罕見的鉛鉈合并急性中毒病例分析
作者：郭寶科 杜永峰 李建平
單位：西安市中心醫(yī)院職業(yè)病科，陜西 西安 710003
關(guān)鍵詞：鉛；鉈中毒；尿鉛；尿鉈；絡(luò)合劑
中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志990514
摘要：報道1例因誤食所致鉛、鉈合并急性中毒病例的診斷和治療，并對其采用的多種治療方法進(jìn)行評價。
Report of a rare case with acute lead and thallium poisoning
GUO Bao-ke DU Yong-feng LI Jian-Ping
急性鉛中毒、急性鉈中毒國內(nèi)外已有報道，但鉛鉈合并急性中毒尚屬罕見�，F(xiàn)將鉛鉈合并急性中毒1例報告如下。
, 百拇醫(yī)藥
1 病例介紹
患者，男，46歲，干部，既往體健。主訴持續(xù)性腹部絞痛、陣發(fā)性加重2天入院。10天前，患者自覺胸悶、發(fā)熱，擬“上感”住外院治療，服中藥湯劑9付，私人配制中藥片劑100片。于1998年9月21日，自覺腹部持續(xù)絞痛，陣發(fā)性加重，納差，頭皮、雙下肢麻木，經(jīng)對癥治療，疼痛未緩解。于9月23日轉(zhuǎn)入我院消化科，急作胃鏡提示慢性淺表性胃炎急性發(fā)作。血淀粉酶49U(20～115U)、尿淀粉酶669U(20～115U)，考慮為急性水腫型胰腺炎。經(jīng)胰腺炎常規(guī)治療，癥狀未減輕。9月24日經(jīng)我科會診，并作尿鉛檢測(11.96μmol/L)高于正常，遂確診為急性鉛中毒，轉(zhuǎn)我科治療。9月30日開始散在脫發(fā)，且越來越嚴(yán)重，眉毛、陰毛及腋毛脫落較少。擬診合并鉈中毒，10月4日作尿鉈測定24.56μmol/L，高于正常數(shù)千倍，遂確診同時合并急性鉈中毒。
查體：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP17/12kPa。急性痛苦病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，毛發(fā)尚好(半月之后，頭發(fā)幾乎全部脫光，眉毛、腋毛少量脫落)。意識清，被動體位，查體尚合作。皮膚、鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)，淺層淋巴結(jié)不腫大。鉛線(-)，咽稍紅，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性
音。心界無擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹稍膨隆，叩上腹部呈鼓音，無移動性濁音，上腹部壓痛，腸鳴音稍弱，2～3次/分，肝、脾未及。雙腎區(qū)叩痛(-)，雙下肢無水腫。腦神經(jīng)(-)，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射(±)，雙下肢踝反射加強(qiáng)后可引出，未引出病理反射。雙踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛覺減退，深感覺無障礙，無肌萎縮，肌張力正常。
, 百拇醫(yī)藥
實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb145g/L，WBC9.1×109/L，N0.64，L0.35；PC188×109/L；ZPP3.5μg/gHb；尿淀粉酶666IU/L，血淀粉酶49IU/L；總膽紅素18.60μmol/L，直接膽紅素6.0μmol/L，間接膽紅素13.0μmol/L；總蛋白77g/L，白蛋白48g/L，球蛋白29.0g/L，白/球1.70；谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶45IU/L，堿性磷酸酶101.0IU/L；ALT54IU/L，AST34IU/L；BUN5.15mmol/L，CRE72μmol/L，CPCO225mmol/L，GLU5.6mmol/L，HP-CagA(-)，HP-尿素酶(-)；尿鉛11.96μmol/L，CP(±)，血β2-MG2 305ng/ml〔(1 731±300)ng/ml)〕，尿β2-MG280ng/ml(0～200ng/ml)；尿AIb20ng/ml(<16ng/ml)。