提上瞼肌縮短加上橫韌帶加強(qiáng)治療重度先天性上瞼下垂
作者：龐琳 甘曉玲
單位：龐琳(北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科 100034)；甘曉玲(北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科 100034)
關(guān)鍵詞：先天性上瞼下垂；提上瞼肌縮短術(shù)；上橫韌帶
中國斜視與小兒眼科雜志000101 摘 要：目的 為重度先天性上瞼下垂尋求更好的手術(shù)方法，以達(dá)到功能矯正和美學(xué)更佳的雙重效果。方法 選擇重度先天性上瞼下垂36眼行提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合上橫韌帶固定術(shù)。結(jié)果 術(shù)后早期平視瞼裂6mm者33眼(91.7%)，上瞼緣弧度及雙重瞼形成良好，雙側(cè)眼窩深度對(duì)稱。術(shù)后僅部分病例早期有輕度閉合不全，1例一過性輕度結(jié)膜脫垂。結(jié)論 該術(shù)式在改善提瞼功能和取得美學(xué)效果兩方面對(duì)矯正重度上瞼下垂都達(dá)到良好效果。
Shortening of levator palpebrae superioris muscle and transverse ligament suspension in treating severe congenital blepharoptosis.
, 百拇醫(yī)藥
Pang Lin Gan Xiao-ling
(Department of Pediatric Ophthalmology, The Firest School of Clinical Medicine, Beijing Medical University. Beijing 100034)
Abstract：Objective Our aim is to obtain treatment of a best cosmetic and functional result as possible in severe congenital ptosis. Method There were 36 eyes with severe congenital ptosis. The position of the eyelid margins covered a haef pupil area or more and the power of levator muscle (the amount of excursion of the lid margin between on downward gaze and on up-ward gaze) were <3mm. They were undergone the levator resection combined with the superior transverse ligament suspension. Result The postoperative lid fissure on straight gaze in 33 eyes (91.7%) were over 6mm (6～9mm) and the position of the superior eyelid margin were over pupil area. In 2 eyes, the lid fissure were 5mm. The lid fissure in 1 eye increased 2mm, covering the upper 2/3 pupil area. The eyelid radian and an upper lid fold were good. The eyhole depth of the ptotic eye was similar to that of the normal eyes. Complication: some eyes have slightly unclose (<2mm, cover the cornea)、 one eye had temporally and slightly conjunctiva prolapse. There were no other severe syndromes. Conclusion This procedure is eazy to be popularize and has few severe syndromes. A good cosmetic and functional result in severe congenital ptosis can be achieved. When the levator muscle is obviously inadequate, however, the lid elevation obtained may not be permanent.▲
, 百拇醫(yī)藥
先天性上瞼下垂并不少見，重度先天性上瞼下垂在生后早期就遮擋瞳孔，對(duì)兒童視覺發(fā)育造成很大危害，可形成形覺剝奪性弱視。傳統(tǒng)治療重癥上瞼下垂的手術(shù)方法主要是利用各種材料行額肌懸吊術(shù)。這種方法雖然能較好改善瞼裂開大程度，解除形覺剝奪，但由于改變了上瞼運(yùn)動(dòng)方向，使其外觀不盡如人意，且容易發(fā)生眼瞼內(nèi)翻等位置異常，而經(jīng)典的提上瞼肌縮短術(shù)又往往不能較好地改善瞼裂大小，只適用于輕、中度上瞼下垂。近年來作者采用上橫韌帶懸吊加強(qiáng)提上瞼肌縮短術(shù)效果，試圖治療重癥上瞼下垂。
