高齡肺癌的外科治療
作者：梁慶正 李遂瑩 董小莉
單位：梁慶正(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)；李遂瑩(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)；董小莉(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)
關(guān)鍵詞：
高齡肺癌的外科治療〔中圖分類號〕 R734.2 〔文獻標識碼〕B
我科1989年10月～1996年10月共手術(shù)治療肺癌420例，其中70歲以上高齡肺癌70例，占15.6%�，F(xiàn)將高齡組與非高齡組的350例資料對照分析，就高齡肺癌的外科治療特點及圍術(shù)期處理分析如下。
臨床資料
一般資料 高齡組70例，男性55例，女性15例，年齡70～80歲，中位年齡72±1.4。非高齡組350例，男性220例，女性130例，年齡24～69歲，中位年齡56±2.5歲。高齡組慢性阻塞性肺疾病32例(慢性支氣管炎、輕、中度肺氣腫)，冠心病18例，糖尿病12例，肺結(jié)核4例，其中并存3種疾病以上者8例。非高齡組慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病8例，糖尿病9例，肺結(jié)核7例，并存2種以上疾病3例。
, 百拇醫(yī)藥
組織學類型與TNM分期 高齡組鱗癌40例，腺癌26例，小細胞癌4例。Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲa期40例。非高齡組鱗癌112例，腺癌203例，小細胞癌35例，Ⅰ期36例，Ⅱ期112例，Ⅲa期182例，Ⅲb期20例。
手術(shù)方式 高齡組手術(shù)切除68例，切除率97.1%，其中全肺切除10例，占14.7%，肺葉切除包括袖狀切除和肺動脈支氣管雙成形術(shù)53例，占77.9%，肺段，不規(guī)則肺切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)5例，占7.4%。非高齡組手術(shù)切除298例，切除率85%，剖胸探查52例，剖胸探查率15%，全肺切除107例，占35.9%，肺葉切除包括袖狀切除和肺動脈支氣管雙成形術(shù)121例，占64.1%。
結(jié)果
術(shù)后并發(fā)癥 高齡組呼吸衰竭9例，急性肺水腫3例，嚴重的心律失常3例，心功能衰竭4例，發(fā)生率27.1%，死亡1例，死亡率1.4%。非高齡組呼吸衰竭4例，急性肺水腫3例，嚴重心律紊亂4例，心功能衰竭3例，應(yīng)激性潰瘍大出血3例，發(fā)生率4.9%，死亡6例，死亡率1.7%。
, 百拇醫(yī)藥
五年生存率：全部病例隨訪五年，失訪者按死亡計算。高齡組五年生存21例，生存率31.3%，其中3例死于心肌梗塞。非高齡組五年生存96例，五年生存率27.4%，其中失訪者8例。
討論
由于高齡患者免疫力降低，機體反應(yīng)差及患有多種疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等慢性疾病，抵抗感染能力下降，機體的代償功能明顯降低，對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，術(shù)后極易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。文獻報告老年人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達60%，本材料高齡組術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%(19/70)，非高齡組發(fā)生率4.9%(17/350)，P<0.01具有顯著的差異，也明顯高于總的肺癌外科治療4.4%的并發(fā)癥發(fā)生率，正是高并發(fā)癥制約著高齡肺癌的外科治療。但是，隨著圍術(shù)期處理、麻醉技術(shù)的改進、手術(shù)技巧的提高、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、監(jiān)護設(shè)備的完善，對呼吸、循環(huán)生理、病理生理的進一步認識，均能降低和處理好并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率。