支氣管哮喘的診斷
作者：劉輝國(譯) 徐永健(校)
單位：同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)000215Diagnostik des Asthma bronchiale
H.Magnussen，F(xiàn).Kannie
支氣管哮喘不論在成人還是在兒童都是一種常見的疾病。哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，許多細胞尤其是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞都參與了其發(fā)病過程�；颊叱霈F(xiàn)喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。這些癥狀主要發(fā)生在夜間或凌晨，常與氣道阻塞同時發(fā)生，可自發(fā)或經(jīng)治療后緩解。氣道炎癥可引起氣道對一系列刺激物的反應(yīng)性增高。
支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括下面3個重要的觀點，即氣道阻塞的可逆性、氣道高反應(yīng)性和炎癥。因此，對呼吸功能、氣道反應(yīng)性和炎癥的客觀檢查是支氣管哮喘診斷的最重要措施
, http://www.www.srpcoatings.com
氣道功能
阻塞性通氣功能障礙，部分或全部可逆，是哮喘的典型功能指標(biāo)。氣道的這種狹窄可以通過峰值流速儀、氣量計及體容積描記儀及進一步的方法來檢測。這種阻塞性通氣功能障礙必須持續(xù)不斷地測定，癥狀輕重、臨床檢查與功能障礙的關(guān)系并不牢固。
峰值流速儀 峰值流速儀是一種可靠、方便及經(jīng)濟的儀器，可以用于哮喘的診斷和療效判斷。
對峰值流速儀記錄的分析可了解最大呼氣時流速。不僅阻塞性(如哮喘、慢性阻塞性支氣管炎)而且限制性肺部疾患(如肺間質(zhì)纖維化)或肺外疾患(如神經(jīng)肌肉疾病)都可導(dǎo)致PEF下降，因此，單純PEF下降并不能診斷肺功能障礙的基礎(chǔ)疾病。
氣道張力的變化有生理節(jié)律，凌晨時值最低(4～6時)。哮喘時應(yīng)測量晝夜PEF的幅度，以計算PEF變異率。按下面公式進行：
, 百拇醫(yī)藥 PEF變異率=(夜間PEF-白天PEF)/0.5(夜間PEF+白天PEF)
哮喘時PEF變異率常>15%，以此有助于鑒別支氣管哮喘與慢性阻塞性支氣管炎。此外，PEF的測量還可用來觀察治療效果，尤其是藥物的急性支氣管擴張效應(yīng)。
通過峰值流速儀可以測定用力呼氣時最大氣流速度(用力呼氣流速，PEF)。通過峰值流速儀可以估計阻塞性通氣功能障礙的程度，但并不能完全代替肺量計和體容積描記儀。峰值流速儀有其突出的價值，它可以監(jiān)測肺功能的狀況，觀察治療措施對氣道功能的影響。
PEF的測量可以通過簡單、價格便宜的裝置進行，也可借助于電子系統(tǒng)。電子系統(tǒng)能得到更為客觀的結(jié)果，目前正在檢驗這個電子系統(tǒng)，使之能完整測定病人有關(guān)呼吸指標(biāo)。
對于支氣管哮喘的診斷和治療，在國內(nèi)和國際上都原則上強調(diào)持續(xù)使用峰值流速儀的必要性。峰值流速儀上的視覺標(biāo)志(紅、灰、綠)標(biāo)志著氣流受限的嚴(yán)重性，病人應(yīng)馬上通知醫(yī)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
肺量計 在肺功能檢查時肺量計是一個常用的方法。目前使用的裝置可以同時測量肺的容積和通氣，所以它能描述容積-時間坐標(biāo)的呼吸和容量。這個曲線上最重要的是吸氣肺活量(VK)和第一秒用力呼氣量(FEV1)。VK、FEV1和FEV1/VK是鑒別阻塞和限制性通氣功能障礙最重要的指標(biāo)。