血K+3.39mmol/L，Na+113mmol/L，Cl-92mmol/L，Ca2+2.4mmol/L；總膽固醇2.87mmol/L；甘油三脂0.68mmol/L；載脂蛋白A1 0.98g/L，載脂蛋白B 0.57g/L；高密度脂蛋白110mmol/L，低密度脂蛋白1.63mmol/L；尿液分析正常，24小時尿鈉測定波動在145～175mmol/L，Cl-測定164mmol/L。血?dú)夥治鎏崾据p度低氧癥。心電圖正常。B超肝、膽、脾、胰正常聲像圖。視電檢查，雙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能延長，雙眼底(-)。腹部透視、平片示橫結(jié)腸明顯脹氣，以結(jié)腸脾曲為著，腸梗阻可能。腹部CT提示肝小囊腫，膽、脾、胰、雙側(cè)腎上腺、雙腎無異�，F(xiàn)象。神經(jīng)肌電圖檢查，未見病理性自發(fā)電位，被檢神經(jīng)SCV(-)，左正中神經(jīng)、左腓神經(jīng)末潛時稍延長，左脛、右腓神經(jīng)MCV稍減慢。發(fā)鉈14.04μmol/L，尿鉈24.56μmol/L，血鉈0.39μmol/L。
, http://www.www.srpcoatings.com
治療經(jīng)過，急性鉛中毒確診后，即給金屬絡(luò)合劑EDTA常規(guī)治療，并進(jìn)行治療期間24小時尿鉛排出量監(jiān)測，最高尿鉛量為26.2μmol/L，經(jīng)4個療程驅(qū)鉛后尿鉛正常。腹絞痛主要給以鈣劑、少量VitK3、654-2(因患者腹部表現(xiàn)為少見類型腸麻痹，故應(yīng)少用)。胃腸麻痹、脹氣，給以禁食、胃腸減壓，加用胃腸動力藥、針灸、艾灸、推拿、按摩、肛管放氣、通便、導(dǎo)瀉等綜合療法。確診為急性鉈中毒后，又進(jìn)行1，6-二磷酸果糖、谷胱甘肽，大量補(bǔ)鉀、口服普魯士藍(lán)(12天)等治療。10月11日癥狀完全緩解，每日可進(jìn)食7兩左右，腹部無不適，頭發(fā)脫落停止，行動自如，但有時仍感雙下肢麻木、無力，住52天出院。查體心肺正常，肝脾未及，腹(-)，四肢腱反射(+)，病理反射未引出，雙踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)疼覺恢復(fù)，肌電圖左正中神經(jīng)末時潛伏時稍延長外余正常。視電生理檢查左視神經(jīng)傳導(dǎo)功能延長(右正常)。尿鉈測定極微量。出院診斷鉛、鉈合并急性中毒。出院后5個月隨診，無特殊不適，正常上班工作，頭發(fā)全部長出，且較前烏黑。
2 討論
, 百拇醫(yī)藥
2.1 診斷 該患者有服中藥史(測湯劑鉛含量為0.88mg/L、鉈含量2.93μmol/L，片劑鉛含量為0.07mg/片。估計鉛總攝入量約15.8mg，鉈總攝入量5 988.6μg)，服藥后出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀，鉛絞痛，少見腸麻痹型腸梗阻，尿鉛測定明顯高于正常，經(jīng)驅(qū)鉛治療有效，驅(qū)鉛查尿鉛最高含量為26.2μmol/L，排除內(nèi)、外科急腹癥，故急性鉛中毒診斷成立�；颊咴诓『�10天左右出現(xiàn)脫發(fā)，且愈來愈明顯，幾乎全部脫光。胃腸道癥狀較單純鉛中毒為重，持續(xù)時間長。視神經(jīng)、神經(jīng)肌電圖輕度異常，測發(fā)鉈、尿鉈明顯高于正常參考值數(shù)千倍。尿砷、尿硒正常，故同時合并鉈急性中毒成立。至于除中藥含鉛、鉈外，其他鉛、鉈的來源未能找到確切證據(jù)，但估計其誤食的可能性為大。急性鉛、鉈合并中毒加重了病情，使其更加復(fù)雜化。
