摳拍顚?duì)病因和病理生理未作絲毫說明。是否有真正的結(jié)核性膿胸存在，即一種由于結(jié)核桿菌感染引起的胸膜腔積液，然而很多肺部結(jié)核病同時(shí)出現(xiàn)結(jié)核桿菌侵襲胸膜。共同侵襲引起特征性肉芽腫胸膜改變，伴有纖維蛋白沉著和胸膜腔的閉塞，最后伴發(fā)鈣化。肺結(jié)核者胸膜同時(shí)受累及未造成超出肺炎后膿胸的問題。但是由于化膿性病原體的重復(fù)感染，實(shí)質(zhì)瘺管或反復(fù)穿刺時(shí)的污染使疾病很棘手。對(duì)伴有或不伴有已證實(shí)的桿菌感染的、伴以上肉芽腫形成和積液的原發(fā)性胸膜結(jié)核采用藥物治療。如果CT未見局部鈣化，那么就無外科手術(shù)的適應(yīng)證。適當(dāng)?shù)乃幬锖鸵髦委熗ǔＪ归_放性剝脫術(shù)顯得多余。
胸膜-肺的結(jié)核桿菌感染，可能還伴有細(xì)菌性的附加感染時(shí)，這種病象就不同了。需要有豐富的胸外科經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科專業(yè)的通力合作來確定藥物治療的基礎(chǔ)上何時(shí)行手術(shù)治療。這類病人中的大多數(shù)已接受很長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，最終因引流效果不佳，伴膿胸被多處分隔，部分已有纖維板形成且肺實(shí)質(zhì)已遭損害，無論是有多孔的腔隙、彌漫性肺損害或支氣管胸膜瘺。單純的剝脫術(shù)由于嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損害在技術(shù)上行不通，且遺留的肺實(shí)質(zhì)不可逆損害，亦可導(dǎo)致肺不夠用(“毀損肺”)。因此，常見的是被迫聯(lián)合采用剝脫術(shù)和解剖學(xué)上的肺部分切除術(shù)。我們面臨這樣一個(gè)問題，同時(shí)受損的余肺不能充滿僵硬的胸腔。各種必要的肺擴(kuò)張手術(shù)——胸廓成形術(shù)、肌肉皮瓣扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜充填術(shù)在這一組病人中自然可增加發(fā)病率和死亡率。盡管如此，與過去局部手術(shù)如空洞打開外翻術(shù)和胸窗術(shù)相比現(xiàn)在多數(shù)還是優(yōu)先選擇肺較大部分切除甚至胸膜肺切除術(shù)。須采用殘端覆蓋(心包、奇靜脈、肋間肌束，也可能網(wǎng)膜袖狀皮瓣)避免術(shù)后支氣管殘端瘺。若無支氣管瘺存在，余腔伴再發(fā)的，多半為細(xì)菌性的感染可在萬不得已時(shí)行開放治療。肺切除術(shù)后留下的殘端瘺，在特殊情況下可經(jīng)大、深的胸壁窗廣泛清除膿腔，以至于以后通過支氣管再次閉塞、胸廓成形術(shù)、網(wǎng)膜和肌肉成形術(shù)以及胸壁可塑性閉塞使完全校正成為可能。
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肺結(jié)核侵襲胸膜和實(shí)質(zhì)時(shí)采用外科治療在技術(shù)上要求高，適宜于多學(xué)科共同參與。
腹腔內(nèi)手術(shù)后交感性積液時(shí)移動(dòng)性液體從腹部流出，或者是通過指向頭側(cè)的淋巴系統(tǒng)運(yùn)輸或者直接通過顯微鏡下可見的膈肌裂孔連同可能存在的病原體從腹部進(jìn)入胸腔。治療的首選，除了清除腹內(nèi)病灶外，則是超聲波引導(dǎo)下穿刺和穿刺物的分析以及胸腔引流管的置入。因?yàn)橐话闱闆r下膿胸在早期即被發(fā)現(xiàn)，所以引流治療結(jié)合沖洗可能多半已夠用，僅在確立適應(yīng)證很遲時(shí)才采用清創(chuàng)術(shù)治療。