而且日本堀越裕一認為，所有鱗癌、腺癌和未分化小細胞癌病例，胸腔外器官轉(zhuǎn)移隨年齡增加而顯著減少、鱗癌、腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨年齡增加而顯著減少，從兩組資料比較，五年生存率高齡組31.3%(21/67)，其中3例死于心梗，非高齡組27.4%(96/350)；死亡率高齡組1.4%，非高齡組1.7%(6/350)，雖無顯著差異，仍優(yōu)于非高齡組，高齡組剖胸探查率2.9%(2/70)明顯低于非高齡組的15%(52/350)，P<0.01。這些都是高齡組肺癌更適宜手術(shù)治療的理論根據(jù)，故我們認為：只要心肺功能可耐受肺切除者，Ⅰ、Ⅱ即是Ⅲa期也應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。文獻報告肺葉切除肺功能要求為MBC≥60%,FEV1%≥50%，F(xiàn)EV1≥2L。鑒于高齡患者動作不靈便，人機配合較差，尤其是高齡肺癌合并有葉、段不張，阻塞性肺炎、肺化膿癥，咯血的恐懼心理，肺功能測定不能完全符合病人的實際情況，要密切觀察患者的生活質(zhì)量，屏氣試驗、運動試驗和血氣分析等綜合分析，一般說來，能自行登上三樓，中速步行1000米以上者或者上述活動前后PaO2和PaCO2變化不超過1.33kPa(10mmHg)都能耐受肺葉切除術(shù)。對于一側(cè)肺不張或?qū)嵶冎灰狿aO2在10.0kPa(75mmHg)、PaCO2大于4.0kPa(30mmHg)，小于6.0kPa(45mmHg)者，全肺切除術(shù)后既杜絕了右向左的分流又解除了炎性或腫瘤刺激引起的反射性氣管支氣管痙攣，呼吸困難緩解，恢復比較平穩(wěn)，PaO2較術(shù)前明顯上升。高齡組3例左側(cè)中心型肺癌合并左全肺化膿癥，極度呼吸困難，高熱、病人衰弱明顯，MBC<30%，F(xiàn)EV1<1L，但血氣分析在上述范圍之內(nèi)，左全肺切除術(shù)后恢復非常順利。
, http://www.www.srpcoatings.com
最大限度地切除腫瘤組織，最大限度地保留肺組織的肺癌手術(shù)原則完全適用于高齡肺癌患者，但要盡量選擇肺葉切除術(shù)。黃國俊通過504例肺癌切除術(shù)的分析認為：全肺切除術(shù)對患者是一種高險度、高功能代價的外科治療，因此必需限于心肺功能允許，并由于技術(shù)和腫瘤病變原因只有全肺切除術(shù)才能達到腫瘤根治性切除的情況下才能進行，應(yīng)盡可能避免只為了姑息性切除目的而行全肺切除術(shù)。本組資料高齡組全肺切除術(shù)僅占14.7%(10/70)，通過袖狀切除肺動脈和支氣管雙成形可以明顯降低全肺切除術(shù)，既達到了腫瘤的根治又有效地保存了正常的肺組織，既降低了術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，又明顯地提高了生存質(zhì)量，因此對高齡患者尤為重要。
高齡肺癌術(shù)后并發(fā)癥明顯高于非高齡組探其原因為：1.高齡患者術(shù)前有慢性疾病較多，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病和肺結(jié)核，高齡組高達74.3%(52/70)，而非高齡組僅為10.6%(37/350)，P<0.01，具有明顯差異。2.呼吸道纖毛功能減退、感覺遲鈍，加上咳嗽無力，極易造成痰液墜積引起肺不張，肺炎以致出現(xiàn)呼吸衰竭。3.由于高齡患者的退行性改變胸部及肺的順應(yīng)性差，呼吸功增加容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞。4.心肺代償功能差，尤其對缺氧及血容量的改變反應(yīng)劇烈，醫(yī)源性的快速輸液容易發(fā)生急性肺水腫和心功能衰竭。5.糖尿病的代謝紊亂極易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)和能量不足。