2.2 治療 急性鉛中毒麻痹型腸梗阻之腹絞痛治療以用絡(luò)合劑和葡萄糖酸鈣為好，不用或少用阿托品或654-2，以免加重腸麻痹。對于腸麻痹型腸梗阻的治療，在應(yīng)用絡(luò)合劑的基礎(chǔ)上，以綜合療法為主。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 病情 本例患者尿鉈含量高于正常人數(shù)千倍，但由于及時診斷和治療，控制了病情的發(fā)展，故臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。同時該患者曾一度出現(xiàn)低鈉，最低達(dá)113mmol/L，24小時尿鈉排出量高達(dá)175mmol/L，雖經(jīng)口及靜脈大量補(bǔ)鹽(靜脈最高每天補(bǔ)鈉20余克)，仍不能糾正，直至病情穩(wěn)定后方恢復(fù)正常。造成低鈉原因除鉛、鉈中毒后引起腎小管損傷、回收鈉功能差外，是否與鉛、鉈中毒引起機(jī)體應(yīng)激，致內(nèi)分泌改變因素有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。
2.4 排鉈藥物的比較 鉈中毒后幾種藥物的排鉈我們均作過測定比較。口服普魯士藍(lán)，8天后癥狀緩解，踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛覺恢復(fù)正常，膝腱反射(+)。靜滴還原型谷胱甘肽，大量補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、利尿。絡(luò)合劑的應(yīng)用，均有明顯的排鉈作用，很難評出優(yōu)劣。但須說明疾病早期應(yīng)用普魯士藍(lán)效果較好，一般應(yīng)用10天左右為宜。普魯士藍(lán)非醫(yī)藥用品，其中含有一定量的雜質(zhì)如鎘等，過量服用會產(chǎn)生一定副作用。
2.5 有關(guān)鉈的檢驗(yàn) 鉛、鉈兩種元素測定，在極譜儀陽極溶出半微分圖出現(xiàn)峰值相距甚近，容易混淆，檢驗(yàn)時應(yīng)注意。
關(guān)于尿鉈至今尚未見有正常值報道。有資料認(rèn)為只要尿中檢出鉈即為陽性。本病例測尿鉈時，我們曾以無癥狀的正常人作對照(30人)，結(jié)果正常人尿中亦測出微量鉈(<0.2μg/L)，為便于鉈中毒的診斷治療，建議盡快制定我國尿鉈正常參考值。
作者簡介：郭寶科(1946—)，男，陜西合陽縣人，主任醫(yī)師，主要研究職業(yè)中毒，尤為汞、鉛、錳中毒的臨床診治。
收稿日期：1999-02-08；修回日期：1999-04-30, http://www.www.srpcoatings.com
單位：西安市中心醫(yī)院職業(yè)病科，陜西 西安 710003
關(guān)鍵詞：鉛；鉈中毒；尿鉛；尿鉈；絡(luò)合劑
中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志990514
摘要：報道1例因誤食所致鉛、鉈合并急性中毒病例的診斷和治療，并對其采用的多種治療方法進(jìn)行評價。
Report of a rare case with acute lead and thallium poisoning
GUO Bao-ke DU Yong-feng LI Jian-Ping
急性鉛中毒、急性鉈中毒國內(nèi)外已有報道，但鉛鉈合并急性中毒尚屬罕見�，F(xiàn)將鉛鉈合并急性中毒1例報告如下。
, 百拇醫(yī)藥
1 病例介紹
患者，男，46歲，干部，既往體健。主訴持續(xù)性腹部絞痛、陣發(fā)性加重2天入院。10天前，患者自覺胸悶、發(fā)熱，擬“上感”住外院治療，服中藥湯劑9付，私人配制中藥片劑100片。于1998年9月21日，自覺腹部持續(xù)絞痛，陣發(fā)性加重，納差，頭皮、雙下肢麻木，經(jīng)對癥治療，疼痛未緩解。于9月23日轉(zhuǎn)入我院消化科，急作胃鏡提示慢性淺表性胃炎急性發(fā)作。血淀粉酶49U(20～115U)、尿淀粉酶669U(20～115U)，考慮為急性水腫型胰腺炎。經(jīng)胰腺炎常規(guī)治療，癥狀未減輕。9月24日經(jīng)我科會診，并作尿鉛檢測(11.96μmol/L)高于正常，遂確診為急性鉛中毒，轉(zhuǎn)我科治療。9月30日開始散在脫發(fā)，且越來越嚴(yán)重，眉毛、陰毛及腋毛脫落較少。擬診合并鉈中毒，10月4日作尿鉈測定24.56μmol/L，高于正常數(shù)千倍，遂確診同時合并急性鉈中毒。