外傷后繼發(fā)血胸感染的基礎(chǔ)上產(chǎn)生膿胸，血胸初期未完全排空或多次對(duì)其進(jìn)行穿刺。與肺炎后膿胸一樣可出現(xiàn)數(shù)周缺少癥狀的間隙期。因?yàn)榭偸怯袣堄嗄獕K分隔及胸膜鈣化存在，即使由于引流治療的進(jìn)步，重復(fù)引流治療亦不能達(dá)到目的。雖然血胸時(shí)間不長(zhǎng)內(nèi)鏡手術(shù)有益，但在膿胸形成的晚期很少有成功的事例。纖維板形成多不十分明顯，雖然用手工操作清除伴纖維蛋白和纖維蛋白苔的凝血塊較VATS下通過器械操作簡(jiǎn)單且切除更完全，傳統(tǒng)的剝脫術(shù)是必要的。
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術(shù)后膿胸出現(xiàn)于伴或不伴有肺切除的胸廓切開術(shù)，可能伴有支氣管殘端功能不全。這組病例數(shù)不多，但病情很重的病人中，適合于同時(shí)消除膿胸及更主要的是其病因。選擇性胸廓切開術(shù)或肺切除術(shù)后的膿胸通常情況下不是由于術(shù)中的污染，而是有其病因，如持續(xù)的實(shí)質(zhì)瘺或支氣管殘端功能不全。后者首先可用支纖鏡或CT增強(qiáng)在支氣管殘端證實(shí)或排除，因?yàn)樗鼪Q定手術(shù)的方法。肺葉切除術(shù)后支氣管殘端功能不全極少(<1%)，與此相反，肺切除術(shù)后期比較多，特別是右側(cè)。若未受感染區(qū)域得到準(zhǔn)確的閉塞平面，準(zhǔn)確的支氣管再閉塞較費(fèi)力，在肺葉切除術(shù)后可使殘肺切除術(shù)不可缺少�？伤苄詺埗烁采w，如通過奇靜脈或心包瓣在這些情況下值得推薦。
一種特殊的情況是肺葉切除術(shù)后合并殘端功能不全的殘腔感染，特別是當(dāng)殘端功能不全出現(xiàn)較早，導(dǎo)致吸入和對(duì)側(cè)肺的污染以及使受控制的人工呼吸必不可少時(shí)。由于人工呼吸技術(shù)原因再次緊急胸廓切開術(shù)必要的。支氣管再閉塞、胸廓成形術(shù)、肌瓣扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜拉高術(shù)被稱為互為競(jìng)爭(zhēng)的措施。首次手術(shù)時(shí)保留了足夠長(zhǎng)的支氣管殘端，有親手操作右側(cè)支氣管再閉塞的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)縱隔、經(jīng)心包的支氣管再閉塞是可能的。應(yīng)該在手術(shù)時(shí)盡可能不打開胸膜腔。如果支氣管殘端短，則上述方法不適宜。聯(lián)合應(yīng)用支氣管再閉塞、胸廓成形術(shù)、肌肉扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜覆蓋術(shù)可起作用。由于這種疾病(人工呼吸患者支氣管殘端瘺時(shí)早期肺切除術(shù)后膿胸)的死亡率為30%～50%，因此我們建議同時(shí)采用2種或者全部3種方法，即通過縫合(一般情況下不成功)嘗試支氣管再閉塞和網(wǎng)膜覆蓋，用背闊肌外旋轉(zhuǎn)皮瓣填充以及通過胸2～胸9部分胸廓成形術(shù)來盡可能完整地縮小膿腔。, http://www.www.srpcoatings.com
單位：湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 李小剛(譯)；同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 王天才(校)
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德國醫(yī)學(xué)000217Das Pleuraempyem
L.Sunder-Plassmann
膿胸是感染性分泌物或膿液積聚于胸膜腔或胸膜殘余腔，并伴壁層和臟層胸膜繼發(fā)性炎性硬結(jié)性反應(yīng)，形態(tài)性病程特征上分為3期：滲出期、纖維蛋白/化膿期、纖維硬結(jié)期。病因?yàn)椴煌±頇C(jī)制的感染：肺炎后、感染性/特殊性的、外傷后、手術(shù)后醫(yī)源性。
