慢性肺源性心臟病的診斷
作者：劉輝國(譯) 徐永健(校)
單位：同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學000216Diagnostik des chronischen Cor pulmonale
Ch.Perings，St.Steiner，St.M.Perings
由于肺功能或肺結(jié)構(gòu)的損害導(dǎo)致右心室肥厚和/或擴張的疾病稱為慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)。與小循環(huán)原發(fā)性阻力升高一樣，可以形成肺動脈高壓，從而引起右室功能失調(diào)。所以慢性肺心病是一種繼發(fā)性心臟病，主要表現(xiàn)為在慢性疾病過程中右室壓力增高，而左室及體循環(huán)血壓不受影響。
應(yīng)注意的是，各種原因的左心功能不全都可增加右心負荷，如缺血性心臟病或非缺血性心臟病如心瓣膜病，雖然它們都可引起肺動脈高壓，但它們不是慢性肺心病。
, 百拇醫(yī)藥
病 史
由于肺心病診斷早晚對其預(yù)后影響非常大，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷特別重要。一個主要問題是隨著病程進展而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)常常與肺部基礎(chǔ)疾病癥狀重疊，所以對于不同的基礎(chǔ)疾病，平均需癥狀出現(xiàn)后2～5年才明確診斷。
通常相對較早出現(xiàn)的癥狀有疲乏和活動后氣促。隨著肺部病變的進展和/或低氧血癥的加重，呼吸功能不全會越來越重，甚至靜息時即感氣促。與此同時，部分病人出現(xiàn)胸悶不適，幾乎與心絞痛不能鑒別。胸痛可以發(fā)生在胸骨后或胸骨旁，與心肌相對缺血、心肌灌注減少有關(guān)(所謂的Jarisch-Betzold反射)。右室肥厚使血液貯備減少及血中氧含量下降可以加重這種缺血及相應(yīng)的癥狀。此外，許多病人有心悸，多數(shù)為室上性心律失常所致。偶爾會出現(xiàn)暈厥前癥狀及暈厥，一般為勞累后出現(xiàn)，與肺動脈高壓加劇、呼吸功能不全及活動后心輸出量不能相應(yīng)增加等致外周低氧血癥加重有關(guān)。對于原因不明的意識喪失鑒別診斷時還應(yīng)想到心律失常。
, 百拇醫(yī)藥 體格檢查
仔細的體格檢查有助于肺動脈高壓、肺心病的診斷。屬于右心負荷加重的典型體征有紫紺、35°仰臥位時持續(xù)的頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性及肝腫大等。右心功能不全進一步加重可出現(xiàn)肢端浮腫、腹水和全身水腫。
聽診時在第二心音增強，多伴有短促及固定的第二心音分裂。出現(xiàn)肺動脈瓣關(guān)閉不全時可聞及Grahan-Steel雜音。偶爾可聞及第三心音，即所謂的Carvallo征。三尖瓣關(guān)閉不全時在三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期雜音，吸氣時增強。
此外，體檢還可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性疾病的典型體征，如系統(tǒng)性脈管炎和膠原性疾病的毛細血管擴張和硬皮癥，導(dǎo)致肺泡低通氣的神經(jīng)骨骼疾病如脊柱后側(cè)凸的肌肉營養(yǎng)不良或過度肥胖等。
肺功能檢查
肺功能檢查主要用來鑒別肺部原發(fā)疾病，如肺流量計和體容積描記儀對阻塞性和限制性肺通氣功能障礙有鑒別作用，但不能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。CO彌散量的測定也是如此。
, 百拇醫(yī)藥
肺動脈高壓及肺心病患者肺的氣體交換改變常較明顯。大多有低氧血癥，與其原發(fā)疾病有關(guān)。先出現(xiàn)輕至中度有氧分壓下降，可持續(xù)較長時間，只有當病情惡化時氧分壓才急劇下降。不管什么樣的原發(fā)病，當PaO2<60mmHg會出現(xiàn)有臨床意義的缺氧性血管收縮，加重肺動脈高壓。當持續(xù)高二氧化碳血癥如PaCO2>44 mmHg時也會出現(xiàn)同樣的結(jié)果，如呼吸泵衰竭時。熟悉上述診斷知識有助于對治療尤其是長期氧療的理解。
心電圖
