局部切除乏特氏壺腹乳頭部癌的治療體會(huì)
作者：張武山
單位：太原市中心醫(yī)院(030009) 張武山
關(guān)鍵詞：
臨床研究
1989年以來我科采用局部切除的方法治療乏特氏壺腹乳頭部癌5例，效果良好， 報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組均系男性，年齡51歲～68歲，平均60歲。 5例以無痛性阻塞性黃疸入院(2例由傳染病院首診后轉(zhuǎn)入)。病程2個(gè)月～3個(gè)月，黃疸均為進(jìn)行性加重； 皮膚瘙癢及不同程度消瘦、納差。均做B超及CT/MRI。均可見肝外膽管擴(kuò)張，但壺腹部、胰頭部未發(fā)現(xiàn)腫瘤影像，2例十二指腸內(nèi)窺鏡可見乳頭2cm左右腫物，均取活檢證實(shí)為乳頭狀腺癌。
術(shù)中切開十二指腸均見乳頭部菜花狀腫物，均做病理檢查，5例均獲隨訪。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、膽瘺、切口感染(該病人術(shù)時(shí)置膽總管引流，膽管引流， 肝下引流)。經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出院，隨訪30個(gè)月仍健在。
2 手術(shù)方法
2.1 取右側(cè)腹直肌切口，切開十二指腸側(cè)腹膜，充分游離十二指腸降段，探查腫瘤大小是否有切除可能。
2.2 縱行切開十二指腸降段前壁8cm～10cm， 直視下探查腫瘤， 確定其位置、范圍，并作冰凍切片。
2.3 在腫瘤基底的下方，用鼠齒鉗夾十二指腸乳頭部組織， 沿鉗夾線用電刀弧形切開十二指腸后壁，顯露并用導(dǎo)管插入膽總管下段和胰管開口處以免損傷。如不能顯露則可以膽總管段切開放置導(dǎo)管。
2.4 沿腫瘤基邊緣1.0cm環(huán)形切開，邊切邊用4號(hào)絲線/4.0線縫合十二指腸后壁和膽總管下端前壁切口，繼續(xù)環(huán)形切除乳頭部腫瘤。
, 百拇醫(yī)藥
2.5 胰管開口的切緣分別和膽總管內(nèi)側(cè)壁，十二指腸內(nèi)側(cè)壁縫合數(shù)針。
2.6 該處放雙套管引流。
3 討論
乏特氏壺腹乳頭部腫瘤在壺腹部周圍癌中屬比較少見的一種。壺腹周圍癌常見的手術(shù)方式有胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)，壺腹癌局部切除術(shù)， 以及其他擴(kuò)大切除術(shù)(包括重建血管的區(qū)域性胰切除術(shù)〔1〕)。自從1935年whipple在報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)以來，這種手術(shù)已成為治療壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但此手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，對(duì)機(jī)體的生理擾亂嚴(yán)重，組織破壞打擊均較大，術(shù)后并發(fā)癥多， 目前，手術(shù)死亡率仍較高，國外10%～14%，國內(nèi)6.1%～18.5%〔2〕。
本組5例由于瘤體較小，且直徑均在3cm以內(nèi)，腫瘤又是環(huán)狀生長，早期出現(xiàn)黃疸，使局灶切除腫瘤成為可能。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.1 手術(shù)適應(yīng)證：惡性腫瘤手術(shù)治療要求根治性手術(shù)， 如胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)等，有嚴(yán)重并發(fā)癥。因而，不能耐受較大手術(shù)者， 病人拒絕作廣泛切除手術(shù)者等等，可以考慮作局部切除手術(shù)。
3.2 手術(shù)方法問題：由于乏特氏壺腹局部解剖空間特殊，故手術(shù)操作需格外小心，局灶切除術(shù)實(shí)際上與擴(kuò)大的oddi氏擴(kuò)約肌成型術(shù)相似。手術(shù)打擊遠(yuǎn)比胰、十二指腸切除手術(shù)小，距離腫瘤05cm～10cm環(huán)形切除腫瘤，待顯露膽總管一側(cè)管壁時(shí)， 需用4號(hào)針線與十二指腸相應(yīng)的切開壁做全層間斷縫合，邊切邊縫。目的：①防止膽總管回縮； ②止血。有1例胰管開口同時(shí)被切開，故胰管與膽總管的外壁細(xì)線縫合重建膽總管， 胰管開口與十二指腸完全粘膜化。然后在膽總管外科段置T管引流，胰管邊置引流管。 同時(shí)因乏特氏壺腹乳頭擴(kuò)張同被切除，易造成反流性膽囊炎，將膽囊一并切除。
