X線立體定位下乳腺粗針穿刺活檢在乳腺微小病變診斷中的應(yīng)用
作者：高紀(jì)東 張保寧 邵永孚
單位：高紀(jì)東(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院)；張保寧(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科 北京 100021)；邵永孚(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科 北京 100021)
關(guān)鍵詞：
X線立體定位下乳腺粗針穿刺活檢在乳腺微小病變診斷中的應(yīng)用 〔中圖分類號〕 R737.9；R730.4 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。乳腺X線照相可發(fā)現(xiàn)一些乳腺微小病變，為明確這些病變的性質(zhì)，往往需行乳腺手術(shù)活檢。Sickles[1]報道約2～4%的病人因乳腺像檢查提示有可疑癌變而行外科手術(shù)活檢，而這些病變中有70～90%為良性。因此尋找一種簡單可靠、損傷性小的診斷方法已成為必要。X線立體定位下乳腺粗針穿刺活檢(Stereotactic neeedle core biopsy,SCNB)為近年來發(fā)展起來的診斷方法之一，越來越受到廣泛重視，在歐美一些國家已被普遍應(yīng)用。本文就這一技術(shù)的適應(yīng)證、方法和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行介紹。
, 百拇醫(yī)藥
1.SCNB的適應(yīng)證 對于臨床觸診不能捫及腫塊而乳腺X線照相發(fā)現(xiàn)的乳腺微小病變，SCNB具有重要的應(yīng)用價值[2-10]，為其主要適應(yīng)證。乳腺癌X線的直接征像有多種不同形狀的腫塊影，有的周圍伴有不規(guī)則的透明環(huán)。間接征像有微小鈣化、乳頭內(nèi)陷征、漏斗征、厚皮征及血管異常像等。然而在許多情況下臨床體檢并不能發(fā)現(xiàn)這些變化，因而限制了乳腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用[3]。SCNB利用X線立體定位技術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位病變部位，而粗針穿刺能獲得足夠的病變組織，因而使病理組織學(xué)檢查成為可能，甚至可進(jìn)一步確定乳腺癌的病理類型、分化程度等[2-5]。
2.SCNB檢查步驟 SCNB可在X線立體定位下或B超引導(dǎo)下完成。對于乳腺微小鈣化，由于X線立體定位更加準(zhǔn)確，而被更多地應(yīng)用[6]。具體檢查方法為[2-6]：全部操作過程在乳腺立體定位系統(tǒng)下進(jìn)行。操作人員通過計算機(jī)控制，可精確地調(diào)節(jié)X、Y、Z軸的位置，無論是在乳腺軸位像還是在側(cè)位像都能清楚地觀察到病變位置。患者躺在可移動的檢查床上，利多卡因局麻后，在乳腺皮膚上作一小切口，從該切口插入14G(外徑2.1mm)活檢針并接活檢槍。在立體定位系統(tǒng)監(jiān)測下，確認(rèn)穿刺針已準(zhǔn)確到位后，取3～8塊組織(平均5塊)。標(biāo)本立即以福爾馬林固定并送病理檢查。為確認(rèn)病變組織已被取到，可行標(biāo)本和乳腺攝片證實。
, 百拇醫(yī)藥
對于SCNB證實為惡性病變者，可根據(jù)其病理類型、病期等進(jìn)一步治療。若病理檢查為良性病變，而臨床醫(yī)生或放射學(xué)家仍認(rèn)為不能排除惡性可能者，可進(jìn)一步行細(xì)針定位下手術(shù)活檢(Needle localization biopsy,NLB)；若病理檢查與影像學(xué)診斷像符合，六個月后行乳腺像隨診，如果病變增大，也行NLB檢查，如果病變無變化或縮小，一年后再次行乳腺像檢查[2-10]。
3.SCNB技術(shù)要求 為提高SCNB的準(zhǔn)確性，首先需對操作人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，操作人員應(yīng)具備影像學(xué)檢查經(jīng)驗和熟練的介入技術(shù)，這是SCNB成功的先決條件。經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的人員能準(zhǔn)確地識別乳腺病變并精確地定位，從而獲得病變組織[3，6]。乳腺立體定位系統(tǒng)為SCNB檢查所需。這套系統(tǒng)可提供高質(zhì)量的乳腺像以發(fā)現(xiàn)乳腺微小病變，并能在計算機(jī)的控制下進(jìn)行三維立體定位，從而保證病變定位準(zhǔn)確。另外，可任意移動的檢查床避免了由于患者體位改變對檢查的影響(患者固定在檢查床上，使其體位相對穩(wěn)定)[3-7]。SCNB使用14G活檢針。與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)相比，可得到更多的組織以供病理檢查[4-10]。對于SCNB檢查為良性病變者，對其進(jìn)行隨診，可發(fā)現(xiàn)誤診病例，避免病變的進(jìn)一步發(fā)展。
