食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療賁門癌84例報告
作者：王效武 楊 朋 王軍業(yè) 郭東方 張 剛
單位：臨沂調(diào)市(276003)山東省臨沂市人民醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
齊魯腫瘤雜志980324
賁門癌病人行近端胃大部切除術(shù)后，采用食管胃吻合術(shù)，是目前廣泛用以重建消化道的手術(shù)方法。其吻合多采用食管胃端側(cè)或端端套入式吻合術(shù)，吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎的發(fā)生率均較高。前者是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥和術(shù)后病人死亡的主要原因之一，后兩者則嚴重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。1990年3月～1997年3月，我們采用自行設(shè)計的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療84例賁門癌，無一例吻合口瘺發(fā)生，亦無嚴重吻合口狹窄和返流性食管炎。我們認為本術(shù)式對食管胃吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎均有良好的預(yù)防作用。
1 資料與方法
, http://www.www.srpcoatings.com
性別：男性78例，女性6例，男：女＝13：1；年齡：33～76歲，其中55～70歲64例，55歲以下者僅7例；病理類型：腺癌79例，鱗癌4例，腺鱗癌1例。
常規(guī)游離賁門部腫瘤，先在距腫瘤約5cm胃大彎側(cè)置扣克鉗，作為胃食管吻合口，其長度視食管粗細而定，較食管橫徑略大為宜，一般2.5～3.0cm。小彎側(cè)向下斜行置扣克鉗(或胃鉗)，小彎側(cè)遠端用毯邊式縫合法邊切邊縫予以封閉，距胃吻合口約1.5～2.0cm處暫不縫合，以備游離胃粘膜用。大彎側(cè)在預(yù)置扣克鉗遠端切斷。游離胃漿肌層瓣方法：由第一助手用兩把彎血管鉗提起胃漿肌層邊緣，術(shù)者左手用無創(chuàng)傷鑷提起胃粘膜邊緣，右手持精細剪刀銳性分離粘膜下層，分離深度以不少于1.5cm,不多于2.0cm為宜，如有漿肌層或粘膜層損傷，可用細絲線縫合修補，如有粘膜下出血可用細絲線結(jié)扎。胃漿肌層全周游離完畢后，將胃小彎側(cè)未縫合的胃粘膜予以縫合，可先將胃粘膜三角區(qū)縫合一針，使其邊緣對合整齊，并作為牽引，然后自下而上結(jié)節(jié)縫合。近吻合口處的胃漿肌層結(jié)節(jié)縫合，小彎側(cè)胃漿肌層垂直褥式縫合包埋。在賁門癌上方5cm處切除病灶，行食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。吻合方法：食管切緣上方3cm處后壁肌層與胃后壁漿肌層瓣縫合3～5針，打結(jié)，此為第1層縫線。第2層行食管后壁全層與胃后壁粘膜層間斷結(jié)節(jié)縫合，具體操作方法為：先在食管后壁與胃粘膜后壁中間縫合一針打結(jié)，然后在其兩端各縫合一針打結(jié)。再在各縫線之間結(jié)節(jié)縫合，針距約0.3～0.4cm，邊距為0.4～0.5cm，粘膜對合整齊。第3層為食管前壁全層與胃粘膜前壁內(nèi)翻(或外翻)結(jié)節(jié)縫合，具體操作及要求同第2層。第4層為食管切線上方約3cm處前壁肌層與胃前壁漿肌層瓣結(jié)節(jié)縫合3針，將吻合口套入胃腔內(nèi)。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
本組病例無死亡，無吻合瘺發(fā)生，均于術(shù)后10天行上消化道鋇餐檢查。吻合口在1.2cm以上者78例，0.8～1.2cm者4例，0.8cm以下者2例。行頭低足高位檢查無返流征象者72例，輕度返流者7例，中度返流者6例，無重度返流者。
3 討論
近端胃大部切除術(shù)后的食管胃吻合方法多種多樣，我們在實踐中體會到，各種吻合方法都有其優(yōu)點和不足。劉錕于1983年報告了自行設(shè)計的“隧道式”食管胃吻合術(shù)，對于食管術(shù)后三大并發(fā)癥的預(yù)防取得了明顯的效果，我們認為該術(shù)式對食管癌手術(shù)較好，對于行近端胃大部切除術(shù)后剩余胃較小、縫合后殘胃成管狀者就難以打“隧道”進行吻合。因此，我們參照“隧道式”食管胃吻合的原理，設(shè)計了利用游離的胃漿肌層瓣包套食管和吻合口作為一個保護性屏障的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。根據(jù)對84例的臨床觀察，談?wù)勎覀兊某醪襟w會。
