肝破裂的外科治療
作者：劉輝國(譯) 徐永健(校)
單位：同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)000201Chirurgische Versorgung von Leberrupturen
F.Safi，Sandra Weiner，B.Poch，A.Schwarz，H.-G.Beger
肝臟創(chuàng)傷外科的歷史起源于1870年，由 Viktor第1次成功地進(jìn)行了肝臟槍傷的外科手術(shù)。但是直到20世紀(jì)60年代人們才對肝臟外科和出血性休克的病理生理有了進(jìn)一步的理論認(rèn)識。盡管外科技術(shù)和理論有了很大的進(jìn)展，實際上肝臟破裂的外科治療問題仍然是個難題。本文回顧性分析已有資料的手術(shù)方式、發(fā)生率和死亡率，列出各種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并和國際上同類文獻(xiàn)比較，分析他們之間差異的原因，以此來探討肝破裂治療的新路。
, http://www.www.srpcoatings.com
病例和方法
收集Ulm大學(xué)1979年1月～1996年8月間178例因肝臟外傷接受手術(shù)的病人。其中男性132例(74%)，女性46例(26%)，年齡3～88歲，平均年齡34歲，高峰年齡11～30歲。全都應(yīng)用了1種或1種以上的止血方法：肝臟實質(zhì)縫合、暫時性填塞、肝臟部分切除和紅外線電凝。
結(jié) 果
肝臟破裂的原因 178例病人中司機(jī)或副駕駛83例(46.6%)，摩托車司機(jī)21例(11.8%)，騎自行車受傷11例(6.1%)和行人受傷11例，還有10例病人(6.5%)是因為摔倒受傷。刀傷13例，醫(yī)源性受傷10例，其他原因18例，HELLP綜合征病人1例。主要癥狀：壓痛/肌緊張34.4%，范圍增大4.4%，血壓檢測不到10.1%，血壓大于90mmHg 34.8%，循環(huán)不穩(wěn)定26.6%。
就診時為了診斷都應(yīng)用了腹腔灌洗法和超聲檢查，其敏感性為96%，其他實驗室檢查可以作為輔助診斷指標(biāo)。根據(jù)Moore(1984年)的肝外傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級41例(23.4%)，Ⅱ級69例(39.4%)，Ⅲ級36例(20.5%)，Ⅳ級20例(11.4%)和Ⅴ級9例(5%)。3例無法分類。其中右葉損傷44%，左葉29%，27%為雙葉受傷。
, 百拇醫(yī)藥
有151例病人(84.8%)并發(fā)其他創(chuàng)傷，并影響生命的一般情況，只有27例病人(15.2%)是單獨(dú)的肝損傷。其他的病人都合并有1～10處的損傷，但是合并傷的數(shù)目和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)關(guān)系。
最常合并的創(chuàng)傷是軟胸廓和肺的創(chuàng)傷(60%)，其次是頭顱傷(34%)，最常見的腹部創(chuàng)傷是脾破裂(51/178)。其他還有膈肌破裂、尿道損傷等。
外科治療 有6例(3.4%)在手術(shù)開始前就死在手術(shù)臺上。121例(71%)僅用了簡單的措施止血，如，單純縫合、止血藥或纖維蛋白制劑等。49例必須采用肝臟實質(zhì)縫合術(shù)或紗布填塞術(shù)、切除術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用幾種方法止血，1例行腔靜脈-右心室分流術(shù)。8例行肝左或肝右動脈結(jié)扎術(shù)。僅6.5%的病人不需要輸血。
死亡率 共有57例病人死亡(32%)，其中28例直接死于肝損傷。因而醫(yī)院肝損傷的死亡率為15.7%。其他29例因其他合并傷死亡。死亡率隨肝損傷的嚴(yán)重程度增加而增加。Ⅰ級死亡率為19%，Ⅴ級為66%。Ⅰ級和Ⅱ級肝損傷的病人常常是死于合并傷，而Ⅲ級以上的病人常常是直接死于肝損傷。病人的年齡、受傷的原因、肝損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、合并傷的數(shù)目和嚴(yán)重程度以及術(shù)后并發(fā)癥對死亡率有不同的影響。