阻塞性通氣功能障礙包括支氣管哮喘，小肺容量時的通氣速度(MEF50、MEF25)的受限常早于PFV1。但MEF值的變異性也大于FEV1，所以充分利用肺量計的容積-時間曲線是足夠的。
肺量計不能測量殘氣量的大小(殘氣量和功能殘氣量)。所以它不能鑒別VK下降是阻塞伴肺過度膨脹還是限制性通氣功能障礙的后果。對于哮喘病人肺過度膨脹程度是病情惡化的一個重要的功能指標(biāo)。
, 百拇醫(yī)藥 體容積描記儀 體容積描記儀可以測量氣道阻力(Raw)及非通氣性肺容積。氣道阻力可由平靜呼吸時測得，主要反映的是大氣道阻力，而支氣管哮喘IGTV惡化多是小氣道機械問題的結(jié)果。肺量計和體容積描記儀可以給予鑒別性資料，使哮喘的功能診斷更加完整。
氣道阻塞的可逆性(如支氣管舒張試驗)是支氣管哮喘特別的功能指標(biāo)，它可通過肺量計和體容積描記儀進行，在個別情況下，通過體容積描記儀測得的可逆性較肺量計更可靠。
對支氣管哮喘的肺功能檢查應(yīng)注意下面幾點：①對每個可疑哮喘的病人應(yīng)配置峰值流速儀；②診斷哮喘時必須進行肺量計和體容積描記儀檢查；③在疾病診治過程中須隨時行肺量計檢查；④病情惡化時還需另外加做體容積描記儀檢查。
氣體交換
對于大多數(shù)輕至中度哮喘病人動脈血中O2和CO2分壓(即PaO2和PaCO2)在正常范圍。CO彌量(DLCO)可作為氧氣交換的測量指標(biāo)同樣也是正常的，提示輕癥病人氣體交換未受到明顯損害。
, 百拇醫(yī)藥
血氣分析 哮喘病情加重時常伴有氣體交換的損害。癥狀的輕重和肺部體征與PaO2下降之間的關(guān)系并不緊密，因此必須測量PaO2和PaCO2。
彌散量 彌散量的測定在支氣管哮喘的診斷中起著次要的作用，表現(xiàn)為正常或輕度增高。重度哮喘時也是如此，雖然FEV1下降但DLCO仍正常。DLCO的測量適用于哮喘與肺氣腫的鑒別診斷，表現(xiàn)為肺氣腫時DLCO下降。
氣道高反應(yīng)性
氣道高反應(yīng)性(又稱支氣管高反應(yīng)性，BHR)指氣道對多種環(huán)境刺激物的反應(yīng)性增高。BHR是哮喘的特征性表現(xiàn)，吸入多種物質(zhì)如油煙、煙霧、花粉、冷空氣或劇烈運動等都可導(dǎo)致BHR，表現(xiàn)為咳嗽、氣促。
通過肺量計或體容積描記儀可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的刺激物，逐漸增加得到一個劑量-效應(yīng)曲線�？捎媒M胺或甲酰膽堿作為刺激物，測量出FEV1下降20%的濃度(PC20FEV1)或特異性氣道阻力Raw升高100%的濃度(PC100Raw)。
, 百拇醫(yī)藥
氣道高反應(yīng)性的種類 支氣管哮喘患者，具變態(tài)反應(yīng)的敏感性(皮試陽性和IgE升高)，發(fā)病與接觸過敏原有關(guān)稱為外源性過敏性哮喘。另有許多人第一次哮喘發(fā)生于氣道感染3～4年后，它們常無變態(tài)反應(yīng)敏感性，病情加重與接觸變應(yīng)原無關(guān)，這種子類型的哮喘稱為非過敏性哮喘(內(nèi)源性哮喘)。這兩種類型的哮喘都有BHR，因此氣道高反應(yīng)性不能鑒別過敏性與非過敏性哮喘。
不同種類的BHR之間無明顯相關(guān)性，因此當(dāng)氣道對組胺反應(yīng)性增高時不一定有運動誘發(fā)的支氣管收縮。所以對臨床懷疑支氣管哮喘的病人應(yīng)進行檢查對多種刺激物的氣道反應(yīng)性。
身體負荷 運動期間或運動之后出現(xiàn)的氣促是運動性哮喘的特征。這種氣促一般與阻塞性通氣障礙同時發(fā)生，常需與慢性支氣管炎、肺氣腫病人活動后氣促相鑒別，后者只有在少數(shù)情況下才與氣道阻塞加重有關(guān)。運動性哮喘常具有下面明顯特征，即吸入空氣越寒冷、越干燥，病情越嚴(yán)重。所以運動性哮喘在冬天(空氣寒冷干燥)發(fā)作比在夏天發(fā)作更嚴(yán)重。同樣地，在大廳里游泳(空氣溫暖潮濕)引起的氣道阻塞較郊外運動時輕。運動性哮喘小兒較成人更常見。須注意的是，運動性哮喘應(yīng)在同一條件下(溫度、濕度和通氣)檢測，否則對其結(jié)果有影響。