, 百拇醫(yī)藥
4.SCNB臨床應(yīng)用價值 乳腺腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有操作簡單、損傷性小等特點(diǎn)，已被大家普遍接受。但由于取材局限、假陰性率高等缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。尤其對于臨床觸診陰性的乳腺微小病變，因無法準(zhǔn)確定位，而不能做出正確診斷。NLB和SCNB是近年來發(fā)展起來的診斷乳腺微小病變的方法。前者具有定位精確、診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，而SCNB與之比較，具有同樣的診斷準(zhǔn)確率，而其操作簡單、損傷小，故有取代NLB的趨勢[2-7]。
早在1974年，瑞典學(xué)者[2]就采用X線立體定位技術(shù)行乳腺穿刺活檢，但由于當(dāng)時應(yīng)用細(xì)針穿刺，不能得到足夠的活體組織，因而沒有取得滿意的結(jié)果。1990年，Steve等[3]對其技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，為說明活檢針孔徑的不同對診斷的影響，分別以14G、16G(外徑1.6mm)及18G(外徑1.3mm)活檢針進(jìn)行SCNB檢查，并同時對每一病例行細(xì)針定位手術(shù)活檢(NBL)進(jìn)行對照，共總結(jié)103例病例，其中以14G、16G及18G活檢針檢查者分別為29、9、65例，病理檢查示以14G活檢針穿刺效果最為滿意，與NLB檢查診斷符合率高達(dá)96.7%(28/29)，而16G和18G診斷符合率為82.4%(61/74)，這一結(jié)果說明了用14G活檢針取材最為滿意，診斷準(zhǔn)確性最高。1994年，Steve等[4]又總結(jié)了二十個單位過去2～5年中行SCNB檢查6152例，這些病例均為乳腺X線照相發(fā)現(xiàn)微小病變而不能排除癌變者，其中體檢不能捫及腫塊者5702例(92.7%)，腫塊模糊不清者361例(5.9%)，可捫及腫塊者89例(1.4%)；全組病例中5165例(84.0%)X線顯示病變直徑≤15mm�；顧z標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變1049例(17.1%)，其中乳腺浸潤性導(dǎo)管癌684例，浸潤性小葉癌73例，髓樣癌3例，粘液腺癌22例，浸潤性小管癌21例，其它浸潤性癌14例，導(dǎo)管內(nèi)癌221例，小葉原位癌11例。乳腺不典型增生148例(2.4%)。良性病變4955例(80.5%)，其中乳腺纖維囊性變2520例，乳腺纖維腺瘤1268例，其它良性病變1167例。在惡性病變中，臨床體檢可捫及腫塊者28例，腫塊模糊不清中77例，體檢不能捫及腫塊944例。全組病例中3765例進(jìn)行了隨診，其中1363例行手術(shù)切除。對SCNB標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本病理情況進(jìn)行比較，診斷完全符合者1223例(89.7%)，部分符合者(SCNB診斷為不典型增生而手術(shù)證實為原位癌，或SCNB診斷為原位癌而手術(shù)診斷為浸潤性癌)125例(9.2%)，假陰性者15例(1.1%)，無假陽性病例。15例誤診病例中，均為體檢不能捫及腫塊者，其中8例X線均表現(xiàn)為微小鈣化，7例表現(xiàn)為腫塊，其中10例為臨床醫(yī)生或放射學(xué)家仍認(rèn)為不能排除惡性可能而行NLB檢查發(fā)現(xiàn)，5例為六個月后隨診乳腺像發(fā)現(xiàn)病變增大而行NLB檢查發(fā)現(xiàn)，所幸的是這15例均為早期乳腺癌，對預(yù)后影響不大。全組病例中共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，3例為血腫，3例為局部感染。無一例發(fā)生穿刺針道腫瘤種植。1996年，Yim等對SCNB和NLB兩種方法進(jìn)行了對照研究，SCNB組21例，NLB組31例，在NLB組中，病灶切緣陽性率55%，而先行SCNB再行病灶切除，則切緣陽性率為0%。若行保留乳房的外科手術(shù)，NLB組需再次行局部切除的可能性為74%。而SCNB組因切緣已足夠而不需對局部再行手術(shù)。兩種方法費(fèi)用也不同，SCNB組平均約為NLB組的1/3。
, 百拇醫(yī)藥
如前所述，SCNB是一種損傷小、診斷準(zhǔn)確率高、簡單經(jīng)濟(jì)的診斷方法。對乳腺外形影響小，無手術(shù)疤痕，可診斷體檢不能捫及的早期乳腺癌。因其術(shù)前即能明確病理類型，對治療計劃的制定具有重要的指導(dǎo)意義，尤其為保留乳房手術(shù)的選擇提供了客觀依據(jù)。而對于良性病變，因其假陰性率很低，可免除進(jìn)一步手術(shù)活檢。
作者簡介：高紀(jì)東(1968-)，男，遼寧人，博士、醫(yī)師。從事腫瘤外科專業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，Sickles EA.Quality Assurance:how to audit your own mammogaphy practice.Radiol Clin North Am.1992;30:187-210