隨著右室肥厚的加重，EKG開始有一定價值。總的看來，EKG檢查特異性高而敏感性低。肺動脈平均壓在40 mmHg以上時仍有50%的心電圖在正常范圍。當右心負荷進一步加重時，75%的EKG有陽性發(fā)現(xiàn)。有作者報道EKG的特異性在90%～100%之間。最常見的EKG改變有：SⅠ～QⅢ或電軸右偏，肺性P波(Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波波幅>0.25mV)，V1～V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。右室肥厚的Sokolow-Lyon指數(shù)(V1/2導(dǎo)聯(lián)R波+V5/6導(dǎo)聯(lián)S波>1.05mV)和如直到V6導(dǎo)聯(lián)仍有明顯的S波RS轉(zhuǎn)換延遲提示右室肥厚。增加附加導(dǎo)聯(lián)或結(jié)合肺功能檢查也許更能增加EKG檢查的說服力。 有作者發(fā)現(xiàn)，在25例常規(guī)EKG檢查正常的COPD患者中，有6例右心導(dǎo)聯(lián)(V1r～V6r及V7)EKG檢查異常。另一位作者發(fā)現(xiàn)，修正了的Sokolow-Lyon指數(shù)(V3r導(dǎo)聯(lián)的R波+V6導(dǎo)聯(lián)的S波)結(jié)合氧分壓與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力呈正相關(guān)(r=0.8)。
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應(yīng)該想到的是，COPD患者由于膈下移和肺氣腫使心臟在胸腔的位置發(fā)生改變，心尖向背部旋轉(zhuǎn)，從而右心貼近胸壁，出現(xiàn)EKG的變化，此時不一定有右室肥厚。合并存在有冠狀動脈性心臟病或左心肥厚也會影響心電圖檢查的結(jié)果。
胸部X線檢查
懷疑肺動脈高壓和肺心病時胸片對肺和心可提供重要的診斷線索。它不僅有助于判斷右房、右室和中央肺動脈大小，同時對原發(fā)性心臟病有鑒別作用。為了鑒別肺門淋巴結(jié)病與肺動脈高壓時擴張的中央肺動脈的搏動，有時必須進行胸透檢查。右肺動脈的下段寬度(正常時<16mm)與肺動脈壓力具良好的相關(guān)性。
如果以肺動脈下段直徑超過20mm作為判斷標準，那么這項檢查的敏感性為68%～95%，特異性為65%～88%，雖然此時還缺乏其它提示重度肺動脈高壓的X線指標。X線檢查診斷肺心病的標準及分期見表1。此外，胸片檢查還能提示肺部的原發(fā)病，比方說肺實質(zhì)性疾病如肺氣腫或胸廓畸形如脊柱后側(cè)凸等。
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超聲心動圖檢查
超聲心動圖檢查是一種無創(chuàng)的方法，可以觀測右室大小，判斷肺動脈壓力高低。二維或多普勒超聲檢查原則上可判斷右室肥厚、擴張、收縮性能及肺動脈壓力等。這項檢查的最主要缺點是，至少對許多阻塞性肺病患者來說是如此，用標準方法檢查時超聲探測范圍受限。如肺氣腫時由于肺的干擾使回聲窗變小。因此，這影響了超聲檢查，據(jù)有作者報道，僅65%～80%檢查可以得到有價值的資料。
經(jīng)劍突下探查或采用經(jīng)食道技術(shù)可克服這些問題。超聲心動圖檢查現(xiàn)在已得到很快的發(fā)展，與其它的影像學方法相比，其價格便宜、能隨時重復(fù)、病人易耐受，因此它已成為一種常規(guī)診斷手段。
表1 肺動脈高壓的X線表現(xiàn)分期 第1期
正常心臟大小
中央肺動脈增寬
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肺動脈段突出
肺門截斷征
第2期
由于右室流出道使胸骨后腔狹窄
右房增大
第3期
右室擴大致右室邊緣可見
由于左室移位使心后腔狹窄
第4期
由于右房使心臟右側(cè)增寬
右側(cè)胸腔積液
腔靜脈阻塞增寬
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肝淤血或腹水致右側(cè)膈肌上抬
通過測定右室游離壁的厚度(其正常值為0.5±0.05cm)，可以確定有無右室肥厚。與心肌活檢相比，M超檢查右室肥厚的敏感性為93%，特異性為95%。對于右室擴張它也有同樣好的相關(guān)性。超聲心動圖檢查時右室肥厚或擴張并不是唯一的形態(tài)或功能改變，表2整理了有關(guān)進一步的檢查指標。表2 肺動脈高壓的超聲心動圖表現(xiàn) 二維超聲檢查
腔靜脈及肝靜脈擴張
收縮期室間隔運動幅度下降
反常室間隔運動
右室肥厚及擴張
肺動脈增寬
M型超聲檢查
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A波平坦或消失
EF斜坡降低
RV射血時間縮短
收縮中期部分瓣膜關(guān)閉
多普勒檢查
三尖瓣關(guān)閉不全時測定
肺動脈壓力(CW)
肺動脈瓣區(qū)加速時間縮短(PW)
肺動脈瓣關(guān)閉不全的證據(jù)