積液形成伴繼發(fā)感染的病理生理學(xué)可理解為以生理性經(jīng)胸膜液體交換的動(dòng)力學(xué)為背景，如同微循環(huán)內(nèi)經(jīng)毛細(xì)血管的液體流體一樣，經(jīng)胸膜的液體平衡也是通過Starling平衡力調(diào)節(jié)的。經(jīng)胸膜的液體濾過與重吸收處于平衡中且壁層和臟層胸膜的流體靜力壓和滲透壓相互抵消。在膈肌上存在著明顯解剖學(xué)變形的、小的間隙，它們不依賴于動(dòng)力學(xué)平衡，腹腔內(nèi)液體集聚時(shí)，胸膜腔內(nèi)產(chǎn)生“交感神經(jīng)的積液”。另外，經(jīng)腹膜流向頭側(cè)的淋巴系統(tǒng)也可能增多液體和感染物進(jìn)入胸膜腔的機(jī)會(huì)。不管怎樣胸膜腔積液可能通過至少4種機(jī)制形成：①毛細(xì)血管通過壁層胸膜的濾過增加；②間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)壓力增高(肺水腫)；③淋巴運(yùn)輸被阻斷；④從腹腔經(jīng)膈肌而來。
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炎性胸膜腔滲出物產(chǎn)生的關(guān)鍵機(jī)制毫無疑問是由于炎癥機(jī)制而引起的通透性增加，而初期濾過和重吸收力無改變。
肺炎后膿胸
肺炎后積液及其膿胸以因炎癥所致的胸膜滲透性增高為最常見。因?yàn)?0%的肺炎首先表現(xiàn)為不復(fù)雜的積液，此后顯微鏡下可見積液中臟層胸膜和胸膜腔之間的細(xì)淋巴管可能有繼發(fā)性的細(xì)菌定居。是否有膿胸的臨床癥狀，除別的因素外還取決于病原體的侵襲力和數(shù)量。如涂片標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病原體，則此期為腔液滲出期，或如超聲波描述為“并發(fā)的類肺炎滲出”。后果是相同的，即放置合適的胸腔引流加沖洗治療。
滲出期肺炎后積液開始僅有一些白細(xì)胞，pH值和LDH值正常，涂片中查不出病原體。隨著病程發(fā)展，pH值下降(小于7.2)，LDH值升高，白細(xì)胞和細(xì)胞碎屑大量出現(xiàn)，需氧和厭氧菌首先出現(xiàn)在培養(yǎng)中，以后可出現(xiàn)在直接涂片中。
層狀的纖維蛋白已沉積于壁層和臟層胸膜表面，胸膜尚平滑，但可剝脫。成纖維細(xì)胞和膠原纖維長(zhǎng)出后，毛細(xì)血管使纖維蛋白層變?yōu)闃O固定的、肺不再分開的、堅(jiān)硬的纖維板，在典型病例此板變成膿胸囊袋。該袋中心含濃縮的液體。堅(jiān)硬的纖維板可在壁層胸膜表面厚為數(shù)厘米，而臟層胸膜表面一般較軟，對(duì)胸膜以下的肺實(shí)質(zhì)無致創(chuàng)傷作用，幾乎不能剝脫。
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病原體包括50%厭氧菌。需氧菌有鏈球菌(稀薄的液體分泌物)和葡萄球菌(奶油狀的分泌物)，亦有克雷白氏桿菌屬、假單胞菌屬、醋酸桿菌屬等。
臨床過程變化多樣，部分依賴病原體。易引起敗血癥的病象，如慢性潛行的過程，可出現(xiàn)膿腫形成、縱隔炎、心包炎，甚至可能多器官衰竭及現(xiàn)在罕見的向外穿孔(自潰性膿胸)。一般情況下最遲于纖維蛋白化膿期經(jīng)放射學(xué)檢查可作出初步臆斷，后經(jīng)穿刺確診。
對(duì)診斷很重要的是胸片上有模糊的、非積液特征的陰影，尤其在側(cè)位片上。穿刺前應(yīng)通過CT或超聲波明確分隔液體有多少。CT較超聲波更適合于客觀圖像記錄和病程監(jiān)測(cè)，超聲能在穿刺或引流治療時(shí)直接顯示出圖像。兩種檢查一定會(huì)發(fā)現(xiàn)分隔，氣泡包涵體、纖維板和肺不張?jiān)贑T片上界限清楚。
穿刺有助于為病原體提供證據(jù)，治療上亦可行反復(fù)穿刺。全身性抗生素治療時(shí)如果未找到病原體證據(jù)，應(yīng)盡可能根據(jù)抗菌素譜選用廣譜抗生素。完全性膿胸引流加病因病原體的消除在治療上很重要。最終治療目的為完全性肺復(fù)張及重建生理性的胸膜腔并避免有限制作用的纖維板形成。然而殘余胸膜的鈣化和胸膜腔的粘連常是難以避免的。
