銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌105例分析
作者：張光明 賈蕙 邢魯旗 毛文奎 蔡洪信
單位：張光明(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；賈蕙(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；邢魯旗(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；毛文奎(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)蔡洪信(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)
關(guān)鍵詞：子宮頸癌；放射療法；銥192放射性同位素；后裝治療
銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌105例分析 〔摘要〕 目的 研究銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌的療效，并發(fā)癥等。方法 前瞻性治療，全盆腔外照射DT 25～30Gy/3周后，再行腔內(nèi)銥192后裝治療和盆腔四野垂直照射：腔內(nèi)每周1次，A點劑量每次5～7Gy，總劑量30～35Gy，盆腔四野照射，宮旁劑量15～20Gy/1.5～2周。結(jié)果 CR+PR 100%，3年生存率Ⅱ期89.5%，Ⅲ期80.4%，全組83.8%。結(jié)論 本療法療效可靠，放射性直腸炎、膀胱炎發(fā)生率與傳統(tǒng)方法相似，放射性陰道損傷略高，放療中、放療后堅持陰道沖洗非常重要。
, http://www.www.srpcoatings.com
〔中圖分類號〕 R730.55；R737.33 〔文獻標識碼〕B
An analysis of high dose rate afterloading plus external irradiation in treatment of 105 patients with carcinoma of cervix
ZHANG Guang-ming,JIA Hui,XING Lu-qi, et al
(Department of radiologic oncology,Tai′an Tumor Hospital,Shandong, Tai′an 271000)
〔Abstract〕 Objective To analyze the validity of iridium192 high dose rate (HDR) afterloading plus external irradiation in treatment of the carcinoma of cervix and its complications.Methods 105 cases of carcimoma of cervix were treated prospectively.The whole external irradiation dose on pelvic was 25 Gy to 30 Gy for 3 weeks first.The intracavitary afterloading irradiation dose was 5 Gy to 7 Gy once a week at point A,total dosage being 30 Gy to 35 Gy,while the dose of external irradiation on pelvic focusing on cervix was 15 Gy to 20 Gy in one and half to two weeks using four irradiation fields.Results Short-term validity (complete response and partial response) wos 100%.The overall 3 years survival rate of the whole series was 83.8% (89.5% for stage Ⅱ and 80.4% for stage Ⅲ).Conclusions The therapeutic method has been confirmed to be relatively effective.Compared with the conventional method, the frequencies of postradiation cystitis and retained rectitis are similiar but that of postradiation vaginal injury is higher.It is important to keep vaginal clean during and after the treatment.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 carcinoma of cervix;irradiation;irridium 192 radioactive istope;afterloading irradiation.