術(shù)中切除均用電刀，似可將切端癌細(xì)胞高溫凝固。
3.3 手術(shù)療效的評(píng)價(jià)：局灶切除乏特氏壺腹部腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷要比胰、十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，對(duì)病人打擊小，故術(shù)后并發(fā)癥也低，Schlippert報(bào)道7例死亡1例。Farouk報(bào)道6例無手術(shù)并發(fā)癥死亡率。黃氏報(bào)道6例無死亡，僅1例切口哆開。本組5例，無近期死亡，有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍伴大出血，出血性休克。以止血藥輸入，凝血酶局部灌注，輸血等搶救措施而得救脫險(xiǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
胰十二指腸切除術(shù)仍然是乏特氏壺腹癌的規(guī)范性根治手術(shù)，但手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長， 創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、病死率高， 且5年生存率國內(nèi)外均不盡人意〔3〕，所以，對(duì)高危病人組就更不能選擇此手術(shù)。因此，我們對(duì)高危組病人，拒絕根治手術(shù)的病人采用局灶切除術(shù)式，療效還滿意。
參考文獻(xiàn)
1 Lillemoe KD. Ann Surg, 1995, 221(2): 133
2 Snady H, BrucknerH. Gastrointest Endosc, 1994, 40:336
3 NakaoA, Harade A. Surgery, 1995, 117(1): 50
(收稿日期：1998-11-15)
作者簡介：張武山，男，1953年5月生，副主任醫(yī)師，太原市中心醫(yī)院，030009, http://www.www.srpcoatings.com
單位：太原市中心醫(yī)院(030009) 張武山
關(guān)鍵詞：
臨床研究
1989年以來我科采用局部切除的方法治療乏特氏壺腹乳頭部癌5例，效果良好， 報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組均系男性，年齡51歲～68歲，平均60歲。 5例以無痛性阻塞性黃疸入院(2例由傳染病院首診后轉(zhuǎn)入)。病程2個(gè)月～3個(gè)月，黃疸均為進(jìn)行性加重； 皮膚瘙癢及不同程度消瘦、納差。均做B超及CT/MRI。均可見肝外膽管擴(kuò)張，但壺腹部、胰頭部未發(fā)現(xiàn)腫瘤影像，2例十二指腸內(nèi)窺鏡可見乳頭2cm左右腫物，均取活檢證實(shí)為乳頭狀腺癌。
術(shù)中切開十二指腸均見乳頭部菜花狀腫物，均做病理檢查，5例均獲隨訪。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、膽瘺、切口感染(該病人術(shù)時(shí)置膽總管引流，膽管引流， 肝下引流)。經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出院，隨訪30個(gè)月仍健在。
2 手術(shù)方法
2.1 取右側(cè)腹直肌切口，切開十二指腸側(cè)腹膜，充分游離十二指腸降段，探查腫瘤大小是否有切除可能。
2.2 縱行切開十二指腸降段前壁8cm～10cm， 直視下探查腫瘤， 確定其位置、范圍，并作冰凍切片。
2.3 在腫瘤基底的下方，用鼠齒鉗夾十二指腸乳頭部組織， 沿鉗夾線用電刀弧形切開十二指腸后壁，顯露并用導(dǎo)管插入膽總管下段和胰管開口處以免損傷。如不能顯露則可以膽總管段切開放置導(dǎo)管。
2.4 沿腫瘤基邊緣1.0cm環(huán)形切開，邊切邊用4號(hào)絲線/4.0線縫合十二指腸后壁和膽總管下端前壁切口，繼續(xù)環(huán)形切除乳頭部腫瘤。
, 百拇醫(yī)藥
2.5 胰管開口的切緣分別和膽總管內(nèi)側(cè)壁，十二指腸內(nèi)側(cè)壁縫合數(shù)針。
2.6 該處放雙套管引流。
3 討論