材料和方法
選用1998年～1999年連續(xù)重癥上瞼下垂病例28人36眼，男19人，女9人，平均年齡5.5歲(2～15歲)。術(shù)前檢查：6例不能合作檢查肌力的患兒患眼上瞼緣位置均遮擋瞳孔1/2以上，其他患兒提上瞼肌肌力均在3mm以下，Bell′s征全部存在，不合并眼肌異常，無外傷史及手術(shù)史。
手術(shù)方法參照經(jīng)典提上瞼肌縮短術(shù)直至分離出提上瞼肌并暴露上橫韌帶，根據(jù)瞼裂大小、提上瞼肌肌力確定提上瞼肌縮短量，在相應(yīng)位置做3對(duì)肌肉縫線，與上橫韌帶下緣上2mm縫合，然后固定在瞼板上，繼續(xù)完成提上瞼肌縮短術(shù)其余步聚(圖1，2，3)。術(shù)后處理同提上瞼肌縮短術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
圖1 分離眶隔與提上瞼肌腱膜
圖2 示上橫韌帶與提上瞼肌關(guān)系
1.淚腺 2.上橫韌帶 3.提上瞼肌
圖3 提上瞼肌與瞼板、上橫韌帶的固定
結(jié) 果
術(shù)后2周檢查：33眼(91.7%)上瞼緣位置均在瞳孔以上，平視時(shí)瞼裂6mm～9mm，2眼平視時(shí)瞼裂5mm，1眼瞼裂較術(shù)前開大2mm，平視暴露瞳孔下1/3。全部病例上瞼緣弧度及雙重瞼形成良好，雙側(cè)眼窩深度對(duì)稱。其中13人隨訪3月以上，大部分病例(8例)在術(shù)后1月內(nèi)上瞼緣位置有輕度回退，最大回退量為2mm。因此，本組后期病例術(shù)中調(diào)整瞼裂位置大于早期病例。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1周內(nèi)11眼輕度閉合不全，閉眼時(shí)最大瞼裂<2mm，不露角膜；無眼瞼內(nèi)、外翻；1例手術(shù)次日輕度結(jié)膜脫垂，經(jīng)用玻璃棒送回并加壓包扎1日后好轉(zhuǎn)。無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
討 論
經(jīng)過多年實(shí)踐，采用額肌懸吊術(shù)治療重癥先天性上瞼下垂對(duì)改善瞼裂大小取得了較理想的效果，且該術(shù)式較簡便易行。但由于上瞼開啟的運(yùn)動(dòng)方向和局部組織解剖關(guān)系的改變，往往造成眼窩變淺，眼瞼內(nèi)、外翻，達(dá)不到較好的美學(xué)效果；且由于該術(shù)式有遠(yuǎn)期瞼裂變小、手術(shù)效果回退較大的趨勢(shì)，往往采取明顯過矯的手術(shù)量，術(shù)后短期內(nèi)易造成暴露性角膜炎。因此多年來無論在懸吊物的取材上，還是在懸吊物在上瞼內(nèi)的走行通道上都在不斷改進(jìn)，以求在改善提瞼功能和取得美學(xué)效果上都達(dá)到更好結(jié)局。傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術(shù)雖然不改變局部解剖關(guān)系，但由于提上瞼肌肌力先天不足，術(shù)中又破壞了提上瞼肌與上橫韌帶的相互關(guān)系，對(duì)治療重癥上瞼下垂往往效果不好。
本文所采取的術(shù)式完全保留了提上瞼肌縮短術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，上瞼開啟符合生理狀態(tài)，并利用上橫韌帶縫合加強(qiáng)提上瞼肌肌力，重建兩者的相互關(guān)系，起到一定的懸吊作用，加大自然睜目狀態(tài)下瞼裂開大程度，取得較好的手術(shù)效果。本文病例瞼裂矯正滿意，近期平視時(shí)瞼裂6～9mm，不遮擋瞳孔，遠(yuǎn)期回退少，且在雙眼對(duì)稱性、瞼裂位置及形態(tài)上均取得較好的美容效果。未達(dá)到治療效果的1例主要原因是患眼為極重度上瞼下垂，術(shù)前瞼裂僅1～2mm，提上瞼肌肌力為0；術(shù)中見提上瞼肌前的皮下組織過于肥厚，提上瞼肌菲薄，盡管術(shù)中去除部分眶脂肪，并將提上瞼肌超量縮短(26mm)，術(shù)后也僅達(dá)到自然狀態(tài)下上瞼位置在瞳孔中、下1/3交界處。
, 百拇醫(yī)藥
該術(shù)式除符合生理解剖關(guān)系外的另一優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少。由于上橫韌帶的自然位置及本身具有一定的彈性，術(shù)后很少發(fā)生過矯和過度閉合不全引起的暴露性角膜炎，本文只有部分病例術(shù)后早期有輕度閉合不全但無角膜并發(fā)癥。
本術(shù)式的不足之處同提上瞼肌縮短術(shù)一樣，手術(shù)操作復(fù)雜，分離位置更靠上，要達(dá)到上橫韌帶位置，且對(duì)無肌力的上瞼下垂效果仍不理想。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋琛 主編.手術(shù)學(xué)全集，眼科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：185.
[2]葉嬰.硅膠懸吊術(shù)矯正兒童先天性上瞼下垂.中國斜視與小兒眼科雜志，1997，5(4)：179.
[3]梁莉，等.矯治兒童上瞼下垂不同術(shù)式比較.中國斜視與小兒眼科雜志，1997，5(4)：155.