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)后并發(fā)癥 161例在肝臟手術(shù)后存活，其中63例(39%)沒有明顯的并發(fā)癥。其他98例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，其中11例并發(fā)癥直接繼發(fā)于肝切除后，66例并發(fā)于其他的損傷。常見的并發(fā)癥有肝切除后肝內(nèi)或包膜下血腫和再出血。其中21%是因為肝切除時縫合不規(guī)范、殘留空腔或長時間缺血所致。其他并發(fā)癥有胸腔積液、肺炎、呼吸功能不全等。并發(fā)癥的發(fā)生率和受傷的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)的關(guān)系。不同的手術(shù)方式對并發(fā)癥發(fā)生率有影響。采用“簡單”手術(shù)病人的并發(fā)癥發(fā)生率為16.53%，20%行肝切除的病人出現(xiàn)并發(fā)癥。如果采用深度縫合或暫時行填塞術(shù)并發(fā)癥為55%～60%，同時應(yīng)用將達(dá)到60%～100%。
討 論
Ulm大學(xué)醫(yī)院近20年來肝損傷的發(fā)生率逐漸下降。1979年～1984年有75例肝破裂，1985年～1990年只有56例，1991年～1996年僅有43例。同時腹部貫穿傷和鈍挫傷的比例卻保持不變(90%∶10%)。
, 百拇醫(yī)藥 檢索文獻(xiàn)資料不能確定在歐洲貫穿傷比例增加了。近年來肝損傷比例下降，可能和德國改善安全駕駛有關(guān)。回顧文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，在美國鈍挫傷僅僅占損傷的10%～20%，死亡率小于20%，比歐洲和日本的低；在歐洲死亡率在25%～50%之間。可能是在美國沒有計算鈍挫性肝損傷的原因。Ulm大學(xué)醫(yī)院92%為鈍挫性肝損傷，貫穿傷死亡率為0%。造成美國和歐洲之間差異的另一個原因是關(guān)于肝外傷嚴(yán)重度的分類不同(在美國僅僅分為Ⅰ級和Ⅱ級)。合并傷也是造成這種差異的一個原因，Ulm大學(xué)醫(yī)院85%的病人有合并傷，約半數(shù)的病人不是死于肝外傷，而是死于合并傷。雖然抗休克治療有了很大的進(jìn)展，但是實際上在Ulm大學(xué)醫(yī)院死亡率近年下降速度并不快，其原因正如Moore所說，在于急診醫(yī)生的處理、到達(dá)手術(shù)室的時間和及時的手術(shù)治療。
手術(shù) 深部縫合法，因為可能縫合或損傷深部的血管造成缺血、壞死或血腫、膿腫，在今天已經(jīng)很少應(yīng)用了。可能是基于這樣一種觀點(diǎn)，認(rèn)為相比貫穿傷而言，肝切開術(shù)并不適合于肝鈍挫傷，因而在Ulm大學(xué)醫(yī)院和德國的其他一些醫(yī)院很晚才用肝切開術(shù)；而在美國這種技術(shù)卻得到廣泛的應(yīng)用，Pachter用這種方法對Ⅲ～Ⅳ級的病人治療，死亡率<12%，整體死亡率為5.3%。他提出一種7步法用于治療肝外傷：①用手壓迫，并穩(wěn)定病人；②按30～40mg/kg輸注甲基強(qiáng)的松龍，保護(hù)肝細(xì)胞，用冰平衡液降低肝臟的溫度(28℃～32℃)；③壓迫肝十二指腸韌帶的入肝血流阻斷法(Pringle手法，Pringle-Manver)；④肝切開術(shù)；⑤有目的地止血、清除壞死和損傷的肝組織；⑥用電凝或止血藥止血；⑦徹底引流。
, 百拇醫(yī)藥
肝破裂后肝切除術(shù)至今僅用于5%～15%的病人，國際文獻(xiàn)報道也不樂觀，死亡率約為50%。根據(jù)Moore的觀點(diǎn)，對大靜脈撕裂傷適合行葉切除術(shù)。需要注意的是，肝切除并不是止血，相反在肝損傷時還加重出血。
肝周填塞術(shù)已經(jīng)有20年的歷史，是一種簡單有效的止血法，填塞物必須在48～72h內(nèi)取出。如果將填塞法作為“最后補(bǔ)救法”的次數(shù)越多，死亡率越高。死亡率約為10%～57%。該法不適合于肝門部大血管的損傷。
腔分流術(shù)是一種非常有用的方法，選擇性阻斷腔靜脈，血流阻斷可達(dá)30min，這樣有足夠的時間處理肝損傷。
