三級肝管空與腸吻合治療肝門部膽管梗阻與非外科膽管引流療效的對比研究
作者：王天智 李景瑞 葛欣 王楠 高曉江
單位：王天智(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；李景瑞(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；葛欣(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)王楠(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；高曉江(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)
關(guān)鍵詞：膽管梗阻；肝門；肝腸吻合；膽管引流；生存期
三級肝管空與腸吻合治療肝門部膽管梗阻與非外科膽管引流療效的對比研究
〔摘要〕 目的 觀察與評價肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)治療惡性肝門部膽管梗阻的減黃效果，合并癥及對生存期的影響。方法 切除部分肝左外側(cè)葉，解剖出左外下段支肝管或切除右前葉下段部分肝組織，解剖出右前下段支肝管與空腸行Roux-y吻合，在有效減黃率，合并癥，黃疸再發(fā)率及生存期等方面與三組非外科膽管引流方法PTBD、ERBD、EMBE進(jìn)行對照比較。結(jié)果 手術(shù)組與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管引流術(shù)(ERBD)、經(jīng)皮經(jīng)肝自膨式金屬支架術(shù)(EMBE)。有效減黃率：分別是95%、89.8%、73%、93%；早期合并癥發(fā)生例數(shù)：1例/10例，8例/35例，12例/21例，1例/10例；黃疸再發(fā)率：0%，50%，40%，0%；平均生存期(天)：246，117.3，198.40，203.6，均P<0.05。結(jié)論 肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)對于不能切除的惡性肝門部膽管梗阻是確實可行的治療方法，其減黃效果優(yōu)于PTBD、ERBD和EMBE。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類號〕 R730.56；R735.8 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B
The study on the effect of the tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction compared with nonoperative biliary drainage
WANG Tian-zhi，LI Jing-rui,GE Xin,et al.
(Department of General Surgery,The Hospital of Heilongjiang Province,Harbin 150036)
〔Abstract〕 Objective To observe and evaluate the effect of tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction in the hepatic portal.Methods After left lateral segmental partial hepatectomy or right anteroinferior partial hepatectomy,the left external inferior or the right anteroinferior hepatic duct was exposed,and intrahepatic chlangio-jejunostomy was performed.The effect was observed compared with that of nonoperative biliary drainage,such as endoscopic retrograde biliary drainage (N=21),expandable metal biliary endoprostheses(n=10), percutaneous transhepatic biliary drainage (n=35).Results For operation, PTBD,ERBP and EMBE group,the rate of jaundice relief was 95%,89.8%,73% and 93%,respectively;The complicantions found were 1 out of 14,8 out of 35,12 out of 21,1out of 10,respectively;The rate of recurrent jaundice was 0%,50%,40%,0%,respectively;The average survival time were 246 days,117.3 days,198.4 days and 203.6 days,respectively (P<0.05).Conclusions Being an effective method to treat the malignant biliary duct obstruction,the tertiary hepatiocjejunostomy takes PTBD,ERBD and EMBE at vantage.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 bile duct obstruction;hepatic portal;hepaticoenterostomy;biliary duct drainage;survial period.
