腎癌的治療進展
作者：朱葆捷
單位：重慶市(400030)重慶市腫瘤研究所泌尿外科
關鍵詞：
齊魯腫瘤雜志980328
腎癌即腎細胞癌，占成人癌的3%，是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于膀胱癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤。
手術治療為主要的治療方法。腎癌侵犯淋巴結和血管的發(fā)生率幾乎相等，所以手術切除腫瘤、癌栓、清掃淋巴結是目前唯一有可能達到治愈的方法。術式取決于腫瘤的情況，是否侵犯淋巴結、癌栓的水平、是否侵犯下腔靜脈管壁、有無遠處轉移等情況。常采取腎部分切除，單純性腎切除、根治性腎切除及腎癌擴大根治術幾種術式。
腎部分切除即保留腎單位的腎癌組織徹底切除術，應盡可能多地保留正常腎組織。適合于雙側原發(fā)腎癌，孤立腎腎癌。一側腎癌而對側有萎縮或腎功能不全或暫時腎功能正常但有潛在威脅者，如結石，腎動脈硬化，糖尿病，慢性腎孟腎炎等。既要保留有效腎單位，又要局部徹底切除腫瘤組織。術中阻斷腎循環(huán)一定要局部低溫處理。常規(guī)術中冰凍切片病檢，證實切緣干凈無腫瘤殘留。創(chuàng)面血管結扎和縫扎止血，噴用纖維蛋白粘合劑封閉止血和防止尿瘺。亦可止血完善后置腎造瘺管引流，術后兩周，腎盞、腎孟、輸尿管排尿通暢即可拔管，避免尿瘺。術后使用利尿劑，密切觀察腎功能情況，一旦發(fā)生腎衰應積極進行血液透析。
, http://www.www.srpcoatings.com
單純腎切除無須贅述。根治性腎切除包括腎周脂肪囊和筋膜，同側腎上腺、上段輸尿管和達到腎蒂水平的淋巴結。腎癌擴大根治術即根治性腎切除時擴大淋巴結清掃范圍。當然應是僅有淋巴回流區(qū)域內轉移而無遠處轉移的Ⅲ期腎癌，不應盲目擴清。不過迄今對淋巴結清掃范圍意見不一致。大都認為腎門淋巴結是最主要最早的轉移部位，主張根治性腎切除時隨機清掃腎門的腎蒂淋巴結。但腎癌淋巴結轉移可達腹膜后任何部分。有人主張擴大淋巴清掃范圍。右側從膈下到髂血管分叉處，復主動脈前后外[1]。擴大清掃和有限清掃相比，淋巴結陽性檢出率13.9%～18.9%。5年生存率為52%～80%，左側清掃范圍小，5年生存率為39.6%～80%，右側清掃范圍大，5年生存率達39.6%～80%，10年生存率56.1%。病理證實有癌轉移的淋巴結85%大體標本正常。這些可以說明擴大清掃的意義。
大部分無血管壁浸潤的腎型和肝下型癌栓，可以阻斷癌栓上下部位的下腔靜脈后切開下腔靜脈壁取出癌栓。肝上型和下腔靜脈壁已有浸潤的癌栓手術難度危險增加。聯(lián)合應用心肺旁路低溫體外循環(huán)技術，可降低術中出血、癌栓擴散和肺栓塞的可能性。因此無論何型癌栓，只要無局部浸潤，無淋巴結和遠處轉移(T3N0Mo)者，即使有明顯的下腔靜脈壁浸潤，仍應積極手術，完全切除腫瘤及癌栓，取得無腫瘤的邊界。
, 百拇醫(yī)藥
目前認為根治性腎切除前行腎動脈栓塞可使腎血流量減少，表面怒張的腎靜脈萎陷、剝離時出血少、界面清楚、瘤體不同程度縮小。從而提高了腫瘤切除率。但腎動脈栓塞對提高病人遠期生存率無明顯療效。栓塞可能帶來副作用和增加病人醫(yī)療費。因此如果腎腫瘤診斷明顯，估計手術切除難度不大時，不能常規(guī)使用腎動脈栓塞作為腎腫瘤的輔助治療。
腎癌的化療效果極差，有人曾報告在6年內用39種新藥治療2120例患者，有客觀消退者僅占7%以下。其耐藥基因的高表達為臨床腎癌的多耐藥性(MDR)提供了證據，這可能是化療失敗的根本原因。MDR是指腫瘤細胞與細胞毒藥物作用后，不僅獲得對這種藥物的耐藥性，而且對其他結構、作用機制完全不同的細胞毒藥物產生交叉耐藥性，MDR又有天然性和獲得性之分�，F階段重點研究的化療制劑環(huán)孢素A，異搏定等在逆轉MDR有重要的應用價值。其機理是化療致敏劑與耐藥基因(mdr1)的產物P170糖蛋白相結合后，抑制了細胞毒藥物的外排作用，使化療藥物的細胞內濃度升高，細胞毒效應增加。但如何減輕毒性的反應，應用于臨床仍需進一步研究。