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因此，治療措施取決于作出診斷時(shí)疾病的分期。如果膿胸局限后早期在影像診斷上未發(fā)現(xiàn)分隔，首先應(yīng)行穿刺以尋找病原體。約半數(shù)病例有厭氧菌混合感染�？咕刂委熀笤谀撔源┐涛镏幸部赡苷也坏讲≡w的證據(jù)。反復(fù)穿刺不是合適的治療策略，而是徹底地采用大口徑管引流加沖洗治療。先行非持續(xù)性灌洗可取代持續(xù)沖洗，每日4次，每次灌入600～1000ml入胸膜腔，約30min后放出。初期合理添加非感染性溶劑可能有益。是否加入抗生素對(duì)沖洗效果有相加作用，迄今尚未得到證實(shí)。合適引流管的準(zhǔn)確置入比沖洗液的組成更為重要：當(dāng)膿胸伴易變的纖維板形成和胸膜腔局限性鈣化時(shí)，置管則可導(dǎo)致額外的實(shí)質(zhì)損害。應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置管，置入鄰近胸壁內(nèi)，液體可自由流動(dòng)且無胸膜鈣化。皮膚切口不能大(最小的胸廓切開術(shù))，只需皮下組織和肌肉張開后食指或中指可觸及足夠的空間，中指從外鈍性打開壁層胸膜，然后從內(nèi)盡可能觸摸其直接環(huán)境。在以上談到的鈍性剝離后不需要套管針，然后才上引流管。彎曲的、帶很多側(cè)孔的引流管與簡(jiǎn)單的、筆直的排出管相比有許多優(yōu)點(diǎn)。
B超已發(fā)現(xiàn)了分隔，手術(shù)過程就不同，因?yàn)楦鶕?jù)唯一的引流——沖流原則分隔可阻礙膿胸的完全切除�？尚须娨曠R下器械性清創(chuàng)術(shù)，其療效得到公認(rèn)。除清除分隔和有目的沖洗外，用微小損傷法從臟層胸膜上剝脫其表面的纖維蛋白沉著尤為重要。衡量治療晚期效果歸根到底是看肺表面通過臟層胸膜部分切除術(shù)是否重新達(dá)到了完全自由及復(fù)張。如果成纖維細(xì)胞甚至可能毛細(xì)血管才開始長(zhǎng)入臟層胸膜，此時(shí)行剝脫術(shù)會(huì)導(dǎo)致多發(fā)性實(shí)質(zhì)裂縫。電視內(nèi)鏡法的適應(yīng)證處于一很短的時(shí)間內(nèi)：一方面粘連索和分隔必須非常清楚，以至于即使技術(shù)上毋庸置疑施行的沖洗引流管也夠不上；另一方面不允許胸膜腔有鈣化發(fā)生，因鈣化導(dǎo)致內(nèi)鏡不可能通過。即使有適應(yīng)證，除纖維化膿期(Ⅱ期)外，為通過內(nèi)鏡而改變了術(shù)中的手術(shù)方法，約30%的改為開放性手術(shù)。據(jù)報(bào)道，與開放性手術(shù)相比，“VATS(胸腔鏡引導(dǎo)下的胸廓手術(shù))”臥床時(shí)間短。內(nèi)鏡輔助方法無效的晚期病例，方可改用開放性手術(shù)治療。當(dāng)然開放性手術(shù)可引起較大的實(shí)質(zhì)損傷及瘺管形成，引流和臥床時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。但VATS法的價(jià)值很難具有客觀性。至少可以說肺炎后膿胸Ⅱ期的所有病例行引流治療效果不滿意，約2/3的病例內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)可能有效(約30%病例轉(zhuǎn)用其它治療)。因此，VATS法在纖維蛋白化膿期經(jīng)過選擇的病例中是一額外可選擇的方法和僅在罕見病例中可與開放性手術(shù)相互競(jìng)爭(zhēng)。
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絕不允許把在Ⅲ期可準(zhǔn)確切除整個(gè)硬化殘余的胸膜剝脫術(shù)與內(nèi)鏡下的“胸膜剝脫術(shù)”相混淆。理想情況下壁層膈肌和臟層胸膜的剝脫術(shù)如完全成功了，那么整個(gè)膿胸囊袋就可完整地被切除。剝脫術(shù)在胸膜外開始。不打開胸膜腔而從肋間肌上剝除壁層纖維板，這在大多數(shù)情況下無太大問題，有時(shí)用銳利器械分離，有時(shí)鈍性分離，直到纖維板折至胸膜膈段或末端變尖。下一步是從肺表面剝除臟層胸膜，這一步有時(shí)很棘手。肺尖部表面幾乎總很薄，以至于我們能在肺上葉遺留的臟層胸膜和將被剝離的胸膜纖維板間很容易發(fā)現(xiàn)剝離開始之處。