放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，在臨床上占有重要地位。近年來，隨著計算機和核工業(yè)的發(fā)展，銥192高劑量率后裝治療已逐漸應(yīng)用于治療宮頸癌，對其療效、并發(fā)癥等尚需進一步研究�，F(xiàn)將我院1993年6月～1995年6月用銥192高劑量率后裝加外照射治療的宮頸癌105例分析如下。
臨床資料
一般資料：年齡37歲～76歲。陰道分泌物增多、污濁70例，占66.7%；陰道不規(guī)則流血90例，占85.7%；腰痛72例，占68.6%；下腹痛57例，占54.3%；尿頻20例，占19.1%；下墜感或排便困難22例，占21%。一般狀況 karnofsky評分≤70分45例，占42.9%；80分50例，占47.6%；90分10例，占9.5%。血紅蛋白低于90g/L 36例，占34.3%。
, 百拇醫(yī)藥
病理分型：鱗癌103例，腺癌2例。腫瘤呈結(jié)節(jié)型45例，占42.9%；菜花型30例，占28.6%；糜爛型18例，占17.1%；頸管浸潤型7例，占6.7%；潰瘍型5例，占4.8%。臨床分期：Ⅱ期57例，占54.3%；Ⅲ期46例，占43.8%；Ⅳ期2例。
治療方法
高劑量率腔內(nèi)后裝治療與體外照射相結(jié)合。方法如下：先用8MV-X線或Co60全盆腔照射，野面積15～18cm×13～15cm(此照射野包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝深部、骶前諸淋巴結(jié)及部分陰道)，5次/周，DT 1.8～2Gy/次，總劑量DT 25～30Gy/3周后改用盆腔前后四野垂直照射(即于上述全盆腔前后野中央，擋鉛防護3～4cm×13～15cm)，DT 2Gy/次，至宮旁總劑量15～20Gy/1.5～2周，其間同時進行銥192腔內(nèi)高劑量率后裝治療。腔內(nèi)治療當日，不行體外照射。腔內(nèi)治療采用天津�？薙K-2型銥192后裝治療機，放射源強度5～10ci，每周治療1次，宮頸及陰道同時治療，A點劑量5～7Gy/次，總劑量30～35Gy。菜花型及陰道流血較重的病人各5例，先行腔內(nèi)后裝治療1～2次，減輕癥狀后再按上述方案治療。Ⅳ期病人配合化療。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)果
近期療效：癥狀改善率分別為：陰道流血100%，陰道分泌物污濁、增多92.9%，腰痛89.7%，下腹痛100%，尿頻90.9%，排便困難100%。karnofsky評分全部>70分。血紅蛋白全部大于90g/L。說明治療后，病人癥狀及一般情況明顯改善，生活質(zhì)量提高。
局部病灶控制率：放療結(jié)束后，CR 95例，占90.5%，PR 10例，占9.5%，有效率(CR+PR)100%。
遠期療效：隨訪時間超過3年。6例失訪，按死亡計算，隨訪率為94.3%。3年生存率：Ⅱ期89.5%(51/57)，Ⅲ期80.4%(37/46)，全組83.8%(88/105)。
合并癥：近期合并癥：放射性膀胱炎占7.6%(8/105)，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，僅3例伴有血尿，經(jīng)一般處理而愈。放射性直腸炎占17.1%(18/105)，多為輕度反應(yīng)，以大便頻繁和粘液便為主，可用藥物控制。遠期合并癥：陰道攣縮、粘連及閉鎖發(fā)生率為50.5%(53/105)，主要發(fā)生在陰道上1/3段，以攣縮和粘連為主。遷延型放射性直腸炎占7.6%(8/105)，表現(xiàn)為持續(xù)性便血、下墜、貧血；子宮腔積液2例，占2%。
, 百拇醫(yī)藥
討論
銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌，能夠明顯改善病人癥狀和一般狀況，提高生活質(zhì)量并能較好地恢復(fù)勞動能力。腫瘤局部控制率高，近期療效顯著。
關(guān)于后裝治療的長期生存率，國際年報顯示5年生存率[1、2]：低劑量率為56.9%、53.9%，高劑量率為50.6%、55.7%，同期的傳統(tǒng)方法為46.3%、54.2%。國內(nèi)陳氏[3]、孫氏[4]用Buchler高劑量率后裝機治療宮頸癌，5年生存率分別為：Ⅱ期85%、77.53%；Ⅲ期53%、61.67%。孫氏[4]傳統(tǒng)方法Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率為74.2%、61.6%。有關(guān)銥192高劑量率后裝治療宮頸癌長期療效的報道較少，本組病人隨訪僅3年，雖不能與傳統(tǒng)方法和低劑量率治療的5年生存率比較，但從3年生存率可以看出，其療效是很理想的。
, 百拇醫(yī)藥