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對孤立腎、雙腎、對側腎功能低下或喪失的晚期腎癌，超選擇性腎動脈大劑量順鉑、長春新鹼化療加碘油暫時性或永久性栓塞術有一定臨床效果：①可緩解或減輕原發(fā)癌的癥狀；②減少腫瘤的血循環(huán)使腫瘤縮小，部分可進行手術；③刺激免疫反應使轉移灶縮小以提高療效；④對晚期腎癌可減輕血尿、疼痛、使腫瘤壞死縮小、最大限度地保存腎功能，從而延長患者生命。該法安全可靠但技術操作有一定難度。
放射治療在腎癌治療上無重要作用，但能減輕骨髓轉移的局部疼痛。有人認為對腎透明細胞癌的某些病例術前術后放療有一定效果。
過繼免疫治療(AIT)腎癌有較好療效。即給患者回輸活化的免疫制劑。從實體瘤中分離的腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)，主要是淋巴細胞經白細胞介素2(IL-2)激活后其抗腫瘤活性較LAK細胞強50～100倍。
選擇性地誘導腫瘤細胞表達細胞間粘附分子(ICAM-1)及血管細胞粘分子(VCAM-1)的同時，封閉血液中可溶性ICAM-1和VCAM-1的作用可能是一條提高腫瘤免疫治療效果的途徑。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
[1] 于 力,姜永金,鮑鎮(zhèn)美，等.經腹腎癌擴大根治術.中華泌尿外科雜志，1995，16：473.
[2] 曾 進,章詠裳.腎癌下腔靜脈癌栓的外科治療及預后.中華泌尿外科雜志，1995，16：240.
[3] 李 進，孫王成，張 戈,等.腎動脈栓塞在根治性腎切除術治療腎腫瘤中的意義.中華泌尿外科雜志，1996，17：336.
[4] 陳禮祥,王應才.超選擇性腎動脈灌注化療加栓塞術在特殊腎癌中的應用.中華泌尿外科雜志，1996，17：77.
[5] 吳文斌.黃家駟外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992年,第5版，第6次印刷，1837., http://www.www.srpcoatings.com
單位：重慶市(400030)重慶市腫瘤研究所泌尿外科
關鍵詞：
齊魯腫瘤雜志980328
腎癌即腎細胞癌，占成人癌的3%，是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于膀胱癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤。
手術治療為主要的治療方法。腎癌侵犯淋巴結和血管的發(fā)生率幾乎相等，所以手術切除腫瘤、癌栓、清掃淋巴結是目前唯一有可能達到治愈的方法。術式取決于腫瘤的情況，是否侵犯淋巴結、癌栓的水平、是否侵犯下腔靜脈管壁、有無遠處轉移等情況。常采取腎部分切除，單純性腎切除、根治性腎切除及腎癌擴大根治術幾種術式。
腎部分切除即保留腎單位的腎癌組織徹底切除術，應盡可能多地保留正常腎組織。適合于雙側原發(fā)腎癌，孤立腎腎癌。一側腎癌而對側有萎縮或腎功能不全或暫時腎功能正常但有潛在威脅者，如結石，腎動脈硬化，糖尿病，慢性腎孟腎炎等。既要保留有效腎單位，又要局部徹底切除腫瘤組織。術中阻斷腎循環(huán)一定要局部低溫處理。常規(guī)術中冰凍切片病檢，證實切緣干凈無腫瘤殘留。創(chuàng)面血管結扎和縫扎止血，噴用纖維蛋白粘合劑封閉止血和防止尿瘺。亦可止血完善后置腎造瘺管引流，術后兩周，腎盞、腎孟、輸尿管排尿通暢即可拔管，避免尿瘺。術后使用利尿劑，密切觀察腎功能情況，一旦發(fā)生腎衰應積極進行血液透析。