選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)還有待討論，反對者認(rèn)為，會提高感染和膿腫的發(fā)生率。但是Lutus卻用這種方法取得了良好的效果。
“網(wǎng)線包裹”法起先用于脾破裂，理論上也可以用于Ⅲ級肝破裂、肝周圍深的撕裂傷和大血腫。文獻(xiàn)報道中都取得了好的療效。
, 百拇醫(yī)藥
近年來保守治療的意義提高了，文獻(xiàn)報道兒童肝破裂保守治療率70%～80%，成人為10%～30%，50%～70%的貫穿性肝外傷保守治療有效�？傆行�97%，并發(fā)癥率10%～30%。保守治療必須滿足以下條件：病人循環(huán)穩(wěn)定，每天需血量不足2個單位；無腹膜刺激征；不存在腹部合并傷；醫(yī)院有條件進(jìn)行嚴(yán)密的B超和CT監(jiān)控。
文獻(xiàn)中對術(shù)后并發(fā)癥的說明有限，但是大多數(shù)都提到膿腫，發(fā)生率約為2%～24%；文獻(xiàn)報道再出血發(fā)生率約為2%～10%，膽瘺2%～8%，腎功能不全1%～13%，心血管病4%～8%。肺部并發(fā)癥發(fā)生比例最高(約2%～41%)，其發(fā)生率在貫穿傷中比鈍挫傷中低。
并發(fā)癥的治療相當(dāng)困難，僅有一小部分病人經(jīng)手術(shù)治療有效，適用于繼續(xù)擴(kuò)大的肝內(nèi)血腫、動脈栓塞。持續(xù)性膽瘺在膽道減壓后不能緩解的話，也需行肝部分切除術(shù)。
在肝破裂保守治療無效時，必須進(jìn)行快速和有效的手術(shù)治療。大段肝切除術(shù)和選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)必須遵循嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。為了最大的減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)該在任何情況下仔細(xì)清創(chuàng)，包括受損的膽道。“網(wǎng)線包裹”法是一種新的有效、值得推薦的治療方法。如果不能徹底止血，可考慮用肝周填塞法，但必須在48～72h取出，并采取其他治療措施。, 百拇醫(yī)藥
單位：同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
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F.Safi，Sandra Weiner，B.Poch，A.Schwarz，H.-G.Beger
肝臟創(chuàng)傷外科的歷史起源于1870年，由 Viktor第1次成功地進(jìn)行了肝臟槍傷的外科手術(shù)。但是直到20世紀(jì)60年代人們才對肝臟外科和出血性休克的病理生理有了進(jìn)一步的理論認(rèn)識。盡管外科技術(shù)和理論有了很大的進(jìn)展，實際上肝臟破裂的外科治療問題仍然是個難題。本文回顧性分析已有資料的手術(shù)方式、發(fā)生率和死亡率，列出各種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并和國際上同類文獻(xiàn)比較，分析他們之間差異的原因，以此來探討肝破裂治療的新路。
, http://www.www.srpcoatings.com
病例和方法
收集Ulm大學(xué)1979年1月～1996年8月間178例因肝臟外傷接受手術(shù)的病人。其中男性132例(74%)，女性46例(26%)，年齡3～88歲，平均年齡34歲，高峰年齡11～30歲。全都應(yīng)用了1種或1種以上的止血方法：肝臟實質(zhì)縫合、暫時性填塞、肝臟部分切除和紅外線電凝。
結(jié) 果
肝臟破裂的原因 178例病人中司機(jī)或副駕駛83例(46.6%)，摩托車司機(jī)21例(11.8%)，騎自行車受傷11例(6.1%)和行人受傷11例，還有10例病人(6.5%)是因為摔倒受傷。刀傷13例，醫(yī)源性受傷10例，其他原因18例，HELLP綜合征病人1例。主要癥狀：壓痛/肌緊張34.4%，范圍增大4.4%，血壓檢測不到10.1%，血壓大于90mmHg 34.8%，循環(huán)不穩(wěn)定26.6%。
