高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理
作者：謝召平 施雄文
單位：謝召平(福建省三明市第二醫(yī)院胸外科 福建 三明 366000)；施雄文(福建省三明市第二醫(yī)院胸外科 福建 三明 366000)
關鍵詞：高齡患者；胸部腫瘤；圍手術期
高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理 〔摘要〕 目的 探討高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理及并發(fā)癥的預防。方法 回顧性總結36例60歲以上高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理的臨床經驗。結果 術前合并心電圖異常28例，全部病例均有不同程度的肺功能障礙，伴隨其它疾病18例，術后發(fā)生早期并發(fā)癥14例，主要是心血管并發(fā)癥(9例)和肺部并發(fā)癥(4例)，全組除1例因胸腔胃穿孔死亡外，均經處理后順利渡過圍手術期。結論 高齡胸部腫瘤患者圍手術期處理較為復雜，應該予以重視。只要處理得當，絕大多數高齡患者均可耐受手術并成功渡過圍手術期。
〔中圖分類號〕 R730.56 〔文獻標識碼〕B
, http://www.www.srpcoatings.com
Perioperative management in aged patients with thoracic tumor
XIE Zhao-ping,SHI Xiong-wen
(Department of Surgery, Sanming Second Hospital, Sanming 366000)
〔Abstract〕 Objective To study the perioperative management on thoracic tumor in aged patients and the prevention for complication.Methods Clinical experience of 36 aged patients with thoracic tumor who had been perioperatively treated were reviewed.Results Before operation,all patients were with pulmonary function disturbance in different degrees and 28 with compli abnormalities of electrocardiogram,18 with other diseases;after operation,14 cases occurred early complications,which were cardiovascular complications (9 cases) and pulmonary complications (4 cases).The group passed perioperative period uneventfully after treatment,except one died of stomach perforation in thoracic cavity.Conclusions The treatment on perioperative thoracic tumor in aged patients is difficult,which is one of the main factors to improve the operative successful rate.Been treated properly,most aged patients can tolerate the operation and pass the perioperative period.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 aged patients;thoracic tumor;perioperative period
人口年齡老化，老年人的剖胸手術日益增多。由于手術所帶來的一系列生理變化和并發(fā)癥，在高齡患者身上顯得特別突出，而使圍手術期處理十分復雜多變。我院自86年至98年共收治60歲以上剖胸患者36例，現報告如下。
臨床資料