惡性肝門部膽管梗阻(MHBO)是臨床上比較常見但又很難處理的情況，為了評價肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)治療該癥的療效，我們于1993年10月至1997年2月施行該項手術(shù)14例，并與內(nèi)科從1988年5月至1995年9月所實施的三組非外科膽管引流術(shù)：①經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)；②經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管引流術(shù)(ERBD)；③經(jīng)皮經(jīng)肝自膨式金屬支架術(shù)(EMBE)進(jìn)行療效對比研究，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
一、對象：全組80例，男51例，女29例，年齡42～90歲，平均63.4歲，其中原發(fā)肝門部膽管癌52例，其他癌腫侵及肝門或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫28例，這其中胃腸癌11例，胰腺癌8例，膽囊癌5例，肝癌4例。18例為根治或姑息手術(shù)后復(fù)發(fā)者均經(jīng)手術(shù)病理證實，其他經(jīng)臨床癥狀，體征，實驗室檢查和影像學(xué)予以診斷。1.外科手術(shù)組：1993年10月至1997年2月，共14例，男8例，女6例，年齡45～74歲，原發(fā)性膽管癌7例，其他癌腫侵及肝門或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫(以下簡稱轉(zhuǎn)移癌)7例，2例于術(shù)后4～10天死亡，未列入生存期統(tǒng)計中，能隨訪到12例。2.PTBD組：1988年5月至1993年12月共35例，男25例，女10例，45～78歲，轉(zhuǎn)移癌9例，其兩例于術(shù)后5天內(nèi)死亡，未列入生存期統(tǒng)計中，能隨訪到22例。3.ERBD組：1992年2月至1994年1月共21例，男12例，女9例，年齡42～90歲。轉(zhuǎn)移癌5例，能隨訪到20例。4.EMBE組：1993年6月至1995年9月共10例，男8例，女2例，年齡43～70歲。轉(zhuǎn)移癌2例，能隨訪到10例。
, 百拇醫(yī)藥
對以上各組行術(shù)后測定近期血清膽紅質(zhì)，肝內(nèi)膽管回縮率與術(shù)前相對比，對于合并癥(主要指膽管炎)，黃疸再發(fā)率(膽管再阻塞)和生存期進(jìn)行對比，生存期均以兩年內(nèi)能隨訪到的病例為限。
二、方法：1.外科手術(shù)組：8例阻塞在左右肝管匯合處以下，左右兩半肝的膽汁尚能自由交通，我們切除肝左外葉部分肝組織，解剖出其中的左外葉下段支肝管與空腸行Roux-y吻合術(shù)，余6例阻塞已侵及左右肝管匯合處，兩半肝膽汁不能交通，我們在完成上述手術(shù)基礎(chǔ)上，有4例于膽囊床外側(cè)2.0cm處楔形切除肝組織，暴露出擴張的右前葉下段支膽管與Roux-y空腸的長臂再行一吻合，2例于切除膽囊后在膽囊床中下1/3處穿刺并切開第五段擴張的膽管1～2cm與空腸行吻合，此即雙側(cè)肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)。2.PTBD組：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管膽管外引流術(shù)。器械與穿刺步驟參考臨床肝膽病學(xué)[1]。3.ERBD組：經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行置管膽管引流術(shù)。4.EMBE組：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)置入自膨式金屬支架膽管引流。
結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
一、手術(shù)組與非手術(shù)膽管引流組在術(shù)前與術(shù)后膽紅質(zhì)和肝內(nèi)膽管口徑變化的對比。
測量手術(shù)與非手術(shù)引流了3周后血清膽紅質(zhì)量及肝內(nèi)左右肝管的口徑與術(shù)前進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。
表1 手術(shù)與非手術(shù)引流術(shù)前術(shù)后B超測定肝內(nèi)膽管口徑及血膽紅質(zhì)測定結(jié)果
組別
觀察項目
手術(shù)組
非手術(shù)引流組
PTBD
ERBD
EMBE
, 百拇醫(yī)藥 膽紅質(zhì)
術(shù)前
452±96
434±103
398±87
461±92
(umol/L)
術(shù)后
23±5
36±32
49±47
24±4
膽管徑
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)前
14.8±4.4
15.6±3.9
