食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水7例臨床分析
作者：黨誠(chéng)學(xué) 陳武科 任宏 李華 王健生 衛(wèi)文棟 潘曼麗
單位：黨誠(chéng)學(xué)(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；陳武科(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；任宏(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；李華(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；王健生(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
關(guān)鍵詞：食管癌；乳糜性胸水；食管癌切除術(shù)
食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水7例臨床分析 〔摘要〕 目的 為探討食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水發(fā)生的病因、診斷和治療手段。方法 對(duì)我院1994年4月～1999年7月480例食管癌切除術(shù)后7例乳糜性胸水的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 乳糜性胸水發(fā)生率為1.5%，多發(fā)生于中晚期食管中段癌的切除術(shù)后，尤其是術(shù)前放療伴局部復(fù)發(fā)的食管癌。乳糜性胸水確診后經(jīng)保守治療和再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后均治愈。結(jié)論 對(duì)食管癌尤其是放療后伴局部復(fù)發(fā)的食管癌切除術(shù)后早期發(fā)生乳糜性胸水、量持續(xù)超過(guò)1000ml/日者，盡早采用手術(shù)治療。而對(duì)術(shù)后較晚發(fā)生乳糜性胸水、量低于1000ml/日的，可保守治療，如果無(wú)效，再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕 R735.1；R730.56 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
The clinical analysis of 7 cases of chylothorax post esophagectomy in patients with esophageal carcinoma
DANG Cheng-xue,CHEN Wu-ke,Ren Hong.et al.
(Department of Surgery of Carcinoma,First Affiliated Hospital Xi′an Medical University,Xi′an 710061)
〔Abstract〕 Objective To Study the genesis,diagnosis and the methods of treatment of chylothorax after the esophagectomy in patients with esophageal carcinoma.Methods we reviewed the clinical materials of 7 cases of chylothorax in 480 cases of esophageal carcinomas in our hospital from April,1994 to July 1999.Results The incidences of chylothorax were 1.5%,which were found after esophagectomy in advanced stage middle piece cancer,especially in the cases which were received radiotherapy before operation and accompanied with partial recurrence.After conservative treatment and reoperation of ligation of thoracic duct, all of the chylothorax were cured.Conclusions For the esophageal carcinoma,especially for the partial recurrence after radiotherapy,if the patients occurred chylothorax and its quantity was persistently more than 1000ml/day in the early stage after esophagectomy,they should receive reoperation as early as possible.But for the patients who occurred chylothorax in the late stage after the operation and the quantity was less than 1000ml/day,they could received conservative treatments.If the conservative treatments had no effect,they should receive the operation of ligation of thoracic duct.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 esophageal carcinoma;chylothorax;esophagectomy
乳糜性胸水(Chylothorax)是胸部手術(shù)損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜液漏出到胸腔的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1～2%[1]，是食管癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不采取有效治療措施，死亡率極高。我院5年內(nèi)食管癌術(shù)后發(fā)生7例乳糜性胸水，現(xiàn)分析如下。
臨床資料
一、7例男性食管癌患者年齡41～67歲，平均51歲，臨床資料見(jiàn)表。
表 食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水7例臨床資料
診斷和分期
腫瘤部位及
, 百拇醫(yī)藥 長(zhǎng)度(cm)
乳糜胸發(fā)生
(術(shù)后天數(shù))
最多引流量
(ml/day)
治療
食管癌放療后
局部復(fù)發(fā)
中下段
5
2
2800
再開(kāi)胸
, 百拇醫(yī)藥
食管癌
(Ⅲa期)
中段
6
3
1500
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅱb期)
中段
8
5
, 百拇醫(yī)藥
800
保守治療
食管癌
(Ⅱb期)
中下段
4
4
1100
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅲb期)
中下段
, 百拇醫(yī)藥
8
4
2200
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅲ期)
中下段
7
5
2000
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌放療后
, 百拇醫(yī)藥
局部復(fù)發(fā)
中段
7
1
1850
保守治療×4天
再開(kāi)胸
二、診斷 乳糜性胸水多發(fā)生于術(shù)后3～4天，量超過(guò)500ml/日，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。初為淡紅色微渾濁血性液，數(shù)日后變?yōu)榈S色渾濁液，靜置后底部有絮狀沉淀，乙醚提取后變清。連續(xù)三次行胸液蘇丹Ⅲ染色，觀察有大量脂肪球?yàn)槿槊釉囼?yàn)陽(yáng)性，本組7例有3例出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