肺動脈壓的測定可采用多普勒超聲心動圖檢查，有三尖瓣關(guān)閉不全時通過持續(xù)多普勒(持續(xù)波)或通過脈沖式多普勒(脈沖波)測定肺動脈瓣區(qū)血流加速時間來判斷。
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脈沖式多普勒檢查 在越來越多的研究中很多作者證明脈沖多普勒檢查(PW-Doppler)的加速時間與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力值有良好的相關(guān)性。該檢查可以發(fā)現(xiàn)在肺動脈高壓時由于肺動脈壓力升高使右室射血時間縮短，從射血開始到最大血流速度這段時間內(nèi)在肺血流窗內(nèi)最大血流速度提前到收縮期內(nèi)的前1/3內(nèi)。這項檢查與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r從0.82～0.9。如以收縮期肺動脈壓>30mmHg或肺動脈平均壓升高>20mmHg作為標準，其診斷肺動脈高壓的特異性和敏感性分別為71%～91%及75%～94%。
持續(xù)多普勒檢查 如存在三尖瓣關(guān)閉不全時持續(xù)多普勒檢查(CW-Doppler)可以無創(chuàng)但又相當準確地測定右室壓力情況。這是Bernoulli定律——描述流體的壓力與速度之間的關(guān)系——的具體運用。v.Bibra等報道，超聲心動圖檢查對91%的顯著肺動脈高壓病人(肺動脈壓力>40mmHg)和55%中度肺動脈高壓病人(肺動脈壓力介于25～39mmHg)可得到有價值的結(jié)果。Lei的資料也證實了這點，與有創(chuàng)測定的壓力相比，對于中度肺動脈高壓的敏感性和特異性分別為77%和89%。另外有作者發(fā)現(xiàn)兩者之間相關(guān)系數(shù)為0.95，支持上述結(jié)果。
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在這已述的良好的相關(guān)性，超聲心動圖檢查尤其適用于臨床右心負荷增加時的檢查。經(jīng)食道超聲檢查與經(jīng)胸壁超聲檢查相比，只有在少數(shù)情況下才有其優(yōu)點，因此只有在特殊情況下才使用。
電子計算機體層掃描(CT)和磁共振(MRT)檢查
CT可以對主要肺動脈無干擾地進行描述。由于其給予的正常值太寬，加上病人是否合作(吸氣狀態(tài))也有部分影響，使這種方法的診斷價值受到限制。相應(yīng)地，CT形態(tài)學檢查結(jié)果與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力之間的相關(guān)性也波動較大(r從0.43～0.83)，也影響了對慢性肺動脈高壓癥定量測定。由于增強的螺旋CT能判斷急性肺栓塞和測定右室容積，所以螺旋CT也基本上能顯示右室擴張程度，同時能粗略測定室壁厚度。除了功能受限外，肺心病時主要表現(xiàn)為右室肥厚。目前測定右室壁厚度最好的放射學方法是EKG觸發(fā)的磁共振檢查，與超聲心動圖相當，它能在任何情況下，不受檢查條件及有限的超聲檢查范圍限制，可以測定舒張末期右室游離壁的厚度。當右室壓力升高時(>70mmHg)室壁厚度常明顯增加。從病理生理學考慮，通過MRT檢查得到的右室舒張末期室壁厚度與肺動脈壓力也叫后負荷也有關(guān)系(r=0.83)。
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通過對心動周期10～12期的分析，MRT通過測定右房及右室容積可以精確地描述整個心動周期。依靠計算機算出收縮和舒張期容積，進一步可算出射血分數(shù)和心輸出量的下降幅度。在一項比較中發(fā)現(xiàn)，MRT檢查與放射性核素顯像測定的射血分數(shù)有良好的相關(guān)性(r=0.86)。費用較貴和擁有量少也部分限制了它的應(yīng)用，因此至今它還沒有成為一種常規(guī)的診斷手段。
放射性核素心室顯像檢查
測定右室容積和射血分數(shù)可采用門控首過(Gated-First-Pass，GFP)和門控血池(Gated-Blood-Pool，GBP)兩種方法進行。GFP基于第一通道原理，從肱靜脈注入放射性物質(zhì)锝，首先經(jīng)過右房，然后右室，再進入肺血管床。通過閃爍計數(shù)確定一個心動周期中右房及右室的放射性密度。通過測定收縮末期和舒張末期計數(shù)率確定射血分數(shù)。Key等發(fā)現(xiàn)與熱稀釋法相比，兩者之間有顯著的相關(guān)性(r=0.9)，說明了這種方法的價值。