, 百拇醫(yī)藥
過度通氣 從運動性哮喘的病理生理中人們可以想到，在無明顯體力活動而單純故意過度通氣也會導(dǎo)致氣道阻塞，但目前還不清楚的是，誘發(fā)過度通氣的精神因素在氣道阻塞中的作用。
滲透壓刺激 支氣道哮喘病人吸入高滲或低滲 溶液可出現(xiàn)阻塞性通氣障礙。據(jù)推測，支氣管內(nèi)水份丟失伴滲透壓升高可致氣道阻塞。滲透壓刺激可引起B(yǎng)HR在臨床上有實際意義，如對有氣道高反應(yīng)性患者在重癥監(jiān)護期間用霧化的蒸餾水(低滲液體)濕化氣道，可導(dǎo)致氣促加重。應(yīng)告訴每一個在海邊居住的病人，其支氣管哮喘可能會加重。
有害物質(zhì) 吸入有害物質(zhì)(如NOx、臭氧)能導(dǎo)致BHR。已經(jīng)有人發(fā)現(xiàn)，3小時的臭氧可以加重變應(yīng)原誘發(fā)的支氣管收縮。
非甾體類抗炎藥 約5%～20%的支氣管哮喘病人在服用非甾體類抗炎藥時會出現(xiàn)氣道阻塞。這種氣道反應(yīng)并非IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)所致。止痛藥不能耐受者常為非過敏性哮喘，可伴有鼻息肉和酒精不能耐受。
, 百拇醫(yī)藥
變應(yīng)原 花粉、塵螨和獸毛等都是最常見的變應(yīng)原，可以引起IgE介導(dǎo)的過敏性支氣管哮喘。通過皮試可以測得機體對變應(yīng)原的反應(yīng)性。已經(jīng)證明，皮試陽性和BHR之間有密切聯(lián)系。有特別意義的是，吸入變應(yīng)原可以加重氣道對組胺、甲膽堿和運動誘發(fā)的氣道高反應(yīng)性。變應(yīng)原誘發(fā)的氣道對所有非特異性刺激物的BHR增強歸諸于氣道內(nèi)的炎癥過程。
BHR的檢查不僅對診斷還對鑒別診斷有意義。一些其它的疾病也可導(dǎo)致BHR，如：支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性阻塞性支氣管炎、結(jié)節(jié)病、粘稠物阻塞癥、健康吸煙者、左心功能不全、肺移植術(shù)后。BHR的強度在很多情況下對治療具有指導(dǎo)意義。治療后BHR強度的改變可反映治療措施的效果。
氣道炎癥
支氣管哮喘是一種氣道炎癥性疾病。宏觀檢查時常表現(xiàn)為支氣管粘膜充血、水腫和粘液分泌增加。顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)肥大細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞聚集、活化。對哮喘氣道炎癥的認識有助于對治療的理解。
, 百拇醫(yī)藥
氣道炎癥的檢查可通過支氣管粘膜活檢或通過支氣管肺泡灌洗進行。這兩種措施均需先進行支氣管鏡檢查。雖然纖維支氣管鏡檢查可在局麻下進行，但由于其具有創(chuàng)傷性而不適用于過程控制(表1)。
表1 測量氣道炎癥的方法 直接測量
支氣管鏡檢查
肉眼觀察
粘膜活檢
支氣管肺泡灌洗
經(jīng)支氣管活檢
誘導(dǎo)痰
間接方法
檢查呼出氣
, 百拇醫(yī)藥 一氧化氮
過氧化氫
直接檢測的措施：誘導(dǎo)痰 人們早已知道哮喘病人具有特征性痰液，包括有Charcot-Leyden結(jié)晶(嗜酸性粒細胞活化后嗜酸性顆粒中的陽離子蛋白)，Creola體(脫落的上皮細胞)和Curschmann螺旋體(小氣道粘液栓)。但是，并非所有的哮喘病人都咳痰，因此有時需采用一種刺激的辦法。對于懷疑哮喘的病人可采用吸入高滲鹽水法來誘導(dǎo)痰液。
