腦脊液鼻漏18例臨床分析
作者：王顯紅 吳立連 陳紅珍 劉細(xì)云
單位：(咸寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，咸寧 437100)
關(guān)鍵詞：
咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000215 中圖分類號 R765.24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼
文章編號 1008-0635(2000)02-0119-02
腦脊液鼻漏是由于腦脊液從破裂的硬腦膜流出，經(jīng)病理的或生理的孔隙進(jìn)入鼻竇或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽溢出的疾病，其主要危險(xiǎn)在于可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，危及患者生命。我科自1990年4月～1996年9月間收治18例腦脊液鼻漏，療效滿意，現(xiàn)分析如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
, 百拇醫(yī)藥
18例腦脊液中男性12例，女性6例，平均年齡26.5歲(7～46歲)。病程16小時(shí)～12年。左側(cè)8例，右側(cè)6例，雙側(cè)4例。由外傷所致者13例，腦膜腦膨出2例，分別于外傷后1年和3年時(shí)發(fā)病。鼻腔手術(shù)后鼻漏2例，原因不明1例。
1.2 診斷
1.2.1 一般診斷
首先詳細(xì)詢問病史，包括外傷史、鼻漏特點(diǎn)及伴隨癥狀。頭位低時(shí)液體外涌提示蝶竇有液體存留；一側(cè)嗅覺消失提示損傷在嗅神經(jīng)附近和前顱窩；伴有視神經(jīng)功能受損，損傷部位在鞍結(jié)節(jié)區(qū)、蝶竇和后篩竇；三叉神經(jīng)第一、二支功能喪失分別為前顱窩、中顱窩的損傷；有無耳聾、頭暈、耳悶等，以排除腦脊液耳鼻漏。
1.2.2 輔助檢查
18例患者鼻漏液經(jīng)定性分析檢查均為腦脊液。X線檢查包括頭顱、乳突、鼻竇平片和CT掃描，18例中分別可以顯示骨質(zhì)缺損、骨折線、顱內(nèi)積氣、腦膜—腦膨出或鼻竇腔內(nèi)液平面等征象。
, 百拇醫(yī)藥
1.2.3 定位診斷
根據(jù)初步檢查腦脊液鼻漏可存在部位如鼻頂前部、鼻頂后部、中鼻道和下鼻甲后方放置棉片，然后實(shí)行腰穿并用5%熒光素0.5ml以10ml腦脊液稀釋后緩慢注入椎管內(nèi)，必要時(shí)間斷壓迫頸內(nèi)靜脈，30分鐘后取出鼻腔棉片，根據(jù)棉片上的熒光素確定漏孔部位。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 經(jīng)額入路
在前額發(fā)際內(nèi)作冠狀切口至中線轉(zhuǎn)向下呈矢狀切口，深達(dá)額骨，骨窗可偏一側(cè)，皮瓣可分兩層至眉弓平面。骨窗下緣眉弓平齊，骨窗完成后，于靜脈內(nèi)快速輸入20%甘露醇250ml以降低顱壓，在硬腦膜外分離，顯露前顱窩底尋找漏孔。
1.3.2 經(jīng)鼻入路
在鼻兩側(cè)按鼻外篩竇手術(shù)方法作切口，再在鼻根部作一橫切口，構(gòu)成“H”形切口，將鼻根骨自鼻頜縫和鼻額縫鑿開，將其向前下翻起切除篩竇，暴露篩板和篩竇頂壁。
, 百拇醫(yī)藥
1.4 漏孔修補(bǔ)
1.4.1 顱側(cè)修補(bǔ)
找到漏孔后，用錘打擠壓過的自體肌肉填塞，并縫合破裂硬腦膜，漏孔處顱底鋪放筋膜。如骨壁缺損明顯，應(yīng)先在缺損處鋪放筋膜，再放骨片，骨片上再放肌肉和筋膜加固。
1.4.2 鼻內(nèi)修補(bǔ)
腦脊液鼻漏在額竇或蝶竇時(shí)，可行鼻腔填塞，但必須先將竇腔粘膜完全清除，再充填碎肌肉和筋膜。漏孔在篩骨水平板、篩竇頂壁及篩區(qū)時(shí)，先刮除漏孔周圍粘膜造成創(chuàng)面，用碎肌肉填入漏孔，再鋪放筋膜，用鼻中隔后段或中鼻甲轉(zhuǎn)位固定支撐筋膜；漏孔小者可用一側(cè)帶蒂鼻中隔粘骨膜瓣修補(bǔ)；骨壁缺損明顯需要修補(bǔ)者，先用肌肉填塞漏孔，再放骨板及筋膜。
1.5 治療結(jié)果