判斷右室功能的第二種方法是GBP檢查。它基于放射性物質(zhì)同時分布于所有血管床的原理。這種方法的優(yōu)點是，不象GFP僅靠一次心動周期計算出射血分數(shù)，而是采用統(tǒng)計學平均值。缺點是費時較長。與熱稀釋法相比，對RUEF的測定也有很好的相關(guān)性。
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由于電離射線等的使用，使這兩種方法在日常臨床工作中受到局限。優(yōu)點是它們創(chuàng)傷性小、同時配合運動試驗?zāi)軝z測隱性右心功能不全。
心導(dǎo)管檢查
通過導(dǎo)管有創(chuàng)測定肺動脈壓是診斷肺心病的金標準。除開肺動脈壓力外，同時還能測定右房、右室壓力。由于肺毛細血管楔壓與左房充盈壓一致，因此它可作為反映左室功能的標志，對毛細血管前、肺實質(zhì)和由于原發(fā)性心臟病所致的毛細血管后壓力增高有鑒別作用。應(yīng)該注意的是，肺動脈壓力受多種因素影響，血管內(nèi)壓力起主要作用，但肺泡內(nèi)壓也有影響，尤其是COPD患者由于氣道慢性阻塞使肺泡內(nèi)壓時對肺動脈壓影響更大。
根據(jù)有創(chuàng)測定的肺動脈壓力高低，肺動脈高壓可分為隱性(運動時增高)和顯性(靜息時肺動脈壓力即升高)，表3詳述了有關(guān)判斷標準。在行漂浮導(dǎo)管檢查時用測力計進行負荷試驗臨床上并沒有禁忌證。有一次檢查了151例慢性阻塞性肺病和肺氣腫患者，約20%有顯性肺動脈高壓，但超過60%發(fā)現(xiàn)有隱性肺動脈高壓。這充分說明了負荷試驗的重要性，至少在目前還沒有一個同樣有效的替代方法，雖然通過藥物應(yīng)激超聲心動圖檢查在半創(chuàng)診斷方面初步取得了令人鼓舞的結(jié)果。
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在顯性肺動脈高壓時應(yīng)行可逆試驗，包括使用氧氣，或吸入一氧化氮或前列環(huán)素等降壓藥，尤其當需要確定有效治療藥物時。
表3 肺動脈高壓癥的分型 肺動脈高壓
隱性
靜息時
PAMP<20 mmHg
負荷時(50W)
PAMP<28 mmHg
顯性
靜息時
PAMP>20 mmHg
右心功能不全
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隱性
靜息時
RA<8 mmHg
負荷時
RA>9 mmHg
顯性
靜息時
RA>9 mmHg
注：PAMP為肺動脈平均壓；RA為右房壓。
此外，還可采用熱稀釋法測定心輸出量和右室射血分數(shù)，后者與肺動脈壓力的高低和肺血管阻力有關(guān)。通過測定右房右室的壓力可以判斷右室功能。
據(jù)許多作者觀察，右心造影同樣有效。由于右室構(gòu)造復(fù)雜，借助于昂貴的數(shù)學模型定量分析右室射血分數(shù)，結(jié)果也缺少精確性。隨著肺心病的發(fā)展，右室形態(tài)發(fā)生變化，這個問題更加嚴重。
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重要的是，右室功能不單單是由右室射血分數(shù)決定的，而是心肌收縮性能、心臟張力(前負荷)和肺血管阻力即肺動脈壓力(后負荷)決定的。右心導(dǎo)管檢查時可以得到上述全部結(jié)果。
雖然導(dǎo)管檢查是一個有創(chuàng)檢查，但其并發(fā)癥低于1%。
肺血管造影術(shù)
肺血管造影術(shù)在診斷肺動脈高壓時通常無明顯意義。它主要用于鑒別原發(fā)性肺動脈高壓和血栓栓塞性肺動脈高壓，前者表現(xiàn)為中央肺動脈干擴張而周圍血管收縮及小動脈(<1mm)阻塞，后者表現(xiàn)為節(jié)段性血管阻塞，其支配的肺組織缺血。
結(jié) 語
在懷疑肺動脈高壓時可采用如圖1所示的診斷流程。開始先采用心電圖和胸片檢查，在大多情況下它們對診斷確有指導(dǎo)意義。
超聲心動圖檢查是一種有效、最重要的無創(chuàng)篩選檢查，它可檢查右室功能、右室大小和肺動脈壓力。采用持續(xù)式(CW)或脈沖式(PW)多普勒檢查的敏感性和特異性高達90%，并且可以重復(fù)進行。
進一步的檢查方法是MRT檢查，它可以檢測右室有無肥厚和右室心肌的形態(tài)學改變。CT檢查由于其參考值波動大，使其在肺動脈高壓或肺心病的診斷中意義較小。
其后是放射性核素檢查，與直接右心導(dǎo)管測定的射血分數(shù)相關(guān)性好，但由于其具有放射性，不能隨意重復(fù)。
診斷肺心病和肺動脈高壓的金標準是右心導(dǎo)管檢查。和熱稀釋法一樣，右心造影檢查可以有效地測定心輸出量和射血分數(shù)。通過肺動脈導(dǎo)管不但可以準確地測定肺動脈壓力高低，還能進行分度，如正常肺動脈壓、隱性和顯性肺動脈高壓。
肺動脈高壓診斷明確后，還要進一步明確其基礎(chǔ)疾病。, 百拇醫(yī)藥
