顱咽管瘤顯微切除15例體會(huì)
作者:魏方良 呂中林 金勝昔 余開(kāi)顏
單位:(武漢鐵路中心醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430000)
關(guān)鍵詞:
咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000223 中圖分類號(hào) R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B
文章編號(hào) 1008-0635(2000)02-0129-03
我們于1994年1月至1997年10月應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除顱咽管瘤15例,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組男12例,女3例;年齡6~43歲,平均14.8歲;病程0.4~3年,平均1.5年。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 臨床表現(xiàn)
視力障礙14例23眼,頭痛13例,顱內(nèi)壓增高9例;7例兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙,2例成人性欲低下,2例腎上腺皮質(zhì)功能不足,1例嗜睡。影像學(xué)檢查:頭顱X線平片示喋鞍擴(kuò)大2例,鞍區(qū)鈣斑9例;頭顱CT或(和)MRI示腫瘤直徑小于2cm 1例,2~4cm 6例,4~6cm 6例,大于6cm2例;腫瘤部位單純鞍上型2例,單純?nèi)X室內(nèi)型1例,腦室內(nèi)-腦室外型2例,鞍上-腦室外型5例,鞍內(nèi)-鞍上型2例,鞍上-腦室旁型3例。
1.3 治療結(jié)果
本組15例采用額下入路5例;翼點(diǎn)入路6例,其中4例行常規(guī)翼點(diǎn)入路,2例采用額下、翼點(diǎn)聯(lián)合入路;經(jīng)側(cè)腦室-三腦室入路1例,經(jīng)終板入路1例,經(jīng)翼點(diǎn)-側(cè)腦室聯(lián)合入路2例,15例中全切除7例,次全切除3例,大部分切除3例,死亡2例。10例術(shù)后均行放療。8例隨訪6月~3年,腫瘤復(fù)發(fā)1例。2例術(shù)后出現(xiàn)高熱、尿崩、昏迷、電解質(zhì)紊亂。1例術(shù)后偏癱,動(dòng)眼神經(jīng)損傷。1例術(shù)后一過(guò)性尿崩,經(jīng)治療后恢復(fù)。13眼視力障礙改善,7眼無(wú)變化,3眼惡化。3眼視野障礙改善,3眼無(wú)變化,1眼惡化。
, 百拇醫(yī)藥
2 討 論
顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的先天性良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的4.7%~6.5%,發(fā)病于1~70歲,尤以5~10歲發(fā)病率最高。在小兒鞍區(qū)腫瘤中,顱咽管瘤約占54%;而在成人則占鞍區(qū)腫瘤的20%,男女比例約為1.5∶1[1]。
顱咽管瘤起源尚有爭(zhēng)論,近來(lái)Adamson等認(rèn)為可來(lái)自垂體管殘留釉細(xì)胞或化生的鱗狀上皮,二者臨床表現(xiàn)不同[2],此瘤呈擴(kuò)張及侵潤(rùn)性生長(zhǎng),侵及視路、垂體、下丘腦、三腦室、丘腦、紋狀體、乳頭體及邊緣系統(tǒng)等處。Yasargil等將其分為:①單純鞍內(nèi)型;②鞍內(nèi)、鞍上型;③鞍隔上-視交叉周圍-腦室外型;④腦室-腦室外型;⑤腦室旁型;⑥單純腦室內(nèi)型,共6型[3]。
由于腫瘤位于腦底深部,與周圍結(jié)構(gòu)緊密粘連,有時(shí)與下丘腦的核團(tuán)間相隔僅為數(shù)微米,故切除困難大,危險(xiǎn)性高。50~60年代顱咽管瘤全切除的死亡率曾高達(dá)40%以上,其原因主要由于下丘腦及垂體柄的損傷。且術(shù)中認(rèn)為腫瘤已全部切除的存活者,仍有部分病人于數(shù)年后復(fù)發(fā),因而也有一些人主張部分切除[1]。近十余年來(lái)由于內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)及顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,提高了早期診斷率,改善了手術(shù)效果;且發(fā)現(xiàn)過(guò)分地保守手術(shù)(囊腫穿刺或部分切除)可致囊液外滲而產(chǎn)生周圍粘連,使再手術(shù)更加困難[4]。因此雖然對(duì)手術(shù)所應(yīng)切除的程度仍有較大爭(zhēng)議,但主張全切除者日益增多[3~5]。