腹壁橫切口在婦科手術(shù)中的應(yīng)用
作者：鄭波 張玉華 蔡惠蘭
單位：(咸寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，咸寧 437100)
關(guān)鍵詞：
咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000216 中圖分類號 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B
文章編號 1008-0635(2000)02-0121-02
我院自1998年10月開始在婦科手術(shù)中應(yīng)用下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的進(jìn)腹方式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
1998年10月～1999年2月，我科收治的婦科有手術(shù)指征的病人57例，均行下腹橫切口進(jìn)腹腔，其中年齡最小14歲，最大63歲。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 術(shù)前診斷
57例婦科手術(shù)病人，異位妊娠23例(40.35%)，卵巢囊腫17例(29.83%)，子宮肌瘤12例(21.06%)，功能失調(diào)性子宮出血2例(3.5%)，原發(fā)性不孕2例(3.5%)，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后大出血1例(1.76%)。
1.3 手術(shù)方法
常規(guī)術(shù)前用藥、備皮、導(dǎo)尿管保留。麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉。采用Juel-Cohen切口，即位于雙側(cè)髂前上棘連線下2～3cm，切口呈橫直線型，切開皮膚至真皮層，于中點(diǎn)處分離皮下脂肪，撕位皮下脂肪達(dá)筋膜層，在中點(diǎn)將筋膜切開2～3cm的小口，用直剪刀裁開筋膜層，筋膜層切口與皮膚切口等長。術(shù)者右手食指包裹紗布于中線向上分離兩側(cè)腹直肌腱伐部分，稍作分離，用血管鉗自正中上下方向分離腹直肌，用大方鉤拉開，在腹膜上撕開一個小洞，食指進(jìn)入腹腔，沿上下方向撕開腹膜進(jìn)入腹腔。進(jìn)入腹腔后按病情需要進(jìn)行各種手術(shù)操作。對合、拉攏腹膜，不縫合壁層腹膜，將兩側(cè)腹直肌拉攏。用1號可吸收合成線連續(xù)縫合筋膜層，4號絲線褥式縫合皮膚、皮下脂肪，整個傷口僅縫合2或3針，在縫合間隙處將皮膚對合并分別鉗夾Allis鉗，鉗夾1～5分鐘。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié) 果
由于進(jìn)腹和關(guān)腹程序明顯減少，節(jié)省了時(shí)間。本組57例病人平均開腹時(shí)間為3.2分鐘，關(guān)腹時(shí)間為5分鐘，較下腹縱切口手術(shù)開關(guān)腹時(shí)間明顯縮短。
病人肛門排氣時(shí)間最短12小時(shí)，最長38小時(shí)，平均20小時(shí)；進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間最短8小時(shí)，最長24小時(shí)，平均15小時(shí)。
病人訴傷口明顯疼痛并用一次止痛藥的有15例，用二次止痛藥的有5例，未用止痛藥的有37例。
術(shù)后常規(guī)用抗生素抗感染，術(shù)后腹壁切口第5天拆線，切口均Ⅰ期愈合。
3 討 論
婦科橫切口適用于異位妊娠、孕14周子宮大小以下的子宮肌瘤剜除和子宮切除術(shù)、兒頭大小以下的卵巢囊腫剝除術(shù)和附件切除術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)、輸卵管整形術(shù)、陰道前壁枯柏氏韌帶懸吊術(shù)等。由于下腹橫切口中上腹的暴露受到限制，腫瘤超過兒頭大，疑有惡性、炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥引起的嚴(yán)重粘連等不宜采用橫切口。
, http://www.www.srpcoatings.com
由于婦科橫切口病人無剖宮產(chǎn)孕婦腹壁膨隆、腹壁較松馳、腹直肌自然裂開、腹壁撕拉較容易的特點(diǎn)，腹壁相對較緊，但對局限于盆腔且操作不復(fù)雜的手術(shù)，腹部橫切口以它創(chuàng)傷小，出血少，拆線時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種良好的選擇。再加上我們首選了連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉時(shí)間和深度可調(diào)控，鎮(zhèn)痛和肌松效果好而在臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果。