就診時為了診斷都應(yīng)用了腹腔灌洗法和超聲檢查，其敏感性為96%，其他實驗室檢查可以作為輔助診斷指標(biāo)。根據(jù)Moore(1984年)的肝外傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級41例(23.4%)，Ⅱ級69例(39.4%)，Ⅲ級36例(20.5%)，Ⅳ級20例(11.4%)和Ⅴ級9例(5%)。3例無法分類。其中右葉損傷44%，左葉29%，27%為雙葉受傷。
, 百拇醫(yī)藥
有151例病人(84.8%)并發(fā)其他創(chuàng)傷，并影響生命的一般情況，只有27例病人(15.2%)是單獨(dú)的肝損傷。其他的病人都合并有1～10處的損傷，但是合并傷的數(shù)目和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)關(guān)系。
最常合并的創(chuàng)傷是軟胸廓和肺的創(chuàng)傷(60%)，其次是頭顱傷(34%)，最常見的腹部創(chuàng)傷是脾破裂(51/178)。其他還有膈肌破裂、尿道損傷等。
外科治療 有6例(3.4%)在手術(shù)開始前就死在手術(shù)臺上。121例(71%)僅用了簡單的措施止血，如，單純縫合、止血藥或纖維蛋白制劑等。49例必須采用肝臟實質(zhì)縫合術(shù)或紗布填塞術(shù)、切除術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用幾種方法止血，1例行腔靜脈-右心室分流術(shù)。8例行肝左或肝右動脈結(jié)扎術(shù)。僅6.5%的病人不需要輸血。
死亡率 共有57例病人死亡(32%)，其中28例直接死于肝損傷。因而醫(yī)院肝損傷的死亡率為15.7%。其他29例因其他合并傷死亡。死亡率隨肝損傷的嚴(yán)重程度增加而增加。Ⅰ級死亡率為19%，Ⅴ級為66%。Ⅰ級和Ⅱ級肝損傷的病人常常是死于合并傷，而Ⅲ級以上的病人常常是直接死于肝損傷。病人的年齡、受傷的原因、肝損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、合并傷的數(shù)目和嚴(yán)重程度以及術(shù)后并發(fā)癥對死亡率有不同的影響。
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)后并發(fā)癥 161例在肝臟手術(shù)后存活，其中63例(39%)沒有明顯的并發(fā)癥。其他98例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，其中11例并發(fā)癥直接繼發(fā)于肝切除后，66例并發(fā)于其他的損傷。常見的并發(fā)癥有肝切除后肝內(nèi)或包膜下血腫和再出血。其中21%是因為肝切除時縫合不規(guī)范、殘留空腔或長時間缺血所致。其他并發(fā)癥有胸腔積液、肺炎、呼吸功能不全等。并發(fā)癥的發(fā)生率和受傷的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)的關(guān)系。不同的手術(shù)方式對并發(fā)癥發(fā)生率有影響。采用“簡單”手術(shù)病人的并發(fā)癥發(fā)生率為16.53%，20%行肝切除的病人出現(xiàn)并發(fā)癥。如果采用深度縫合或暫時行填塞術(shù)并發(fā)癥為55%～60%，同時應(yīng)用將達(dá)到60%～100%。
討 論
Ulm大學(xué)醫(yī)院近20年來肝損傷的發(fā)生率逐漸下降。1979年～1984年有75例肝破裂，1985年～1990年只有56例，1991年～1996年僅有43例。同時腹部貫穿傷和鈍挫傷的比例卻保持不變(90%∶10%)。
, 百拇醫(yī)藥 檢索文獻(xiàn)資料不能確定在歐洲貫穿傷比例增加了。近年來肝損傷比例下降，可能和德國改善安全駕駛有關(guān)。回顧文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，在美國鈍挫傷僅僅占損傷的10%～20%，死亡率小于20%，比歐洲和日本的低；在歐洲死亡率在25%～50%之間。可能是在美國沒有計算鈍挫性肝損傷的原因。Ulm大學(xué)醫(yī)院92%為鈍挫性肝損傷，貫穿傷死亡率為0%。造成美國和歐洲之間差異的另一個原因是關(guān)于肝外傷嚴(yán)重度的分類不同(在美國僅僅分為Ⅰ級和Ⅱ級)。合并傷也是造成這種差異的一個原因，Ulm大學(xué)醫(yī)院85%的病人有合并傷，約半數(shù)的病人不是死于肝外傷，而是死于合并傷。雖然抗休克治療有了很大的進(jìn)展，但是實際上在Ulm大學(xué)醫(yī)院死亡率近年下降速度并不快，其原因正如Moore所說，在于急診醫(yī)生的處理、到達(dá)手術(shù)室的時間和及時的手術(shù)治療。