有人根據(jù)顱咽管瘤在蝶鞍上方擴(kuò)展的方向不同,將其分為下面4個(gè)類型[1]:①腫瘤向鞍上前方發(fā)展,主要侵犯視交叉前方間隙,使視交叉受壓向后移位;②腫瘤向鞍上前外方發(fā)展,主要侵犯視神經(jīng)(或視束)與頸內(nèi)動(dòng)脈的間隙,使其擴(kuò)大,頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段受壓向外彎曲;③腫瘤向鞍上后外方發(fā)展,主要侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙,在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)與動(dòng)眼神經(jīng)之間向外膨出;④腫瘤向鞍上后方發(fā)展,常侵入或位于第三腦室底部或前述之室旁型(瘤體位于第三腦室底部的外側(cè)),主要位于視交叉的后方,使視交叉前移(前置型視交)。手術(shù)入路目前主要有以下幾種:①蝶竇人路;②單側(cè)額下開(kāi)顱-視交叉前方入路;③翼點(diǎn)開(kāi)顱,經(jīng)外側(cè)裂、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙或(和)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙入路;④單側(cè)額下開(kāi)顱,經(jīng)視交叉后方入路;⑤矢狀竇旁額部開(kāi)顱,經(jīng)胼胝體-側(cè)腦室入路;⑥額部開(kāi)顱,經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室入路;⑦上述入路中兩種以上的聯(lián)合入路。我們認(rèn)為不論采用哪種入路均應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①根據(jù)影像學(xué)資料精確定位,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,尤應(yīng)弄清腫瘤大小、形狀、質(zhì)地(囊腫抑或?qū)嵸|(zhì)和鈣化性腫瘤)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,以求將腦損傷減至最低程度。②病人均應(yīng)進(jìn)行全面的內(nèi)分泌功能檢查,如有明顯的垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸及垂體后葉功能障礙,應(yīng)于術(shù)前2~3天給予地塞米松或垂體后葉素替代治療,如有水、電解質(zhì)平衡紊亂,術(shù)前應(yīng)予糾正。③采用顯微外科技術(shù)操作,術(shù)中不斷調(diào)節(jié)顯微鏡視角,爭(zhēng)取盡量在鏡下直視操作,力爭(zhēng)徹底切除腫瘤。④囊性腫瘤于吸盡囊液后力爭(zhēng)切盡包膜,實(shí)質(zhì)性腫瘤先從囊內(nèi)開(kāi)始,看清邊界后再分塊切除。⑤顯露不充分時(shí),重要結(jié)構(gòu)周圍不勉強(qiáng)切除,以免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能損害。⑥粘連較重處用銳性剝離較鈍性剝離更安全。⑦腫瘤切除后反復(fù)沖洗術(shù)野,可減輕囊液對(duì)腦組織的刺激,又可防止脫落的瘤細(xì)胞移植而致復(fù)發(fā)。⑧術(shù)后放療或立體定向放射外科治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻(xiàn)
1,段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:158~160
2,Adamson TE,Wiestle OD,Kleihues P,et al.Correlation of clinical and pothological features in surgically treated craniopharyngiomas.J Neurosurg,1990;73:12
3,Yasargil MG,Curcium,Kis M,et al.Total removal of craniopharrygioma.J Neurosurg,1990;73:3
4 Hoffman HJ,Silva MD, Humphreys RP,et al.Aggressive surgical anagemaent of craniopharrygioma in childern.J Neurosurg,1992;76:47
5,Svman L,Sprich N.Redical excision of craniopharrygioma.resuit in 20 patients.J Neurosurg,1985;62:174
收稿2000-01-12
, 百拇醫(yī)藥