三、治療 7例乳糜性胸水患者均為中晚期食管癌，其中2例為放療后局部復(fù)發(fā)的病人。5例進(jìn)行了保守治療，1例治愈，其他4例無(wú)效。在保守治療的同時(shí)，糾正低蛋白血癥，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)正壓呼吸，保障呼吸循環(huán)狀態(tài)良好。用50%葡萄糖100ml，四環(huán)素1.0g，沙培林5KE進(jìn)行胸腔每日灌注，閉式引流管夾閉2小時(shí)，靜脈給予止血芳酸等藥，肌注安洛血10mg每8小時(shí)1次，連續(xù)4天，如乳糜性胸水不減少，應(yīng)盡早再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。本組7例患者均治愈。
, 百拇醫(yī)藥
討論
胸導(dǎo)管在后縱隔走行中存在很多變異和側(cè)支吻合，主要在膈肌的主動(dòng)脈裂孔上方和氣管分叉處，即使術(shù)中結(jié)扎了損傷的胸導(dǎo)管，仍可出現(xiàn)乳糜性胸水[2]，本組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，并結(jié)扎，術(shù)后仍發(fā)生乳糜性胸水。
研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)管管壁多由結(jié)締組織組成，呈極不規(guī)則的波紋狀走行，尤其是側(cè)支壁薄而細(xì)[2]，而且胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流動(dòng)是由管壁內(nèi)平滑肌的收縮(1次/10～15秒)和胸腹腔內(nèi)壓差來(lái)決定的[3]。因此術(shù)中食管旁組織過(guò)深的解剖易切斷和損傷胸導(dǎo)管。而且破損的瘺口很難自閉，尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌，因胸導(dǎo)管及其周?chē)M織纖維化，導(dǎo)致破損的瘺口與周?chē)啬そM織難以粘連而自愈，必須再開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。
我院7例乳糜性胸水患者，均發(fā)生于中晚期食管中段癌切除術(shù)后，其中2例為放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌，說(shuō)明腫癌原發(fā)灶范圍大與周?chē)M織廣泛粘連或浸潤(rùn)，尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的患者，腫瘤周?chē)M織纖維化、粘連緊密，是術(shù)中分離腫瘤組織時(shí)，切斷或損傷胸導(dǎo)管的主要原因。目前認(rèn)為食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大、肺部膨脹不全，一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)趨于惡化，如發(fā)生乳糜性胸水、量持續(xù)超過(guò)1500ml/天,達(dá)2～3周以上，多主張?jiān)匍_(kāi)胸手術(shù)治療[4]。本組資料分析提示，乳糜性胸水保守治療時(shí)，首先要保證胸腔閉式引流管通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行正壓呼吸練習(xí)，促進(jìn)肺膨脹，減少胸腔內(nèi)死腔，使胸導(dǎo)管瘺口處胸膜粘連閉鎖。在糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡的基礎(chǔ)上，用50%葡萄糖100ml、四環(huán)素1.0g、沙培林5KE每天一次胸腔灌注，并夾閉閉式引流管2小時(shí)，通過(guò)刺激、破壞胸膜上皮細(xì)胞來(lái)促進(jìn)瘺口處胸膜的炎性粘連，沙培林常用于癌性胸水的治療，但也可通過(guò)胸膜的炎性反應(yīng)和纖維蛋白原的析出，來(lái)促進(jìn)胸膜的粘連；同時(shí)肌注安洛血和靜脈給予止血芳酸等藥物，使毛細(xì)導(dǎo)管平滑肌收縮和抑制纖維蛋白原及凝血酶原的激活，抑制纖維蛋白溶解，減少乳糜液漏出，但如保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早再開(kāi)胸手術(shù)治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
綜上所述，對(duì)中晚期食管癌尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌切除術(shù)后，早期發(fā)生乳糜性胸水，量持續(xù)超過(guò)1000ml/天的，主張盡早手術(shù)治療，而術(shù)后較晚發(fā)生乳糜性胸水，量低于1000ml/天的病例，可保守治療，如無(wú)效再開(kāi)胸進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
作者簡(jiǎn)介：黨誠(chéng)學(xué)(1964-)，男，陜西合陽(yáng)人，碩士生導(dǎo)師，副教授，從事腫瘤外科專(zhuān)業(yè)。
衛(wèi)文棟(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
潘曼麗(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
參考文獻(xiàn)
1，齊藤洋一 主編.消化器術(shù)后合并癥對(duì)策マニアル，第1版，東京，金原出版株式會(huì)社，1991；16-21
2，鉤スミ子.乳糜槽およぴ胸管的外科解剖.外科，1986；48(6)：562-564
3，Robinson CLN.The management of chylothorax.Ann Thorac Surg,1985;39(1):90-95
4，大橋一郎，松原敏樹(shù)，木下嚴(yán).他.食管癌食道切除后に并發(fā)した乳糜胸的治療.日消外會(huì)志，1979；12(5)：296-302
收稿日期：1999-8-15, 百拇醫(yī)藥
單位：黨誠(chéng)學(xué)(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；陳武科(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；任宏(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；李華(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)；王健生(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
關(guān)鍵詞：食管癌；乳糜性胸水；食管癌切除術(shù)
食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水7例臨床分析 〔摘要〕 目的 為探討食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水發(fā)生的病因、診斷和治療手段。方法 對(duì)我院1994年4月～1999年7月480例食管癌切除術(shù)后7例乳糜性胸水的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 乳糜性胸水發(fā)生率為1.5%，多發(fā)生于中晚期食管中段癌的切除術(shù)后，尤其是術(shù)前放療伴局部復(fù)發(fā)的食管癌。乳糜性胸水確診后經(jīng)保守治療和再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后均治愈。結(jié)論 對(duì)食管癌尤其是放療后伴局部復(fù)發(fā)的食管癌切除術(shù)后早期發(fā)生乳糜性胸水、量持續(xù)超過(guò)1000ml/日者，盡早采用手術(shù)治療。而對(duì)術(shù)后較晚發(fā)生乳糜性胸水、量低于1000ml/日的，可保守治療，如果無(wú)效，再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕 R735.1；R730.56 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
The clinical analysis of 7 cases of chylothorax post esophagectomy in patients with esophageal carcinoma
DANG Cheng-xue,CHEN Wu-ke,Ren Hong.et al.