[4]李韻倩，等.節(jié)制韌帶懸吊術(shù)治療上瞼下垂的探討.中國實(shí)用眼科雜志，1997，15(8)：496., 百拇醫(yī)藥
單位：龐琳(北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科 100034)；甘曉玲(北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科 100034)
關(guān)鍵詞：先天性上瞼下垂；提上瞼肌縮短術(shù)；上橫韌帶
中國斜視與小兒眼科雜志000101 摘 要：目的 為重度先天性上瞼下垂尋求更好的手術(shù)方法，以達(dá)到功能矯正和美學(xué)更佳的雙重效果。方法 選擇重度先天性上瞼下垂36眼行提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合上橫韌帶固定術(shù)。結(jié)果 術(shù)后早期平視瞼裂6mm者33眼(91.7%)，上瞼緣弧度及雙重瞼形成良好，雙側(cè)眼窩深度對(duì)稱。術(shù)后僅部分病例早期有輕度閉合不全，1例一過性輕度結(jié)膜脫垂。結(jié)論 該術(shù)式在改善提瞼功能和取得美學(xué)效果兩方面對(duì)矯正重度上瞼下垂都達(dá)到良好效果。
Shortening of levator palpebrae superioris muscle and transverse ligament suspension in treating severe congenital blepharoptosis.
, 百拇醫(yī)藥
Pang Lin Gan Xiao-ling
(Department of Pediatric Ophthalmology, The Firest School of Clinical Medicine, Beijing Medical University. Beijing 100034)
Abstract：Objective Our aim is to obtain treatment of a best cosmetic and functional result as possible in severe congenital ptosis. Method There were 36 eyes with severe congenital ptosis. The position of the eyelid margins covered a haef pupil area or more and the power of levator muscle (the amount of excursion of the lid margin between on downward gaze and on up-ward gaze) were <3mm. They were undergone the levator resection combined with the superior transverse ligament suspension. Result The postoperative lid fissure on straight gaze in 33 eyes (91.7%) were over 6mm (6～9mm) and the position of the superior eyelid margin were over pupil area. In 2 eyes, the lid fissure were 5mm. The lid fissure in 1 eye increased 2mm, covering the upper 2/3 pupil area. The eyelid radian and an upper lid fold were good. The eyhole depth of the ptotic eye was similar to that of the normal eyes. Complication: some eyes have slightly unclose (<2mm, cover the cornea)、 one eye had temporally and slightly conjunctiva prolapse. There were no other severe syndromes. Conclusion This procedure is eazy to be popularize and has few severe syndromes. A good cosmetic and functional result in severe congenital ptosis can be achieved. When the levator muscle is obviously inadequate, however, the lid elevation obtained may not be permanent.▲
, 百拇醫(yī)藥
先天性上瞼下垂并不少見，重度先天性上瞼下垂在生后早期就遮擋瞳孔，對(duì)兒童視覺發(fā)育造成很大危害，可形成形覺剝奪性弱視。傳統(tǒng)治療重癥上瞼下垂的手術(shù)方法主要是利用各種材料行額肌懸吊術(shù)。這種方法雖然能較好改善瞼裂開大程度，解除形覺剝奪，但由于改變了上瞼運(yùn)動(dòng)方向，使其外觀不盡如人意，且容易發(fā)生眼瞼內(nèi)翻等位置異常，而經(jīng)典的提上瞼肌縮短術(shù)又往往不能較好地改善瞼裂大小，只適用于輕、中度上瞼下垂。近年來作者采用上橫韌帶懸吊加強(qiáng)提上瞼肌縮短術(shù)效果，試圖治療重癥上瞼下垂。