這適合于在實(shí)質(zhì)損傷和膿胸切口之間逐層高度準(zhǔn)確地切開，這樣留下的肺即能完全膨脹。在理想情況下用鑷子和小剝離拭子鈍性剝離胸膜。不利情況下可能找不到臟層胸膜層，這樣剝離時(shí)會(huì)出現(xiàn)大出血和氣體漏出。十分重要的是在可能遺留殘余纖維板時(shí)其不是網(wǎng)狀繞著肺且無殘余空腔形成，不阻礙肺的完全膨脹。手術(shù)時(shí)決定是否在不利情況下通過部分胸廓成形術(shù)使殘余腔立即縮小或等待自發(fā)性的“重新剝脫術(shù)”，這需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。有持續(xù)性感染源(如支氣管殘端功能不全)時(shí)通常情況下要另行肌肉易位或網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)術(shù)。
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肺結(jié)核和霉菌感染時(shí)的膿胸
結(jié)核病時(shí)膿胸這一概念的定義一定要經(jīng)過考慮地選用，因?yàn)樵摳拍顚?duì)病因和病理生理未作絲毫說明。是否有真正的結(jié)核性膿胸存在，即一種由于結(jié)核桿菌感染引起的胸膜腔積液，然而很多肺部結(jié)核病同時(shí)出現(xiàn)結(jié)核桿菌侵襲胸膜。共同侵襲引起特征性肉芽腫胸膜改變，伴有纖維蛋白沉著和胸膜腔的閉塞，最后伴發(fā)鈣化。肺結(jié)核者胸膜同時(shí)受累及未造成超出肺炎后膿胸的問題。但是由于化膿性病原體的重復(fù)感染，實(shí)質(zhì)瘺管或反復(fù)穿刺時(shí)的污染使疾病很棘手。對(duì)伴有或不伴有已證實(shí)的桿菌感染的、伴以上肉芽腫形成和積液的原發(fā)性胸膜結(jié)核采用藥物治療。如果CT未見局部鈣化，那么就無外科手術(shù)的適應(yīng)證。適當(dāng)?shù)乃幬锖鸵髦委熗ǔＪ归_放性剝脫術(shù)顯得多余。
胸膜-肺的結(jié)核桿菌感染，可能還伴有細(xì)菌性的附加感染時(shí)，這種病象就不同了。需要有豐富的胸外科經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科專業(yè)的通力合作來確定藥物治療的基礎(chǔ)上何時(shí)行手術(shù)治療。這類病人中的大多數(shù)已接受很長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，最終因引流效果不佳，伴膿胸被多處分隔，部分已有纖維板形成且肺實(shí)質(zhì)已遭損害，無論是有多孔的腔隙、彌漫性肺損害或支氣管胸膜瘺。單純的剝脫術(shù)由于嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損害在技術(shù)上行不通，且遺留的肺實(shí)質(zhì)不可逆損害，亦可導(dǎo)致肺不夠用(“毀損肺”)。因此，常見的是被迫聯(lián)合采用剝脫術(shù)和解剖學(xué)上的肺部分切除術(shù)。我們面臨這樣一個(gè)問題，同時(shí)受損的余肺不能充滿僵硬的胸腔。各種必要的肺擴(kuò)張手術(shù)——胸廓成形術(shù)、肌肉皮瓣扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜充填術(shù)在這一組病人中自然可增加發(fā)病率和死亡率。盡管如此，與過去局部手術(shù)如空洞打開外翻術(shù)和胸窗術(shù)相比現(xiàn)在多數(shù)還是優(yōu)先選擇肺較大部分切除甚至胸膜肺切除術(shù)。須采用殘端覆蓋(心包、奇靜脈、肋間肌束，也可能網(wǎng)膜袖狀皮瓣)避免術(shù)后支氣管殘端瘺。若無支氣管瘺存在，余腔伴再發(fā)的，多半為細(xì)菌性的感染可在萬不得已時(shí)行開放治療。肺切除術(shù)后留下的殘端瘺，在特殊情況下可經(jīng)大、深的胸壁窗廣泛清除膿腔，以至于以后通過支氣管再次閉塞、胸廓成形術(shù)、網(wǎng)膜和肌肉成形術(shù)以及胸壁可塑性閉塞使完全校正成為可能。