高劑量率腔內(nèi)后裝治療，陰道上1/3段或穹窿部易出現(xiàn)攣縮變窄，部分患者于陰道上1/2段粘連變淺而短，甚至互相粘連而完全閉鎖，引起陰道上段功能喪失。有的病人宮頸口出現(xiàn)疤痕、硬結(jié)、粘連，甚至宮腔積液。直接原因是宮頸、陰道穹窿部是高劑量區(qū)域，雖有利于腫瘤的控制，但也造成正常組織的不可逆性損傷。間接原因是放療期間、放療后陰道沖洗未徹底進行所致。陳氏報道陰道損傷的發(fā)生率高達98.3%[5]，與上述原因有關(guān)。我們采用后裝治療時降低部分陰道劑量和配合體外照射的方案，并堅持陰道沖洗至放療后半年[6]以上。病人復(fù)診時要探宮腔，有粘連傾向者，行擴宮治療，若發(fā)現(xiàn)粘連，則予以分離和引流。感染較重的病人，局部或配合全身應(yīng)用抗菌素、中藥等治療，經(jīng)上述處理，陰道損傷的發(fā)生率明顯降低。
本組病人血尿發(fā)生率為2.9%，較文獻報道7.1%[7]和7.89%[4]稍低，與傳統(tǒng)法2.2%[8]、2.5%[9]相似。這可能與我們在盆腔四野垂直照射時，要求病人排空膀胱，從而減少膀胱的受照面積，后裝治療時，在陰道內(nèi)填塞紗布，將膀胱向前推，將直腸向后壓，這樣僅膀胱后壁受到較低劑量的照射，其余各壁受照射量明顯降低。
, 百拇醫(yī)藥
后裝治療的晚期直腸反應(yīng)，孫氏報道[4]占9.21%，蔡氏報道[7]占11.8%。本組為7.6%，與傳統(tǒng)法9%[8]、10.5%[9]相似，纖維直腸鏡檢查，炎癥多發(fā)生在距肛門7～14cm處，表現(xiàn)為局灶性潰瘍和點片狀出血，局限性腸段輕度攣縮，無明顯狹窄。
11例治療失�。号鑳�(nèi)復(fù)發(fā)3例；肝、肺轉(zhuǎn)移伴盆內(nèi)復(fù)發(fā)各1例；肺轉(zhuǎn)移3例；肺、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝和腰椎轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移各1例。死亡原因以遠處轉(zhuǎn)移為主，而傳統(tǒng)治療則70%為盆內(nèi)復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移占30%[8]，可見銥192后裝治療可提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率。今后應(yīng)注重綜合治療，降低遠處轉(zhuǎn)移。
作者簡介：張光明(1962-)，男，山東泰安人，副主任醫(yī)師，從事臨床放射專業(yè)。
參考文獻
, http://www.www.srpcoatings.com
1，Petterson F(ed).Annual report on the results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1988；20:52
2，Petterson F(ed).Annual report on The results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1992；21:33
3，陳昆田，何智純，趙充.“Buchler”后裝機在臨床應(yīng)用的評估，癌癥.1991；10：142
4，孫建衡，李愛苓，章文華，等.腔內(nèi)后裝放射治療子宮頸癌5年經(jīng)驗總結(jié).中華腫瘤雜志，1992；14(3)：225
5，陳昆田，何智純，曹新平.近距離放射治療宮頸癌(Ⅱ.Ⅲ期)的遠期療效.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1996；5(4)：237
, 百拇醫(yī)藥
6，李繼仙.宮頸癌放射治療配合陰道沖洗體會.中華護理雜志，1988；23：403
7，蔡樹模.子宮頸癌的高劑量率后裝治療.中國放射腫瘤學(xué)，1988；20：52
8，孫建衡.后裝放射治療.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993；61-63
9，Rotte K.A.Randomized clinical trial comparing a high dose-rate with a conventional dose rate technique. Br J Radiol (Special Report)，1980；75-79
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com
單位：張光明(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；賈蕙(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；邢魯旗(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)；毛文奎(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)蔡洪信(泰安市腫瘤醫(yī)院 山東 泰安 271000)