在哮喘病人誘導(dǎo)的痰液中嗜酸性粒細胞增加。除此之外，還可發(fā)現(xiàn)細胞活化后的產(chǎn)物(如炎性介質(zhì)、細胞因子)。
對原因不明的咳嗽患者可進行誘導(dǎo)痰液檢查，如發(fā)現(xiàn)有大量的嗜酸性粒細胞，提示為支氣管哮喘，可行抗炎治療。
誘導(dǎo)痰檢查是一個有臨床意義的檢查手段，但其較為費時(約2～4h)，且較昂貴。
, 百拇醫(yī)藥
間接方法：呼出氣中的NO NO是一種信使因子，參與了許多生理和病理生理過程。在肺部疾病中，NO可作為炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。NO是一種氣體，能吸入也能在吸入或呼出氣中測量。呼出氣NO的測量可采用化學(xué)發(fā)光法進行。哮喘患者在未行抗炎治療時呼出氣NO濃度增高。所以呼出氣NO的測量可作為肺功能檢查的一種新的方法，是反映氣道炎癥的間接指標(biāo)。
結(jié) 語
支氣管哮喘診斷典型可包括下列幾個方面：病史、肺功能的晝夜節(jié)律、氣道阻塞的可逆性、氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥。
哮喘病人在一般情況下氣體交換在正常范圍。
對變態(tài)反應(yīng)的檢查有利于過敏性和非過敏哮喘的鑒別，此外它對治療和預(yù)后都有一定的參考意義。
氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的典型特征。反映氣道炎癥的方法包括直接方法(如支氣管鏡檢查、誘導(dǎo)痰)和間接方法(如測量呼出氣中的NO)。檢查誘導(dǎo)痰和測量呼出氣中NO的含量可作為測量氣道炎癥的無創(chuàng)手段。, 百拇醫(yī)藥
單位：同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)000215Diagnostik des Asthma bronchiale
H.Magnussen，F(xiàn).Kannie
支氣管哮喘不論在成人還是在兒童都是一種常見的疾病。哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，許多細胞尤其是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞都參與了其發(fā)病過程�；颊叱霈F(xiàn)喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。這些癥狀主要發(fā)生在夜間或凌晨，常與氣道阻塞同時發(fā)生，可自發(fā)或經(jīng)治療后緩解。氣道炎癥可引起氣道對一系列刺激物的反應(yīng)性增高。
支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括下面3個重要的觀點，即氣道阻塞的可逆性、氣道高反應(yīng)性和炎癥。因此，對呼吸功能、氣道反應(yīng)性和炎癥的客觀檢查是支氣管哮喘診斷的最重要措施
, http://www.www.srpcoatings.com
氣道功能
阻塞性通氣功能障礙，部分或全部可逆，是哮喘的典型功能指標(biāo)。氣道的這種狹窄可以通過峰值流速儀、氣量計及體容積描記儀及進一步的方法來檢測。這種阻塞性通氣功能障礙必須持續(xù)不斷地測定，癥狀輕重、臨床檢查與功能障礙的關(guān)系并不牢固。
峰值流速儀 峰值流速儀是一種可靠、方便及經(jīng)濟的儀器，可以用于哮喘的診斷和療效判斷。
對峰值流速儀記錄的分析可了解最大呼氣時流速。不僅阻塞性(如哮喘、慢性阻塞性支氣管炎)而且限制性肺部疾患(如肺間質(zhì)纖維化)或肺外疾患(如神經(jīng)肌肉疾病)都可導(dǎo)致PEF下降，因此，單純PEF下降并不能診斷肺功能障礙的基礎(chǔ)疾病。