單位:(武漢鐵路中心醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430000)
關(guān)鍵詞:
咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000223 中圖分類號(hào) R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B
文章編號(hào) 1008-0635(2000)02-0129-03
我們于1994年1月至1997年10月應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除顱咽管瘤15例,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組男12例,女3例;年齡6~43歲,平均14.8歲;病程0.4~3年,平均1.5年。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 臨床表現(xiàn)
視力障礙14例23眼,頭痛13例,顱內(nèi)壓增高9例;7例兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙,2例成人性欲低下,2例腎上腺皮質(zhì)功能不足,1例嗜睡。影像學(xué)檢查:頭顱X線平片示喋鞍擴(kuò)大2例,鞍區(qū)鈣斑9例;頭顱CT或(和)MRI示腫瘤直徑小于2cm 1例,2~4cm 6例,4~6cm 6例,大于6cm2例;腫瘤部位單純鞍上型2例,單純?nèi)X室內(nèi)型1例,腦室內(nèi)-腦室外型2例,鞍上-腦室外型5例,鞍內(nèi)-鞍上型2例,鞍上-腦室旁型3例。
1.3 治療結(jié)果
本組15例采用額下入路5例;翼點(diǎn)入路6例,其中4例行常規(guī)翼點(diǎn)入路,2例采用額下、翼點(diǎn)聯(lián)合入路;經(jīng)側(cè)腦室-三腦室入路1例,經(jīng)終板入路1例,經(jīng)翼點(diǎn)-側(cè)腦室聯(lián)合入路2例,15例中全切除7例,次全切除3例,大部分切除3例,死亡2例。10例術(shù)后均行放療。8例隨訪6月~3年,腫瘤復(fù)發(fā)1例。2例術(shù)后出現(xiàn)高熱、尿崩、昏迷、電解質(zhì)紊亂。1例術(shù)后偏癱,動(dòng)眼神經(jīng)損傷。1例術(shù)后一過(guò)性尿崩,經(jīng)治療后恢復(fù)。13眼視力障礙改善,7眼無(wú)變化,3眼惡化。3眼視野障礙改善,3眼無(wú)變化,1眼惡化。
, 百拇醫(yī)藥
2 討 論
顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的先天性良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的4.7%~6.5%,發(fā)病于1~70歲,尤以5~10歲發(fā)病率最高。在小兒鞍區(qū)腫瘤中,顱咽管瘤約占54%;而在成人則占鞍區(qū)腫瘤的20%,男女比例約為1.5∶1[1]。
顱咽管瘤起源尚有爭(zhēng)論,近來(lái)Adamson等認(rèn)為可來(lái)自垂體管殘留釉細(xì)胞或化生的鱗狀上皮,二者臨床表現(xiàn)不同[2],此瘤呈擴(kuò)張及侵潤(rùn)性生長(zhǎng),侵及視路、垂體、下丘腦、三腦室、丘腦、紋狀體、乳頭體及邊緣系統(tǒng)等處。Yasargil等將其分為:①單純鞍內(nèi)型;②鞍內(nèi)、鞍上型;③鞍隔上-視交叉周圍-腦室外型;④腦室-腦室外型;⑤腦室旁型;⑥單純腦室內(nèi)型,共6型[3]。
由于腫瘤位于腦底深部,與周圍結(jié)構(gòu)緊密粘連,有時(shí)與下丘腦的核團(tuán)間相隔僅為數(shù)微米,故切除困難大,危險(xiǎn)性高。50~60年代顱咽管瘤全切除的死亡率曾高達(dá)40%以上,其原因主要由于下丘腦及垂體柄的損傷。且術(shù)中認(rèn)為腫瘤已全部切除的存活者,仍有部分病人于數(shù)年后復(fù)發(fā),因而也有一些人主張部分切除[1]。近十余年來(lái)由于內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)及顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,提高了早期診斷率,改善了手術(shù)效果;且發(fā)現(xiàn)過(guò)分地保守手術(shù)(囊腫穿刺或部分切除)可致囊液外滲而產(chǎn)生周圍粘連,使再手術(shù)更加困難[4]。因此雖然對(duì)手術(shù)所應(yīng)切除的程度仍有較大爭(zhēng)議,但主張全切除者日益增多[3~5]。