根據(jù)腹前解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，皮膚張力線是橫向或稍作斜行，腹直肌鞘前壁的構(gòu)成纖維斜行并交錯，其共同拉力是橫向的，在恥骨聯(lián)合上方，全部扁肌的腱膜纖維亦幾乎是平行的，所以橫切口較縱切口來說，撕拉法進(jìn)腹可以完整保留皮下脂肪中走行的腹壁淺血管，不需結(jié)扎止血，破壞性小，出血少，術(shù)后血供好，恢復(fù)快。橫切口暴露比較好，橫切口能得到充分的利用，且切口與盆腔面相吻合。橫切口張力低，橫切口的張力為縱切口的40%～60%，不易出現(xiàn)切緣哆開等情形，這表明橫切口較縱切口更有利于愈合。腹壁橫切口神經(jīng)損傷較縱切口小，故疼痛較輕，可早期下床活動，術(shù)后病率較低。由于本切口位置低，腸管不易滑出，術(shù)中對腸管的刺激小，故術(shù)后排氣時(shí)間早，進(jìn)食早，病人恢復(fù)快。
, 百拇醫(yī)藥
下腹橫切口撕拉腹膜時(shí)應(yīng)避開膀胱，位置相對較剖宮產(chǎn)時(shí)稍高，術(shù)者用食指分離腹膜外脂肪，在腹膜上撕開一個小洞，食指進(jìn)入腹腔，沿上下方向撕開腹膜進(jìn)入腹腔，腹膜實(shí)際上是橫向撕開的，這樣可以避免膀胱損傷�？p合腹膜的目的最初是以腹膜覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面，減少粘連。手術(shù)后發(fā)生粘連的主要原因是組織缺血與縫合線造成的異物反應(yīng)，縫合腹膜不但不能減少粘連，而且可以加重粘連。術(shù)后疼痛主要緣于腹膜的缺血和牽扯，而縫合恰恰造成這些因素。腹膜的愈合不同于皮膚，不需要相互貼近，而在游離狀態(tài)下24～48小時(shí)內(nèi)再生新的間皮細(xì)胞完全修復(fù)，形成新的臟、壁層腹膜。不縫合腹膜節(jié)省時(shí)間，節(jié)省縫合材料，減少異物反應(yīng)、粘連及術(shù)后疼痛。
收稿1999-05-11
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單位：(咸寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，咸寧 437100)
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咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000216 中圖分類號 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B
文章編號 1008-0635(2000)02-0121-02
我院自1998年10月開始在婦科手術(shù)中應(yīng)用下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的進(jìn)腹方式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
1998年10月～1999年2月，我科收治的婦科有手術(shù)指征的病人57例，均行下腹橫切口進(jìn)腹腔，其中年齡最小14歲，最大63歲。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 術(shù)前診斷
57例婦科手術(shù)病人，異位妊娠23例(40.35%)，卵巢囊腫17例(29.83%)，子宮肌瘤12例(21.06%)，功能失調(diào)性子宮出血2例(3.5%)，原發(fā)性不孕2例(3.5%)，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后大出血1例(1.76%)。
1.3 手術(shù)方法
常規(guī)術(shù)前用藥、備皮、導(dǎo)尿管保留。麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉。采用Juel-Cohen切口，即位于雙側(cè)髂前上棘連線下2～3cm，切口呈橫直線型，切開皮膚至真皮層，于中點(diǎn)處分離皮下脂肪，撕位皮下脂肪達(dá)筋膜層，在中點(diǎn)將筋膜切開2～3cm的小口，用直剪刀裁開筋膜層，筋膜層切口與皮膚切口等長。術(shù)者右手食指包裹紗布于中線向上分離兩側(cè)腹直肌腱伐部分，稍作分離，用血管鉗自正中上下方向分離腹直肌，用大方鉤拉開，在腹膜上撕開一個小洞，食指進(jìn)入腹腔，沿上下方向撕開腹膜進(jìn)入腹腔。進(jìn)入腹腔后按病情需要進(jìn)行各種手術(shù)操作。對合、拉攏腹膜，不縫合壁層腹膜，將兩側(cè)腹直肌拉攏。用1號可吸收合成線連續(xù)縫合筋膜層，4號絲線褥式縫合皮膚、皮下脂肪，整個傷口僅縫合2或3針，在縫合間隙處將皮膚對合并分別鉗夾Allis鉗，鉗夾1～5分鐘。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié) 果