查體：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP17/12kPa。急性痛苦病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，毛發(fā)尚好(半月之后，頭發(fā)幾乎全部脫光，眉毛、腋毛少量脫落)。意識清，被動體位，查體尚合作。皮膚、鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)，淺層淋巴結(jié)不腫大。鉛線(-)，咽稍紅，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性
音。心界無擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹稍膨隆，叩上腹部呈鼓音，無移動性濁音，上腹部壓痛，腸鳴音稍弱，2～3次/分，肝、脾未及。雙腎區(qū)叩痛(-)，雙下肢無水腫。腦神經(jīng)(-)，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射(±)，雙下肢踝反射加強(qiáng)后可引出，未引出病理反射。雙踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛覺減退，深感覺無障礙，無肌萎縮，肌張力正常。, 百拇醫(yī)藥
實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb145g/L，WBC9.1×109/L，N0.64，L0.35；PC188×109/L；ZPP3.5μg/gHb；尿淀粉酶666IU/L，血淀粉酶49IU/L；總膽紅素18.60μmol/L，直接膽紅素6.0μmol/L，間接膽紅素13.0μmol/L；總蛋白77g/L，白蛋白48g/L，球蛋白29.0g/L，白/球1.70；谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶45IU/L，堿性磷酸酶101.0IU/L；ALT54IU/L，AST34IU/L；BUN5.15mmol/L，CRE72μmol/L，CPCO225mmol/L，GLU5.6mmol/L，HP-CagA(-)，HP-尿素酶(-)；尿鉛11.96μmol/L，CP(±)，血β2-MG2 305ng/ml〔(1 731±300)ng/ml)〕，尿β2-MG280ng/ml(0～200ng/ml)；尿AIb20ng/ml(<16ng/ml)。血K+3.39mmol/L，Na+113mmol/L，Cl-92mmol/L，Ca2+2.4mmol/L；總膽固醇2.87mmol/L；甘油三脂0.68mmol/L；載脂蛋白A1 0.98g/L，載脂蛋白B 0.57g/L；高密度脂蛋白110mmol/L，低密度脂蛋白1.63mmol/L；尿液分析正常，24小時尿鈉測定波動在145～175mmol/L，Cl-測定164mmol/L。血?dú)夥治鎏崾据p度低氧癥。心電圖正常。B超肝、膽、脾、胰正常聲像圖。視電檢查，雙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能延長，雙眼底(-)。腹部透視、平片示橫結(jié)腸明顯脹氣，以結(jié)腸脾曲為著，腸梗阻可能。腹部CT提示肝小囊腫，膽、脾、胰、雙側(cè)腎上腺、雙腎無異�，F(xiàn)象。神經(jīng)肌電圖檢查，未見病理性自發(fā)電位，被檢神經(jīng)SCV(-)，左正中神經(jīng)、左腓神經(jīng)末潛時稍延長，左脛、右腓神經(jīng)MCV稍減慢。發(fā)鉈14.04μmol/L，尿鉈24.56μmol/L，血鉈0.39μmol/L。
, http://www.www.srpcoatings.com
治療經(jīng)過，急性鉛中毒確診后，即給金屬絡(luò)合劑EDTA常規(guī)治療，并進(jìn)行治療期間24小時尿鉛排出量監(jiān)測，最高尿鉛量為26.2μmol/L，經(jīng)4個療程驅(qū)鉛后尿鉛正常。腹絞痛主要給以鈣劑、少量VitK3、654-2(因患者腹部表現(xiàn)為少見類型腸麻痹，故應(yīng)少用)。胃腸麻痹、脹氣，給以禁食、胃腸減壓，加用胃腸動力藥、針灸、艾灸、推拿、按摩、肛管放氣、通便、導(dǎo)瀉等綜合療法。確診為急性鉈中毒后，又進(jìn)行1，6-二磷酸果糖、谷胱甘肽，大量補(bǔ)鉀、口服普魯士藍(lán)(12天)等治療。10月11日癥狀完全緩解，每日可進(jìn)食7兩左右，腹部無不適，頭發(fā)脫落停止，行動自如，但有時仍感雙下肢麻木、無力，住52天出院。查體心肺正常，肝脾未及，腹(-)，四肢腱反射(+)，病理反射未引出，雙踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)疼覺恢復(fù)，肌電圖左正中神經(jīng)末時潛伏時稍延長外余正常。視電生理檢查左視神經(jīng)傳導(dǎo)功能延長(右正常)。尿鉈測定極微量。出院診斷鉛、鉈合并急性中毒。出院后5個月隨診，無特殊不適，正常上班工作，頭發(fā)全部長出，且較前烏黑。
