胸壁腫瘤切除后胸壁大塊缺損的修復(fù)和重建
作者:龍 浩 戎鐵華 黃植凡 楊名添 吳一龍 林 鵬
單位:廣州市(510060)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科
關(guān)鍵詞:胸壁腫瘤/外科手術(shù) 胸壁重建 骨水泥/治療應(yīng)用
齊魯腫瘤雜志980318
摘 要 目的 探討胸壁腫瘤切除后胸壁重建的方法。方法 從1986-1998年對(duì)29例胸壁腫瘤切除后病人采用多種術(shù)式進(jìn)行了胸壁重建,骨性胸壁的修復(fù)包括采用自體組織(闊筋膜、肌瓣、大網(wǎng)膜)及人工替代物(金屬支架、鈦合金、Dacron、及Dacron+骨水泥+Dacron三文治式復(fù)合體)。皮膚軟組織層的修復(fù)主要用島狀背闊肌皮瓣及乳房瓣。結(jié)果 無(wú)手術(shù)死亡及局部復(fù)發(fā),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,惡性腫瘤術(shù)后 5年生存率為52%。結(jié)論 骨性胸壁缺損6cm×6cm以上需行胸壁重建,一般可用自體組織,必要時(shí)加用金屬支架,大面積缺損(10cm×10cm以上)以三文治式修復(fù)法為理想,皮膚軟組織缺損的修復(fù)可選用島狀背闊肌皮瓣及乳房劈裂瓣。
, 百拇醫(yī)藥
Repair and Reconstruction of Mass Chest-wall Defect after Tumor Resection
Long Hao,Rong Tiehua,Huang Zhifan,et al
.(Department of thoracic surgery,Tumor hospital,Sun Yat-sen university of medical sciences,Guangzhou 510060)
Abstract Objective To study the operating procedure and repairing materials of chest-wall reconstruction.Method From 1986 to 1998,29 patients underwent chest-wall resection using several kinds of operating procedure and materials to reconstruct the chest-wall defects.The materials to repair the bony chest-wall include autografts(tensor fascial plate,muscle flap,great omentum flap),and artificial materials(metal framework,titanium plate,dacron,and prothesis of sandwich type).Results There were no operating death,local failure and serious complication.The 5 year survival rate was 52%.Conclusions It is suggested that the area of bony chest-wall defects under 10×10cm can use autograft.But while the area of defects is over 10×10cm,the better material is prothesis of sandwich type.The island of musculus latissimus dorsi flap and split breast flap are useful for the repairing of skin and soft tissues defects.
, 百拇醫(yī)藥
Subject word Chest-wall tumor Surgical operation Chest-wall defect Bone cement.
胸壁腫瘤包括胸壁軟組織及骨骼來(lái)源的原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和直接侵犯胸壁的腫瘤。當(dāng)病灶涉及深層肌肉組織及骨性支架層時(shí),切除后常導(dǎo)致胸壁(特別是骨性胸壁)大塊缺損,修復(fù)重建有一定的難度,目前報(bào)道的方法較多,但未臻理想。我們自1986年2月至1998年4月采用多種方式修復(fù)胸壁大塊缺損29例,并對(duì)不同的手術(shù)方式和材料進(jìn)行了研究和探討,報(bào)道如下。
1 材料與方法
1.1一般資料 本組29例,男17例,女12例,年齡27~66歲,中位年齡48歲。腫瘤類(lèi)型:a.胸壁原發(fā)腫瘤17例,其中良性6例,分別為:炎性肉芽腫2例、硬性纖維瘤1例、神經(jīng)纖維瘤1例、肋骨巨細(xì)胞瘤1例、肋軟骨瘤1例;惡性腫瘤11例,分別為:神經(jīng)纖維內(nèi)瘤2例、軟骨肉瘤2例、胸膜間皮肉瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例、Askin瘤1例、橫紋肌肉瘤1例。b.胸壁轉(zhuǎn)移瘤3例,其中肺癌、食管癌、肝癌轉(zhuǎn)移各1例。c.侵犯胸壁的腫瘤6例,其中乳癌局部復(fù)發(fā)侵犯骨性胸壁4例、肺癌侵犯骨性胸壁2例。另有腫瘤切除術(shù)后輔助放療致胸壁大面積皮膚及骨質(zhì)壞死3例。
