病例報告甘露醇、甘油、醋氮酰胺聯(lián)合治療青光眼致急性腎衰四例
作者：李宏科 賈如學(xué)
單位：833000 新疆烏蘇，解放軍15醫(yī)院眼科
關(guān)鍵詞：
眼科研究000242
1996年6月～1996年7月我科對1組4例青光眼手術(shù)前后應(yīng)用高滲脫水劑及醋氮酰胺降眼壓治療中均出現(xiàn)急性腎衰，經(jīng)搶救無效全部死亡，特報告如下。
例1，女，48歲，哈薩克族，雙眼痛伴視力下降7天于1996年6月18日以急性青光眼收住。全身檢查及肝腎功能、電解 質(zhì)化驗正常。雙眼視力0.1，結(jié)膜混合充血，角膜上皮水腫，前房淺，瞳孔5mm，對光反射消失；眼壓43mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。治療給以縮瞳劑同時 用20%甘露醇250ml靜滴1次/日，乙酰唑胺250mg聯(lián)合碳酸氫鈉0.5，3次/日口服；50%甘油80ml1次/日口服，連用9天后于6月27日行雙眼青光眼外引流術(shù)，術(shù)后因淺前房繼續(xù)用以上藥物治療并于7月4日行右眼前房成形術(shù)，手術(shù)后停用利尿脫水劑；7月6日病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿量減少，7月9日化驗查腎功能，BUN13.66mol/L，Cr260μmol/L，CO2-CP17mmol/L，確診為急性腎功能損害，轉(zhuǎn)心腎科，經(jīng)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留等積極治療無效，氮質(zhì)血癥進行性增高，電解質(zhì)紊亂，7月11日尿量僅100ml，BUN23.5mmol/L，Crl240μmol/L，病情進行性惡化，7月13日轉(zhuǎn)外院行血液透析治療，7月14日腎衰死亡。
, 百拇醫(yī)藥
例2，男，70歲，漢族，左眼痛伴視力下降、同側(cè)頭痛于1996年7月3日以左眼急性青光眼收住。查體未見異常，肝腎功能化驗正常。診斷為左眼急性閉角型青光眼。治療同例1；用藥5 天后出現(xiàn)少尿等腎衰癥狀；7月9日化驗查腎功能，BUN18.60mmol/L，Cr362μmol/L，CO2-CP17mmol/L，急轉(zhuǎn)心腎科治療，轉(zhuǎn)入后一直無尿，7月10日BUN18.75mmol/L，Cr770/μmol/L，轉(zhuǎn)外院血液透析治療無效，7月11日腎衰死亡。
例3，女，49歲，哈薩克族，右眼痛視物不清于1996年7月2日以青光眼收住。專科診斷：急性青光眼，入院化驗?zāi)I功能及電解質(zhì)正常。用藥同前；用藥第7天出現(xiàn)腎衰癥狀， 急診化驗[＝F(BUN19.60mmol/L。Cr352μmol/L，心腎科診斷：急性腎衰，用利尿保腎治療，7月11日BUN29.09mmol/L，Cr1005μmol/L，7月12日腎衰進一步惡化，BUN上升至33.79mmol/L，Cr1240μmol/L，7月14 日血液透析后死亡。
, 百拇醫(yī)藥
例4，男，49歲，哈薩克族，右眼角膜潰瘍繼發(fā)青光眼于1996年7月2 日收住。全身檢查正常，化驗肝腎功能正常。在局部用藥治療角膜潰瘍同時用利尿脫水劑同上，用藥6天出現(xiàn)急性腎衰癥狀，神志不清，嗜睡，腎功能檢查BUN17.30mmol/L，Cr340μmol/L，CO2-CP12mmol/L，經(jīng)利尿等保腎治療無效，7月11日化驗?zāi)I功能，BUN22.11mmol/L，Cr806μmol/L，7月12日病人無尿，當天出院后死亡。
討論：甘露醇致急性腎衰報告較多，其腎毒性作用機理可能與腎小管-腎小球反饋機理有關(guān)。甘油可提高血漿滲透壓，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用加強了利尿脫水作用。醋氮酰胺為磺胺衍生物，在酸性尿內(nèi)易結(jié)晶，結(jié)晶沉積于腎小管、集合管或腎內(nèi)可引起腎實質(zhì)損害。少數(shù)病人由于磺胺藥直接毒性引起腎小管壞死。聯(lián)合應(yīng)用脫水劑后使患者體內(nèi)有效循環(huán)量銳減，致腎功能損害；加之醋氮酰胺腎毒作用而致急性腎衰發(fā)生。
通過對發(fā)病原因的分析有以下幾點認識：(1)對于急性閉角型青光眼病人在用藥物治療的同時應(yīng)適當采用其它方法綜合降壓，嚴禁長期應(yīng)用高滲脫水劑以保證病人血容量正常；(2 )應(yīng)用醋氮酰胺時囑病人多飲水，并減少與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用以降低腎毒作用；(3)用藥期間定期監(jiān)測腎功能；(4)對老弱伴有腎功能不全病例在處理眼病的同時及時與相關(guān)科室聯(lián)系，共同商議治療方案，以防腎衰的發(fā)生。通過對本組急性腎衰病例救治，發(fā)現(xiàn)甘露醇、甘油、醋氮酰胺聯(lián)合用藥所致腎衰為不可逆性，其病理改變有待探討。
(收稿：1999-01-25 修回：1999-11-16), http://www.www.srpcoatings.com