2，Janice E.Wallace,Clinton Sayler,Nathalie G.McDowell,et al.The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lessions.Am J Surg.1996;172:471-473
, 百拇醫(yī)藥
3，Steve H.Parker,Jeffery d.lovin,William E.Jobe,et al.Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun.Radiology 1990;176:741-747
4，Steve H.Parker.Percutaneous large core breast biopsy.Cancer 1994;74:256-62
5，Elveerog EL.Lechner MC,Nelson MT.Non-palpable breast lession:correlation of stereotactic biopsy result.Radiology.1993;188:453-455
6，Steve H.Parker,Fred Burbank,Roger J.Jackman,et al.Percutaneous large core breast biopsy:a multi-institutional study.Radiology 1994;193:359-364
, 百拇醫(yī)藥
7，Morrow M.When can stereoractic ocre biopsy replace excisional biopsy? A clinical perspective.Breast Cancer Res Treat 1995;36:1-9
8，Mai Nguyen,Marie M.McCombs,Sara Ghandehari,et al.An update on core needle biopsy for radiologically detected breast lesions.Cancer 1996;78:2340-5
9，Stefan Pettine,Ronald Place,Sankaran Babu,et al.Stereotactic breast biopsy is accurate,minimally invasive,and cost effective.Am J Surg 1996;171:474-476
收稿日期：1998-11-6, 百拇醫(yī)藥
單位：高紀(jì)東(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院)；張保寧(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科 北京 100021)；邵永孚(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科 北京 100021)
關(guān)鍵詞：
X線立體定位下乳腺粗針穿刺活檢在乳腺微小病變診斷中的應(yīng)用 〔中圖分類號〕 R737.9；R730.4 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。乳腺X線照相可發(fā)現(xiàn)一些乳腺微小病變，為明確這些病變的性質(zhì)，往往需行乳腺手術(shù)活檢。Sickles[1]報道約2～4%的病人因乳腺像檢查提示有可疑癌變而行外科手術(shù)活檢，而這些病變中有70～90%為良性。因此尋找一種簡單可靠、損傷性小的診斷方法已成為必要。X線立體定位下乳腺粗針穿刺活檢(Stereotactic neeedle core biopsy,SCNB)為近年來發(fā)展起來的診斷方法之一，越來越受到廣泛重視，在歐美一些國家已被普遍應(yīng)用。本文就這一技術(shù)的適應(yīng)證、方法和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行介紹。
, 百拇醫(yī)藥
1.SCNB的適應(yīng)證 對于臨床觸診不能捫及腫塊而乳腺X線照相發(fā)現(xiàn)的乳腺微小病變，SCNB具有重要的應(yīng)用價值[2-10]，為其主要適應(yīng)證。乳腺癌X線的直接征像有多種不同形狀的腫塊影，有的周圍伴有不規(guī)則的透明環(huán)。間接征像有微小鈣化、乳頭內(nèi)陷征、漏斗征、厚皮征及血管異常像等。然而在許多情況下臨床體檢并不能發(fā)現(xiàn)這些變化，因而限制了乳腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用[3]。SCNB利用X線立體定位技術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位病變部位，而粗針穿刺能獲得足夠的病變組織，因而使病理組織學(xué)檢查成為可能，甚至可進(jìn)一步確定乳腺癌的病理類型、分化程度等[2-5]。