單位：同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學000216Diagnostik des chronischen Cor pulmonale
Ch.Perings，St.Steiner，St.M.Perings
由于肺功能或肺結(jié)構(gòu)的損害導(dǎo)致右心室肥厚和/或擴張的疾病稱為慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)。與小循環(huán)原發(fā)性阻力升高一樣，可以形成肺動脈高壓，從而引起右室功能失調(diào)。所以慢性肺心病是一種繼發(fā)性心臟病，主要表現(xiàn)為在慢性疾病過程中右室壓力增高，而左室及體循環(huán)血壓不受影響。
應(yīng)注意的是，各種原因的左心功能不全都可增加右心負荷，如缺血性心臟病或非缺血性心臟病如心瓣膜病，雖然它們都可引起肺動脈高壓，但它們不是慢性肺心病。
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病 史
由于肺心病診斷早晚對其預(yù)后影響非常大，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷特別重要。一個主要問題是隨著病程進展而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)常常與肺部基礎(chǔ)疾病癥狀重疊，所以對于不同的基礎(chǔ)疾病，平均需癥狀出現(xiàn)后2～5年才明確診斷。
通常相對較早出現(xiàn)的癥狀有疲乏和活動后氣促。隨著肺部病變的進展和/或低氧血癥的加重，呼吸功能不全會越來越重，甚至靜息時即感氣促。與此同時，部分病人出現(xiàn)胸悶不適，幾乎與心絞痛不能鑒別。胸痛可以發(fā)生在胸骨后或胸骨旁，與心肌相對缺血、心肌灌注減少有關(guān)(所謂的Jarisch-Betzold反射)。右室肥厚使血液貯備減少及血中氧含量下降可以加重這種缺血及相應(yīng)的癥狀。此外，許多病人有心悸，多數(shù)為室上性心律失常所致。偶爾會出現(xiàn)暈厥前癥狀及暈厥，一般為勞累后出現(xiàn)，與肺動脈高壓加劇、呼吸功能不全及活動后心輸出量不能相應(yīng)增加等致外周低氧血癥加重有關(guān)。對于原因不明的意識喪失鑒別診斷時還應(yīng)想到心律失常。
, 百拇醫(yī)藥 體格檢查
仔細的體格檢查有助于肺動脈高壓、肺心病的診斷。屬于右心負荷加重的典型體征有紫紺、35°仰臥位時持續(xù)的頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性及肝腫大等。右心功能不全進一步加重可出現(xiàn)肢端浮腫、腹水和全身水腫。
聽診時在第二心音增強，多伴有短促及固定的第二心音分裂。出現(xiàn)肺動脈瓣關(guān)閉不全時可聞及Grahan-Steel雜音。偶爾可聞及第三心音，即所謂的Carvallo征。三尖瓣關(guān)閉不全時在三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期雜音，吸氣時增強。
此外，體檢還可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性疾病的典型體征，如系統(tǒng)性脈管炎和膠原性疾病的毛細血管擴張和硬皮癥，導(dǎo)致肺泡低通氣的神經(jīng)骨骼疾病如脊柱后側(cè)凸的肌肉營養(yǎng)不良或過度肥胖等。
肺功能檢查
肺功能檢查主要用來鑒別肺部原發(fā)疾病，如肺流量計和體容積描記儀對阻塞性和限制性肺通氣功能障礙有鑒別作用，但不能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。CO彌散量的測定也是如此。
, 百拇醫(yī)藥
肺動脈高壓及肺心病患者肺的氣體交換改變常較明顯。大多有低氧血癥，與其原發(fā)疾病有關(guān)。先出現(xiàn)輕至中度有氧分壓下降，可持續(xù)較長時間，只有當病情惡化時氧分壓才急劇下降。不管什么樣的原發(fā)病，當PaO2<60mmHg會出現(xiàn)有臨床意義的缺氧性血管收縮，加重肺動脈高壓。當持續(xù)高二氧化碳血癥如PaCO2>44 mmHg時也會出現(xiàn)同樣的結(jié)果，如呼吸泵衰竭時。熟悉上述診斷知識有助于對治療尤其是長期氧療的理解。
心電圖