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3.1 對吻合口瘺的預(yù)防作用：
食管胃吻合口瘺是食管賁門癌切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)報告發(fā)生率為0.4%～11.2%，一般多在1%～3%上下，其死亡率甚高，在30%～50%左右。范
等報告，“隧道式”食管胃吻合口瘺的發(fā)生率為1.1%，明顯低于對照組(3.6%)，并通過動物實驗觀察和比較了“隧道式”和端側(cè)式食管胃吻合術(shù)吻合口的愈合過程。動物實驗表明，大體標本觀察“隧道式”吻合口術(shù)后第5天初步愈合，遂道式吻合口的血運遠比端側(cè)式吻合口豐富。作者指出，食管本身血運差、無漿膜層是發(fā)生吻合口瘺的重要原因之一，“隧道式”吻合可彌補食管本身結(jié)構(gòu)上的缺陷：“隧道”頂蓋具有較大的滲出面積和充足的血運，炎癥期的高峰能很快達到，并轉(zhuǎn)向增生期，從而較早地完成愈合過程。本組84例無吻合口瘺發(fā)生。本設(shè)計是將游離的胃肌層包套食管，與“隧道式”吻合相比，不僅能彌補食管結(jié)構(gòu)上的缺陷，而且有更大的滲出面，能更快地使炎癥期達到高峰進入增生期，較早地完成初步愈合而起到防止吻合口瘺的作用。范等還指出，吻合口是切緣愈合，粘膜下層是粘膜愈合的基礎(chǔ)，“隧道式”吻合是食管后壁全層與“隧道式”下切口上唇胃粘膜和粘膜下層愈合，動物實驗表明，該吻合口血運豐富，粘膜下層小血管增生活躍，對粘膜上皮的修復(fù)、再生起到重要作用�！皾{肌層瓣”吻合是食管全周與胃粘膜和粘膜下層吻合，同樣道理，亦應(yīng)有同樣的愈合過程。
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程在栓等指出，使用有豐富血液循環(huán)的胃粘膜下層貼敷于食管外膜，能盡快粘連愈合。李經(jīng)棟認為，若能將吻合口全周向胃內(nèi)適當(dāng)套入(2.5～3.0cm)，即使吻合線上有某種小缺陷，似也不易發(fā)生瘺�！皾{肌層瓣”吻合使近端部分食管突入胃腔后與胃粘膜下層緊貼，同時受胃漿肌層保護，因而有促進愈合預(yù)防瘺的作用。
3.2 對吻合口狹窄的預(yù)防作用：
綜合文獻，食管胃吻合口狹窄的發(fā)生率國內(nèi)為0.5～9.5%。究其原因，不外有兩方面：其一是吻合口組織反應(yīng)大，瘢痕組織增生收縮所致；其二是包套組織對吻合口的壓迫使吻合口狹窄。秦太昌曾報告二層縫合(粘膜對粘膜，肌層對漿肌層)，吻合部無明顯瘢痕組織增生，發(fā)生吻合口狹窄的可能性小，程林江認為兩層吻合不在同一平面，克服了在同一平面對接縫合形成的向心性收縮所造成的狹窄環(huán)，減少了狹窄的發(fā)生。本設(shè)計是食管全層與胃粘膜和粘膜下層吻合，雖不是粘膜對粘膜、肌層對漿肌層的縫合，但較之食管全層對胃全層的縫合組織反應(yīng)小，瘢痕組織少，同時胃漿肌層比較薄，較之常規(guī)的雙層胃壁對食管外在壓迫小得多，吻合口狹窄發(fā)生的機會少，因而有較好的預(yù)防吻合口狹窄的作用，尤其是對于近端胃大部切除術(shù)后殘胃較小、縫合后呈管狀而行食管胃吻合者，更顯示出其明顯的優(yōu)點。
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3.3 對返流性食管炎的預(yù)防作用：
食管胃吻合術(shù)后返流性食管炎的發(fā)生率有文獻報告高達50%，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。目前采取抗返流的措施仍然是將食管套入一定的深度。黃國俊等指出，食管套入在2.5～3.0cm或更長，有助于減少術(shù)后胃液的返流。本設(shè)計將食管套入3.0cm左右，并通過術(shù)后病人隨診觀察，返流的發(fā)生率明顯低于常規(guī)吻合術(shù)。另外，隨著殘胃的充盈擴張，游離的漿肌層瓣已失去原有的舒張功能，呈一帶狀結(jié)構(gòu)壓迫吻合口，相似于食管裂孔膈肌腳的功能而起到抗返流作用。
我們認為，發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎的原因是多方面的，任何一種術(shù)式只能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，而不能完全避免其發(fā)生；另外，更必須在吻合技術(shù)上下功夫，只有方法和技術(shù)的完美結(jié)合，才能真正將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低點。, 百拇醫(yī)藥