2 討論
, 百拇醫(yī)藥
2.1 診斷 該患者有服中藥史(測湯劑鉛含量為0.88mg/L、鉈含量2.93μmol/L，片劑鉛含量為0.07mg/片。估計鉛總攝入量約15.8mg，鉈總攝入量5 988.6μg)，服藥后出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀，鉛絞痛，少見腸麻痹型腸梗阻，尿鉛測定明顯高于正常，經(jīng)驅(qū)鉛治療有效，驅(qū)鉛查尿鉛最高含量為26.2μmol/L，排除內(nèi)、外科急腹癥，故急性鉛中毒診斷成立�；颊咴诓『�10天左右出現(xiàn)脫發(fā)，且愈來愈明顯，幾乎全部脫光。胃腸道癥狀較單純鉛中毒為重，持續(xù)時間長。視神經(jīng)、神經(jīng)肌電圖輕度異常，測發(fā)鉈、尿鉈明顯高于正常參考值數(shù)千倍。尿砷、尿硒正常，故同時合并鉈急性中毒成立。至于除中藥含鉛、鉈外，其他鉛、鉈的來源未能找到確切證據(jù)，但估計其誤食的可能性為大。急性鉛、鉈合并中毒加重了病情，使其更加復(fù)雜化。
2.2 治療 急性鉛中毒麻痹型腸梗阻之腹絞痛治療以用絡(luò)合劑和葡萄糖酸鈣為好，不用或少用阿托品或654-2，以免加重腸麻痹。對于腸麻痹型腸梗阻的治療，在應(yīng)用絡(luò)合劑的基礎(chǔ)上，以綜合療法為主。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 病情 本例患者尿鉈含量高于正常人數(shù)千倍，但由于及時診斷和治療，控制了病情的發(fā)展，故臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。同時該患者曾一度出現(xiàn)低鈉，最低達(dá)113mmol/L，24小時尿鈉排出量高達(dá)175mmol/L，雖經(jīng)口及靜脈大量補(bǔ)鹽(靜脈最高每天補(bǔ)鈉20余克)，仍不能糾正，直至病情穩(wěn)定后方恢復(fù)正常。造成低鈉原因除鉛、鉈中毒后引起腎小管損傷、回收鈉功能差外，是否與鉛、鉈中毒引起機(jī)體應(yīng)激，致內(nèi)分泌改變因素有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。
2.4 排鉈藥物的比較 鉈中毒后幾種藥物的排鉈我們均作過測定比較。口服普魯士藍(lán)，8天后癥狀緩解，踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛覺恢復(fù)正常，膝腱反射(+)。靜滴還原型谷胱甘肽，大量補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、利尿。絡(luò)合劑的應(yīng)用，均有明顯的排鉈作用，很難評出優(yōu)劣。但須說明疾病早期應(yīng)用普魯士藍(lán)效果較好，一般應(yīng)用10天左右為宜。普魯士藍(lán)非醫(yī)藥用品，其中含有一定量的雜質(zhì)如鎘等，過量服用會產(chǎn)生一定副作用。
2.5 有關(guān)鉈的檢驗(yàn) 鉛、鉈兩種元素測定，在極譜儀陽極溶出半微分圖出現(xiàn)峰值相距甚近，容易混淆，檢驗(yàn)時應(yīng)注意。
關(guān)于尿鉈至今尚未見有正常值報道。有資料認(rèn)為只要尿中檢出鉈即為陽性。本病例測尿鉈時，我們曾以無癥狀的正常人作對照(30人)，結(jié)果正常人尿中亦測出微量鉈(<0.2μg/L)，為便于鉈中毒的診斷治療，建議盡快制定我國尿鉈正常參考值。
作者簡介：郭寶科(1946—)，男，陜西合陽縣人，主任醫(yī)師，主要研究職業(yè)中毒，尤為汞、鉛、錳中毒的臨床診治。
收稿日期：1999-02-08；修回日期：1999-04-30, http://www.www.srpcoatings.com