氣道張力的變化有生理節(jié)律，凌晨時值最低(4～6時)。哮喘時應(yīng)測量晝夜PEF的幅度，以計算PEF變異率。按下面公式進行：
, 百拇醫(yī)藥 PEF變異率=(夜間PEF-白天PEF)/0.5(夜間PEF+白天PEF)
哮喘時PEF變異率常>15%，以此有助于鑒別支氣管哮喘與慢性阻塞性支氣管炎。此外，PEF的測量還可用來觀察治療效果，尤其是藥物的急性支氣管擴張效應(yīng)。
通過峰值流速儀可以測定用力呼氣時最大氣流速度(用力呼氣流速，PEF)。通過峰值流速儀可以估計阻塞性通氣功能障礙的程度，但并不能完全代替肺量計和體容積描記儀。峰值流速儀有其突出的價值，它可以監(jiān)測肺功能的狀況，觀察治療措施對氣道功能的影響。
PEF的測量可以通過簡單、價格便宜的裝置進行，也可借助于電子系統(tǒng)。電子系統(tǒng)能得到更為客觀的結(jié)果，目前正在檢驗這個電子系統(tǒng)，使之能完整測定病人有關(guān)呼吸指標(biāo)。
對于支氣管哮喘的診斷和治療，在國內(nèi)和國際上都原則上強調(diào)持續(xù)使用峰值流速儀的必要性。峰值流速儀上的視覺標(biāo)志(紅、灰、綠)標(biāo)志著氣流受限的嚴(yán)重性，病人應(yīng)馬上通知醫(yī)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
肺量計 在肺功能檢查時肺量計是一個常用的方法。目前使用的裝置可以同時測量肺的容積和通氣，所以它能描述容積-時間坐標(biāo)的呼吸和容量。這個曲線上最重要的是吸氣肺活量(VK)和第一秒用力呼氣量(FEV1)。VK、FEV1和FEV1/VK是鑒別阻塞和限制性通氣功能障礙最重要的指標(biāo)。
阻塞性通氣功能障礙包括支氣管哮喘，小肺容量時的通氣速度(MEF50、MEF25)的受限常早于PFV1。但MEF值的變異性也大于FEV1，所以充分利用肺量計的容積-時間曲線是足夠的。
肺量計不能測量殘氣量的大小(殘氣量和功能殘氣量)。所以它不能鑒別VK下降是阻塞伴肺過度膨脹還是限制性通氣功能障礙的后果。對于哮喘病人肺過度膨脹程度是病情惡化的一個重要的功能指標(biāo)。
, 百拇醫(yī)藥 體容積描記儀 體容積描記儀可以測量氣道阻力(Raw)及非通氣性肺容積。氣道阻力可由平靜呼吸時測得，主要反映的是大氣道阻力，而支氣管哮喘IGTV惡化多是小氣道機械問題的結(jié)果。肺量計和體容積描記儀可以給予鑒別性資料，使哮喘的功能診斷更加完整。
氣道阻塞的可逆性(如支氣管舒張試驗)是支氣管哮喘特別的功能指標(biāo)，它可通過肺量計和體容積描記儀進行，在個別情況下，通過體容積描記儀測得的可逆性較肺量計更可靠。
對支氣管哮喘的肺功能檢查應(yīng)注意下面幾點：①對每個可疑哮喘的病人應(yīng)配置峰值流速儀；②診斷哮喘時必須進行肺量計和體容積描記儀檢查；③在疾病診治過程中須隨時行肺量計檢查；④病情惡化時還需另外加做體容積描記儀檢查。
氣體交換
對于大多數(shù)輕至中度哮喘病人動脈血中O2和CO2分壓(即PaO2和PaCO2)在正常范圍。CO彌量(DLCO)可作為氧氣交換的測量指標(biāo)同樣也是正常的，提示輕癥病人氣體交換未受到明顯損害。
, 百拇醫(yī)藥
血氣分析 哮喘病情加重時常伴有氣體交換的損害。癥狀的輕重和肺部體征與PaO2下降之間的關(guān)系并不緊密，因此必須測量PaO2和PaCO2。
彌散量 彌散量的測定在支氣管哮喘的診斷中起著次要的作用，表現(xiàn)為正常或輕度增高。重度哮喘時也是如此，雖然FEV1下降但DLCO仍正常。DLCO的測量適用于哮喘與肺氣腫的鑒別診斷，表現(xiàn)為肺氣腫時DLCO下降。
氣道高反應(yīng)性