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1.2 病灶部位及切除后缺損情況 病灶位于前側(cè)胸壁25例,后胸壁1例,胸骨區(qū)2例,下胸壁1例,其中1例行左肩帶包括1、2、3肋全切除后致左胸壁上份全缺損。胸壁缺損情況:骨性胸壁缺損5cm×7cm~20cm×14cm;肋骨缺損2~5條,其中缺損2條14例、3條10例、4條3例、5條2例。對(duì)胸骨體病灶行全胸骨體切除2例,胸骨體大部分切除9例。胸壁皮膚軟組織層缺損為6cm×8cm~20cm×15cm。
1.3 修復(fù)方法 皮膚軟組織層:拉攏縫合14例;鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)3例(分別為胸腹壁皮瓣1例;側(cè)胸皮瓣2例);島狀背闊肌皮瓣6例(最大18cm×15cm);左肩臂皮瓣1例;乳房瓣6例(其中3例為健側(cè)乳房劈裂瓣),骨性支架層(見(jiàn)表1)。
表1 修復(fù)方法及評(píng)價(jià)
方法
, 百拇醫(yī)藥
例數(shù)
固定可靠性
胸壁穩(wěn)定性
外形
組織相容性
自體組織(闊筋膜、肌瓣)
3
++
+-
++
++
鈦絲支架+肌瓣
2
, 百拇醫(yī)藥
++
++
++
++
金屬絲支架+闊筋膜片
5
++
++
++
++
金屬絲支架+大網(wǎng)膜片
3
+-
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++
++
++
鈦絲支架+Dacron片
4
++
++
++
++
鈦合金片
5
++
++
, 百拇醫(yī)藥 ++
++
Dacron片
2
++
+-
++
++
Dacron片+骨水泥+Dacron片
5
++
++
++
, 百拇醫(yī)藥
++
-.欠佳 +-.一般 +.好 ++良好2 結(jié)果
全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥有:局部積液3例(抽液后加壓包扎愈),鈦合金片松動(dòng)感染1例。無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)。惡性腫瘤20例,1、2、5年生存率分別為84.2% 57.9%、52.1%,其中3例術(shù)后1年內(nèi)死亡,5例1~2年內(nèi)死亡,1例28個(gè)月死亡,死因均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3例轉(zhuǎn)移癌術(shù)后生存時(shí)間分別為肝癌2月、食管癌4月、肺癌20月。Kaplan-Meier生存曲線如下(見(jiàn)表2)。
表2 20例惡性胸壁腫瘤病人K-M生存曲線
3 討論
3.1胸壁腫瘤的治療
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目前仍以手術(shù)治療為主。良性腫瘤一般包括有1~2cm的正常邊界的切除多可治愈,但應(yīng)注意的是少部分胸壁腫瘤,如硬纖維瘤、局軟骨瘤及神經(jīng)纖維瘤,雖病理學(xué)上為良性,但臨床行為上有惡性?xún)A向,易復(fù)發(fā),切除范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大,或按惡性處理。如本組1例左前上胸壁硬纖維瘤,當(dāng)?shù)匦芯植壳谐肽旰蠹磸?fù)發(fā),并不斷長(zhǎng)大,3年后漫延至左頸根及左肩,并壓迫臂叢神經(jīng),最后不得不行包括1、2、3肋全長(zhǎng)的左肩帶切除。
對(duì)胸壁惡性腫瘤,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除范圍應(yīng)包括3~5cm正常邊界,肋骨至少應(yīng)包括上下各一條正常肋骨。而實(shí)際操作中5cm多難達(dá)到。我們認(rèn)為一般情況下保證3cm以上的正常邊界多已夠。本組29例均無(wú)局部復(fù)發(fā),其中惡性腫瘤20例有6例隨訪超過(guò)5年,3例超過(guò)3年,而9例死亡病人亦均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保證必要的切除范圍是手術(shù)的關(guān)鍵之一,但對(duì)這類(lèi)腫瘤全身疾病的控制,比單純追求過(guò)大面積的局部切除往往更重要。
胸壁轉(zhuǎn)移瘤并非手術(shù)禁忌。在原發(fā)病灶已控制時(shí),治療同胸壁原發(fā)瘤相同[4]。而原發(fā)灶未控制時(shí),若患者疼痛劇烈,情況允許,亦可考慮行姑息性手術(shù)切除,可提高生活質(zhì)量,部分通過(guò)術(shù)前綜合治療中可望延長(zhǎng)生命[4,8]。本組3例術(shù)前均有局部劇烈疼痛,生活質(zhì)量極差,術(shù)后疼痛基本消失。其中1例肺鱗癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后存活20個(gè)月。