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肺結(jié)核侵襲胸膜和實(shí)質(zhì)時(shí)采用外科治療在技術(shù)上要求高，適宜于多學(xué)科共同參與。
腹腔內(nèi)手術(shù)后交感性積液時(shí)移動(dòng)性液體從腹部流出，或者是通過指向頭側(cè)的淋巴系統(tǒng)運(yùn)輸或者直接通過顯微鏡下可見的膈肌裂孔連同可能存在的病原體從腹部進(jìn)入胸腔。治療的首選，除了清除腹內(nèi)病灶外，則是超聲波引導(dǎo)下穿刺和穿刺物的分析以及胸腔引流管的置入。因?yàn)橐话闱闆r下膿胸在早期即被發(fā)現(xiàn)，所以引流治療結(jié)合沖洗可能多半已夠用，僅在確立適應(yīng)證很遲時(shí)才采用清創(chuàng)術(shù)治療。
外傷后繼發(fā)血胸感染的基礎(chǔ)上產(chǎn)生膿胸，血胸初期未完全排空或多次對(duì)其進(jìn)行穿刺。與肺炎后膿胸一樣可出現(xiàn)數(shù)周缺少癥狀的間隙期。因?yàn)榭偸怯袣堄嗄獕K分隔及胸膜鈣化存在，即使由于引流治療的進(jìn)步，重復(fù)引流治療亦不能達(dá)到目的。雖然血胸時(shí)間不長(zhǎng)內(nèi)鏡手術(shù)有益，但在膿胸形成的晚期很少有成功的事例。纖維板形成多不十分明顯，雖然用手工操作清除伴纖維蛋白和纖維蛋白苔的凝血塊較VATS下通過器械操作簡(jiǎn)單且切除更完全，傳統(tǒng)的剝脫術(shù)是必要的。
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術(shù)后膿胸出現(xiàn)于伴或不伴有肺切除的胸廓切開術(shù)，可能伴有支氣管殘端功能不全。這組病例數(shù)不多，但病情很重的病人中，適合于同時(shí)消除膿胸及更主要的是其病因。選擇性胸廓切開術(shù)或肺切除術(shù)后的膿胸通常情況下不是由于術(shù)中的污染，而是有其病因，如持續(xù)的實(shí)質(zhì)瘺或支氣管殘端功能不全。后者首先可用支纖鏡或CT增強(qiáng)在支氣管殘端證實(shí)或排除，因?yàn)樗鼪Q定手術(shù)的方法。肺葉切除術(shù)后支氣管殘端功能不全極少(<1%)，與此相反，肺切除術(shù)后期比較多，特別是右側(cè)。若未受感染區(qū)域得到準(zhǔn)確的閉塞平面，準(zhǔn)確的支氣管再閉塞較費(fèi)力，在肺葉切除術(shù)后可使殘肺切除術(shù)不可缺少�？伤苄詺埗烁采w，如通過奇靜脈或心包瓣在這些情況下值得推薦。
一種特殊的情況是肺葉切除術(shù)后合并殘端功能不全的殘腔感染，特別是當(dāng)殘端功能不全出現(xiàn)較早，導(dǎo)致吸入和對(duì)側(cè)肺的污染以及使受控制的人工呼吸必不可少時(shí)。由于人工呼吸技術(shù)原因再次緊急胸廓切開術(shù)必要的。支氣管再閉塞、胸廓成形術(shù)、肌瓣扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜拉高術(shù)被稱為互為競(jìng)爭(zhēng)的措施。首次手術(shù)時(shí)保留了足夠長(zhǎng)的支氣管殘端，有親手操作右側(cè)支氣管再閉塞的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)縱隔、經(jīng)心包的支氣管再閉塞是可能的。應(yīng)該在手術(shù)時(shí)盡可能不打開胸膜腔。如果支氣管殘端短，則上述方法不適宜。聯(lián)合應(yīng)用支氣管再閉塞、胸廓成形術(shù)、肌肉扭轉(zhuǎn)術(shù)和網(wǎng)膜覆蓋術(shù)可起作用。由于這種疾病(人工呼吸患者支氣管殘端瘺時(shí)早期肺切除術(shù)后膿胸)的死亡率為30%～50%，因此我們建議同時(shí)采用2種或者全部3種方法，即通過縫合(一般情況下不成功)嘗試支氣管再閉塞和網(wǎng)膜覆蓋，用背闊肌外旋轉(zhuǎn)皮瓣填充以及通過胸2～胸9部分胸廓成形術(shù)來盡可能完整地縮小膿腔。, http://www.www.srpcoatings.com