15.2±4.1
14.5±4.3
(mm)
術(shù)后
4.0±1.3
3.8±1.4
4.1±1.6
4.3±1.1
二、手術(shù)與非手術(shù)引流治療效果對比：見表2。 表2 手術(shù)及三種非手術(shù)引流的治療結(jié)果對比
, 百拇醫(yī)藥
組別
項目
手術(shù)組
(n=14)
非手術(shù)引流組
PTBD
(n=35)
ERBD
(n=21)
EMBE
(n=10)
有效減黃率(%)
95
, http://www.www.srpcoatings.com
89.8
73
93.5
膽管回縮率(%)
81.4
78.3
77.5
80.6
早期合并癥
(并發(fā)膽管炎)
1例
(1/14)
8例
, 百拇醫(yī)藥
(8/35)
12例
(12/21)
1例
(1/10)
平均換管次數(shù)
0
4.8
1.1
0
再閉塞率(%)
(黃疸再發(fā))
0
, http://www.www.srpcoatings.com
50
40
0
平均生存期(天)
246
117.3
198.4
203.4
生存超一年者
3例
(3/12)
3例
(3/22)
, 百拇醫(yī)藥
4例
(4/20)
2例
(2/10)
PTBD組后期隨訪22例，均有不同程度的導(dǎo)管阻塞，均進(jìn)行了更換導(dǎo)管。ERBD組晚期引流管阻塞8例，27例次，為維持有效引流，內(nèi)鏡下沖管每例平均1.5次，重新插管24例次。
討論
原發(fā)肝門部膽管癌本身切除率很低，其他癌腫侵及肝門或淋巴轉(zhuǎn)移壓迫造成肝門團(tuán)塊糾結(jié)，結(jié)構(gòu)紊亂，多屬于冰凍肝門已無法行根治術(shù)，也很難行中央型膽腸吻合術(shù)，病人很快因肝內(nèi)淤膽，肝功衰竭死亡。以往一些國內(nèi)外的外科學(xué)家努力償試應(yīng)用各種周圍型膽腸吻合術(shù)，如Longmire式手術(shù)等，逆行引流膽汁，解決肝內(nèi)淤膽，但由于創(chuàng)傷大，死亡率高而未能開展起來。如安田氏等[2]報告惡性梗阻性黃疸181例，手術(shù)死亡率37.8%。據(jù)Gipson[3]等綜合資料報告應(yīng)用PTBD治療11例梗阻性黃疸獲得成功以來，逐漸開展了各種非手術(shù)的介入性膽管引流術(shù)，取得了較好的療效。如除PTBD外，還有ERBD、EMBE等。近年來由于手術(shù)技術(shù)的提高、外科營養(yǎng)支持療法的應(yīng)用使一些外科醫(yī)生有信心再次應(yīng)用該類型手術(shù)來治療肝門部惡性梗阻性黃疸。我們近三年來采用切除部分肝臟，暴露肝內(nèi)三級肝管與空腸行Roux-y吻合術(shù)，逆行引流膽汁，解除肝內(nèi)淤膽共14例，取得了較好的療效，并與PTBD、ERBD和EMBE在以下幾個方面進(jìn)行對照比較：
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一、對MHBO引流減黃效果的對照比較及有關(guān)問題的探討：有效減黃是衡量手術(shù)法及非手術(shù)法引流效果的指標(biāo)，本研究有效減黃是指引流后的3周測血清膽紅質(zhì)較術(shù)前降至正常2倍以下，肉眼見鞏膜、皮膚黃染消退。手術(shù)組減黃率為95%，PTBD、ERBD和EMBE則分別為89.8%、73%和93.5%(見表2)。肝內(nèi)膽管回縮率是與血清膽紅質(zhì)下降水平相平行的，我們用B超測定肝內(nèi)膽管口徑，術(shù)后三周肝內(nèi)膽管回縮率是以B超測量左右肝管回縮至4mm以下者，其結(jié)果手術(shù)組為81.4%，非手術(shù)組PTBD、ERBD、EMBE分別為78.3%、77.5%、80.6%，從以上兩組數(shù)字來看可見以手術(shù)組效果最好，EMBE與此相近，而PTBD和ERBD較差。Lameris[4]曾就PTBD和ERBD治療MHBO進(jìn)行對比觀察，PTBD 13例，ERBD 38例，前者手術(shù)成功率為84%，后者為71%，前者有效減黃率為63%，后者為55%，可見兩法減黃率相似，均不高，其中ERBD引流失敗改作PTBD 19例，說明該法效果較差，而且早期并發(fā)膽管炎者較多，有50%被迫經(jīng)內(nèi)鏡取出引流管。本文中ERBD 21例平均反復(fù)沖洗支架1.5次，重新?lián)Q管18例次，與之相比手術(shù)組則發(fā)生膽管炎較少，無須換管和沖洗而且不損失膽汁，無長期帶管的痛苦。EMBE利用輸送導(dǎo)管于膽管狹窄處置入較大口經(jīng)的金屬自膨式支架，而且具有不移位，不滑脫的優(yōu)點，減黃率在本文達(dá)(93.5%)與手術(shù)組相近。但EMBE價格昂貴，操作復(fù)雜，有相當(dāng)?shù)氖÷�，在基層醫(yī)院無法開展。
, 百拇醫(yī)藥