手術(shù) 深部縫合法，因為可能縫合或損傷深部的血管造成缺血、壞死或血腫、膿腫，在今天已經(jīng)很少應(yīng)用了。可能是基于這樣一種觀點(diǎn)，認(rèn)為相比貫穿傷而言，肝切開術(shù)并不適合于肝鈍挫傷，因而在Ulm大學(xué)醫(yī)院和德國的其他一些醫(yī)院很晚才用肝切開術(shù)；而在美國這種技術(shù)卻得到廣泛的應(yīng)用，Pachter用這種方法對Ⅲ～Ⅳ級的病人治療，死亡率<12%，整體死亡率為5.3%。他提出一種7步法用于治療肝外傷：①用手壓迫，并穩(wěn)定病人；②按30～40mg/kg輸注甲基強(qiáng)的松龍，保護(hù)肝細(xì)胞，用冰平衡液降低肝臟的溫度(28℃～32℃)；③壓迫肝十二指腸韌帶的入肝血流阻斷法(Pringle手法，Pringle-Manver)；④肝切開術(shù)；⑤有目的地止血、清除壞死和損傷的肝組織；⑥用電凝或止血藥止血；⑦徹底引流。
, 百拇醫(yī)藥
肝破裂后肝切除術(shù)至今僅用于5%～15%的病人，國際文獻(xiàn)報道也不樂觀，死亡率約為50%。根據(jù)Moore的觀點(diǎn)，對大靜脈撕裂傷適合行葉切除術(shù)。需要注意的是，肝切除并不是止血，相反在肝損傷時還加重出血。
肝周填塞術(shù)已經(jīng)有20年的歷史，是一種簡單有效的止血法，填塞物必須在48～72h內(nèi)取出。如果將填塞法作為“最后補(bǔ)救法”的次數(shù)越多，死亡率越高。死亡率約為10%～57%。該法不適合于肝門部大血管的損傷。
腔分流術(shù)是一種非常有用的方法，選擇性阻斷腔靜脈，血流阻斷可達(dá)30min，這樣有足夠的時間處理肝損傷。
選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)還有待討論，反對者認(rèn)為，會提高感染和膿腫的發(fā)生率。但是Lutus卻用這種方法取得了良好的效果。
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近年來保守治療的意義提高了，文獻(xiàn)報道兒童肝破裂保守治療率70%～80%，成人為10%～30%，50%～70%的貫穿性肝外傷保守治療有效�？傆行�97%，并發(fā)癥率10%～30%。保守治療必須滿足以下條件：病人循環(huán)穩(wěn)定，每天需血量不足2個單位；無腹膜刺激征；不存在腹部合并傷；醫(yī)院有條件進(jìn)行嚴(yán)密的B超和CT監(jiān)控。
文獻(xiàn)中對術(shù)后并發(fā)癥的說明有限，但是大多數(shù)都提到膿腫，發(fā)生率約為2%～24%；文獻(xiàn)報道再出血發(fā)生率約為2%～10%，膽瘺2%～8%，腎功能不全1%～13%，心血管病4%～8%。肺部并發(fā)癥發(fā)生比例最高(約2%～41%)，其發(fā)生率在貫穿傷中比鈍挫傷中低。
并發(fā)癥的治療相當(dāng)困難，僅有一小部分病人經(jīng)手術(shù)治療有效，適用于繼續(xù)擴(kuò)大的肝內(nèi)血腫、動脈栓塞。持續(xù)性膽瘺在膽道減壓后不能緩解的話，也需行肝部分切除術(shù)。
在肝破裂保守治療無效時，必須進(jìn)行快速和有效的手術(shù)治療。大段肝切除術(shù)和選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)必須遵循嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。為了最大的減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)該在任何情況下仔細(xì)清創(chuàng)，包括受損的膽道。“網(wǎng)線包裹”法是一種新的有效、值得推薦的治療方法。如果不能徹底止血，可考慮用肝周填塞法，但必須在48～72h取出，并采取其他治療措施。, 百拇醫(yī)藥