因此，對于高齡患者術(shù)前要處理好并存病，包括提前應(yīng)用有效的抗生素、霧化吸入、呼吸、咳嗽的訓練，胸部的理療，使呼吸道感染得到有效的控制，同時做一些適當?shù)捏w能訓練，以增加心肺儲備功能。控制好糖尿病，改善心肌供血。術(shù)中高齡患者適宜選用雙腔管，持續(xù)多功能監(jiān)護。準確估計失血量，等量補充膠體成份，盡量避免過多的晶體輸入，保持術(shù)中平穩(wěn)，盡量避免血壓、心率較大幅度的波動，麻醉深淺適中，及時吸痰，始終保持充足的氧分供應(yīng)。手術(shù)者盡量選用保留胸肌和不切斷肋骨的剖胸切口，寧簡不繁，循序漸進，動作輕柔，盡量避免反復探查、揉挫殘余肺，先結(jié)扎后切除處理支氣管殘端，以最大限度地減少殘余肺的挫傷和血液的吸入，有效地減少肺的創(chuàng)傷反應(yīng)，從而減少術(shù)后痰液的產(chǎn)生。因肺切除術(shù)后痰量最多，低氧血癥最重要的時間及并發(fā)癥發(fā)生的時間與創(chuàng)傷反應(yīng)的高峰期術(shù)后48～72小時是吻合的。本組資料的呼吸衰竭均是由于痰液造成的繼發(fā)性肺不張、肺部感染而造成的。術(shù)后有效的止痛，及時有效地霧化吸入，定時坐起拍背咳痰，充分保持呼吸道暢通，鼓勵病人床上活動，促進余肺膨脹，多功能持續(xù)監(jiān)護72小時，咳痰無力及不易咳出者，及時果斷進行氣管鏡吸痰，對防治呼吸道并發(fā)癥有積極意義。面罩呼吸機輔助呼吸48～72小時，可以明顯降低高齡患者的呼吸衰竭發(fā)生，有效的幫助患者平穩(wěn)渡過創(chuàng)傷反應(yīng)期，順利康復。一旦出現(xiàn)Ⅱ呼衰，及時行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸，吸入氣流要充分濕化，待創(chuàng)傷反應(yīng)渡過后均可脫機康復。一般的室上性心律失常經(jīng)有效的止痛，呼吸改善和血容量補足均可自行緩解。
作者簡介：梁慶正(1959-)，男，醫(yī)學學士，副主任醫(yī)師，從事胸外科專業(yè)。
參考文獻(略)
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com
單位：梁慶正(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)；李遂瑩(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)；董小莉(河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003)
關(guān)鍵詞：
高齡肺癌的外科治療〔中圖分類號〕 R734.2 〔文獻標識碼〕B
我科1989年10月～1996年10月共手術(shù)治療肺癌420例，其中70歲以上高齡肺癌70例，占15.6%�，F(xiàn)將高齡組與非高齡組的350例資料對照分析，就高齡肺癌的外科治療特點及圍術(shù)期處理分析如下。
臨床資料
一般資料 高齡組70例，男性55例，女性15例，年齡70～80歲，中位年齡72±1.4。非高齡組350例，男性220例，女性130例，年齡24～69歲，中位年齡56±2.5歲。高齡組慢性阻塞性肺疾病32例(慢性支氣管炎、輕、中度肺氣腫)，冠心病18例，糖尿病12例，肺結(jié)核4例，其中并存3種疾病以上者8例。非高齡組慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病8例，糖尿病9例，肺結(jié)核7例，并存2種以上疾病3例。
, 百拇醫(yī)藥
組織學類型與TNM分期 高齡組鱗癌40例，腺癌26例，小細胞癌4例。Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲa期40例。非高齡組鱗癌112例，腺癌203例，小細胞癌35例，Ⅰ期36例，Ⅱ期112例，Ⅲa期182例，Ⅲb期20例。
手術(shù)方式 高齡組手術(shù)切除68例，切除率97.1%，其中全肺切除10例，占14.7%，肺葉切除包括袖狀切除和肺動脈支氣管雙成形術(shù)53例，占77.9%，肺段，不規(guī)則肺切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)5例，占7.4%。非高齡組手術(shù)切除298例，切除率85%，剖胸探查52例，剖胸探查率15%，全肺切除107例，占35.9%，肺葉切除包括袖狀切除和肺動脈支氣管雙成形術(shù)121例，占64.1%。