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直接侵犯胸壁的腫瘤主要為肺癌及乳腺癌。行連同胸壁在內(nèi)的廣泛切除,已有大量報(bào)道證實(shí)可取得良好的效果。對(duì)于肺癌侵犯胸壁,Martini報(bào)道5年生存率為40%(No56%,N121%),姜格寧報(bào)道為30.7%;在局部復(fù)發(fā)性乳癌侵犯胸壁時(shí),術(shù)后5年生存率達(dá)43%~57%[4,5,8,10,11]。本組6例,外周型肺癌直接侵犯骨性胸壁2例,其中1例 No術(shù)后存活已超過(guò)5年,而另1例為N2術(shù)后11個(gè)月死于全身轉(zhuǎn)移。預(yù)后主要取決于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,本組4例復(fù)發(fā)性乳癌直接侵犯骨性胸壁行包括胸壁在內(nèi)的廣泛切除胸壁重建,并結(jié)合其他綜合治療后效果良好,2例已存活超過(guò)5年,2例超過(guò)3年。
3.2 修復(fù)方法
一般認(rèn)為胸壁的重建要達(dá)到以下要求:1.密閉的胸膜腔。2.穩(wěn)定的胸壁。3.可接受的外觀效果[1,4,9]。胸壁的皮膚軟組織層的修復(fù),因?yàn)閷?duì)胸膜腔的密閉及胸壁的穩(wěn)定性相對(duì)影響不大,主要從外觀效果考慮,優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單、安全的方法。相當(dāng)部分可直接拉攏縫合,本組占48%(14/29),或采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)(本組3例);而對(duì)于女性病人乳房瓣的轉(zhuǎn)移十分適用,非乳癌病人可用同側(cè)乳房松解、移位覆蓋創(chuàng)面(本組3例),若一側(cè)乳房缺如,亦可用對(duì)側(cè)乳房劈裂瓣(本組3例),對(duì)胸前壁的創(chuàng)面修復(fù),簡(jiǎn)單有效,但乳房移位后,若對(duì)外觀影響過(guò)大,特別是后者可能使乳頭移至胸中線附近,對(duì)年輕婦女,非姑息性手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免使用。背闊肌皮瓣在胸壁缺損的修復(fù)中有十分重要的地位,最大可供組織面積可達(dá)35cm×18cm,多采用帶神經(jīng)血管蒂的島狀背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移,通過(guò)皮下隧道可用于前側(cè)胸壁所有部位缺損的修復(fù),且肌皮瓣有足夠的厚度并有感覺(jué)神經(jīng),修復(fù)效果十分理想[2],本組5例,最大修復(fù)面積為18cm×15cm。另外亦有人用腹直肌皮瓣,但操作相對(duì)復(fù)雜,且供區(qū)面積有限。
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對(duì)于骨性胸壁的修復(fù),其關(guān)鍵是胸壁的穩(wěn)定性,有一定的抗張強(qiáng)度,起到對(duì)胸內(nèi)臟器的保護(hù)作用,并維持胸腔負(fù)壓。一般認(rèn)為缺損面積6cm×6cm,肋骨缺損2根以上,均應(yīng)行胸壁重建術(shù)[4,7,9]。對(duì)后胸壁的缺損,因肩胛骨及較厚的肌層保護(hù),最小需重建面積可擴(kuò)大至10cm×10cm。方法包括采用自體組織或同種異體組織,金屬材料及人工合成材料等。就此我們采用了多種手術(shù)方式并對(duì)各自的優(yōu)劣進(jìn)行了評(píng)價(jià)(如表1)。
自體組織包括闊筋膜、肌瓣、大網(wǎng)膜、髂骨片、肋骨片等,雖被認(rèn)為是最符合人體生理的修復(fù)材料,但取材有限,增加創(chuàng)傷,且大多硬度不夠,多適用于面積較小的缺損的修復(fù),本組有12例采用自體組織修復(fù)(最大修復(fù)面積為14cm×11cm),其中10例因強(qiáng)度不夠而加用金屬支架。我們認(rèn)為多適用于10cm×10cm以下的缺損的修復(fù),自體組織以闊筋膜最為適用,取村相對(duì)較方便。
金屬材料主要有金屬絲、網(wǎng)、板,以鈦合金最為理想,組織相容性可,修復(fù)簡(jiǎn)單方便,亦有一定強(qiáng)度,結(jié)合自體闊筋膜片及合成纖維片可取得較好的效果[1,3],但對(duì)大面積缺損的修復(fù)不夠理想,且金屬材料不利于術(shù)后X線檢查及放療。特別是金屬板影響更大,且固定較困難易松動(dòng)。
, 百拇醫(yī)藥
人工合成材料包括尼龍、塑料、有機(jī)玻璃、Dacron片、Marlex網(wǎng)等,目前多采用Dacron及Marlex[4,6],方法簡(jiǎn)便,相容性較好,但仍嫌抗張強(qiáng)度不夠,在大面積的缺損修復(fù)上有限制。
目前對(duì)骨性胸壁缺損最為理想的修復(fù)方法是Mc cormack等報(bào)道的Marlex+骨水泥+Marlex這種三文治式復(fù)合體修復(fù)法。假體在術(shù)中據(jù)缺損大小、形狀、即時(shí)塑制,操著方便,固定牢靠,硬度高,外形好[9]。我們用Dacron+骨水泥+Dacron,仿Mc cormack 方法,修復(fù)5例,取得良好效果。其中3例觀察超過(guò)3年,功能和外形均好,已恢復(fù)工作。該方法值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn):