隨著右室肥厚的加重，EKG開始有一定價值。總的看來，EKG檢查特異性高而敏感性低。肺動脈平均壓在40 mmHg以上時仍有50%的心電圖在正常范圍。當右心負荷進一步加重時，75%的EKG有陽性發(fā)現(xiàn)。有作者報道EKG的特異性在90%～100%之間。最常見的EKG改變有：SⅠ～QⅢ或電軸右偏，肺性P波(Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波波幅>0.25mV)，V1～V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。右室肥厚的Sokolow-Lyon指數(shù)(V1/2導(dǎo)聯(lián)R波+V5/6導(dǎo)聯(lián)S波>1.05mV)和如直到V6導(dǎo)聯(lián)仍有明顯的S波RS轉(zhuǎn)換延遲提示右室肥厚。增加附加導(dǎo)聯(lián)或結(jié)合肺功能檢查也許更能增加EKG檢查的說服力。 有作者發(fā)現(xiàn)，在25例常規(guī)EKG檢查正常的COPD患者中，有6例右心導(dǎo)聯(lián)(V1r～V6r及V7)EKG檢查異常。另一位作者發(fā)現(xiàn)，修正了的Sokolow-Lyon指數(shù)(V3r導(dǎo)聯(lián)的R波+V6導(dǎo)聯(lián)的S波)結(jié)合氧分壓與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力呈正相關(guān)(r=0.8)。
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應(yīng)該想到的是，COPD患者由于膈下移和肺氣腫使心臟在胸腔的位置發(fā)生改變，心尖向背部旋轉(zhuǎn)，從而右心貼近胸壁，出現(xiàn)EKG的變化，此時不一定有右室肥厚。合并存在有冠狀動脈性心臟病或左心肥厚也會影響心電圖檢查的結(jié)果。
胸部X線檢查
懷疑肺動脈高壓和肺心病時胸片對肺和心可提供重要的診斷線索。它不僅有助于判斷右房、右室和中央肺動脈大小，同時對原發(fā)性心臟病有鑒別作用。為了鑒別肺門淋巴結(jié)病與肺動脈高壓時擴張的中央肺動脈的搏動，有時必須進行胸透檢查。右肺動脈的下段寬度(正常時<16mm)與肺動脈壓力具良好的相關(guān)性。
如果以肺動脈下段直徑超過20mm作為判斷標準，那么這項檢查的敏感性為68%～95%，特異性為65%～88%，雖然此時還缺乏其它提示重度肺動脈高壓的X線指標。X線檢查診斷肺心病的標準及分期見表1。此外，胸片檢查還能提示肺部的原發(fā)病，比方說肺實質(zhì)性疾病如肺氣腫或胸廓畸形如脊柱后側(cè)凸等。
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超聲心動圖檢查
超聲心動圖檢查是一種無創(chuàng)的方法，可以觀測右室大小，判斷肺動脈壓力高低。二維或多普勒超聲檢查原則上可判斷右室肥厚、擴張、收縮性能及肺動脈壓力等。這項檢查的最主要缺點是，至少對許多阻塞性肺病患者來說是如此，用標準方法檢查時超聲探測范圍受限。如肺氣腫時由于肺的干擾使回聲窗變小。因此，這影響了超聲檢查，據(jù)有作者報道，僅65%～80%檢查可以得到有價值的資料。
經(jīng)劍突下探查或采用經(jīng)食道技術(shù)可克服這些問題。超聲心動圖檢查現(xiàn)在已得到很快的發(fā)展，與其它的影像學方法相比，其價格便宜、能隨時重復(fù)、病人易耐受，因此它已成為一種常規(guī)診斷手段。
表1 肺動脈高壓的X線表現(xiàn)分期 第1期
正常心臟大小
中央肺動脈增寬
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肺動脈段突出
肺門截斷征
第2期
由于右室流出道使胸骨后腔狹窄
右房增大
第3期
右室擴大致右室邊緣可見
由于左室移位使心后腔狹窄
第4期
由于右房使心臟右側(cè)增寬
右側(cè)胸腔積液
腔靜脈阻塞增寬
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肝淤血或腹水致右側(cè)膈肌上抬
通過測定右室游離壁的厚度(其正常值為0.5±0.05cm)，可以確定有無右室肥厚。與心肌活檢相比，M超檢查右室肥厚的敏感性為93%，特異性為95%。對于右室擴張它也有同樣好的相關(guān)性。超聲心動圖檢查時右室肥厚或擴張并不是唯一的形態(tài)或功能改變，表2整理了有關(guān)進一步的檢查指標。表2 肺動脈高壓的超聲心動圖表現(xiàn) 二維超聲檢查
腔靜脈及肝靜脈擴張
收縮期室間隔運動幅度下降
反常室間隔運動
右室肥厚及擴張
肺動脈增寬
M型超聲檢查
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A波平坦或消失
EF斜坡降低
RV射血時間縮短
收縮中期部分瓣膜關(guān)閉
多普勒檢查
三尖瓣關(guān)閉不全時測定
肺動脈壓力(CW)