一般資料：本組36例，男27例，女9例，男女之比為3∶1。年齡60～76歲，平均67歲，術前診斷食管癌11例，賁門癌13例，肺癌10例，縱隔腫瘤1例，胸壁腫瘤1例。
術前合并癥：(1)術前合并心電圖異常28例(占78%)主要有頻發(fā)室早2例，竇性心動過緩8例，左室肥厚伴ST段改變4例，預激綜合征2例，完全或不完全性左、右束支傳導阻滯6例，肢聯(lián)低電壓6例。(2)全部病例均有不同程度肺功能障礙，其中輕度30例，中度4例，重度2例。(3)伴隨有1種或1種以上疾病18例，占50%。其中高血壓病4例，糖尿病1例，泌尿系病變(尿路結石或前列腺肥大)5例。肝臟病變(肝大、肝膽結石或肝功能異常)7例，消化道出血1例。
, 百拇醫(yī)藥
手術切除與術式：本組術前嚴格掌握指征，因此總切除率為100%，其中肺單葉切除7例，雙葉切除2例，肺楔形切除(姑息切除)1例，無全肺切除。食管癌、賁門癌根治切除后胃食管弓上吻合7例，頸部吻合2例，結腸代食管術2例，空腸或遠端半胃與食管在主動脈弓下吻合13例。經左胸行縱隔腫瘤切除術1例，胸壁腫物切除1例。
術后并發(fā)癥：術后發(fā)生早期并發(fā)癥14例(38.9%)，其中心血管并發(fā)癥9例，包括頻發(fā)室性早搏2例，房顫3例，竇速伴頻發(fā)房性早搏2例，交界性早搏伴左室高電壓1例，ST段改變Q-T延長1例，經用復方丹參、西地蘭、GIK和參脈注射液，心律平及給氧后恢復正常。肺部并發(fā)癥4例，其中呼吸衰竭1例，經搶救后治愈。余肺不張2例，肺炎1例，經霧化、吸痰、深呼吸咳嗽，抗感染等后治愈。1例食管癌根治術后第2天出現胸腔胃穿孔，經急診手術再次開胸修補后3天再次穿孔而死亡。本組圍手術期死亡一例，早期死亡率為2.8%。
圍手術期處理措施：(1)術前常規(guī)應用心臟保護劑，改善冠脈血流，保護心肌功能，并調整血壓于正常范圍。常用藥物有極化液、復方丹參、降壓藥等，應用時間應在一周左右。(2)術前3天常規(guī)應用抗菌素，有肺部炎癥患者用藥時間應延長，盡可能予以完全控制。(3)術前應了解肺功能情況，即使在施行非肺手術的開胸患者也應充分注意到肺功能情況，肺功能差的患者，術后應高度警惕呼吸衰竭的出現。(4)術中術后均應充分給氧，術后嚴密監(jiān)測血壓，氧飽和度、心電圖、心率等48～72小時，根據變化及時處理。(5)高齡患者術后由于體質差，咳嗽咳痰無力，或呈嗜睡狀態(tài)，一定要定時翻身、拍背、扶起咳嗽咳痰。(6)術后注意到糖尿病尤其是隱性糖尿病的存在，定時(一般每日)檢測血糖及尿常規(guī)，注意尿糖變化和酮體出現。(7)防止腎功能不全出現，嚴格觀察尿量，注意尿比重。(8)加強支持療法。
, 百拇醫(yī)藥
討論
高齡患者由于重要臟器功能減退，同時伴隨有各種慢性病變，體質弱、耐受性差，加上剖胸手術對心血管及呼吸系統(tǒng)的直接影響，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生率可達60%[1]，本組并發(fā)癥發(fā)生率近40%(早期死亡率為2.8%)，明顯低于剖胸手術總的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥常發(fā)生在圍手術期，因此提高手術效果重點在圍手術期的處理及術后并發(fā)癥的防治。
判斷高齡是否屬于手術禁忌癥時，應注意到患者的生理年齡和實際年齡的區(qū)別，所謂的生理年齡，指的是患者的實際的生理狀態(tài)，例如外觀是否非常衰老，體力活動情況是否良好，重要臟器功能是否正常，有無慢性疾病等等。也就是取決于患者的實際體質，而非實際年齡。生理年齡許可，對手術治療應抱積極、謹慎態(tài)度。單純年齡因素并非手術的絕對禁忌[2]。我們曾施行一例76歲的食管癌根治術，術后恢復良好。
大多數的高齡患者，術前均有心電圖改變。本組有28例占78%。我們認為心電圖變化不能作為手術的絕對禁忌證。如果沒有心臟器質性變化(如瓣膜狹窄)同時心臟功能尚可，應該予以積極的術前準備，常規(guī)使用極化液，復方丹參或參脈注射液，抗心律失常藥等，短期治療后即可施行手術。術中應由麻醉醫(yī)師監(jiān)測，術后則應時刻注意心電圖異常，常規(guī)床邊監(jiān)測72小時，并給予擴張冠脈及活血化瘀、心肌保護藥物。大多數患者均能順利恢復。一旦出現心電異常，應在內科共同配合下予以治療。
, 百拇醫(yī)藥