由于進(jìn)腹和關(guān)腹程序明顯減少，節(jié)省了時(shí)間。本組57例病人平均開腹時(shí)間為3.2分鐘，關(guān)腹時(shí)間為5分鐘，較下腹縱切口手術(shù)開關(guān)腹時(shí)間明顯縮短。
病人肛門排氣時(shí)間最短12小時(shí)，最長38小時(shí)，平均20小時(shí)；進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間最短8小時(shí)，最長24小時(shí)，平均15小時(shí)。
病人訴傷口明顯疼痛并用一次止痛藥的有15例，用二次止痛藥的有5例，未用止痛藥的有37例。
術(shù)后常規(guī)用抗生素抗感染，術(shù)后腹壁切口第5天拆線，切口均Ⅰ期愈合。
3 討 論
婦科橫切口適用于異位妊娠、孕14周子宮大小以下的子宮肌瘤剜除和子宮切除術(shù)、兒頭大小以下的卵巢囊腫剝除術(shù)和附件切除術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)、輸卵管整形術(shù)、陰道前壁枯柏氏韌帶懸吊術(shù)等。由于下腹橫切口中上腹的暴露受到限制，腫瘤超過兒頭大，疑有惡性、炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥引起的嚴(yán)重粘連等不宜采用橫切口。
, http://www.www.srpcoatings.com
由于婦科橫切口病人無剖宮產(chǎn)孕婦腹壁膨隆、腹壁較松馳、腹直肌自然裂開、腹壁撕拉較容易的特點(diǎn)，腹壁相對較緊，但對局限于盆腔且操作不復(fù)雜的手術(shù)，腹部橫切口以它創(chuàng)傷小，出血少，拆線時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種良好的選擇。再加上我們首選了連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉時(shí)間和深度可調(diào)控，鎮(zhèn)痛和肌松效果好而在臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果。
根據(jù)腹前解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，皮膚張力線是橫向或稍作斜行，腹直肌鞘前壁的構(gòu)成纖維斜行并交錯，其共同拉力是橫向的，在恥骨聯(lián)合上方，全部扁肌的腱膜纖維亦幾乎是平行的，所以橫切口較縱切口來說，撕拉法進(jìn)腹可以完整保留皮下脂肪中走行的腹壁淺血管，不需結(jié)扎止血，破壞性小，出血少，術(shù)后血供好，恢復(fù)快。橫切口暴露比較好，橫切口能得到充分的利用，且切口與盆腔面相吻合。橫切口張力低，橫切口的張力為縱切口的40%～60%，不易出現(xiàn)切緣哆開等情形，這表明橫切口較縱切口更有利于愈合。腹壁橫切口神經(jīng)損傷較縱切口小，故疼痛較輕，可早期下床活動，術(shù)后病率較低。由于本切口位置低，腸管不易滑出，術(shù)中對腸管的刺激小，故術(shù)后排氣時(shí)間早，進(jìn)食早，病人恢復(fù)快。
, 百拇醫(yī)藥
下腹橫切口撕拉腹膜時(shí)應(yīng)避開膀胱，位置相對較剖宮產(chǎn)時(shí)稍高，術(shù)者用食指分離腹膜外脂肪，在腹膜上撕開一個小洞，食指進(jìn)入腹腔，沿上下方向撕開腹膜進(jìn)入腹腔，腹膜實(shí)際上是橫向撕開的，這樣可以避免膀胱損傷�？p合腹膜的目的最初是以腹膜覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面，減少粘連。手術(shù)后發(fā)生粘連的主要原因是組織缺血與縫合線造成的異物反應(yīng)，縫合腹膜不但不能減少粘連，而且可以加重粘連。術(shù)后疼痛主要緣于腹膜的缺血和牽扯，而縫合恰恰造成這些因素。腹膜的愈合不同于皮膚，不需要相互貼近，而在游離狀態(tài)下24～48小時(shí)內(nèi)再生新的間皮細(xì)胞完全修復(fù)，形成新的臟、壁層腹膜。不縫合腹膜節(jié)省時(shí)間，節(jié)省縫合材料，減少異物反應(yīng)、粘連及術(shù)后疼痛。
收稿1999-05-11
, 百拇醫(yī)藥