氣道高反應(yīng)性(又稱支氣管高反應(yīng)性，BHR)指氣道對多種環(huán)境刺激物的反應(yīng)性增高。BHR是哮喘的特征性表現(xiàn)，吸入多種物質(zhì)如油煙、煙霧、花粉、冷空氣或劇烈運動等都可導(dǎo)致BHR，表現(xiàn)為咳嗽、氣促。
通過肺量計或體容積描記儀可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的刺激物，逐漸增加得到一個劑量-效應(yīng)曲線�？捎媒M胺或甲酰膽堿作為刺激物，測量出FEV1下降20%的濃度(PC20FEV1)或特異性氣道阻力Raw升高100%的濃度(PC100Raw)。
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氣道高反應(yīng)性的種類 支氣管哮喘患者，具變態(tài)反應(yīng)的敏感性(皮試陽性和IgE升高)，發(fā)病與接觸過敏原有關(guān)稱為外源性過敏性哮喘。另有許多人第一次哮喘發(fā)生于氣道感染3～4年后，它們常無變態(tài)反應(yīng)敏感性，病情加重與接觸變應(yīng)原無關(guān)，這種子類型的哮喘稱為非過敏性哮喘(內(nèi)源性哮喘)。這兩種類型的哮喘都有BHR，因此氣道高反應(yīng)性不能鑒別過敏性與非過敏性哮喘。
不同種類的BHR之間無明顯相關(guān)性，因此當(dāng)氣道對組胺反應(yīng)性增高時不一定有運動誘發(fā)的支氣管收縮。所以對臨床懷疑支氣管哮喘的病人應(yīng)進行檢查對多種刺激物的氣道反應(yīng)性。
身體負荷 運動期間或運動之后出現(xiàn)的氣促是運動性哮喘的特征。這種氣促一般與阻塞性通氣障礙同時發(fā)生，常需與慢性支氣管炎、肺氣腫病人活動后氣促相鑒別，后者只有在少數(shù)情況下才與氣道阻塞加重有關(guān)。運動性哮喘常具有下面明顯特征，即吸入空氣越寒冷、越干燥，病情越嚴(yán)重。所以運動性哮喘在冬天(空氣寒冷干燥)發(fā)作比在夏天發(fā)作更嚴(yán)重。同樣地，在大廳里游泳(空氣溫暖潮濕)引起的氣道阻塞較郊外運動時輕。運動性哮喘小兒較成人更常見。須注意的是，運動性哮喘應(yīng)在同一條件下(溫度、濕度和通氣)檢測，否則對其結(jié)果有影響。
, 百拇醫(yī)藥
過度通氣 從運動性哮喘的病理生理中人們可以想到，在無明顯體力活動而單純故意過度通氣也會導(dǎo)致氣道阻塞，但目前還不清楚的是，誘發(fā)過度通氣的精神因素在氣道阻塞中的作用。
滲透壓刺激 支氣道哮喘病人吸入高滲或低滲 溶液可出現(xiàn)阻塞性通氣障礙。據(jù)推測，支氣管內(nèi)水份丟失伴滲透壓升高可致氣道阻塞。滲透壓刺激可引起B(yǎng)HR在臨床上有實際意義，如對有氣道高反應(yīng)性患者在重癥監(jiān)護期間用霧化的蒸餾水(低滲液體)濕化氣道，可導(dǎo)致氣促加重。應(yīng)告訴每一個在海邊居住的病人，其支氣管哮喘可能會加重。
有害物質(zhì) 吸入有害物質(zhì)(如NOx、臭氧)能導(dǎo)致BHR。已經(jīng)有人發(fā)現(xiàn)，3小時的臭氧可以加重變應(yīng)原誘發(fā)的支氣管收縮。
非甾體類抗炎藥 約5%～20%的支氣管哮喘病人在服用非甾體類抗炎藥時會出現(xiàn)氣道阻塞。這種氣道反應(yīng)并非IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)所致。止痛藥不能耐受者常為非過敏性哮喘，可伴有鼻息肉和酒精不能耐受。
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變應(yīng)原 花粉、塵螨和獸毛等都是最常見的變應(yīng)原，可以引起IgE介導(dǎo)的過敏性支氣管哮喘。通過皮試可以測得機體對變應(yīng)原的反應(yīng)性。已經(jīng)證明，皮試陽性和BHR之間有密切聯(lián)系。有特別意義的是，吸入變應(yīng)原可以加重氣道對組胺、甲膽堿和運動誘發(fā)的氣道高反應(yīng)性。變應(yīng)原誘發(fā)的氣道對所有非特異性刺激物的BHR增強歸諸于氣道內(nèi)的炎癥過程。