二、合并癥和再梗阻(再發(fā)黃疸) 手術(shù)和非手術(shù)引流法早期合并癥主要是膽管炎。PTBD組8例(8例/35例)，ERBD組12例(12例/21例)，EMBE 1例(1例/10例)，手術(shù)組1例(1例/14例)。可見手術(shù)組與EMBE組為最少，前兩組為防止發(fā)生膽管炎在住院中及出院后需反復(fù)沖洗導(dǎo)管或更換導(dǎo)管，PTBD平均為4.8次，ERBD平均1.5次，給病人帶來許多痛苦。許多文獻(xiàn)[2、3、5、6、7]指出：不論用那種非手術(shù)引流術(shù)，引流管或支架的內(nèi)徑小、引流不暢，勢必發(fā)生導(dǎo)管阻塞并發(fā)膽管炎，據(jù)lameris[4]報告：ERBD導(dǎo)管阻塞再發(fā)黃膽為41%，PTBO為23%。本文膽管再阻塞率：PTBD為50%，ERBD為40%，本文手術(shù)組僅1例發(fā)生膽管炎，為逆行感染所引起，經(jīng)消炎治療好轉(zhuǎn)。
三、生存期：手術(shù)組生存期為28～723天，平均246天，一年生存者隨訪12例中有3例。非手術(shù)組：PTBD組10～548天，平均117天，一年生存者隨訪22例中有3例；ERBD組7～669天，平均198天，一年生存者隨訪20例中有4例；EMBE 10～710天，平均203天，一年生存者隨訪10例中有2例。手術(shù)組與PTBD、ERBD組分別進(jìn)行比較均P<0.05，表明生存期手術(shù)組高于PTBD組和ERBD組，有顯著性差別，與EMBE組比較，P>0.05，兩者無顯著差別。據(jù)Gipson[3]等報告35例MHBO病人，其自然病程30天內(nèi)死亡5例(14%)，24例生存1～17個月(平均3個月)僅50%病人生存期超過3個月。吉岡氏等[5]綜述文件，PTBD一年生存率為12～18%，平均5～6個月，EMBE一年生存率為25%。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)論
通過這14例外科手術(shù)治療、觀察，并與三組非外科引流術(shù)比較對照，我們認(rèn)為肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)對MHBO是確實可行的治療方法。其減黃效果優(yōu)于PTBD、ERBD和EMBE。本手術(shù)方法膽管炎的發(fā)生率低，并且很少發(fā)生膽管再阻塞和黃疸復(fù)發(fā)，不損失膽汁，無須沖洗和換管，無長期帶管的痛苦。手術(shù)方法無需特殊的條件與設(shè)備，可應(yīng)用于具備手術(shù)條件的基層醫(yī)院。本手術(shù)方法畢竟有相當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷性，因此要選擇適合手術(shù)的病例，病程過于晚期的，體質(zhì)差的，年齡過大的則不適合手術(shù)，應(yīng)選用非外科的引流方法。
作者簡介：王天智(1949-)，男，沈陽市人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，從事普通外科腫瘤專業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，葉維法主編.臨床肝膽病學(xué)(梗阻性黃疸經(jīng)皮肝膽管引流)501頁.天津科技出版社，1983
, 百拇醫(yī)藥
2，安田秀喜.膽道的減黃處置.膽與胰，1992；13：991
3，Gipson,R.N.Percutaneous transhepatic endoprostheses for hilar cholang iocarcinoma.American Journal of surgery.1988；156:363
4，Laneris,S Non-surgical palliative treament of patients with malignat biliary obstruction the place of endoscopic and percutaneous drainage.Clinical Radiolgy.1987；38:603
5，吉國哲也.經(jīng)皮經(jīng)肝的膽管內(nèi)瘺術(shù).膽與胰.1992；13：983
6，Wright,K.C.Percutaneous endovascular stents:An experimental evaluation.Radiology.1985；156:69
7，Carraco C.H. Expandable biliary endoprostheses:An experimental study.Am J Radi,1985；45:1279
收稿日期：1999-5-31, 百拇醫(yī)藥
單位：王天智(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；李景瑞(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；葛欣(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)王楠(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)；高曉江(黑龍江省立醫(yī)院普外科 哈爾濱 150036)
關(guān)鍵詞：膽管梗阻；肝門；肝腸吻合；膽管引流；生存期