乏特氏壺腹乳頭部腫瘤在壺腹部周圍癌中屬比較少見的一種。壺腹周圍癌常見的手術(shù)方式有胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)，壺腹癌局部切除術(shù)， 以及其他擴(kuò)大切除術(shù)(包括重建血管的區(qū)域性胰切除術(shù)〔1〕)。自從1935年whipple在報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)以來，這種手術(shù)已成為治療壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但此手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，對(duì)機(jī)體的生理擾亂嚴(yán)重，組織破壞打擊均較大，術(shù)后并發(fā)癥多， 目前，手術(shù)死亡率仍較高，國外10%～14%，國內(nèi)6.1%～18.5%〔2〕。
本組5例由于瘤體較小，且直徑均在3cm以內(nèi)，腫瘤又是環(huán)狀生長，早期出現(xiàn)黃疸，使局灶切除腫瘤成為可能。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.1 手術(shù)適應(yīng)證：惡性腫瘤手術(shù)治療要求根治性手術(shù)， 如胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)等，有嚴(yán)重并發(fā)癥。因而，不能耐受較大手術(shù)者， 病人拒絕作廣泛切除手術(shù)者等等，可以考慮作局部切除手術(shù)。
3.2 手術(shù)方法問題：由于乏特氏壺腹局部解剖空間特殊，故手術(shù)操作需格外小心，局灶切除術(shù)實(shí)際上與擴(kuò)大的oddi氏擴(kuò)約肌成型術(shù)相似。手術(shù)打擊遠(yuǎn)比胰、十二指腸切除手術(shù)小，距離腫瘤05cm～10cm環(huán)形切除腫瘤，待顯露膽總管一側(cè)管壁時(shí)， 需用4號(hào)針線與十二指腸相應(yīng)的切開壁做全層間斷縫合，邊切邊縫。目的：①防止膽總管回縮； ②止血。有1例胰管開口同時(shí)被切開，故胰管與膽總管的外壁細(xì)線縫合重建膽總管， 胰管開口與十二指腸完全粘膜化。然后在膽總管外科段置T管引流，胰管邊置引流管。 同時(shí)因乏特氏壺腹乳頭擴(kuò)張同被切除，易造成反流性膽囊炎，將膽囊一并切除。
術(shù)中切除均用電刀，似可將切端癌細(xì)胞高溫凝固。
3.3 手術(shù)療效的評(píng)價(jià)：局灶切除乏特氏壺腹部腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷要比胰、十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，對(duì)病人打擊小，故術(shù)后并發(fā)癥也低，Schlippert報(bào)道7例死亡1例。Farouk報(bào)道6例無手術(shù)并發(fā)癥死亡率。黃氏報(bào)道6例無死亡，僅1例切口哆開。本組5例，無近期死亡，有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍伴大出血，出血性休克。以止血藥輸入，凝血酶局部灌注，輸血等搶救措施而得救脫險(xiǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
胰十二指腸切除術(shù)仍然是乏特氏壺腹癌的規(guī)范性根治手術(shù)，但手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長， 創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、病死率高， 且5年生存率國內(nèi)外均不盡人意〔3〕，所以，對(duì)高危病人組就更不能選擇此手術(shù)。因此，我們對(duì)高危組病人，拒絕根治手術(shù)的病人采用局灶切除術(shù)式，療效還滿意。
參考文獻(xiàn)
1 Lillemoe KD. Ann Surg, 1995, 221(2): 133
2 Snady H, BrucknerH. Gastrointest Endosc, 1994, 40:336
3 NakaoA, Harade A. Surgery, 1995, 117(1): 50
(收稿日期：1998-11-15)
作者簡介：張武山，男，1953年5月生，副主任醫(yī)師，太原市中心醫(yī)院，030009, http://www.www.srpcoatings.com