用肝臟三維仿真成像設計擴大的肝部分切除術
作者：韓 萍(譯) 馮敢生(校)
單位：同濟醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學000206Dreidimensionale(3-D) Visualisierung der Leber zur Planung
erweiterter Leberresektionen
K.J.Oldhafer，D.Högemann，G.Stamm，R.Raab，H.-O.Peitgen，M.Galanski
由于外科技術和術前、后措施的進步, 肝臟外科手術今天變得越來越安全，且對大的肝臟腫瘤或者腫瘤位于肝門部位的手術切除風險亦明顯降低。此外另一進展是通過采用低溫、斷流、體內或體外肝葉切除使手術范圍更為擴大，通過該技術可在無時間壓力的情況下對肝內門脈分支及下腔靜脈肝段進行完全的血管再建，肝葉體內或體外切除有時由于不清楚血管解剖使術中定位困難，故術前精確的手術計劃極具優(yōu)點。
, 百拇醫(yī)藥
術前計劃的制訂可借助B超、CT、MR，利用CT今天已有可能借助原始數據對肝臟進行三維重建。不來梅大學開發(fā)了一個新的肝臟三維仿真程序，并由此可制訂術前手術計劃。
病例和方法
總共6例病人其肝內腫瘤位于不利于手術切除的部位，并計劃行肝葉體內或體外切除術，術前由放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生根據肝臟CT三維仿真圖像對手術做了周密計劃，病例資料總結見表1。
表1 病例、診斷、手術方法和經過 病例
年齡(歲)
診 斷
手 術
經 過
S.H.
, 百拇醫(yī)藥
20
肝細胞肝癌
1997年10月20日體內肝葉切除(SⅣ+Ⅴ)
術后10天出院
U.K.
31
肝細胞腺瘤
1997年11月10日體內肝葉切除(SⅣ+Ⅴ)
術后12天出院
M.M.
59
結腸癌肝轉移
, http://www.www.srpcoatings.com
1997年11月19日右半肝切除(SⅣ-Ⅷ)，在阻斷
術后34天出院
血流下行肝內門脈(SⅣ)部分壁的切除
R.S.
72
結腸癌肝轉移
1998年1月26日肝葉體外切除(SⅣ-Ⅷ)
術后30天出院
肝靜脈和腔靜脈假體再建
F.T.
66
, 百拇醫(yī)藥
結腸癌肝轉移
1998年2月13日體內肝葉切除(SⅣ-Ⅷ)，肝內門
術后14天出院
脈壁部分切除(SⅣ)
K.M.
65
結腸癌肝轉移
1998年2月25日姑息性肝空腸吻合口術
術后11天出院
三維仿真(3D仿真) 3D仿真的基礎檢查是螺旋CT的雙期掃描，掃描層厚3mm,床移動5mm/s，2mm重建，造影劑使用量為150ml，注射速率為4～5ml/s,掃描在注入造影劑45～55s后開始，利用肝3D成像軟件(Me Vis,不來梅大學)由放射科醫(yī)生選擇最適合的掃描期對肝的節(jié)段、腫瘤、動脈、門脈和肝靜脈進行重建，觀察角度是不受限制的，但在監(jiān)視器上實時觀看的結構分辨率不及膠片。
, 百拇醫(yī)藥
結 果
6例病人的3D重建均借助CT掃描的原始數據，并不必附加額外的檢查，3D重建的時間為90～120min，腫瘤與肝內血管呈三維顯示，通過圖像的傾斜和旋轉可獲得腫瘤位置及腫瘤與中央大血管關系準確的三維顯示，并可在計算機上模擬肝葉切除，1例結腸癌肝轉移病人因殘余肝組織膽汁瘀積，故放棄了已計劃好的大半肝切除術(Ⅳ～Ⅷ段)，因轉移灶壓迫總膽管引起雙側膽汁瘀積，術前的膽汁肝外引流措施沒有緩解膽道的壓迫，術中發(fā)現肝組織已纖維化，故僅行肝腸吻合術。
另5例施行了肝葉切除，術中所見肝內情況與術前3D仿真成像完全一致。
討 論