結(jié)果
術(shù)后并發(fā)癥 高齡組呼吸衰竭9例，急性肺水腫3例，嚴重的心律失常3例，心功能衰竭4例，發(fā)生率27.1%，死亡1例，死亡率1.4%。非高齡組呼吸衰竭4例，急性肺水腫3例，嚴重心律紊亂4例，心功能衰竭3例，應(yīng)激性潰瘍大出血3例，發(fā)生率4.9%，死亡6例，死亡率1.7%。
, 百拇醫(yī)藥
五年生存率：全部病例隨訪五年，失訪者按死亡計算。高齡組五年生存21例，生存率31.3%，其中3例死于心肌梗塞。非高齡組五年生存96例，五年生存率27.4%，其中失訪者8例。
討論
由于高齡患者免疫力降低，機體反應(yīng)差及患有多種疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等慢性疾病，抵抗感染能力下降，機體的代償功能明顯降低，對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，術(shù)后極易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。文獻報告老年人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達60%，本材料高齡組術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%(19/70)，非高齡組發(fā)生率4.9%(17/350)，P<0.01具有顯著的差異，也明顯高于總的肺癌外科治療4.4%的并發(fā)癥發(fā)生率，正是高并發(fā)癥制約著高齡肺癌的外科治療。但是，隨著圍術(shù)期處理、麻醉技術(shù)的改進、手術(shù)技巧的提高、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、監(jiān)護設(shè)備的完善，對呼吸、循環(huán)生理、病理生理的進一步認識，均能降低和處理好并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率。而且日本堀越裕一認為，所有鱗癌、腺癌和未分化小細胞癌病例，胸腔外器官轉(zhuǎn)移隨年齡增加而顯著減少、鱗癌、腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨年齡增加而顯著減少，從兩組資料比較，五年生存率高齡組31.3%(21/67)，其中3例死于心梗，非高齡組27.4%(96/350)；死亡率高齡組1.4%，非高齡組1.7%(6/350)，雖無顯著差異，仍優(yōu)于非高齡組，高齡組剖胸探查率2.9%(2/70)明顯低于非高齡組的15%(52/350)，P<0.01。這些都是高齡組肺癌更適宜手術(shù)治療的理論根據(jù)，故我們認為：只要心肺功能可耐受肺切除者，Ⅰ、Ⅱ即是Ⅲa期也應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。文獻報告肺葉切除肺功能要求為MBC≥60%,FEV1%≥50%，F(xiàn)EV1≥2L。鑒于高齡患者動作不靈便，人機配合較差，尤其是高齡肺癌合并有葉、段不張，阻塞性肺炎、肺化膿癥，咯血的恐懼心理，肺功能測定不能完全符合病人的實際情況，要密切觀察患者的生活質(zhì)量，屏氣試驗、運動試驗和血氣分析等綜合分析，一般說來，能自行登上三樓，中速步行1000米以上者或者上述活動前后PaO2和PaCO2變化不超過1.33kPa(10mmHg)都能耐受肺葉切除術(shù)。對于一側(cè)肺不張或?qū)嵶冎灰狿aO2在10.0kPa(75mmHg)、PaCO2大于4.0kPa(30mmHg)，小于6.0kPa(45mmHg)者，全肺切除術(shù)后既杜絕了右向左的分流又解除了炎性或腫瘤刺激引起的反射性氣管支氣管痙攣，呼吸困難緩解，恢復比較平穩(wěn)，PaO2較術(shù)前明顯上升。高齡組3例左側(cè)中心型肺癌合并左全肺化膿癥，極度呼吸困難，高熱、病人衰弱明顯，MBC<30%，F(xiàn)EV1<1L，但血氣分析在上述范圍之內(nèi)，左全肺切除術(shù)后恢復非常順利。