肺動脈瓣區(qū)加速時間縮短(PW)
肺動脈瓣關(guān)閉不全的證據(jù)
肺動脈壓的測定可采用多普勒超聲心動圖檢查，有三尖瓣關(guān)閉不全時通過持續(xù)多普勒(持續(xù)波)或通過脈沖式多普勒(脈沖波)測定肺動脈瓣區(qū)血流加速時間來判斷。
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脈沖式多普勒檢查 在越來越多的研究中很多作者證明脈沖多普勒檢查(PW-Doppler)的加速時間與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力值有良好的相關(guān)性。該檢查可以發(fā)現(xiàn)在肺動脈高壓時由于肺動脈壓力升高使右室射血時間縮短，從射血開始到最大血流速度這段時間內(nèi)在肺血流窗內(nèi)最大血流速度提前到收縮期內(nèi)的前1/3內(nèi)。這項檢查與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r從0.82～0.9。如以收縮期肺動脈壓>30mmHg或肺動脈平均壓升高>20mmHg作為標準，其診斷肺動脈高壓的特異性和敏感性分別為71%～91%及75%～94%。
持續(xù)多普勒檢查 如存在三尖瓣關(guān)閉不全時持續(xù)多普勒檢查(CW-Doppler)可以無創(chuàng)但又相當準確地測定右室壓力情況。這是Bernoulli定律——描述流體的壓力與速度之間的關(guān)系——的具體運用。v.Bibra等報道，超聲心動圖檢查對91%的顯著肺動脈高壓病人(肺動脈壓力>40mmHg)和55%中度肺動脈高壓病人(肺動脈壓力介于25～39mmHg)可得到有價值的結(jié)果。Lei的資料也證實了這點，與有創(chuàng)測定的壓力相比，對于中度肺動脈高壓的敏感性和特異性分別為77%和89%。另外有作者發(fā)現(xiàn)兩者之間相關(guān)系數(shù)為0.95，支持上述結(jié)果。
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在這已述的良好的相關(guān)性，超聲心動圖檢查尤其適用于臨床右心負荷增加時的檢查。經(jīng)食道超聲檢查與經(jīng)胸壁超聲檢查相比，只有在少數(shù)情況下才有其優(yōu)點，因此只有在特殊情況下才使用。
電子計算機體層掃描(CT)和磁共振(MRT)檢查
CT可以對主要肺動脈無干擾地進行描述。由于其給予的正常值太寬，加上病人是否合作(吸氣狀態(tài))也有部分影響，使這種方法的診斷價值受到限制。相應(yīng)地，CT形態(tài)學檢查結(jié)果與有創(chuàng)測定的肺動脈壓力之間的相關(guān)性也波動較大(r從0.43～0.83)，也影響了對慢性肺動脈高壓癥定量測定。由于增強的螺旋CT能判斷急性肺栓塞和測定右室容積，所以螺旋CT也基本上能顯示右室擴張程度，同時能粗略測定室壁厚度。除了功能受限外，肺心病時主要表現(xiàn)為右室肥厚。目前測定右室壁厚度最好的放射學方法是EKG觸發(fā)的磁共振檢查，與超聲心動圖相當，它能在任何情況下，不受檢查條件及有限的超聲檢查范圍限制，可以測定舒張末期右室游離壁的厚度。當右室壓力升高時(>70mmHg)室壁厚度常明顯增加。從病理生理學考慮，通過MRT檢查得到的右室舒張末期室壁厚度與肺動脈壓力也叫后負荷也有關(guān)系(r=0.83)。
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通過對心動周期10～12期的分析，MRT通過測定右房及右室容積可以精確地描述整個心動周期。依靠計算機算出收縮和舒張期容積，進一步可算出射血分數(shù)和心輸出量的下降幅度。在一項比較中發(fā)現(xiàn)，MRT檢查與放射性核素顯像測定的射血分數(shù)有良好的相關(guān)性(r=0.86)。費用較貴和擁有量少也部分限制了它的應(yīng)用，因此至今它還沒有成為一種常規(guī)的診斷手段。
放射性核素心室顯像檢查
測定右室容積和射血分數(shù)可采用門控首過(Gated-First-Pass，GFP)和門控血池(Gated-Blood-Pool，GBP)兩種方法進行。GFP基于第一通道原理，從肱靜脈注入放射性物質(zhì)锝，首先經(jīng)過右房，然后右室，再進入肺血管床。通過閃爍計數(shù)確定一個心動周期中右房及右室的放射性密度。通過測定收縮末期和舒張末期計數(shù)率確定射血分數(shù)。Key等發(fā)現(xiàn)與熱稀釋法相比，兩者之間有顯著的相關(guān)性(r=0.9)，說明了這種方法的價值。