患者經(jīng)治療，出院后隨訪3年，鼻腔無腦脊液溢出者為治愈。18例腦脊液鼻漏17例治愈，總有效率94.4%。其中經(jīng)保守治療愈合者6例，未治愈者1例，此7例均為外傷所致。11例經(jīng)手術(shù)治愈，其中6例一次成功(54.5%)，3例二次手術(shù)(27.2%)，2例四次手術(shù)(18.2%)，共行手術(shù)20例次。經(jīng)額入路11次，經(jīng)鼻入路9例次，在額篩區(qū)者2次，在篩板和篩竇11次，在額篩區(qū)者3次，在蝶竇2次。經(jīng)四次手術(shù)的一例漏孔有3處(篩竇頂、篩蝶區(qū)、蝶竇)，二次手術(shù)的一例有2處(篩板和蝶竇)，有3例分別于一次、二次和四次后仍鼻漏，后經(jīng)保守治療治愈。
, 百拇醫(yī)藥
2 討 論
腦脊液鼻漏絕大部分由外傷所致。本文18例除1例原因不明外，其余均有外傷、手術(shù)史。部位多在篩板和篩竇頂壁，這是由于它們位于前顱凹底的前部，骨壁較薄，與硬腦膜粘連較緊，易受外傷，骨折后易導(dǎo)致腦膜撕裂而發(fā)生腦脊液鼻漏。
腦脊液鼻漏診斷不難，但準(zhǔn)確的定位診斷卻相當(dāng)困難，而定位準(zhǔn)確與否，直接影響手術(shù)方法和治療的效果。筆者認(rèn)為在診斷此病時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，這對定位診斷可提供有價(jià)值的資料；其次X線檢查及CT掃描可發(fā)現(xiàn)骨折線、骨缺損或腦膜—腦膨出及氣腦征象；腰穿注入染料是國內(nèi)外普遍使用的定位診斷方法。腰穿注入染料后，在鼻腔有關(guān)部位放置棉片，半小時(shí)后觀察不同部位棉片染色情況以判斷漏孔部位。盡管文獻(xiàn)報(bào)告同位素锝99掃描對鼻漏定位診斷，水溶造影劑CT腦池造影進(jìn)行腦脊液鼻漏定位診斷都具有很高的特異性，無假陽性。但筆者認(rèn)為腰穿注入染料仍是最基本的方法，此法簡單易行。本文12例腦脊液鼻漏經(jīng)此方法定位，10例手術(shù)中均證實(shí)準(zhǔn)確，2例同時(shí)存在二處以上復(fù)合漏孔，首次定位僅發(fā)現(xiàn)漏孔大的一處，另二處處于半閉合狀，當(dāng)行再次手術(shù)時(shí)，腰穿注入染料后經(jīng)頸內(nèi)靜脈加壓，并用手術(shù)顯微鏡直接觀察，找到另一漏孔。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。
, http://www.www.srpcoatings.com
腦脊液鼻漏的治療，包括保守治療和手術(shù)治療。保寧治療一般適用于外傷早期，本文6例保守治療全部是外傷后早期出現(xiàn)的腦脊液鼻漏，因顱骨及腦膜損傷程度較輕，經(jīng)限制病人活動、半臥位、不低頭控制顱內(nèi)壓及預(yù)防感染，二周后治愈。另12例患者經(jīng)保守治療無效，改為手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)是腦脊液鼻漏治療最可靠、最有效的方法。在修補(bǔ)中，首先必須選擇好適當(dāng)?shù)氖中g(shù)進(jìn)路，為手術(shù)提供良好的術(shù)野，便于術(shù)中尋找漏孔和修補(bǔ)。位于前顱凹的漏孔，包括額竇、篩板和篩竇頂壁的漏孔可選擇經(jīng)額入路或鼻側(cè)切開的方法修補(bǔ)，鼻側(cè)切開也適用于篩竇區(qū)和蝶竇的漏孔修補(bǔ)。其次應(yīng)合理采用修補(bǔ)材料，竇腔內(nèi)的漏孔可用竇腔內(nèi)充填肌肉和筋膜來封閉，同時(shí)對竇腔或鼻內(nèi)局部粘膜應(yīng)完全清除，否則會妨礙移植物成活，造成感染，使移植物液化、壞死，甚至引起顱內(nèi)感染。顱骨缺損較大者可適當(dāng)填充骨片加固，同時(shí)用多層移植物縫合填充，防止時(shí)間過長，易再次出現(xiàn)漏孔。本組5例首次手術(shù)失敗可能與此繼發(fā)性漏孔有關(guān)。術(shù)后控制顱內(nèi)壓，減少劇烈活動，防止便秘及預(yù)防感染也是手術(shù)成功的生要因素。
收稿1999-06-26
, http://www.www.srpcoatings.com