單位：833000 新疆烏蘇，解放軍15醫(yī)院眼科
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1996年6月～1996年7月我科對1組4例青光眼手術(shù)前后應(yīng)用高滲脫水劑及醋氮酰胺降眼壓治療中均出現(xiàn)急性腎衰，經(jīng)搶救無效全部死亡，特報告如下。
例1，女，48歲，哈薩克族，雙眼痛伴視力下降7天于1996年6月18日以急性青光眼收住。全身檢查及肝腎功能、電解 質(zhì)化驗正常。雙眼視力0.1，結(jié)膜混合充血，角膜上皮水腫，前房淺，瞳孔5mm，對光反射消失；眼壓43mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。治療給以縮瞳劑同時 用20%甘露醇250ml靜滴1次/日，乙酰唑胺250mg聯(lián)合碳酸氫鈉0.5，3次/日口服；50%甘油80ml1次/日口服，連用9天后于6月27日行雙眼青光眼外引流術(shù)，術(shù)后因淺前房繼續(xù)用以上藥物治療并于7月4日行右眼前房成形術(shù)，手術(shù)后停用利尿脫水劑；7月6日病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿量減少，7月9日化驗查腎功能，BUN13.66mol/L，Cr260μmol/L，CO2-CP17mmol/L，確診為急性腎功能損害，轉(zhuǎn)心腎科，經(jīng)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留等積極治療無效，氮質(zhì)血癥進行性增高，電解質(zhì)紊亂，7月11日尿量僅100ml，BUN23.5mmol/L，Crl240μmol/L，病情進行性惡化，7月13日轉(zhuǎn)外院行血液透析治療，7月14日腎衰死亡。
, 百拇醫(yī)藥
例2，男，70歲，漢族，左眼痛伴視力下降、同側(cè)頭痛于1996年7月3日以左眼急性青光眼收住。查體未見異常，肝腎功能化驗正常。診斷為左眼急性閉角型青光眼。治療同例1；用藥5 天后出現(xiàn)少尿等腎衰癥狀；7月9日化驗查腎功能，BUN18.60mmol/L，Cr362μmol/L，CO2-CP17mmol/L，急轉(zhuǎn)心腎科治療，轉(zhuǎn)入后一直無尿，7月10日BUN18.75mmol/L，Cr770/μmol/L，轉(zhuǎn)外院血液透析治療無效，7月11日腎衰死亡。
例3，女，49歲，哈薩克族，右眼痛視物不清于1996年7月2日以青光眼收住。專科診斷：急性青光眼，入院化驗?zāi)I功能及電解質(zhì)正常。用藥同前；用藥第7天出現(xiàn)腎衰癥狀， 急診化驗[＝F(BUN19.60mmol/L。Cr352μmol/L，心腎科診斷：急性腎衰，用利尿保腎治療，7月11日BUN29.09mmol/L，Cr1005μmol/L，7月12日腎衰進一步惡化，BUN上升至33.79mmol/L，Cr1240μmol/L，7月14 日血液透析后死亡。
, 百拇醫(yī)藥
例4，男，49歲，哈薩克族，右眼角膜潰瘍繼發(fā)青光眼于1996年7月2 日收住。全身檢查正常，化驗肝腎功能正常。在局部用藥治療角膜潰瘍同時用利尿脫水劑同上，用藥6天出現(xiàn)急性腎衰癥狀，神志不清，嗜睡，腎功能檢查BUN17.30mmol/L，Cr340μmol/L，CO2-CP12mmol/L，經(jīng)利尿等保腎治療無效，7月11日化驗?zāi)I功能，BUN22.11mmol/L，Cr806μmol/L，7月12日病人無尿，當天出院后死亡。
討論：甘露醇致急性腎衰報告較多，其腎毒性作用機理可能與腎小管-腎小球反饋機理有關(guān)。甘油可提高血漿滲透壓，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用加強了利尿脫水作用。醋氮酰胺為磺胺衍生物，在酸性尿內(nèi)易結(jié)晶，結(jié)晶沉積于腎小管、集合管或腎內(nèi)可引起腎實質(zhì)損害。少數(shù)病人由于磺胺藥直接毒性引起腎小管壞死。聯(lián)合應(yīng)用脫水劑后使患者體內(nèi)有效循環(huán)量銳減，致腎功能損害；加之醋氮酰胺腎毒作用而致急性腎衰發(fā)生。
通過對發(fā)病原因的分析有以下幾點認識：(1)對于急性閉角型青光眼病人在用藥物治療的同時應(yīng)適當采用其它方法綜合降壓，嚴禁長期應(yīng)用高滲脫水劑以保證病人血容量正常；(2 )應(yīng)用醋氮酰胺時囑病人多飲水，并減少與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用以降低腎毒作用；(3)用藥期間定期監(jiān)測腎功能；(4)對老弱伴有腎功能不全病例在處理眼病的同時及時與相關(guān)科室聯(lián)系，共同商議治療方案，以防腎衰的發(fā)生。通過對本組急性腎衰病例救治，發(fā)現(xiàn)甘露醇、甘油、醋氮酰胺聯(lián)合用藥所致腎衰為不可逆性，其病理改變有待探討。
(收稿：1999-01-25 修回：1999-11-16), http://www.www.srpcoatings.com