判斷右室功能的第二種方法是GBP檢查。它基于放射性物質(zhì)同時分布于所有血管床的原理。這種方法的優(yōu)點是，不象GFP僅靠一次心動周期計算出射血分數(shù)，而是采用統(tǒng)計學平均值。缺點是費時較長。與熱稀釋法相比，對RUEF的測定也有很好的相關(guān)性。
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由于電離射線等的使用，使這兩種方法在日常臨床工作中受到局限。優(yōu)點是它們創(chuàng)傷性小、同時配合運動試驗?zāi)軝z測隱性右心功能不全。
心導(dǎo)管檢查
通過導(dǎo)管有創(chuàng)測定肺動脈壓是診斷肺心病的金標準。除開肺動脈壓力外，同時還能測定右房、右室壓力。由于肺毛細血管楔壓與左房充盈壓一致，因此它可作為反映左室功能的標志，對毛細血管前、肺實質(zhì)和由于原發(fā)性心臟病所致的毛細血管后壓力增高有鑒別作用。應(yīng)該注意的是，肺動脈壓力受多種因素影響，血管內(nèi)壓力起主要作用，但肺泡內(nèi)壓也有影響，尤其是COPD患者由于氣道慢性阻塞使肺泡內(nèi)壓時對肺動脈壓影響更大。
根據(jù)有創(chuàng)測定的肺動脈壓力高低，肺動脈高壓可分為隱性(運動時增高)和顯性(靜息時肺動脈壓力即升高)，表3詳述了有關(guān)判斷標準。在行漂浮導(dǎo)管檢查時用測力計進行負荷試驗臨床上并沒有禁忌證。有一次檢查了151例慢性阻塞性肺病和肺氣腫患者，約20%有顯性肺動脈高壓，但超過60%發(fā)現(xiàn)有隱性肺動脈高壓。這充分說明了負荷試驗的重要性，至少在目前還沒有一個同樣有效的替代方法，雖然通過藥物應(yīng)激超聲心動圖檢查在半創(chuàng)診斷方面初步取得了令人鼓舞的結(jié)果。
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在顯性肺動脈高壓時應(yīng)行可逆試驗，包括使用氧氣，或吸入一氧化氮或前列環(huán)素等降壓藥，尤其當需要確定有效治療藥物時。
表3 肺動脈高壓癥的分型 肺動脈高壓
隱性
靜息時
PAMP<20 mmHg
負荷時(50W)
PAMP<28 mmHg
顯性
靜息時
PAMP>20 mmHg
右心功能不全
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隱性
靜息時
RA<8 mmHg
負荷時
RA>9 mmHg
顯性
靜息時
RA>9 mmHg
注：PAMP為肺動脈平均壓；RA為右房壓。
此外，還可采用熱稀釋法測定心輸出量和右室射血分數(shù)，后者與肺動脈壓力的高低和肺血管阻力有關(guān)。通過測定右房右室的壓力可以判斷右室功能。
據(jù)許多作者觀察，右心造影同樣有效。由于右室構(gòu)造復(fù)雜，借助于昂貴的數(shù)學模型定量分析右室射血分數(shù)，結(jié)果也缺少精確性。隨著肺心病的發(fā)展，右室形態(tài)發(fā)生變化，這個問題更加嚴重。
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重要的是，右室功能不單單是由右室射血分數(shù)決定的，而是心肌收縮性能、心臟張力(前負荷)和肺血管阻力即肺動脈壓力(后負荷)決定的。右心導(dǎo)管檢查時可以得到上述全部結(jié)果。
雖然導(dǎo)管檢查是一個有創(chuàng)檢查，但其并發(fā)癥低于1%。
肺血管造影術(shù)
肺血管造影術(shù)在診斷肺動脈高壓時通常無明顯意義。它主要用于鑒別原發(fā)性肺動脈高壓和血栓栓塞性肺動脈高壓，前者表現(xiàn)為中央肺動脈干擴張而周圍血管收縮及小動脈(<1mm)阻塞，后者表現(xiàn)為節(jié)段性血管阻塞，其支配的肺組織缺血。
結(jié) 語
在懷疑肺動脈高壓時可采用如圖1所示的診斷流程。開始先采用心電圖和胸片檢查，在大多情況下它們對診斷確有指導(dǎo)意義。
超聲心動圖檢查是一種有效、最重要的無創(chuàng)篩選檢查，它可檢查右室功能、右室大小和肺動脈壓力。采用持續(xù)式(CW)或脈沖式(PW)多普勒檢查的敏感性和特異性高達90%，并且可以重復(fù)進行。
進一步的檢查方法是MRT檢查，它可以檢測右室有無肥厚和右室心肌的形態(tài)學改變。CT檢查由于其參考值波動大，使其在肺動脈高壓或肺心病的診斷中意義較小。
其后是放射性核素檢查，與直接右心導(dǎo)管測定的射血分數(shù)相關(guān)性好，但由于其具有放射性，不能隨意重復(fù)。
診斷肺心病和肺動脈高壓的金標準是右心導(dǎo)管檢查。和熱稀釋法一樣，右心造影檢查可以有效地測定心輸出量和射血分數(shù)。通過肺動脈導(dǎo)管不但可以準確地測定肺動脈壓力高低，還能進行分度，如正常肺動脈壓、隱性和顯性肺動脈高壓。
肺動脈高壓診斷明確后，還要進一步明確其基礎(chǔ)疾病。, 百拇醫(yī)藥