(Department of Surgery of Carcinoma,First Affiliated Hospital Xi′an Medical University,Xi′an 710061)
〔Abstract〕 Objective To Study the genesis,diagnosis and the methods of treatment of chylothorax after the esophagectomy in patients with esophageal carcinoma.Methods we reviewed the clinical materials of 7 cases of chylothorax in 480 cases of esophageal carcinomas in our hospital from April,1994 to July 1999.Results The incidences of chylothorax were 1.5%,which were found after esophagectomy in advanced stage middle piece cancer,especially in the cases which were received radiotherapy before operation and accompanied with partial recurrence.After conservative treatment and reoperation of ligation of thoracic duct, all of the chylothorax were cured.Conclusions For the esophageal carcinoma,especially for the partial recurrence after radiotherapy,if the patients occurred chylothorax and its quantity was persistently more than 1000ml/day in the early stage after esophagectomy,they should receive reoperation as early as possible.But for the patients who occurred chylothorax in the late stage after the operation and the quantity was less than 1000ml/day,they could received conservative treatments.If the conservative treatments had no effect,they should receive the operation of ligation of thoracic duct.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 esophageal carcinoma;chylothorax;esophagectomy
乳糜性胸水(Chylothorax)是胸部手術(shù)損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜液漏出到胸腔的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1～2%[1]，是食管癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不采取有效治療措施，死亡率極高。我院5年內(nèi)食管癌術(shù)后發(fā)生7例乳糜性胸水，現(xiàn)分析如下。
臨床資料
一、7例男性食管癌患者年齡41～67歲，平均51歲，臨床資料見(jiàn)表。
表 食管癌切除術(shù)后乳糜性胸水7例臨床資料
診斷和分期
腫瘤部位及
, 百拇醫(yī)藥 長(zhǎng)度(cm)
乳糜胸發(fā)生
(術(shù)后天數(shù))
最多引流量
(ml/day)
治療
食管癌放療后
局部復(fù)發(fā)
中下段
5
2
2800
再開(kāi)胸
, 百拇醫(yī)藥
食管癌
(Ⅲa期)
中段
6
3
1500
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅱb期)
中段
8
5
, 百拇醫(yī)藥
800
保守治療
食管癌
(Ⅱb期)
中下段
4
4
1100
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅲb期)
中下段
, 百拇醫(yī)藥
8
4
2200
再開(kāi)胸
食管癌
(Ⅲ期)
中下段
7
5
2000
保守治療×4天
再開(kāi)胸
食管癌放療后
, 百拇醫(yī)藥
局部復(fù)發(fā)
中段
7
1
1850
保守治療×4天
再開(kāi)胸
二、診斷 乳糜性胸水多發(fā)生于術(shù)后3～4天，量超過(guò)500ml/日，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。初為淡紅色微渾濁血性液，數(shù)日后變?yōu)榈S色渾濁液，靜置后底部有絮狀沉淀，乙醚提取后變清。連續(xù)三次行胸液蘇丹Ⅲ染色，觀察有大量脂肪球?yàn)槿槊釉囼?yàn)陽(yáng)性，本組7例有3例出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
三、治療 7例乳糜性胸水患者均為中晚期食管癌，其中2例為放療后局部復(fù)發(fā)的病人。5例進(jìn)行了保守治療，1例治愈，其他4例無(wú)效。在保守治療的同時(shí)，糾正低蛋白血癥，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)正壓呼吸，保障呼吸循環(huán)狀態(tài)良好。用50%葡萄糖100ml，四環(huán)素1.0g，沙培林5KE進(jìn)行胸腔每日灌注，閉式引流管夾閉2小時(shí)，靜脈給予止血芳酸等藥，肌注安洛血10mg每8小時(shí)1次，連續(xù)4天，如乳糜性胸水不減少，應(yīng)盡早再開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。本組7例患者均治愈。