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單純腎切除無須贅述。根治性腎切除包括腎周脂肪囊和筋膜，同側腎上腺、上段輸尿管和達到腎蒂水平的淋巴結。腎癌擴大根治術即根治性腎切除時擴大淋巴結清掃范圍。當然應是僅有淋巴回流區(qū)域內轉移而無遠處轉移的Ⅲ期腎癌，不應盲目擴清。不過迄今對淋巴結清掃范圍意見不一致。大都認為腎門淋巴結是最主要最早的轉移部位，主張根治性腎切除時隨機清掃腎門的腎蒂淋巴結。但腎癌淋巴結轉移可達腹膜后任何部分。有人主張擴大淋巴清掃范圍。右側從膈下到髂血管分叉處，復主動脈前后外[1]。擴大清掃和有限清掃相比，淋巴結陽性檢出率13.9%～18.9%。5年生存率為52%～80%，左側清掃范圍小，5年生存率為39.6%～80%，右側清掃范圍大，5年生存率達39.6%～80%，10年生存率56.1%。病理證實有癌轉移的淋巴結85%大體標本正常。這些可以說明擴大清掃的意義。
大部分無血管壁浸潤的腎型和肝下型癌栓，可以阻斷癌栓上下部位的下腔靜脈后切開下腔靜脈壁取出癌栓。肝上型和下腔靜脈壁已有浸潤的癌栓手術難度危險增加。聯(lián)合應用心肺旁路低溫體外循環(huán)技術，可降低術中出血、癌栓擴散和肺栓塞的可能性。因此無論何型癌栓，只要無局部浸潤，無淋巴結和遠處轉移(T3N0Mo)者，即使有明顯的下腔靜脈壁浸潤，仍應積極手術，完全切除腫瘤及癌栓，取得無腫瘤的邊界。
, 百拇醫(yī)藥
目前認為根治性腎切除前行腎動脈栓塞可使腎血流量減少，表面怒張的腎靜脈萎陷、剝離時出血少、界面清楚、瘤體不同程度縮小。從而提高了腫瘤切除率。但腎動脈栓塞對提高病人遠期生存率無明顯療效。栓塞可能帶來副作用和增加病人醫(yī)療費。因此如果腎腫瘤診斷明顯，估計手術切除難度不大時，不能常規(guī)使用腎動脈栓塞作為腎腫瘤的輔助治療。
腎癌的化療效果極差，有人曾報告在6年內用39種新藥治療2120例患者，有客觀消退者僅占7%以下。其耐藥基因的高表達為臨床腎癌的多耐藥性(MDR)提供了證據，這可能是化療失敗的根本原因。MDR是指腫瘤細胞與細胞毒藥物作用后，不僅獲得對這種藥物的耐藥性，而且對其他結構、作用機制完全不同的細胞毒藥物產生交叉耐藥性，MDR又有天然性和獲得性之分�，F階段重點研究的化療制劑環(huán)孢素A，異搏定等在逆轉MDR有重要的應用價值。其機理是化療致敏劑與耐藥基因(mdr1)的產物P170糖蛋白相結合后，抑制了細胞毒藥物的外排作用，使化療藥物的細胞內濃度升高，細胞毒效應增加。但如何減輕毒性的反應，應用于臨床仍需進一步研究。
, http://www.www.srpcoatings.com
對孤立腎、雙腎、對側腎功能低下或喪失的晚期腎癌，超選擇性腎動脈大劑量順鉑、長春新鹼化療加碘油暫時性或永久性栓塞術有一定臨床效果：①可緩解或減輕原發(fā)癌的癥狀；②減少腫瘤的血循環(huán)使腫瘤縮小，部分可進行手術；③刺激免疫反應使轉移灶縮小以提高療效；④對晚期腎癌可減輕血尿、疼痛、使腫瘤壞死縮小、最大限度地保存腎功能，從而延長患者生命。該法安全可靠但技術操作有一定難度。
放射治療在腎癌治療上無重要作用，但能減輕骨髓轉移的局部疼痛。有人認為對腎透明細胞癌的某些病例術前術后放療有一定效果。
過繼免疫治療(AIT)腎癌有較好療效。即給患者回輸活化的免疫制劑。從實體瘤中分離的腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)，主要是淋巴細胞經白細胞介素2(IL-2)激活后其抗腫瘤活性較LAK細胞強50～100倍。
選擇性地誘導腫瘤細胞表達細胞間粘附分子(ICAM-1)及血管細胞粘分子(VCAM-1)的同時，封閉血液中可溶性ICAM-1和VCAM-1的作用可能是一條提高腫瘤免疫治療效果的途徑。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
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[4] 陳禮祥,王應才.超選擇性腎動脈灌注化療加栓塞術在特殊腎癌中的應用.中華泌尿外科雜志，1996，17：77.
[5] 吳文斌.黃家駟外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992年,第5版，第6次印刷，1837., http://www.www.srpcoatings.com