BHR的檢查不僅對診斷還對鑒別診斷有意義。一些其它的疾病也可導(dǎo)致BHR，如：支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性阻塞性支氣管炎、結(jié)節(jié)病、粘稠物阻塞癥、健康吸煙者、左心功能不全、肺移植術(shù)后。BHR的強度在很多情況下對治療具有指導(dǎo)意義。治療后BHR強度的改變可反映治療措施的效果。
氣道炎癥
支氣管哮喘是一種氣道炎癥性疾病。宏觀檢查時常表現(xiàn)為支氣管粘膜充血、水腫和粘液分泌增加。顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)肥大細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞聚集、活化。對哮喘氣道炎癥的認識有助于對治療的理解。
, 百拇醫(yī)藥
氣道炎癥的檢查可通過支氣管粘膜活檢或通過支氣管肺泡灌洗進行。這兩種措施均需先進行支氣管鏡檢查。雖然纖維支氣管鏡檢查可在局麻下進行，但由于其具有創(chuàng)傷性而不適用于過程控制(表1)。
表1 測量氣道炎癥的方法 直接測量
支氣管鏡檢查
肉眼觀察
粘膜活檢
支氣管肺泡灌洗
經(jīng)支氣管活檢
誘導(dǎo)痰
間接方法
檢查呼出氣
, 百拇醫(yī)藥 一氧化氮
過氧化氫
直接檢測的措施：誘導(dǎo)痰 人們早已知道哮喘病人具有特征性痰液，包括有Charcot-Leyden結(jié)晶(嗜酸性粒細胞活化后嗜酸性顆粒中的陽離子蛋白)，Creola體(脫落的上皮細胞)和Curschmann螺旋體(小氣道粘液栓)。但是，并非所有的哮喘病人都咳痰，因此有時需采用一種刺激的辦法。對于懷疑哮喘的病人可采用吸入高滲鹽水法來誘導(dǎo)痰液。
在哮喘病人誘導(dǎo)的痰液中嗜酸性粒細胞增加。除此之外，還可發(fā)現(xiàn)細胞活化后的產(chǎn)物(如炎性介質(zhì)、細胞因子)。
對原因不明的咳嗽患者可進行誘導(dǎo)痰液檢查，如發(fā)現(xiàn)有大量的嗜酸性粒細胞，提示為支氣管哮喘，可行抗炎治療。
誘導(dǎo)痰檢查是一個有臨床意義的檢查手段，但其較為費時(約2～4h)，且較昂貴。
, 百拇醫(yī)藥
間接方法：呼出氣中的NO NO是一種信使因子，參與了許多生理和病理生理過程。在肺部疾病中，NO可作為炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。NO是一種氣體，能吸入也能在吸入或呼出氣中測量。呼出氣NO的測量可采用化學(xué)發(fā)光法進行。哮喘患者在未行抗炎治療時呼出氣NO濃度增高。所以呼出氣NO的測量可作為肺功能檢查的一種新的方法，是反映氣道炎癥的間接指標(biāo)。
結(jié) 語
支氣管哮喘診斷典型可包括下列幾個方面：病史、肺功能的晝夜節(jié)律、氣道阻塞的可逆性、氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥。
哮喘病人在一般情況下氣體交換在正常范圍。
對變態(tài)反應(yīng)的檢查有利于過敏性和非過敏哮喘的鑒別，此外它對治療和預(yù)后都有一定的參考意義。
氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的典型特征。反映氣道炎癥的方法包括直接方法(如支氣管鏡檢查、誘導(dǎo)痰)和間接方法(如測量呼出氣中的NO)。檢查誘導(dǎo)痰和測量呼出氣中NO的含量可作為測量氣道炎癥的無創(chuàng)手段。, 百拇醫(yī)藥