抗菌素應用：高齡患者往往易于并發(fā)各種感染，因此術前應控制肺部感染，正常情況下術前3天應肌注抗菌素，術中配合使用一次抗菌素，術后再有效應用，同時配合翻身，拍背、咳嗽、咳痰，以控制肺部感染。但應注意術后出現真菌感染。本組一例術后出現白色念珠菌感染，當即停用抗菌素，改用斯皮仁諾等真菌藥物方控制肺部感染。因此在抗菌素應用同時不應忘記由于菌群失調所導致的真菌感染可能。
術后胃腸營養(yǎng)：高齡患者往往由于病程長，體質差，常伴有營養(yǎng)不良、消瘦、水電解質失衡等，術后禁食往往又加重了這種境況。因此術后的胃腸營養(yǎng)能否早日建立，關系到是否能早日恢復。根據本組觀察，如能提早建立胃腸營養(yǎng)24～48小時，則常可取得治療上的主動權。我們常規(guī)在食管賁門癌根治術中置一營養(yǎng)管到十二指腸下部，術后第三天就開始滴清流質。即使患者腸鳴音僅部份恢復、肛管仍未排氣，也可緩慢滴注，每日2000毫升左右，多可促進腸蠕動恢復。與此同時還可采用足三里電針、穴位注射等，促進腸鳴音恢復。
圍手術期化療：圍手術期化療在高齡患者中，值得注意，高齡患者化療毒性死亡率高達21.8%[3]，死因主要是骨髓抑制和肝腎功能損害。我們認為，高齡患者因年齡因素，全身各臟器功能已減退，雖然臨床上對某些臟器的常規(guī)檢查顯示功能正常，但實際上已處于代償的邊緣，化療毒性可加劇失代償的過程，所以術前化療導致高齡患者體質急驟下降，有時甚至失去手術機會。因此，術前和術中化療應盡可能避免。術后化療也應在慎重掌握，深入了解臟器的儲備功能，嚴格掌握化療的適應癥，盡可能選用反應比較溫和的化療方案，才能真正使患者達到控制腫瘤復發(fā)，提高生活質量及延長生存的目的。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡介：謝召平(1954-)，男，福建古田縣人，醫(yī)學學士，副教授，副主任醫(yī)師，從事胸部腫瘤外科工作。
參考文獻
1，劉穎珍，肖慶隆，潘靜等.老年胸部腫瘤術后監(jiān)護.中華老年醫(yī)學雜志，1990；(1)：20-22
2，顧月清，廖美琳，周允中.80歲以上肺癌患者手術適應證的探討.中華老年醫(yī)學雜志，1998；17(6)：380
3，潘良熹.172例老年惡性腫瘤死亡原因分析.實用老年醫(yī)學.1998；12(3)：129-130
收稿日期：1999-5-12, http://www.www.srpcoatings.com
單位：謝召平(福建省三明市第二醫(yī)院胸外科 福建 三明 366000)；施雄文(福建省三明市第二醫(yī)院胸外科 福建 三明 366000)
關鍵詞：高齡患者；胸部腫瘤；圍手術期
高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理 〔摘要〕 目的 探討高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理及并發(fā)癥的預防。方法 回顧性總結36例60歲以上高齡胸部腫瘤患者的圍手術期處理的臨床經驗。結果 術前合并心電圖異常28例，全部病例均有不同程度的肺功能障礙，伴隨其它疾病18例，術后發(fā)生早期并發(fā)癥14例，主要是心血管并發(fā)癥(9例)和肺部并發(fā)癥(4例)，全組除1例因胸腔胃穿孔死亡外，均經處理后順利渡過圍手術期。結論 高齡胸部腫瘤患者圍手術期處理較為復雜，應該予以重視。只要處理得當，絕大多數高齡患者均可耐受手術并成功渡過圍手術期。
〔中圖分類號〕 R730.56 〔文獻標識碼〕B
, http://www.www.srpcoatings.com
Perioperative management in aged patients with thoracic tumor
XIE Zhao-ping,SHI Xiong-wen
(Department of Surgery, Sanming Second Hospital, Sanming 366000)