三級肝管空與腸吻合治療肝門部膽管梗阻與非外科膽管引流療效的對比研究
〔摘要〕 目的 觀察與評價肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)治療惡性肝門部膽管梗阻的減黃效果，合并癥及對生存期的影響。方法 切除部分肝左外側(cè)葉，解剖出左外下段支肝管或切除右前葉下段部分肝組織，解剖出右前下段支肝管與空腸行Roux-y吻合，在有效減黃率，合并癥，黃疸再發(fā)率及生存期等方面與三組非外科膽管引流方法PTBD、ERBD、EMBE進(jìn)行對照比較。結(jié)果 手術(shù)組與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管引流術(shù)(ERBD)、經(jīng)皮經(jīng)肝自膨式金屬支架術(shù)(EMBE)。有效減黃率：分別是95%、89.8%、73%、93%；早期合并癥發(fā)生例數(shù)：1例/10例，8例/35例，12例/21例，1例/10例；黃疸再發(fā)率：0%，50%，40%，0%；平均生存期(天)：246，117.3，198.40，203.6，均P<0.05。結(jié)論 肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)對于不能切除的惡性肝門部膽管梗阻是確實可行的治療方法，其減黃效果優(yōu)于PTBD、ERBD和EMBE。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類號〕 R730.56；R735.8 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B
The study on the effect of the tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction compared with nonoperative biliary drainage
WANG Tian-zhi，LI Jing-rui,GE Xin,et al.
(Department of General Surgery,The Hospital of Heilongjiang Province,Harbin 150036)
〔Abstract〕 Objective To observe and evaluate the effect of tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction in the hepatic portal.Methods After left lateral segmental partial hepatectomy or right anteroinferior partial hepatectomy,the left external inferior or the right anteroinferior hepatic duct was exposed,and intrahepatic chlangio-jejunostomy was performed.The effect was observed compared with that of nonoperative biliary drainage,such as endoscopic retrograde biliary drainage (N=21),expandable metal biliary endoprostheses(n=10), percutaneous transhepatic biliary drainage (n=35).Results For operation, PTBD,ERBP and EMBE group,the rate of jaundice relief was 95%,89.8%,73% and 93%,respectively;The complicantions found were 1 out of 14,8 out of 35,12 out of 21,1out of 10,respectively;The rate of recurrent jaundice was 0%,50%,40%,0%,respectively;The average survival time were 246 days,117.3 days,198.4 days and 203.6 days,respectively (P<0.05).Conclusions Being an effective method to treat the malignant biliary duct obstruction,the tertiary hepatiocjejunostomy takes PTBD,ERBD and EMBE at vantage.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 bile duct obstruction;hepatic portal;hepaticoenterostomy;biliary duct drainage;survial period.