單位：臨沂調(diào)市(276003)山東省臨沂市人民醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
齊魯腫瘤雜志980324
賁門癌病人行近端胃大部切除術(shù)后，采用食管胃吻合術(shù)，是目前廣泛用以重建消化道的手術(shù)方法。其吻合多采用食管胃端側(cè)或端端套入式吻合術(shù)，吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎的發(fā)生率均較高。前者是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥和術(shù)后病人死亡的主要原因之一，后兩者則嚴重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。1990年3月～1997年3月，我們采用自行設(shè)計的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療84例賁門癌，無一例吻合口瘺發(fā)生，亦無嚴重吻合口狹窄和返流性食管炎。我們認為本術(shù)式對食管胃吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎均有良好的預(yù)防作用。
1 資料與方法
, http://www.www.srpcoatings.com
性別：男性78例，女性6例，男：女＝13：1；年齡：33～76歲，其中55～70歲64例，55歲以下者僅7例；病理類型：腺癌79例，鱗癌4例，腺鱗癌1例。
常規(guī)游離賁門部腫瘤，先在距腫瘤約5cm胃大彎側(cè)置扣克鉗，作為胃食管吻合口，其長度視食管粗細而定，較食管橫徑略大為宜，一般2.5～3.0cm。小彎側(cè)向下斜行置扣克鉗(或胃鉗)，小彎側(cè)遠端用毯邊式縫合法邊切邊縫予以封閉，距胃吻合口約1.5～2.0cm處暫不縫合，以備游離胃粘膜用。大彎側(cè)在預(yù)置扣克鉗遠端切斷。游離胃漿肌層瓣方法：由第一助手用兩把彎血管鉗提起胃漿肌層邊緣，術(shù)者左手用無創(chuàng)傷鑷提起胃粘膜邊緣，右手持精細剪刀銳性分離粘膜下層，分離深度以不少于1.5cm,不多于2.0cm為宜，如有漿肌層或粘膜層損傷，可用細絲線縫合修補，如有粘膜下出血可用細絲線結(jié)扎。胃漿肌層全周游離完畢后，將胃小彎側(cè)未縫合的胃粘膜予以縫合，可先將胃粘膜三角區(qū)縫合一針，使其邊緣對合整齊，并作為牽引，然后自下而上結(jié)節(jié)縫合。近吻合口處的胃漿肌層結(jié)節(jié)縫合，小彎側(cè)胃漿肌層垂直褥式縫合包埋。在賁門癌上方5cm處切除病灶，行食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。吻合方法：食管切緣上方3cm處后壁肌層與胃后壁漿肌層瓣縫合3～5針，打結(jié)，此為第1層縫線。第2層行食管后壁全層與胃后壁粘膜層間斷結(jié)節(jié)縫合，具體操作方法為：先在食管后壁與胃粘膜后壁中間縫合一針打結(jié)，然后在其兩端各縫合一針打結(jié)。再在各縫線之間結(jié)節(jié)縫合，針距約0.3～0.4cm，邊距為0.4～0.5cm，粘膜對合整齊。第3層為食管前壁全層與胃粘膜前壁內(nèi)翻(或外翻)結(jié)節(jié)縫合，具體操作及要求同第2層。第4層為食管切線上方約3cm處前壁肌層與胃前壁漿肌層瓣結(jié)節(jié)縫合3針，將吻合口套入胃腔內(nèi)。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
本組病例無死亡，無吻合瘺發(fā)生，均于術(shù)后10天行上消化道鋇餐檢查。吻合口在1.2cm以上者78例，0.8～1.2cm者4例，0.8cm以下者2例。行頭低足高位檢查無返流征象者72例，輕度返流者7例，中度返流者6例，無重度返流者。
3 討論
近端胃大部切除術(shù)后的食管胃吻合方法多種多樣，我們在實踐中體會到，各種吻合方法都有其優(yōu)點和不足。劉錕于1983年報告了自行設(shè)計的“隧道式”食管胃吻合術(shù)，對于食管術(shù)后三大并發(fā)癥的預(yù)防取得了明顯的效果，我們認為該術(shù)式對食管癌手術(shù)較好，對于行近端胃大部切除術(shù)后剩余胃較小、縫合后殘胃成管狀者就難以打“隧道”進行吻合。因此，我們參照“隧道式”食管胃吻合的原理，設(shè)計了利用游離的胃漿肌層瓣包套食管和吻合口作為一個保護性屏障的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。根據(jù)對84例的臨床觀察，談?wù)勎覀兊某醪襟w會。