, 百拇醫(yī)藥
討論
胸導(dǎo)管在后縱隔走行中存在很多變異和側(cè)支吻合，主要在膈肌的主動(dòng)脈裂孔上方和氣管分叉處，即使術(shù)中結(jié)扎了損傷的胸導(dǎo)管，仍可出現(xiàn)乳糜性胸水[2]，本組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，并結(jié)扎，術(shù)后仍發(fā)生乳糜性胸水。
研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)管管壁多由結(jié)締組織組成，呈極不規(guī)則的波紋狀走行，尤其是側(cè)支壁薄而細(xì)[2]，而且胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流動(dòng)是由管壁內(nèi)平滑肌的收縮(1次/10～15秒)和胸腹腔內(nèi)壓差來(lái)決定的[3]。因此術(shù)中食管旁組織過(guò)深的解剖易切斷和損傷胸導(dǎo)管。而且破損的瘺口很難自閉，尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌，因胸導(dǎo)管及其周?chē)M織纖維化，導(dǎo)致破損的瘺口與周?chē)啬そM織難以粘連而自愈，必須再開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。
我院7例乳糜性胸水患者，均發(fā)生于中晚期食管中段癌切除術(shù)后，其中2例為放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌，說(shuō)明腫癌原發(fā)灶范圍大與周?chē)M織廣泛粘連或浸潤(rùn)，尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的患者，腫瘤周?chē)M織纖維化、粘連緊密，是術(shù)中分離腫瘤組織時(shí)，切斷或損傷胸導(dǎo)管的主要原因。目前認(rèn)為食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大、肺部膨脹不全，一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)趨于惡化，如發(fā)生乳糜性胸水、量持續(xù)超過(guò)1500ml/天,達(dá)2～3周以上，多主張?jiān)匍_(kāi)胸手術(shù)治療[4]。本組資料分析提示，乳糜性胸水保守治療時(shí)，首先要保證胸腔閉式引流管通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行正壓呼吸練習(xí)，促進(jìn)肺膨脹，減少胸腔內(nèi)死腔，使胸導(dǎo)管瘺口處胸膜粘連閉鎖。在糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡的基礎(chǔ)上，用50%葡萄糖100ml、四環(huán)素1.0g、沙培林5KE每天一次胸腔灌注，并夾閉閉式引流管2小時(shí)，通過(guò)刺激、破壞胸膜上皮細(xì)胞來(lái)促進(jìn)瘺口處胸膜的炎性粘連，沙培林常用于癌性胸水的治療，但也可通過(guò)胸膜的炎性反應(yīng)和纖維蛋白原的析出，來(lái)促進(jìn)胸膜的粘連；同時(shí)肌注安洛血和靜脈給予止血芳酸等藥物，使毛細(xì)導(dǎo)管平滑肌收縮和抑制纖維蛋白原及凝血酶原的激活，抑制纖維蛋白溶解，減少乳糜液漏出，但如保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早再開(kāi)胸手術(shù)治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
綜上所述，對(duì)中晚期食管癌尤其是放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌切除術(shù)后，早期發(fā)生乳糜性胸水，量持續(xù)超過(guò)1000ml/天的，主張盡早手術(shù)治療，而術(shù)后較晚發(fā)生乳糜性胸水，量低于1000ml/天的病例，可保守治療，如無(wú)效再開(kāi)胸進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
作者簡(jiǎn)介：黨誠(chéng)學(xué)(1964-)，男，陜西合陽(yáng)人，碩士生導(dǎo)師，副教授，從事腫瘤外科專(zhuān)業(yè)。
衛(wèi)文棟(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
潘曼麗(西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院腫瘤外科 陜西 西安 710061)
參考文獻(xiàn)
1，齊藤洋一 主編.消化器術(shù)后合并癥對(duì)策マニアル，第1版，東京，金原出版株式會(huì)社，1991；16-21
2，鉤スミ子.乳糜槽およぴ胸管的外科解剖.外科，1986；48(6)：562-564
3，Robinson CLN.The management of chylothorax.Ann Thorac Surg,1985;39(1):90-95
4，大橋一郎，松原敏樹(shù)，木下嚴(yán).他.食管癌食道切除后に并發(fā)した乳糜胸的治療.日消外會(huì)志，1979；12(5)：296-302
收稿日期：1999-8-15, 百拇醫(yī)藥