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咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)000215 中圖分類號 R765.24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼
文章編號 1008-0635(2000)02-0119-02
腦脊液鼻漏是由于腦脊液從破裂的硬腦膜流出，經(jīng)病理的或生理的孔隙進(jìn)入鼻竇或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽溢出的疾病，其主要危險(xiǎn)在于可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，危及患者生命。我科自1990年4月～1996年9月間收治18例腦脊液鼻漏，療效滿意，現(xiàn)分析如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
, 百拇醫(yī)藥
18例腦脊液中男性12例，女性6例，平均年齡26.5歲(7～46歲)。病程16小時(shí)～12年。左側(cè)8例，右側(cè)6例，雙側(cè)4例。由外傷所致者13例，腦膜腦膨出2例，分別于外傷后1年和3年時(shí)發(fā)病。鼻腔手術(shù)后鼻漏2例，原因不明1例。
1.2 診斷
1.2.1 一般診斷
首先詳細(xì)詢問病史，包括外傷史、鼻漏特點(diǎn)及伴隨癥狀。頭位低時(shí)液體外涌提示蝶竇有液體存留；一側(cè)嗅覺消失提示損傷在嗅神經(jīng)附近和前顱窩；伴有視神經(jīng)功能受損，損傷部位在鞍結(jié)節(jié)區(qū)、蝶竇和后篩竇；三叉神經(jīng)第一、二支功能喪失分別為前顱窩、中顱窩的損傷；有無耳聾、頭暈、耳悶等，以排除腦脊液耳鼻漏。
1.2.2 輔助檢查
18例患者鼻漏液經(jīng)定性分析檢查均為腦脊液。X線檢查包括頭顱、乳突、鼻竇平片和CT掃描，18例中分別可以顯示骨質(zhì)缺損、骨折線、顱內(nèi)積氣、腦膜—腦膨出或鼻竇腔內(nèi)液平面等征象。
, 百拇醫(yī)藥
1.2.3 定位診斷
根據(jù)初步檢查腦脊液鼻漏可存在部位如鼻頂前部、鼻頂后部、中鼻道和下鼻甲后方放置棉片，然后實(shí)行腰穿并用5%熒光素0.5ml以10ml腦脊液稀釋后緩慢注入椎管內(nèi)，必要時(shí)間斷壓迫頸內(nèi)靜脈，30分鐘后取出鼻腔棉片，根據(jù)棉片上的熒光素確定漏孔部位。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 經(jīng)額入路
在前額發(fā)際內(nèi)作冠狀切口至中線轉(zhuǎn)向下呈矢狀切口，深達(dá)額骨，骨窗可偏一側(cè)，皮瓣可分兩層至眉弓平面。骨窗下緣眉弓平齊，骨窗完成后，于靜脈內(nèi)快速輸入20%甘露醇250ml以降低顱壓，在硬腦膜外分離，顯露前顱窩底尋找漏孔。
1.3.2 經(jīng)鼻入路
在鼻兩側(cè)按鼻外篩竇手術(shù)方法作切口，再在鼻根部作一橫切口，構(gòu)成“H”形切口，將鼻根骨自鼻頜縫和鼻額縫鑿開，將其向前下翻起切除篩竇，暴露篩板和篩竇頂壁。
, 百拇醫(yī)藥
1.4 漏孔修補(bǔ)
1.4.1 顱側(cè)修補(bǔ)
找到漏孔后，用錘打擠壓過的自體肌肉填塞，并縫合破裂硬腦膜，漏孔處顱底鋪放筋膜。如骨壁缺損明顯，應(yīng)先在缺損處鋪放筋膜，再放骨片，骨片上再放肌肉和筋膜加固。
1.4.2 鼻內(nèi)修補(bǔ)
腦脊液鼻漏在額竇或蝶竇時(shí)，可行鼻腔填塞，但必須先將竇腔粘膜完全清除，再充填碎肌肉和筋膜。漏孔在篩骨水平板、篩竇頂壁及篩區(qū)時(shí)，先刮除漏孔周圍粘膜造成創(chuàng)面，用碎肌肉填入漏孔，再鋪放筋膜，用鼻中隔后段或中鼻甲轉(zhuǎn)位固定支撐筋膜；漏孔小者可用一側(cè)帶蒂鼻中隔粘骨膜瓣修補(bǔ)；骨壁缺損明顯需要修補(bǔ)者，先用肌肉填塞漏孔，再放骨板及筋膜。
1.5 治療結(jié)果