斷層圖像的3D仿真技術已經用于其他手術科室，在整形和創(chuàng)傷外科現已借3D重建來因個體情況生產人工髖關節(jié)，在頜面外科甚至可借助3D重建作模擬手術，在術前就可知道手術效果，3D仿真技術亦被神經外科用作術中導航。3D仿真技術在腹部外科很少被提及，其原因可能是，與顱骨及骨盆相反，腹內器官在掃描時易受運動和呼吸的影響，故使3D仿真在技術上形成因難。然而3D仿真技術在腹部外科中的作用則是不言而喻的，它能顯示肝內腫瘤和血管之間復雜的解剖關系，這對制訂手術計劃特別有用，故3D仿真技術特別適合于在制訂手術方案方面的應用，原則上3D仿真并不比二維圖像提供更多診斷信息，但它能給予一個直觀的表現，根據我們的經驗，3D仿真技術最重要的優(yōu)點是在手術小組內對手術方法的討論和決定切除范圍，如果存在多種手術方案的話，那么每一手術步驟均可由手術者們進行模擬。3D仿真技術的優(yōu)點在手術制訂時似乎很難具體化。但通過良好的術前手術計劃大概可縮短手術時間，不過手術時間亦不能具體化，因在病例間常有很大區(qū)別，以上是基于手術者們的客觀評價。對上述手術術后來說，通過3D仿真技術的術前準備可認為是非常理想的。
, http://www.www.srpcoatings.com
圖1 a) CT靜脈期：腫瘤位于肝靜脈的回流區(qū)，腔靜脈肝段似乎被腫瘤浸潤；b) 腫瘤、門脈和肝靜脈的3D仿真圖像：觀察方向向上，左肝靜脈似乎與腔靜脈保持通暢，而肝中及肝右靜脈則為腫瘤所阻塞；c) 肝葉切除后標本：肝左及肝中靜脈回流于下腔靜脈，腫瘤緊靠肝中靜脈下壁并導致內皮改變。
圖2 a) CT動脈期：2個轉移灶壓迫門脈主干；b) 腫瘤和門脈的3D仿真圖像：門脈右支主干明顯受壓，并有2cm長度緊貼門脈左支；c) 利用剪切功能保留肝Ⅱ和Ⅲ段，左圖部分是從下看，右圖從右側顯示模擬的切除面。
3D仿真為肝臟外科培訓開創(chuàng)了一種新的方法。不同方式的標準化肝葉切除術可在計算機模型上進行展示，并可進行模擬手術，3D仿真技術目前已滿足了外科醫(yī)師的許多愿望，這些模擬軟件通過外科醫(yī)生與公司的進一步合作將會得到進一步發(fā)展�？梢灶A見，借助3D仿真技術來制訂術前計劃將有助于擴大肝葉切除的范圍并提高手術的安全性。, 百拇醫(yī)藥
單位：同濟醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學000206Dreidimensionale(3-D) Visualisierung der Leber zur Planung
erweiterter Leberresektionen
K.J.Oldhafer，D.Högemann，G.Stamm，R.Raab，H.-O.Peitgen，M.Galanski
由于外科技術和術前、后措施的進步, 肝臟外科手術今天變得越來越安全，且對大的肝臟腫瘤或者腫瘤位于肝門部位的手術切除風險亦明顯降低。此外另一進展是通過采用低溫、斷流、體內或體外肝葉切除使手術范圍更為擴大，通過該技術可在無時間壓力的情況下對肝內門脈分支及下腔靜脈肝段進行完全的血管再建，肝葉體內或體外切除有時由于不清楚血管解剖使術中定位困難，故術前精確的手術計劃極具優(yōu)點。
, 百拇醫(yī)藥
術前計劃的制訂可借助B超、CT、MR，利用CT今天已有可能借助原始數據對肝臟進行三維重建。不來梅大學開發(fā)了一個新的肝臟三維仿真程序，并由此可制訂術前手術計劃。
病例和方法
總共6例病人其肝內腫瘤位于不利于手術切除的部位，并計劃行肝葉體內或體外切除術，術前由放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生根據肝臟CT三維仿真圖像對手術做了周密計劃，病例資料總結見表1。
表1 病例、診斷、手術方法和經過 病例
年齡(歲)
診 斷
手 術
經 過
S.H.
, 百拇醫(yī)藥
20
肝細胞肝癌
1997年10月20日體內肝葉切除(SⅣ+Ⅴ)
術后10天出院
U.K.
31
肝細胞腺瘤
1997年11月10日體內肝葉切除(SⅣ+Ⅴ)
術后12天出院
M.M.
59
結腸癌肝轉移
, http://www.www.srpcoatings.com
1997年11月19日右半肝切除(SⅣ-Ⅷ)，在阻斷
術后34天出院
血流下行肝內門脈(SⅣ)部分壁的切除
R.S.
72
結腸癌肝轉移
1998年1月26日肝葉體外切除(SⅣ-Ⅷ)
術后30天出院
肝靜脈和腔靜脈假體再建
F.T.