, http://www.www.srpcoatings.com
最大限度地切除腫瘤組織，最大限度地保留肺組織的肺癌手術(shù)原則完全適用于高齡肺癌患者，但要盡量選擇肺葉切除術(shù)。黃國俊通過504例肺癌切除術(shù)的分析認為：全肺切除術(shù)對患者是一種高險度、高功能代價的外科治療，因此必需限于心肺功能允許，并由于技術(shù)和腫瘤病變原因只有全肺切除術(shù)才能達到腫瘤根治性切除的情況下才能進行，應(yīng)盡可能避免只為了姑息性切除目的而行全肺切除術(shù)。本組資料高齡組全肺切除術(shù)僅占14.7%(10/70)，通過袖狀切除肺動脈和支氣管雙成形可以明顯降低全肺切除術(shù)，既達到了腫瘤的根治又有效地保存了正常的肺組織，既降低了術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，又明顯地提高了生存質(zhì)量，因此對高齡患者尤為重要。
高齡肺癌術(shù)后并發(fā)癥明顯高于非高齡組探其原因為：1.高齡患者術(shù)前有慢性疾病較多，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病和肺結(jié)核，高齡組高達74.3%(52/70)，而非高齡組僅為10.6%(37/350)，P<0.01，具有明顯差異。2.呼吸道纖毛功能減退、感覺遲鈍，加上咳嗽無力，極易造成痰液墜積引起肺不張，肺炎以致出現(xiàn)呼吸衰竭。3.由于高齡患者的退行性改變胸部及肺的順應(yīng)性差，呼吸功增加容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞。4.心肺代償功能差，尤其對缺氧及血容量的改變反應(yīng)劇烈，醫(yī)源性的快速輸液容易發(fā)生急性肺水腫和心功能衰竭。5.糖尿病的代謝紊亂極易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)和能量不足。因此，對于高齡患者術(shù)前要處理好并存病，包括提前應(yīng)用有效的抗生素、霧化吸入、呼吸、咳嗽的訓練，胸部的理療，使呼吸道感染得到有效的控制，同時做一些適當?shù)捏w能訓練，以增加心肺儲備功能。控制好糖尿病，改善心肌供血。術(shù)中高齡患者適宜選用雙腔管，持續(xù)多功能監(jiān)護。準確估計失血量，等量補充膠體成份，盡量避免過多的晶體輸入，保持術(shù)中平穩(wěn)，盡量避免血壓、心率較大幅度的波動，麻醉深淺適中，及時吸痰，始終保持充足的氧分供應(yīng)。手術(shù)者盡量選用保留胸肌和不切斷肋骨的剖胸切口，寧簡不繁，循序漸進，動作輕柔，盡量避免反復探查、揉挫殘余肺，先結(jié)扎后切除處理支氣管殘端，以最大限度地減少殘余肺的挫傷和血液的吸入，有效地減少肺的創(chuàng)傷反應(yīng)，從而減少術(shù)后痰液的產(chǎn)生。因肺切除術(shù)后痰量最多，低氧血癥最重要的時間及并發(fā)癥發(fā)生的時間與創(chuàng)傷反應(yīng)的高峰期術(shù)后48～72小時是吻合的。本組資料的呼吸衰竭均是由于痰液造成的繼發(fā)性肺不張、肺部感染而造成的。術(shù)后有效的止痛，及時有效地霧化吸入，定時坐起拍背咳痰，充分保持呼吸道暢通，鼓勵病人床上活動，促進余肺膨脹，多功能持續(xù)監(jiān)護72小時，咳痰無力及不易咳出者，及時果斷進行氣管鏡吸痰，對防治呼吸道并發(fā)癥有積極意義。面罩呼吸機輔助呼吸48～72小時，可以明顯降低高齡患者的呼吸衰竭發(fā)生，有效的幫助患者平穩(wěn)渡過創(chuàng)傷反應(yīng)期，順利康復。一旦出現(xiàn)Ⅱ呼衰，及時行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸，吸入氣流要充分濕化，待創(chuàng)傷反應(yīng)渡過后均可脫機康復。一般的室上性心律失常經(jīng)有效的止痛，呼吸改善和血容量補足均可自行緩解。
作者簡介：梁慶正(1959-)，男，醫(yī)學學士，副主任醫(yī)師，從事胸外科專業(yè)。
參考文獻(略)
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com