材料和方法
選用1998年～1999年連續(xù)重癥上瞼下垂病例28人36眼，男19人，女9人，平均年齡5.5歲(2～15歲)。術(shù)前檢查：6例不能合作檢查肌力的患兒患眼上瞼緣位置均遮擋瞳孔1/2以上，其他患兒提上瞼肌肌力均在3mm以下，Bell′s征全部存在，不合并眼肌異常，無外傷史及手術(shù)史。
手術(shù)方法參照經(jīng)典提上瞼肌縮短術(shù)直至分離出提上瞼肌并暴露上橫韌帶，根據(jù)瞼裂大小、提上瞼肌肌力確定提上瞼肌縮短量，在相應(yīng)位置做3對(duì)肌肉縫線，與上橫韌帶下緣上2mm縫合，然后固定在瞼板上，繼續(xù)完成提上瞼肌縮短術(shù)其余步聚(圖1，2，3)。術(shù)后處理同提上瞼肌縮短術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
圖1 分離眶隔與提上瞼肌腱膜
圖2 示上橫韌帶與提上瞼肌關(guān)系
1.淚腺 2.上橫韌帶 3.提上瞼肌
圖3 提上瞼肌與瞼板、上橫韌帶的固定
結(jié) 果
術(shù)后2周檢查：33眼(91.7%)上瞼緣位置均在瞳孔以上，平視時(shí)瞼裂6mm～9mm，2眼平視時(shí)瞼裂5mm，1眼瞼裂較術(shù)前開大2mm，平視暴露瞳孔下1/3。全部病例上瞼緣弧度及雙重瞼形成良好，雙側(cè)眼窩深度對(duì)稱。其中13人隨訪3月以上，大部分病例(8例)在術(shù)后1月內(nèi)上瞼緣位置有輕度回退，最大回退量為2mm。因此，本組后期病例術(shù)中調(diào)整瞼裂位置大于早期病例。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1周內(nèi)11眼輕度閉合不全，閉眼時(shí)最大瞼裂<2mm，不露角膜；無眼瞼內(nèi)、外翻；1例手術(shù)次日輕度結(jié)膜脫垂，經(jīng)用玻璃棒送回并加壓包扎1日后好轉(zhuǎn)。無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
討 論
經(jīng)過多年實(shí)踐，采用額肌懸吊術(shù)治療重癥先天性上瞼下垂對(duì)改善瞼裂大小取得了較理想的效果，且該術(shù)式較簡便易行。但由于上瞼開啟的運(yùn)動(dòng)方向和局部組織解剖關(guān)系的改變，往往造成眼窩變淺，眼瞼內(nèi)、外翻，達(dá)不到較好的美學(xué)效果；且由于該術(shù)式有遠(yuǎn)期瞼裂變小、手術(shù)效果回退較大的趨勢(shì)，往往采取明顯過矯的手術(shù)量，術(shù)后短期內(nèi)易造成暴露性角膜炎。因此多年來無論在懸吊物的取材上，還是在懸吊物在上瞼內(nèi)的走行通道上都在不斷改進(jìn)，以求在改善提瞼功能和取得美學(xué)效果上都達(dá)到更好結(jié)局。傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術(shù)雖然不改變局部解剖關(guān)系，但由于提上瞼肌肌力先天不足，術(shù)中又破壞了提上瞼肌與上橫韌帶的相互關(guān)系，對(duì)治療重癥上瞼下垂往往效果不好。
本文所采取的術(shù)式完全保留了提上瞼肌縮短術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，上瞼開啟符合生理狀態(tài)，并利用上橫韌帶縫合加強(qiáng)提上瞼肌肌力，重建兩者的相互關(guān)系，起到一定的懸吊作用，加大自然睜目狀態(tài)下瞼裂開大程度，取得較好的手術(shù)效果。本文病例瞼裂矯正滿意，近期平視時(shí)瞼裂6～9mm，不遮擋瞳孔，遠(yuǎn)期回退少，且在雙眼對(duì)稱性、瞼裂位置及形態(tài)上均取得較好的美容效果。未達(dá)到治療效果的1例主要原因是患眼為極重度上瞼下垂，術(shù)前瞼裂僅1～2mm，提上瞼肌肌力為0；術(shù)中見提上瞼肌前的皮下組織過于肥厚，提上瞼肌菲薄，盡管術(shù)中去除部分眶脂肪，并將提上瞼肌超量縮短(26mm)，術(shù)后也僅達(dá)到自然狀態(tài)下上瞼位置在瞳孔中、下1/3交界處。
, 百拇醫(yī)藥
該術(shù)式除符合生理解剖關(guān)系外的另一優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少。由于上橫韌帶的自然位置及本身具有一定的彈性，術(shù)后很少發(fā)生過矯和過度閉合不全引起的暴露性角膜炎，本文只有部分病例術(shù)后早期有輕度閉合不全但無角膜并發(fā)癥。
本術(shù)式的不足之處同提上瞼肌縮短術(shù)一樣，手術(shù)操作復(fù)雜，分離位置更靠上，要達(dá)到上橫韌帶位置，且對(duì)無肌力的上瞼下垂效果仍不理想。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋琛 主編.手術(shù)學(xué)全集，眼科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：185.
[2]葉嬰.硅膠懸吊術(shù)矯正兒童先天性上瞼下垂.中國斜視與小兒眼科雜志，1997，5(4)：179.
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