[1] 龍 浩,周石林.胸壁全層缺損的修復(fù).中華胸心血管外科雜志,1992,8(3):210.
[2] 龍 浩,周石林.皮瓣肌皮瓣復(fù)淺表腫瘤切除后組織缺損.修復(fù)重建外科雜志,1991,5(3):158.
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[4] 吳英愷.國(guó)際胸心外科實(shí)踐.上海:上海科技出版社,1986,217.
[5] 姜格寧,丁嘉安,曹旋生.原發(fā)性肺癌侵犯胸壁的外科治療.癌癥雜志,1994,13(2):169.
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[10] Steven T Brower.Chest wall resection for locally recurrent breast cancer Indication,technique and results.J of surg.Oncol,1992,49:189.
[11] Masakazu Tol,Soichi Tanaka,Masashi Bando et al.Out come of surgical resection for chest wall recurrence in Breast cancer patients.J.surg.oncol,1997,64:23., 百拇醫(yī)藥
單位:廣州市(510060)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科
關(guān)鍵詞:胸壁腫瘤/外科手術(shù) 胸壁重建 骨水泥/治療應(yīng)用
齊魯腫瘤雜志980318
摘 要 目的 探討胸壁腫瘤切除后胸壁重建的方法。方法 從1986-1998年對(duì)29例胸壁腫瘤切除后病人采用多種術(shù)式進(jìn)行了胸壁重建,骨性胸壁的修復(fù)包括采用自體組織(闊筋膜、肌瓣、大網(wǎng)膜)及人工替代物(金屬支架、鈦合金、Dacron、及Dacron+骨水泥+Dacron三文治式復(fù)合體)。皮膚軟組織層的修復(fù)主要用島狀背闊肌皮瓣及乳房瓣。結(jié)果 無(wú)手術(shù)死亡及局部復(fù)發(fā),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,惡性腫瘤術(shù)后 5年生存率為52%。結(jié)論 骨性胸壁缺損6cm×6cm以上需行胸壁重建,一般可用自體組織,必要時(shí)加用金屬支架,大面積缺損(10cm×10cm以上)以三文治式修復(fù)法為理想,皮膚軟組織缺損的修復(fù)可選用島狀背闊肌皮瓣及乳房劈裂瓣。
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Repair and Reconstruction of Mass Chest-wall Defect after Tumor Resection
Long Hao,Rong Tiehua,Huang Zhifan,et al
.(Department of thoracic surgery,Tumor hospital,Sun Yat-sen university of medical sciences,Guangzhou 510060)
Abstract Objective To study the operating procedure and repairing materials of chest-wall reconstruction.Method From 1986 to 1998,29 patients underwent chest-wall resection using several kinds of operating procedure and materials to reconstruct the chest-wall defects.The materials to repair the bony chest-wall include autografts(tensor fascial plate,muscle flap,great omentum flap),and artificial materials(metal framework,titanium plate,dacron,and prothesis of sandwich type).Results There were no operating death,local failure and serious complication.The 5 year survival rate was 52%.Conclusions It is suggested that the area of bony chest-wall defects under 10×10cm can use autograft.But while the area of defects is over 10×10cm,the better material is prothesis of sandwich type.The island of musculus latissimus dorsi flap and split breast flap are useful for the repairing of skin and soft tissues defects.