關(guān)鍵詞：子宮頸癌；放射療法；銥192放射性同位素；后裝治療
銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌105例分析 〔摘要〕 目的 研究銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌的療效，并發(fā)癥等。方法 前瞻性治療，全盆腔外照射DT 25～30Gy/3周后，再行腔內(nèi)銥192后裝治療和盆腔四野垂直照射：腔內(nèi)每周1次，A點劑量每次5～7Gy，總劑量30～35Gy，盆腔四野照射，宮旁劑量15～20Gy/1.5～2周。結(jié)果 CR+PR 100%，3年生存率Ⅱ期89.5%，Ⅲ期80.4%，全組83.8%。結(jié)論 本療法療效可靠，放射性直腸炎、膀胱炎發(fā)生率與傳統(tǒng)方法相似，放射性陰道損傷略高，放療中、放療后堅持陰道沖洗非常重要。
, http://www.www.srpcoatings.com
〔中圖分類號〕 R730.55；R737.33 〔文獻標識碼〕B
An analysis of high dose rate afterloading plus external irradiation in treatment of 105 patients with carcinoma of cervix
ZHANG Guang-ming,JIA Hui,XING Lu-qi, et al
(Department of radiologic oncology,Tai′an Tumor Hospital,Shandong, Tai′an 271000)
〔Abstract〕 Objective To analyze the validity of iridium192 high dose rate (HDR) afterloading plus external irradiation in treatment of the carcinoma of cervix and its complications.Methods 105 cases of carcimoma of cervix were treated prospectively.The whole external irradiation dose on pelvic was 25 Gy to 30 Gy for 3 weeks first.The intracavitary afterloading irradiation dose was 5 Gy to 7 Gy once a week at point A,total dosage being 30 Gy to 35 Gy,while the dose of external irradiation on pelvic focusing on cervix was 15 Gy to 20 Gy in one and half to two weeks using four irradiation fields.Results Short-term validity (complete response and partial response) wos 100%.The overall 3 years survival rate of the whole series was 83.8% (89.5% for stage Ⅱ and 80.4% for stage Ⅲ).Conclusions The therapeutic method has been confirmed to be relatively effective.Compared with the conventional method, the frequencies of postradiation cystitis and retained rectitis are similiar but that of postradiation vaginal injury is higher.It is important to keep vaginal clean during and after the treatment.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 carcinoma of cervix;irradiation;irridium 192 radioactive istope;afterloading irradiation.
放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，在臨床上占有重要地位。近年來，隨著計算機和核工業(yè)的發(fā)展，銥192高劑量率后裝治療已逐漸應(yīng)用于治療宮頸癌，對其療效、并發(fā)癥等尚需進一步研究�，F(xiàn)將我院1993年6月～1995年6月用銥192高劑量率后裝加外照射治療的宮頸癌105例分析如下。
臨床資料