惡性肝門部膽管梗阻(MHBO)是臨床上比較常見但又很難處理的情況，為了評價肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)治療該癥的療效，我們于1993年10月至1997年2月施行該項手術(shù)14例，并與內(nèi)科從1988年5月至1995年9月所實施的三組非外科膽管引流術(shù)：①經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)；②經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管引流術(shù)(ERBD)；③經(jīng)皮經(jīng)肝自膨式金屬支架術(shù)(EMBE)進(jìn)行療效對比研究，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
一、對象：全組80例，男51例，女29例，年齡42～90歲，平均63.4歲，其中原發(fā)肝門部膽管癌52例，其他癌腫侵及肝門或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫28例，這其中胃腸癌11例，胰腺癌8例，膽囊癌5例，肝癌4例。18例為根治或姑息手術(shù)后復(fù)發(fā)者均經(jīng)手術(shù)病理證實，其他經(jīng)臨床癥狀，體征，實驗室檢查和影像學(xué)予以診斷。1.外科手術(shù)組：1993年10月至1997年2月，共14例，男8例，女6例，年齡45～74歲，原發(fā)性膽管癌7例，其他癌腫侵及肝門或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫(以下簡稱轉(zhuǎn)移癌)7例，2例于術(shù)后4～10天死亡，未列入生存期統(tǒng)計中，能隨訪到12例。2.PTBD組：1988年5月至1993年12月共35例，男25例，女10例，45～78歲，轉(zhuǎn)移癌9例，其兩例于術(shù)后5天內(nèi)死亡，未列入生存期統(tǒng)計中，能隨訪到22例。3.ERBD組：1992年2月至1994年1月共21例，男12例，女9例，年齡42～90歲。轉(zhuǎn)移癌5例，能隨訪到20例。4.EMBE組：1993年6月至1995年9月共10例，男8例，女2例，年齡43～70歲。轉(zhuǎn)移癌2例，能隨訪到10例。
, 百拇醫(yī)藥
對以上各組行術(shù)后測定近期血清膽紅質(zhì)，肝內(nèi)膽管回縮率與術(shù)前相對比，對于合并癥(主要指膽管炎)，黃疸再發(fā)率(膽管再阻塞)和生存期進(jìn)行對比，生存期均以兩年內(nèi)能隨訪到的病例為限。
二、方法：1.外科手術(shù)組：8例阻塞在左右肝管匯合處以下，左右兩半肝的膽汁尚能自由交通，我們切除肝左外葉部分肝組織，解剖出其中的左外葉下段支肝管與空腸行Roux-y吻合術(shù)，余6例阻塞已侵及左右肝管匯合處，兩半肝膽汁不能交通，我們在完成上述手術(shù)基礎(chǔ)上，有4例于膽囊床外側(cè)2.0cm處楔形切除肝組織，暴露出擴張的右前葉下段支膽管與Roux-y空腸的長臂再行一吻合，2例于切除膽囊后在膽囊床中下1/3處穿刺并切開第五段擴張的膽管1～2cm與空腸行吻合，此即雙側(cè)肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)。2.PTBD組：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管膽管外引流術(shù)。器械與穿刺步驟參考臨床肝膽病學(xué)[1]。3.ERBD組：經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行置管膽管引流術(shù)。4.EMBE組：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)置入自膨式金屬支架膽管引流。
結(jié)果
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一、手術(shù)組與非手術(shù)膽管引流組在術(shù)前與術(shù)后膽紅質(zhì)和肝內(nèi)膽管口徑變化的對比。
測量手術(shù)與非手術(shù)引流了3周后血清膽紅質(zhì)量及肝內(nèi)左右肝管的口徑與術(shù)前進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。
表1 手術(shù)與非手術(shù)引流術(shù)前術(shù)后B超測定肝內(nèi)膽管口徑及血膽紅質(zhì)測定結(jié)果
組別
觀察項目
手術(shù)組
非手術(shù)引流組
PTBD
ERBD
EMBE
, 百拇醫(yī)藥 膽紅質(zhì)
術(shù)前
452±96
434±103
398±87
461±92
(umol/L)