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Subject word Chest-wall tumor Surgical operation Chest-wall defect Bone cement.
胸壁腫瘤包括胸壁軟組織及骨骼來(lái)源的原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和直接侵犯胸壁的腫瘤。當(dāng)病灶涉及深層肌肉組織及骨性支架層時(shí),切除后常導(dǎo)致胸壁(特別是骨性胸壁)大塊缺損,修復(fù)重建有一定的難度,目前報(bào)道的方法較多,但未臻理想。我們自1986年2月至1998年4月采用多種方式修復(fù)胸壁大塊缺損29例,并對(duì)不同的手術(shù)方式和材料進(jìn)行了研究和探討,報(bào)道如下。
1 材料與方法
1.1一般資料 本組29例,男17例,女12例,年齡27~66歲,中位年齡48歲。腫瘤類(lèi)型:a.胸壁原發(fā)腫瘤17例,其中良性6例,分別為:炎性肉芽腫2例、硬性纖維瘤1例、神經(jīng)纖維瘤1例、肋骨巨細(xì)胞瘤1例、肋軟骨瘤1例;惡性腫瘤11例,分別為:神經(jīng)纖維內(nèi)瘤2例、軟骨肉瘤2例、胸膜間皮肉瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例、Askin瘤1例、橫紋肌肉瘤1例。b.胸壁轉(zhuǎn)移瘤3例,其中肺癌、食管癌、肝癌轉(zhuǎn)移各1例。c.侵犯胸壁的腫瘤6例,其中乳癌局部復(fù)發(fā)侵犯骨性胸壁4例、肺癌侵犯骨性胸壁2例。另有腫瘤切除術(shù)后輔助放療致胸壁大面積皮膚及骨質(zhì)壞死3例。
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1.2 病灶部位及切除后缺損情況 病灶位于前側(cè)胸壁25例,后胸壁1例,胸骨區(qū)2例,下胸壁1例,其中1例行左肩帶包括1、2、3肋全切除后致左胸壁上份全缺損。胸壁缺損情況:骨性胸壁缺損5cm×7cm~20cm×14cm;肋骨缺損2~5條,其中缺損2條14例、3條10例、4條3例、5條2例。對(duì)胸骨體病灶行全胸骨體切除2例,胸骨體大部分切除9例。胸壁皮膚軟組織層缺損為6cm×8cm~20cm×15cm。
1.3 修復(fù)方法 皮膚軟組織層:拉攏縫合14例;鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)3例(分別為胸腹壁皮瓣1例;側(cè)胸皮瓣2例);島狀背闊肌皮瓣6例(最大18cm×15cm);左肩臂皮瓣1例;乳房瓣6例(其中3例為健側(cè)乳房劈裂瓣),骨性支架層(見(jiàn)表1)。
表1 修復(fù)方法及評(píng)價(jià)
方法
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例數(shù)
固定可靠性
胸壁穩(wěn)定性
外形
組織相容性
自體組織(闊筋膜、肌瓣)
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金屬絲支架+闊筋膜片
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鈦合金片
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Dacron片
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Dacron片+骨水泥+Dacron片
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全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥有:局部積液3例(抽液后加壓包扎愈),鈦合金片松動(dòng)感染1例。無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)。惡性腫瘤20例,1、2、5年生存率分別為84.2% 57.9%、52.1%,其中3例術(shù)后1年內(nèi)死亡,5例1~2年內(nèi)死亡,1例28個(gè)月死亡,死因均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3例轉(zhuǎn)移癌術(shù)后生存時(shí)間分別為肝癌2月、食管癌4月、肺癌20月。Kaplan-Meier生存曲線如下(見(jiàn)表2)。