有人根據(jù)顱咽管瘤在蝶鞍上方擴(kuò)展的方向不同,將其分為下面4個(gè)類型[1]:①腫瘤向鞍上前方發(fā)展,主要侵犯視交叉前方間隙,使視交叉受壓向后移位;②腫瘤向鞍上前外方發(fā)展,主要侵犯視神經(jīng)(或視束)與頸內(nèi)動(dòng)脈的間隙,使其擴(kuò)大,頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段受壓向外彎曲;③腫瘤向鞍上后外方發(fā)展,主要侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙,在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)與動(dòng)眼神經(jīng)之間向外膨出;④腫瘤向鞍上后方發(fā)展,常侵入或位于第三腦室底部或前述之室旁型(瘤體位于第三腦室底部的外側(cè)),主要位于視交叉的后方,使視交叉前移(前置型視交)。手術(shù)入路目前主要有以下幾種:①蝶竇人路;②單側(cè)額下開(kāi)顱-視交叉前方入路;③翼點(diǎn)開(kāi)顱,經(jīng)外側(cè)裂、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙或(和)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙入路;④單側(cè)額下開(kāi)顱,經(jīng)視交叉后方入路;⑤矢狀竇旁額部開(kāi)顱,經(jīng)胼胝體-側(cè)腦室入路;⑥額部開(kāi)顱,經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室入路;⑦上述入路中兩種以上的聯(lián)合入路。我們認(rèn)為不論采用哪種入路均應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①根據(jù)影像學(xué)資料精確定位,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,尤應(yīng)弄清腫瘤大小、形狀、質(zhì)地(囊腫抑或?qū)嵸|(zhì)和鈣化性腫瘤)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,以求將腦損傷減至最低程度。②病人均應(yīng)進(jìn)行全面的內(nèi)分泌功能檢查,如有明顯的垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸及垂體后葉功能障礙,應(yīng)于術(shù)前2~3天給予地塞米松或垂體后葉素替代治療,如有水、電解質(zhì)平衡紊亂,術(shù)前應(yīng)予糾正。③采用顯微外科技術(shù)操作,術(shù)中不斷調(diào)節(jié)顯微鏡視角,爭(zhēng)取盡量在鏡下直視操作,力爭(zhēng)徹底切除腫瘤。④囊性腫瘤于吸盡囊液后力爭(zhēng)切盡包膜,實(shí)質(zhì)性腫瘤先從囊內(nèi)開(kāi)始,看清邊界后再分塊切除。⑤顯露不充分時(shí),重要結(jié)構(gòu)周圍不勉強(qiáng)切除,以免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能損害。⑥粘連較重處用銳性剝離較鈍性剝離更安全。⑦腫瘤切除后反復(fù)沖洗術(shù)野,可減輕囊液對(duì)腦組織的刺激,又可防止脫落的瘤細(xì)胞移植而致復(fù)發(fā)。⑧術(shù)后放療或立體定向放射外科治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻(xiàn)
1,段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:158~160
2,Adamson TE,Wiestle OD,Kleihues P,et al.Correlation of clinical and pothological features in surgically treated craniopharyngiomas.J Neurosurg,1990;73:12
3,Yasargil MG,Curcium,Kis M,et al.Total removal of craniopharrygioma.J Neurosurg,1990;73:3
4 Hoffman HJ,Silva MD, Humphreys RP,et al.Aggressive surgical anagemaent of craniopharrygioma in childern.J Neurosurg,1992;76:47
5,Svman L,Sprich N.Redical excision of craniopharrygioma.resuit in 20 patients.J Neurosurg,1985;62:174
收稿2000-01-12
, 百拇醫(yī)藥
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