術(shù)后
23±5
36±32
49±47
24±4
膽管徑
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)前
14.8±4.4
15.6±3.9
15.2±4.1
14.5±4.3
(mm)
術(shù)后
4.0±1.3
3.8±1.4
4.1±1.6
4.3±1.1
二、手術(shù)與非手術(shù)引流治療效果對比：見表2。 表2 手術(shù)及三種非手術(shù)引流的治療結(jié)果對比
, 百拇醫(yī)藥
組別
項目
手術(shù)組
(n=14)
非手術(shù)引流組
PTBD
(n=35)
ERBD
(n=21)
EMBE
(n=10)
有效減黃率(%)
95
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89.8
73
93.5
膽管回縮率(%)
81.4
78.3
77.5
80.6
早期合并癥
(并發(fā)膽管炎)
1例
(1/14)
8例
, 百拇醫(yī)藥
(8/35)
12例
(12/21)
1例
(1/10)
平均換管次數(shù)
0
4.8
1.1
0
再閉塞率(%)
(黃疸再發(fā))
0
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50
40
0
平均生存期(天)
246
117.3
198.4
203.4
生存超一年者
3例
(3/12)
3例
(3/22)
, 百拇醫(yī)藥
4例
(4/20)
2例
(2/10)
PTBD組后期隨訪22例，均有不同程度的導(dǎo)管阻塞，均進(jìn)行了更換導(dǎo)管。ERBD組晚期引流管阻塞8例，27例次，為維持有效引流，內(nèi)鏡下沖管每例平均1.5次，重新插管24例次。
討論
原發(fā)肝門部膽管癌本身切除率很低，其他癌腫侵及肝門或淋巴轉(zhuǎn)移壓迫造成肝門團(tuán)塊糾結(jié)，結(jié)構(gòu)紊亂，多屬于冰凍肝門已無法行根治術(shù)，也很難行中央型膽腸吻合術(shù)，病人很快因肝內(nèi)淤膽，肝功衰竭死亡。以往一些國內(nèi)外的外科學(xué)家努力償試應(yīng)用各種周圍型膽腸吻合術(shù)，如Longmire式手術(shù)等，逆行引流膽汁，解決肝內(nèi)淤膽，但由于創(chuàng)傷大，死亡率高而未能開展起來。如安田氏等[2]報告惡性梗阻性黃疸181例，手術(shù)死亡率37.8%。據(jù)Gipson[3]等綜合資料報告應(yīng)用PTBD治療11例梗阻性黃疸獲得成功以來，逐漸開展了各種非手術(shù)的介入性膽管引流術(shù)，取得了較好的療效。如除PTBD外，還有ERBD、EMBE等。近年來由于手術(shù)技術(shù)的提高、外科營養(yǎng)支持療法的應(yīng)用使一些外科醫(yī)生有信心再次應(yīng)用該類型手術(shù)來治療肝門部惡性梗阻性黃疸。我們近三年來采用切除部分肝臟，暴露肝內(nèi)三級肝管與空腸行Roux-y吻合術(shù)，逆行引流膽汁，解除肝內(nèi)淤膽共14例，取得了較好的療效，并與PTBD、ERBD和EMBE在以下幾個方面進(jìn)行對照比較：
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一、對MHBO引流減黃效果的對照比較及有關(guān)問題的探討：有效減黃是衡量手術(shù)法及非手術(shù)法引流效果的指標(biāo)，本研究有效減黃是指引流后的3周測血清膽紅質(zhì)較術(shù)前降至正常2倍以下，肉眼見鞏膜、皮膚黃染消退。手術(shù)組減黃率為95%，PTBD、ERBD和EMBE則分別為89.8%、73%和93.5%(見表2)。肝內(nèi)膽管回縮率是與血清膽紅質(zhì)下降水平相平行的，我們用B超測定肝內(nèi)膽管口徑，術(shù)后三周肝內(nèi)膽管回縮率是以B超測量左右肝管回縮至4mm以下者，其結(jié)果手術(shù)組為81.4%，非手術(shù)組PTBD、ERBD、EMBE分別為78.3%、77.5%、80.6%，從以上兩組數(shù)字來看可見以手術(shù)組效果最好，EMBE與此相近，而PTBD和ERBD較差。Lameris[4]曾就PTBD和ERBD治療MHBO進(jìn)行對比觀察，PTBD 13例，ERBD 38例，前者手術(shù)成功率為84%，后者為71%，前者有效減黃率為63%，后者為55%，可見兩法減黃率相似，均不高，其中ERBD引流失敗改作PTBD 19例，說明該法效果較差，而且早期并發(fā)膽管炎者較多，有50%被迫經(jīng)內(nèi)鏡取出引流管。本文中ERBD 21例平均反復(fù)沖洗支架1.5次，重新?lián)Q管18例次，與之相比手術(shù)組則發(fā)生膽管炎較少，無須換管和沖洗而且不損失膽汁，無長期帶管的痛苦。EMBE利用輸送導(dǎo)管于膽管狹窄處置入較大口經(jīng)的金屬自膨式支架，而且具有不移位，不滑脫的優(yōu)點，減黃率在本文達(dá)(93.5%)與手術(shù)組相近。但EMBE價格昂貴，操作復(fù)雜，有相當(dāng)?shù)氖÷�，在基層醫(yī)院無法開展。