表2 20例惡性胸壁腫瘤病人K-M生存曲線
3 討論
3.1胸壁腫瘤的治療
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目前仍以手術(shù)治療為主。良性腫瘤一般包括有1~2cm的正常邊界的切除多可治愈,但應(yīng)注意的是少部分胸壁腫瘤,如硬纖維瘤、局軟骨瘤及神經(jīng)纖維瘤,雖病理學(xué)上為良性,但臨床行為上有惡性?xún)A向,易復(fù)發(fā),切除范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大,或按惡性處理。如本組1例左前上胸壁硬纖維瘤,當(dāng)?shù)匦芯植壳谐肽旰蠹磸?fù)發(fā),并不斷長(zhǎng)大,3年后漫延至左頸根及左肩,并壓迫臂叢神經(jīng),最后不得不行包括1、2、3肋全長(zhǎng)的左肩帶切除。
對(duì)胸壁惡性腫瘤,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除范圍應(yīng)包括3~5cm正常邊界,肋骨至少應(yīng)包括上下各一條正常肋骨。而實(shí)際操作中5cm多難達(dá)到。我們認(rèn)為一般情況下保證3cm以上的正常邊界多已夠。本組29例均無(wú)局部復(fù)發(fā),其中惡性腫瘤20例有6例隨訪超過(guò)5年,3例超過(guò)3年,而9例死亡病人亦均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保證必要的切除范圍是手術(shù)的關(guān)鍵之一,但對(duì)這類(lèi)腫瘤全身疾病的控制,比單純追求過(guò)大面積的局部切除往往更重要。
胸壁轉(zhuǎn)移瘤并非手術(shù)禁忌。在原發(fā)病灶已控制時(shí),治療同胸壁原發(fā)瘤相同[4]。而原發(fā)灶未控制時(shí),若患者疼痛劇烈,情況允許,亦可考慮行姑息性手術(shù)切除,可提高生活質(zhì)量,部分通過(guò)術(shù)前綜合治療中可望延長(zhǎng)生命[4,8]。本組3例術(shù)前均有局部劇烈疼痛,生活質(zhì)量極差,術(shù)后疼痛基本消失。其中1例肺鱗癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后存活20個(gè)月。
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直接侵犯胸壁的腫瘤主要為肺癌及乳腺癌。行連同胸壁在內(nèi)的廣泛切除,已有大量報(bào)道證實(shí)可取得良好的效果。對(duì)于肺癌侵犯胸壁,Martini報(bào)道5年生存率為40%(No56%,N121%),姜格寧報(bào)道為30.7%;在局部復(fù)發(fā)性乳癌侵犯胸壁時(shí),術(shù)后5年生存率達(dá)43%~57%[4,5,8,10,11]。本組6例,外周型肺癌直接侵犯骨性胸壁2例,其中1例 No術(shù)后存活已超過(guò)5年,而另1例為N2術(shù)后11個(gè)月死于全身轉(zhuǎn)移。預(yù)后主要取決于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,本組4例復(fù)發(fā)性乳癌直接侵犯骨性胸壁行包括胸壁在內(nèi)的廣泛切除胸壁重建,并結(jié)合其他綜合治療后效果良好,2例已存活超過(guò)5年,2例超過(guò)3年。
3.2 修復(fù)方法