2.SCNB檢查步驟 SCNB可在X線立體定位下或B超引導(dǎo)下完成。對于乳腺微小鈣化，由于X線立體定位更加準(zhǔn)確，而被更多地應(yīng)用[6]。具體檢查方法為[2-6]：全部操作過程在乳腺立體定位系統(tǒng)下進(jìn)行。操作人員通過計算機(jī)控制，可精確地調(diào)節(jié)X、Y、Z軸的位置，無論是在乳腺軸位像還是在側(cè)位像都能清楚地觀察到病變位置。患者躺在可移動的檢查床上，利多卡因局麻后，在乳腺皮膚上作一小切口，從該切口插入14G(外徑2.1mm)活檢針并接活檢槍。在立體定位系統(tǒng)監(jiān)測下，確認(rèn)穿刺針已準(zhǔn)確到位后，取3～8塊組織(平均5塊)。標(biāo)本立即以福爾馬林固定并送病理檢查。為確認(rèn)病變組織已被取到，可行標(biāo)本和乳腺攝片證實。
, 百拇醫(yī)藥
對于SCNB證實為惡性病變者，可根據(jù)其病理類型、病期等進(jìn)一步治療。若病理檢查為良性病變，而臨床醫(yī)生或放射學(xué)家仍認(rèn)為不能排除惡性可能者，可進(jìn)一步行細(xì)針定位下手術(shù)活檢(Needle localization biopsy,NLB)；若病理檢查與影像學(xué)診斷像符合，六個月后行乳腺像隨診，如果病變增大，也行NLB檢查，如果病變無變化或縮小，一年后再次行乳腺像檢查[2-10]。
3.SCNB技術(shù)要求 為提高SCNB的準(zhǔn)確性，首先需對操作人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，操作人員應(yīng)具備影像學(xué)檢查經(jīng)驗和熟練的介入技術(shù)，這是SCNB成功的先決條件。經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的人員能準(zhǔn)確地識別乳腺病變并精確地定位，從而獲得病變組織[3，6]。乳腺立體定位系統(tǒng)為SCNB檢查所需。這套系統(tǒng)可提供高質(zhì)量的乳腺像以發(fā)現(xiàn)乳腺微小病變，并能在計算機(jī)的控制下進(jìn)行三維立體定位，從而保證病變定位準(zhǔn)確。另外，可任意移動的檢查床避免了由于患者體位改變對檢查的影響(患者固定在檢查床上，使其體位相對穩(wěn)定)[3-7]。SCNB使用14G活檢針。與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)相比，可得到更多的組織以供病理檢查[4-10]。對于SCNB檢查為良性病變者，對其進(jìn)行隨診，可發(fā)現(xiàn)誤診病例，避免病變的進(jìn)一步發(fā)展。
, 百拇醫(yī)藥
4.SCNB臨床應(yīng)用價值 乳腺腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有操作簡單、損傷性小等特點(diǎn)，已被大家普遍接受。但由于取材局限、假陰性率高等缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。尤其對于臨床觸診陰性的乳腺微小病變，因無法準(zhǔn)確定位，而不能做出正確診斷。NLB和SCNB是近年來發(fā)展起來的診斷乳腺微小病變的方法。前者具有定位精確、診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，而SCNB與之比較，具有同樣的診斷準(zhǔn)確率，而其操作簡單、損傷小，故有取代NLB的趨勢[2-7]。
早在1974年，瑞典學(xué)者[2]就采用X線立體定位技術(shù)行乳腺穿刺活檢，但由于當(dāng)時應(yīng)用細(xì)針穿刺，不能得到足夠的活體組織，因而沒有取得滿意的結(jié)果。1990年，Steve等[3]對其技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，為說明活檢針孔徑的不同對診斷的影響，分別以14G、16G(外徑1.6mm)及18G(外徑1.3mm)活檢針進(jìn)行SCNB檢查，并同時對每一病例行細(xì)針定位手術(shù)活檢(NBL)進(jìn)行對照，共總結(jié)103例病例，其中以14G、16G及18G活檢針檢查者分別為29、9、65例，病理檢查示以14G活檢針穿刺效果最為滿意，與NLB檢查診斷符合率高達(dá)96.7%(28/29)，而16G和18G診斷符合率為82.4%(61/74)，這一結(jié)果說明了用14G活檢針取材最為滿意，診斷準(zhǔn)確性最高。1994年，Steve等[4]又總結(jié)了二十個單位過去2～5年中行SCNB檢查6152例，這些病例均為乳腺X線照相發(fā)現(xiàn)微小病變而不能排除癌變者，其中體檢不能捫及腫塊者5702例(92.7%)，腫塊模糊不清者361例(5.9%)，可捫及腫塊者89例(1.4%)；全組病例中5165例(84.0%)X線顯示病變直徑≤15mm�；顧z標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變1049例(17.1%)，其中乳腺浸潤性導(dǎo)管癌684例，浸潤性小葉癌73例，髓樣癌3例，粘液腺癌22例，浸潤性小管癌21例，其它浸潤性癌14例，導(dǎo)管內(nèi)癌221例，小葉原位癌11例。乳腺不典型增生148例(2.4%)。良性病變4955例(80.5%)，其中乳腺纖維囊性變2520例，乳腺纖維腺瘤1268例，其它良性病變1167例。