, 百拇醫(yī)藥
二、合并癥和再梗阻(再發(fā)黃疸) 手術(shù)和非手術(shù)引流法早期合并癥主要是膽管炎。PTBD組8例(8例/35例)，ERBD組12例(12例/21例)，EMBE 1例(1例/10例)，手術(shù)組1例(1例/14例)。可見手術(shù)組與EMBE組為最少，前兩組為防止發(fā)生膽管炎在住院中及出院后需反復(fù)沖洗導(dǎo)管或更換導(dǎo)管，PTBD平均為4.8次，ERBD平均1.5次，給病人帶來許多痛苦。許多文獻(xiàn)[2、3、5、6、7]指出：不論用那種非手術(shù)引流術(shù)，引流管或支架的內(nèi)徑小、引流不暢，勢必發(fā)生導(dǎo)管阻塞并發(fā)膽管炎，據(jù)lameris[4]報告：ERBD導(dǎo)管阻塞再發(fā)黃膽為41%，PTBO為23%。本文膽管再阻塞率：PTBD為50%，ERBD為40%，本文手術(shù)組僅1例發(fā)生膽管炎，為逆行感染所引起，經(jīng)消炎治療好轉(zhuǎn)。
三、生存期：手術(shù)組生存期為28～723天，平均246天，一年生存者隨訪12例中有3例。非手術(shù)組：PTBD組10～548天，平均117天，一年生存者隨訪22例中有3例；ERBD組7～669天，平均198天，一年生存者隨訪20例中有4例；EMBE 10～710天，平均203天，一年生存者隨訪10例中有2例。手術(shù)組與PTBD、ERBD組分別進(jìn)行比較均P<0.05，表明生存期手術(shù)組高于PTBD組和ERBD組，有顯著性差別，與EMBE組比較，P>0.05，兩者無顯著差別。據(jù)Gipson[3]等報告35例MHBO病人，其自然病程30天內(nèi)死亡5例(14%)，24例生存1～17個月(平均3個月)僅50%病人生存期超過3個月。吉岡氏等[5]綜述文件，PTBD一年生存率為12～18%，平均5～6個月，EMBE一年生存率為25%。
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結(jié)論
通過這14例外科手術(shù)治療、觀察，并與三組非外科引流術(shù)比較對照，我們認(rèn)為肝內(nèi)三級肝管空腸吻合術(shù)對MHBO是確實可行的治療方法。其減黃效果優(yōu)于PTBD、ERBD和EMBE。本手術(shù)方法膽管炎的發(fā)生率低，并且很少發(fā)生膽管再阻塞和黃疸復(fù)發(fā)，不損失膽汁，無須沖洗和換管，無長期帶管的痛苦。手術(shù)方法無需特殊的條件與設(shè)備，可應(yīng)用于具備手術(shù)條件的基層醫(yī)院。本手術(shù)方法畢竟有相當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷性，因此要選擇適合手術(shù)的病例，病程過于晚期的，體質(zhì)差的，年齡過大的則不適合手術(shù)，應(yīng)選用非外科的引流方法。
作者簡介：王天智(1949-)，男，沈陽市人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，從事普通外科腫瘤專業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，葉維法主編.臨床肝膽病學(xué)(梗阻性黃疸經(jīng)皮肝膽管引流)501頁.天津科技出版社，1983
, 百拇醫(yī)藥
2，安田秀喜.膽道的減黃處置.膽與胰，1992；13：991
3，Gipson,R.N.Percutaneous transhepatic endoprostheses for hilar cholang iocarcinoma.American Journal of surgery.1988；156:363
4，Laneris,S Non-surgical palliative treament of patients with malignat biliary obstruction the place of endoscopic and percutaneous drainage.Clinical Radiolgy.1987；38:603
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6，Wright,K.C.Percutaneous endovascular stents:An experimental evaluation.Radiology.1985；156:69
7，Carraco C.H. Expandable biliary endoprostheses:An experimental study.Am J Radi,1985；45:1279
收稿日期：1999-5-31, 百拇醫(yī)藥