〔Abstract〕 Objective To study the perioperative management on thoracic tumor in aged patients and the prevention for complication.Methods Clinical experience of 36 aged patients with thoracic tumor who had been perioperatively treated were reviewed.Results Before operation,all patients were with pulmonary function disturbance in different degrees and 28 with compli abnormalities of electrocardiogram,18 with other diseases;after operation,14 cases occurred early complications,which were cardiovascular complications (9 cases) and pulmonary complications (4 cases).The group passed perioperative period uneventfully after treatment,except one died of stomach perforation in thoracic cavity.Conclusions The treatment on perioperative thoracic tumor in aged patients is difficult,which is one of the main factors to improve the operative successful rate.Been treated properly,most aged patients can tolerate the operation and pass the perioperative period.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 aged patients;thoracic tumor;perioperative period
人口年齡老化，老年人的剖胸手術日益增多。由于手術所帶來的一系列生理變化和并發(fā)癥，在高齡患者身上顯得特別突出，而使圍手術期處理十分復雜多變。我院自86年至98年共收治60歲以上剖胸患者36例，現報告如下。
臨床資料
一般資料：本組36例，男27例，女9例，男女之比為3∶1。年齡60～76歲，平均67歲，術前診斷食管癌11例，賁門癌13例，肺癌10例，縱隔腫瘤1例，胸壁腫瘤1例。
術前合并癥：(1)術前合并心電圖異常28例(占78%)主要有頻發(fā)室早2例，竇性心動過緩8例，左室肥厚伴ST段改變4例，預激綜合征2例，完全或不完全性左、右束支傳導阻滯6例，肢聯(lián)低電壓6例。(2)全部病例均有不同程度肺功能障礙，其中輕度30例，中度4例，重度2例。(3)伴隨有1種或1種以上疾病18例，占50%。其中高血壓病4例，糖尿病1例，泌尿系病變(尿路結石或前列腺肥大)5例。肝臟病變(肝大、肝膽結石或肝功能異常)7例，消化道出血1例。
, 百拇醫(yī)藥
手術切除與術式：本組術前嚴格掌握指征，因此總切除率為100%，其中肺單葉切除7例，雙葉切除2例，肺楔形切除(姑息切除)1例，無全肺切除。食管癌、賁門癌根治切除后胃食管弓上吻合7例，頸部吻合2例，結腸代食管術2例，空腸或遠端半胃與食管在主動脈弓下吻合13例。經左胸行縱隔腫瘤切除術1例，胸壁腫物切除1例。
術后并發(fā)癥：術后發(fā)生早期并發(fā)癥14例(38.9%)，其中心血管并發(fā)癥9例，包括頻發(fā)室性早搏2例，房顫3例，竇速伴頻發(fā)房性早搏2例，交界性早搏伴左室高電壓1例，ST段改變Q-T延長1例，經用復方丹參、西地蘭、GIK和參脈注射液，心律平及給氧后恢復正常。肺部并發(fā)癥4例，其中呼吸衰竭1例，經搶救后治愈。余肺不張2例，肺炎1例，經霧化、吸痰、深呼吸咳嗽，抗感染等后治愈。1例食管癌根治術后第2天出現胸腔胃穿孔，經急診手術再次開胸修補后3天再次穿孔而死亡。本組圍手術期死亡一例，早期死亡率為2.8%。
圍手術期處理措施：(1)術前常規(guī)應用心臟保護劑，改善冠脈血流，保護心肌功能，并調整血壓于正常范圍。常用藥物有極化液、復方丹參、降壓藥等，應用時間應在一周左右。(2)術前3天常規(guī)應用抗菌素，有肺部炎癥患者用藥時間應延長，盡可能予以完全控制。(3)術前應了解肺功能情況，即使在施行非肺手術的開胸患者也應充分注意到肺功能情況，肺功能差的患者，術后應高度警惕呼吸衰竭的出現。(4)術中術后均應充分給氧，術后嚴密監(jiān)測血壓，氧飽和度、心電圖、心率等48～72小時，根據變化及時處理。(5)高齡患者術后由于體質差，咳嗽咳痰無力，或呈嗜睡狀態(tài)，一定要定時翻身、拍背、扶起咳嗽咳痰。(6)術后注意到糖尿病尤其是隱性糖尿病的存在，定時(一般每日)檢測血糖及尿常規(guī)，注意尿糖變化和酮體出現。(7)防止腎功能不全出現，嚴格觀察尿量，注意尿比重。(8)加強支持療法。