在惡性病變中，臨床體檢可捫及腫塊者28例，腫塊模糊不清中77例，體檢不能捫及腫塊944例。全組病例中3765例進(jìn)行了隨診，其中1363例行手術(shù)切除。對SCNB標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本病理情況進(jìn)行比較，診斷完全符合者1223例(89.7%)，部分符合者(SCNB診斷為不典型增生而手術(shù)證實為原位癌，或SCNB診斷為原位癌而手術(shù)診斷為浸潤性癌)125例(9.2%)，假陰性者15例(1.1%)，無假陽性病例。15例誤診病例中，均為體檢不能捫及腫塊者，其中8例X線均表現(xiàn)為微小鈣化，7例表現(xiàn)為腫塊，其中10例為臨床醫(yī)生或放射學(xué)家仍認(rèn)為不能排除惡性可能而行NLB檢查發(fā)現(xiàn)，5例為六個月后隨診乳腺像發(fā)現(xiàn)病變增大而行NLB檢查發(fā)現(xiàn)，所幸的是這15例均為早期乳腺癌，對預(yù)后影響不大。全組病例中共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，3例為血腫，3例為局部感染。無一例發(fā)生穿刺針道腫瘤種植。1996年，Yim等對SCNB和NLB兩種方法進(jìn)行了對照研究，SCNB組21例，NLB組31例，在NLB組中，病灶切緣陽性率55%，而先行SCNB再行病灶切除，則切緣陽性率為0%。若行保留乳房的外科手術(shù)，NLB組需再次行局部切除的可能性為74%。而SCNB組因切緣已足夠而不需對局部再行手術(shù)。兩種方法費(fèi)用也不同，SCNB組平均約為NLB組的1/3。
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如前所述，SCNB是一種損傷小、診斷準(zhǔn)確率高、簡單經(jīng)濟(jì)的診斷方法。對乳腺外形影響小，無手術(shù)疤痕，可診斷體檢不能捫及的早期乳腺癌。因其術(shù)前即能明確病理類型，對治療計劃的制定具有重要的指導(dǎo)意義，尤其為保留乳房手術(shù)的選擇提供了客觀依據(jù)。而對于良性病變，因其假陰性率很低，可免除進(jìn)一步手術(shù)活檢。
作者簡介：高紀(jì)東(1968-)，男，遼寧人，博士、醫(yī)師。從事腫瘤外科專業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，Sickles EA.Quality Assurance:how to audit your own mammogaphy practice.Radiol Clin North Am.1992;30:187-210
2，Janice E.Wallace,Clinton Sayler,Nathalie G.McDowell,et al.The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lessions.Am J Surg.1996;172:471-473
, 百拇醫(yī)藥
3，Steve H.Parker,Jeffery d.lovin,William E.Jobe,et al.Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun.Radiology 1990;176:741-747
4，Steve H.Parker.Percutaneous large core breast biopsy.Cancer 1994;74:256-62
5，Elveerog EL.Lechner MC,Nelson MT.Non-palpable breast lession:correlation of stereotactic biopsy result.Radiology.1993;188:453-455
6，Steve H.Parker,Fred Burbank,Roger J.Jackman,et al.Percutaneous large core breast biopsy:a multi-institutional study.Radiology 1994;193:359-364
, 百拇醫(yī)藥
7，Morrow M.When can stereoractic ocre biopsy replace excisional biopsy? A clinical perspective.Breast Cancer Res Treat 1995;36:1-9
8，Mai Nguyen,Marie M.McCombs,Sara Ghandehari,et al.An update on core needle biopsy for radiologically detected breast lesions.Cancer 1996;78:2340-5
9，Stefan Pettine,Ronald Place,Sankaran Babu,et al.Stereotactic breast biopsy is accurate,minimally invasive,and cost effective.Am J Surg 1996;171:474-476
收稿日期：1998-11-6, 百拇醫(yī)藥