, 百拇醫(yī)藥
3.1 對吻合口瘺的預(yù)防作用：
食管胃吻合口瘺是食管賁門癌切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)報告發(fā)生率為0.4%～11.2%，一般多在1%～3%上下，其死亡率甚高，在30%～50%左右。范
等報告，“隧道式”食管胃吻合口瘺的發(fā)生率為1.1%，明顯低于對照組(3.6%)，并通過動物實驗觀察和比較了“隧道式”和端側(cè)式食管胃吻合術(shù)吻合口的愈合過程。動物實驗表明，大體標本觀察“隧道式”吻合口術(shù)后第5天初步愈合，遂道式吻合口的血運遠比端側(cè)式吻合口豐富。作者指出，食管本身血運差、無漿膜層是發(fā)生吻合口瘺的重要原因之一，“隧道式”吻合可彌補食管本身結(jié)構(gòu)上的缺陷：“隧道”頂蓋具有較大的滲出面積和充足的血運，炎癥期的高峰能很快達到，并轉(zhuǎn)向增生期，從而較早地完成愈合過程。本組84例無吻合口瘺發(fā)生。本設(shè)計是將游離的胃肌層包套食管，與“隧道式”吻合相比，不僅能彌補食管結(jié)構(gòu)上的缺陷，而且有更大的滲出面，能更快地使炎癥期達到高峰進入增生期，較早地完成初步愈合而起到防止吻合口瘺的作用。范等還指出，吻合口是切緣愈合，粘膜下層是粘膜愈合的基礎(chǔ)，“隧道式”吻合是食管后壁全層與“隧道式”下切口上唇胃粘膜和粘膜下層愈合，動物實驗表明，該吻合口血運豐富，粘膜下層小血管增生活躍，對粘膜上皮的修復(fù)、再生起到重要作用�！皾{肌層瓣”吻合是食管全周與胃粘膜和粘膜下層吻合，同樣道理，亦應(yīng)有同樣的愈合過程。, 百拇醫(yī)藥
程在栓等指出，使用有豐富血液循環(huán)的胃粘膜下層貼敷于食管外膜，能盡快粘連愈合。李經(jīng)棟認為，若能將吻合口全周向胃內(nèi)適當(dāng)套入(2.5～3.0cm)，即使吻合線上有某種小缺陷，似也不易發(fā)生瘺�！皾{肌層瓣”吻合使近端部分食管突入胃腔后與胃粘膜下層緊貼，同時受胃漿肌層保護，因而有促進愈合預(yù)防瘺的作用。
3.2 對吻合口狹窄的預(yù)防作用：
綜合文獻，食管胃吻合口狹窄的發(fā)生率國內(nèi)為0.5～9.5%。究其原因，不外有兩方面：其一是吻合口組織反應(yīng)大，瘢痕組織增生收縮所致；其二是包套組織對吻合口的壓迫使吻合口狹窄。秦太昌曾報告二層縫合(粘膜對粘膜，肌層對漿肌層)，吻合部無明顯瘢痕組織增生，發(fā)生吻合口狹窄的可能性小，程林江認為兩層吻合不在同一平面，克服了在同一平面對接縫合形成的向心性收縮所造成的狹窄環(huán)，減少了狹窄的發(fā)生。本設(shè)計是食管全層與胃粘膜和粘膜下層吻合，雖不是粘膜對粘膜、肌層對漿肌層的縫合，但較之食管全層對胃全層的縫合組織反應(yīng)小，瘢痕組織少，同時胃漿肌層比較薄，較之常規(guī)的雙層胃壁對食管外在壓迫小得多，吻合口狹窄發(fā)生的機會少，因而有較好的預(yù)防吻合口狹窄的作用，尤其是對于近端胃大部切除術(shù)后殘胃較小、縫合后呈管狀而行食管胃吻合者，更顯示出其明顯的優(yōu)點。
, 百拇醫(yī)藥
3.3 對返流性食管炎的預(yù)防作用：
食管胃吻合術(shù)后返流性食管炎的發(fā)生率有文獻報告高達50%，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。目前采取抗返流的措施仍然是將食管套入一定的深度。黃國俊等指出，食管套入在2.5～3.0cm或更長，有助于減少術(shù)后胃液的返流。本設(shè)計將食管套入3.0cm左右，并通過術(shù)后病人隨診觀察，返流的發(fā)生率明顯低于常規(guī)吻合術(shù)。另外，隨著殘胃的充盈擴張，游離的漿肌層瓣已失去原有的舒張功能，呈一帶狀結(jié)構(gòu)壓迫吻合口，相似于食管裂孔膈肌腳的功能而起到抗返流作用。
我們認為，發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎的原因是多方面的，任何一種術(shù)式只能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，而不能完全避免其發(fā)生；另外，更必須在吻合技術(shù)上下功夫，只有方法和技術(shù)的完美結(jié)合，才能真正將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低點。, 百拇醫(yī)藥