一般認(rèn)為胸壁的重建要達(dá)到以下要求:1.密閉的胸膜腔。2.穩(wěn)定的胸壁。3.可接受的外觀效果[1,4,9]。胸壁的皮膚軟組織層的修復(fù),因?yàn)閷?duì)胸膜腔的密閉及胸壁的穩(wěn)定性相對(duì)影響不大,主要從外觀效果考慮,優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單、安全的方法。相當(dāng)部分可直接拉攏縫合,本組占48%(14/29),或采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)(本組3例);而對(duì)于女性病人乳房瓣的轉(zhuǎn)移十分適用,非乳癌病人可用同側(cè)乳房松解、移位覆蓋創(chuàng)面(本組3例),若一側(cè)乳房缺如,亦可用對(duì)側(cè)乳房劈裂瓣(本組3例),對(duì)胸前壁的創(chuàng)面修復(fù),簡(jiǎn)單有效,但乳房移位后,若對(duì)外觀影響過(guò)大,特別是后者可能使乳頭移至胸中線附近,對(duì)年輕婦女,非姑息性手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免使用。背闊肌皮瓣在胸壁缺損的修復(fù)中有十分重要的地位,最大可供組織面積可達(dá)35cm×18cm,多采用帶神經(jīng)血管蒂的島狀背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移,通過(guò)皮下隧道可用于前側(cè)胸壁所有部位缺損的修復(fù),且肌皮瓣有足夠的厚度并有感覺(jué)神經(jīng),修復(fù)效果十分理想[2],本組5例,最大修復(fù)面積為18cm×15cm。另外亦有人用腹直肌皮瓣,但操作相對(duì)復(fù)雜,且供區(qū)面積有限。
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對(duì)于骨性胸壁的修復(fù),其關(guān)鍵是胸壁的穩(wěn)定性,有一定的抗張強(qiáng)度,起到對(duì)胸內(nèi)臟器的保護(hù)作用,并維持胸腔負(fù)壓。一般認(rèn)為缺損面積6cm×6cm,肋骨缺損2根以上,均應(yīng)行胸壁重建術(shù)[4,7,9]。對(duì)后胸壁的缺損,因肩胛骨及較厚的肌層保護(hù),最小需重建面積可擴(kuò)大至10cm×10cm。方法包括采用自體組織或同種異體組織,金屬材料及人工合成材料等。就此我們采用了多種手術(shù)方式并對(duì)各自的優(yōu)劣進(jìn)行了評(píng)價(jià)(如表1)。
自體組織包括闊筋膜、肌瓣、大網(wǎng)膜、髂骨片、肋骨片等,雖被認(rèn)為是最符合人體生理的修復(fù)材料,但取材有限,增加創(chuàng)傷,且大多硬度不夠,多適用于面積較小的缺損的修復(fù),本組有12例采用自體組織修復(fù)(最大修復(fù)面積為14cm×11cm),其中10例因強(qiáng)度不夠而加用金屬支架。我們認(rèn)為多適用于10cm×10cm以下的缺損的修復(fù),自體組織以闊筋膜最為適用,取村相對(duì)較方便。
金屬材料主要有金屬絲、網(wǎng)、板,以鈦合金最為理想,組織相容性可,修復(fù)簡(jiǎn)單方便,亦有一定強(qiáng)度,結(jié)合自體闊筋膜片及合成纖維片可取得較好的效果[1,3],但對(duì)大面積缺損的修復(fù)不夠理想,且金屬材料不利于術(shù)后X線檢查及放療。特別是金屬板影響更大,且固定較困難易松動(dòng)。
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人工合成材料包括尼龍、塑料、有機(jī)玻璃、Dacron片、Marlex網(wǎng)等,目前多采用Dacron及Marlex[4,6],方法簡(jiǎn)便,相容性較好,但仍嫌抗張強(qiáng)度不夠,在大面積的缺損修復(fù)上有限制。
目前對(duì)骨性胸壁缺損最為理想的修復(fù)方法是Mc cormack等報(bào)道的Marlex+骨水泥+Marlex這種三文治式復(fù)合體修復(fù)法。假體在術(shù)中據(jù)缺損大小、形狀、即時(shí)塑制,操著方便,固定牢靠,硬度高,外形好[9]。我們用Dacron+骨水泥+Dacron,仿Mc cormack 方法,修復(fù)5例,取得良好效果。其中3例觀察超過(guò)3年,功能和外形均好,已恢復(fù)工作。該方法值得推廣應(yīng)用。
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