患者經(jīng)治療，出院后隨訪3年，鼻腔無腦脊液溢出者為治愈。18例腦脊液鼻漏17例治愈，總有效率94.4%。其中經(jīng)保守治療愈合者6例，未治愈者1例，此7例均為外傷所致。11例經(jīng)手術(shù)治愈，其中6例一次成功(54.5%)，3例二次手術(shù)(27.2%)，2例四次手術(shù)(18.2%)，共行手術(shù)20例次。經(jīng)額入路11次，經(jīng)鼻入路9例次，在額篩區(qū)者2次，在篩板和篩竇11次，在額篩區(qū)者3次，在蝶竇2次。經(jīng)四次手術(shù)的一例漏孔有3處(篩竇頂、篩蝶區(qū)、蝶竇)，二次手術(shù)的一例有2處(篩板和蝶竇)，有3例分別于一次、二次和四次后仍鼻漏，后經(jīng)保守治療治愈。
, 百拇醫(yī)藥
2 討 論
腦脊液鼻漏絕大部分由外傷所致。本文18例除1例原因不明外，其余均有外傷、手術(shù)史。部位多在篩板和篩竇頂壁，這是由于它們位于前顱凹底的前部，骨壁較薄，與硬腦膜粘連較緊，易受外傷，骨折后易導(dǎo)致腦膜撕裂而發(fā)生腦脊液鼻漏。
腦脊液鼻漏診斷不難，但準(zhǔn)確的定位診斷卻相當(dāng)困難，而定位準(zhǔn)確與否，直接影響手術(shù)方法和治療的效果。筆者認(rèn)為在診斷此病時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，這對定位診斷可提供有價(jià)值的資料；其次X線檢查及CT掃描可發(fā)現(xiàn)骨折線、骨缺損或腦膜—腦膨出及氣腦征象；腰穿注入染料是國內(nèi)外普遍使用的定位診斷方法。腰穿注入染料后，在鼻腔有關(guān)部位放置棉片，半小時(shí)后觀察不同部位棉片染色情況以判斷漏孔部位。盡管文獻(xiàn)報(bào)告同位素锝99掃描對鼻漏定位診斷，水溶造影劑CT腦池造影進(jìn)行腦脊液鼻漏定位診斷都具有很高的特異性，無假陽性。但筆者認(rèn)為腰穿注入染料仍是最基本的方法，此法簡單易行。本文12例腦脊液鼻漏經(jīng)此方法定位，10例手術(shù)中均證實(shí)準(zhǔn)確，2例同時(shí)存在二處以上復(fù)合漏孔，首次定位僅發(fā)現(xiàn)漏孔大的一處，另二處處于半閉合狀，當(dāng)行再次手術(shù)時(shí)，腰穿注入染料后經(jīng)頸內(nèi)靜脈加壓，并用手術(shù)顯微鏡直接觀察，找到另一漏孔。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。
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腦脊液鼻漏的治療，包括保守治療和手術(shù)治療。保寧治療一般適用于外傷早期，本文6例保守治療全部是外傷后早期出現(xiàn)的腦脊液鼻漏，因顱骨及腦膜損傷程度較輕，經(jīng)限制病人活動、半臥位、不低頭控制顱內(nèi)壓及預(yù)防感染，二周后治愈。另12例患者經(jīng)保守治療無效，改為手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)是腦脊液鼻漏治療最可靠、最有效的方法。在修補(bǔ)中，首先必須選擇好適當(dāng)?shù)氖中g(shù)進(jìn)路，為手術(shù)提供良好的術(shù)野，便于術(shù)中尋找漏孔和修補(bǔ)。位于前顱凹的漏孔，包括額竇、篩板和篩竇頂壁的漏孔可選擇經(jīng)額入路或鼻側(cè)切開的方法修補(bǔ)，鼻側(cè)切開也適用于篩竇區(qū)和蝶竇的漏孔修補(bǔ)。其次應(yīng)合理采用修補(bǔ)材料，竇腔內(nèi)的漏孔可用竇腔內(nèi)充填肌肉和筋膜來封閉，同時(shí)對竇腔或鼻內(nèi)局部粘膜應(yīng)完全清除，否則會妨礙移植物成活，造成感染，使移植物液化、壞死，甚至引起顱內(nèi)感染。顱骨缺損較大者可適當(dāng)填充骨片加固，同時(shí)用多層移植物縫合填充，防止時(shí)間過長，易再次出現(xiàn)漏孔。本組5例首次手術(shù)失敗可能與此繼發(fā)性漏孔有關(guān)。術(shù)后控制顱內(nèi)壓，減少劇烈活動，防止便秘及預(yù)防感染也是手術(shù)成功的生要因素。
收稿1999-06-26
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