66
, 百拇醫(yī)藥
結腸癌肝轉移
1998年2月13日體內肝葉切除(SⅣ-Ⅷ)，肝內門
術后14天出院
脈壁部分切除(SⅣ)
K.M.
65
結腸癌肝轉移
1998年2月25日姑息性肝空腸吻合口術
術后11天出院
三維仿真(3D仿真) 3D仿真的基礎檢查是螺旋CT的雙期掃描，掃描層厚3mm,床移動5mm/s，2mm重建，造影劑使用量為150ml，注射速率為4～5ml/s,掃描在注入造影劑45～55s后開始，利用肝3D成像軟件(Me Vis,不來梅大學)由放射科醫(yī)生選擇最適合的掃描期對肝的節(jié)段、腫瘤、動脈、門脈和肝靜脈進行重建，觀察角度是不受限制的，但在監(jiān)視器上實時觀看的結構分辨率不及膠片。
, 百拇醫(yī)藥
結 果
6例病人的3D重建均借助CT掃描的原始數據，并不必附加額外的檢查，3D重建的時間為90～120min，腫瘤與肝內血管呈三維顯示，通過圖像的傾斜和旋轉可獲得腫瘤位置及腫瘤與中央大血管關系準確的三維顯示，并可在計算機上模擬肝葉切除，1例結腸癌肝轉移病人因殘余肝組織膽汁瘀積，故放棄了已計劃好的大半肝切除術(Ⅳ～Ⅷ段)，因轉移灶壓迫總膽管引起雙側膽汁瘀積，術前的膽汁肝外引流措施沒有緩解膽道的壓迫，術中發(fā)現肝組織已纖維化，故僅行肝腸吻合術。
另5例施行了肝葉切除，術中所見肝內情況與術前3D仿真成像完全一致。
討 論
斷層圖像的3D仿真技術已經用于其他手術科室，在整形和創(chuàng)傷外科現已借3D重建來因個體情況生產人工髖關節(jié)，在頜面外科甚至可借助3D重建作模擬手術，在術前就可知道手術效果，3D仿真技術亦被神經外科用作術中導航。3D仿真技術在腹部外科很少被提及，其原因可能是，與顱骨及骨盆相反，腹內器官在掃描時易受運動和呼吸的影響，故使3D仿真在技術上形成因難。然而3D仿真技術在腹部外科中的作用則是不言而喻的，它能顯示肝內腫瘤和血管之間復雜的解剖關系，這對制訂手術計劃特別有用，故3D仿真技術特別適合于在制訂手術方案方面的應用，原則上3D仿真并不比二維圖像提供更多診斷信息，但它能給予一個直觀的表現，根據我們的經驗，3D仿真技術最重要的優(yōu)點是在手術小組內對手術方法的討論和決定切除范圍，如果存在多種手術方案的話，那么每一手術步驟均可由手術者們進行模擬。3D仿真技術的優(yōu)點在手術制訂時似乎很難具體化。但通過良好的術前手術計劃大概可縮短手術時間，不過手術時間亦不能具體化，因在病例間常有很大區(qū)別，以上是基于手術者們的客觀評價。對上述手術術后來說，通過3D仿真技術的術前準備可認為是非常理想的。
, http://www.www.srpcoatings.com
圖1 a) CT靜脈期：腫瘤位于肝靜脈的回流區(qū)，腔靜脈肝段似乎被腫瘤浸潤；b) 腫瘤、門脈和肝靜脈的3D仿真圖像：觀察方向向上，左肝靜脈似乎與腔靜脈保持通暢，而肝中及肝右靜脈則為腫瘤所阻塞；c) 肝葉切除后標本：肝左及肝中靜脈回流于下腔靜脈，腫瘤緊靠肝中靜脈下壁并導致內皮改變。
圖2 a) CT動脈期：2個轉移灶壓迫門脈主干；b) 腫瘤和門脈的3D仿真圖像：門脈右支主干明顯受壓，并有2cm長度緊貼門脈左支；c) 利用剪切功能保留肝Ⅱ和Ⅲ段，左圖部分是從下看，右圖從右側顯示模擬的切除面。
3D仿真為肝臟外科培訓開創(chuàng)了一種新的方法。不同方式的標準化肝葉切除術可在計算機模型上進行展示，并可進行模擬手術，3D仿真技術目前已滿足了外科醫(yī)師的許多愿望，這些模擬軟件通過外科醫(yī)生與公司的進一步合作將會得到進一步發(fā)展�？梢灶A見，借助3D仿真技術來制訂術前計劃將有助于擴大肝葉切除的范圍并提高手術的安全性。, 百拇醫(yī)藥