, 百拇醫(yī)藥
討論
高齡患者由于重要臟器功能減退，同時伴隨有各種慢性病變，體質弱、耐受性差，加上剖胸手術對心血管及呼吸系統(tǒng)的直接影響，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生率可達60%[1]，本組并發(fā)癥發(fā)生率近40%(早期死亡率為2.8%)，明顯低于剖胸手術總的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥常發(fā)生在圍手術期，因此提高手術效果重點在圍手術期的處理及術后并發(fā)癥的防治。
判斷高齡是否屬于手術禁忌癥時，應注意到患者的生理年齡和實際年齡的區(qū)別，所謂的生理年齡，指的是患者的實際的生理狀態(tài)，例如外觀是否非常衰老，體力活動情況是否良好，重要臟器功能是否正常，有無慢性疾病等等。也就是取決于患者的實際體質，而非實際年齡。生理年齡許可，對手術治療應抱積極、謹慎態(tài)度。單純年齡因素并非手術的絕對禁忌[2]。我們曾施行一例76歲的食管癌根治術，術后恢復良好。
大多數的高齡患者，術前均有心電圖改變。本組有28例占78%。我們認為心電圖變化不能作為手術的絕對禁忌證。如果沒有心臟器質性變化(如瓣膜狹窄)同時心臟功能尚可，應該予以積極的術前準備，常規(guī)使用極化液，復方丹參或參脈注射液，抗心律失常藥等，短期治療后即可施行手術。術中應由麻醉醫(yī)師監(jiān)測，術后則應時刻注意心電圖異常，常規(guī)床邊監(jiān)測72小時，并給予擴張冠脈及活血化瘀、心肌保護藥物。大多數患者均能順利恢復。一旦出現心電異常，應在內科共同配合下予以治療。
, 百拇醫(yī)藥
抗菌素應用：高齡患者往往易于并發(fā)各種感染，因此術前應控制肺部感染，正常情況下術前3天應肌注抗菌素，術中配合使用一次抗菌素，術后再有效應用，同時配合翻身，拍背、咳嗽、咳痰，以控制肺部感染。但應注意術后出現真菌感染。本組一例術后出現白色念珠菌感染，當即停用抗菌素，改用斯皮仁諾等真菌藥物方控制肺部感染。因此在抗菌素應用同時不應忘記由于菌群失調所導致的真菌感染可能。
術后胃腸營養(yǎng)：高齡患者往往由于病程長，體質差，常伴有營養(yǎng)不良、消瘦、水電解質失衡等，術后禁食往往又加重了這種境況。因此術后的胃腸營養(yǎng)能否早日建立，關系到是否能早日恢復。根據本組觀察，如能提早建立胃腸營養(yǎng)24～48小時，則常可取得治療上的主動權。我們常規(guī)在食管賁門癌根治術中置一營養(yǎng)管到十二指腸下部，術后第三天就開始滴清流質。即使患者腸鳴音僅部份恢復、肛管仍未排氣，也可緩慢滴注，每日2000毫升左右，多可促進腸蠕動恢復。與此同時還可采用足三里電針、穴位注射等，促進腸鳴音恢復。
圍手術期化療：圍手術期化療在高齡患者中，值得注意，高齡患者化療毒性死亡率高達21.8%[3]，死因主要是骨髓抑制和肝腎功能損害。我們認為，高齡患者因年齡因素，全身各臟器功能已減退，雖然臨床上對某些臟器的常規(guī)檢查顯示功能正常，但實際上已處于代償的邊緣，化療毒性可加劇失代償的過程，所以術前化療導致高齡患者體質急驟下降，有時甚至失去手術機會。因此，術前和術中化療應盡可能避免。術后化療也應在慎重掌握，深入了解臟器的儲備功能，嚴格掌握化療的適應癥，盡可能選用反應比較溫和的化療方案，才能真正使患者達到控制腫瘤復發(fā)，提高生活質量及延長生存的目的。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡介：謝召平(1954-)，男，福建古田縣人，醫(yī)學學士，副教授，副主任醫(yī)師，從事胸部腫瘤外科工作。
參考文獻
1，劉穎珍，肖慶隆，潘靜等.老年胸部腫瘤術后監(jiān)護.中華老年醫(yī)學雜志，1990；(1)：20-22
2，顧月清，廖美琳，周允中.80歲以上肺癌患者手術適應證的探討.中華老年醫(yī)學雜志，1998；17(6)：380
3，潘良熹.172例老年惡性腫瘤死亡原因分析.實用老年醫(yī)學.1998；12(3)：129-130
收稿日期：1999-5-12, http://www.www.srpcoatings.com