一般資料：年齡37歲～76歲。陰道分泌物增多、污濁70例，占66.7%；陰道不規(guī)則流血90例，占85.7%；腰痛72例，占68.6%；下腹痛57例，占54.3%；尿頻20例，占19.1%；下墜感或排便困難22例，占21%。一般狀況 karnofsky評分≤70分45例，占42.9%；80分50例，占47.6%；90分10例，占9.5%。血紅蛋白低于90g/L 36例，占34.3%。
, 百拇醫(yī)藥
病理分型：鱗癌103例，腺癌2例。腫瘤呈結(jié)節(jié)型45例，占42.9%；菜花型30例，占28.6%；糜爛型18例，占17.1%；頸管浸潤型7例，占6.7%；潰瘍型5例，占4.8%。臨床分期：Ⅱ期57例，占54.3%；Ⅲ期46例，占43.8%；Ⅳ期2例。
治療方法
高劑量率腔內(nèi)后裝治療與體外照射相結(jié)合。方法如下：先用8MV-X線或Co60全盆腔照射，野面積15～18cm×13～15cm(此照射野包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝深部、骶前諸淋巴結(jié)及部分陰道)，5次/周，DT 1.8～2Gy/次，總劑量DT 25～30Gy/3周后改用盆腔前后四野垂直照射(即于上述全盆腔前后野中央，擋鉛防護3～4cm×13～15cm)，DT 2Gy/次，至宮旁總劑量15～20Gy/1.5～2周，其間同時進行銥192腔內(nèi)高劑量率后裝治療。腔內(nèi)治療當日，不行體外照射。腔內(nèi)治療采用天津�？薙K-2型銥192后裝治療機，放射源強度5～10ci，每周治療1次，宮頸及陰道同時治療，A點劑量5～7Gy/次，總劑量30～35Gy。菜花型及陰道流血較重的病人各5例，先行腔內(nèi)后裝治療1～2次，減輕癥狀后再按上述方案治療。Ⅳ期病人配合化療。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)果
近期療效：癥狀改善率分別為：陰道流血100%，陰道分泌物污濁、增多92.9%，腰痛89.7%，下腹痛100%，尿頻90.9%，排便困難100%。karnofsky評分全部>70分。血紅蛋白全部大于90g/L。說明治療后，病人癥狀及一般情況明顯改善，生活質(zhì)量提高。
局部病灶控制率：放療結(jié)束后，CR 95例，占90.5%，PR 10例，占9.5%，有效率(CR+PR)100%。
遠期療效：隨訪時間超過3年。6例失訪，按死亡計算，隨訪率為94.3%。3年生存率：Ⅱ期89.5%(51/57)，Ⅲ期80.4%(37/46)，全組83.8%(88/105)。
合并癥：近期合并癥：放射性膀胱炎占7.6%(8/105)，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，僅3例伴有血尿，經(jīng)一般處理而愈。放射性直腸炎占17.1%(18/105)，多為輕度反應(yīng)，以大便頻繁和粘液便為主，可用藥物控制。遠期合并癥：陰道攣縮、粘連及閉鎖發(fā)生率為50.5%(53/105)，主要發(fā)生在陰道上1/3段，以攣縮和粘連為主。遷延型放射性直腸炎占7.6%(8/105)，表現(xiàn)為持續(xù)性便血、下墜、貧血；子宮腔積液2例，占2%。
, 百拇醫(yī)藥
討論
銥192高劑量率后裝加外照射治療宮頸癌，能夠明顯改善病人癥狀和一般狀況，提高生活質(zhì)量并能較好地恢復(fù)勞動能力。腫瘤局部控制率高，近期療效顯著。
關(guān)于后裝治療的長期生存率，國際年報顯示5年生存率[1、2]：低劑量率為56.9%、53.9%，高劑量率為50.6%、55.7%，同期的傳統(tǒng)方法為46.3%、54.2%。國內(nèi)陳氏[3]、孫氏[4]用Buchler高劑量率后裝機治療宮頸癌，5年生存率分別為：Ⅱ期85%、77.53%；Ⅲ期53%、61.67%。孫氏[4]傳統(tǒng)方法Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率為74.2%、61.6%。有關(guān)銥192高劑量率后裝治療宮頸癌長期療效的報道較少，本組病人隨訪僅3年，雖不能與傳統(tǒng)方法和低劑量率治療的5年生存率比較，但從3年生存率可以看出，其療效是很理想的。
, 百拇醫(yī)藥
高劑量率腔內(nèi)后裝治療，陰道上1/3段或穹窿部易出現(xiàn)攣縮變窄，部分患者于陰道上1/2段粘連變淺而短，甚至互相粘連而完全閉鎖，引起陰道上段功能喪失。有的病人宮頸口出現(xiàn)疤痕、硬結(jié)、粘連，甚至宮腔積液。直接原因是宮頸、陰道穹窿部是高劑量區(qū)域，雖有利于腫瘤的控制，但也造成正常組織的不可逆性損傷。間接原因是放療期間、放療后陰道沖洗未徹底進行所致。陳氏報道陰道損傷的發(fā)生率高達98.3%[5]，與上述原因有關(guān)。我們采用后裝治療時降低部分陰道劑量和配合體外照射的方案，并堅持陰道沖洗至放療后半年[6]以上。病人復(fù)診時要探宮腔，有粘連傾向者，行擴宮治療，若發(fā)現(xiàn)粘連，則予以分離和引流。感染較重的病人，局部或配合全身應(yīng)用抗菌素、中藥等治療，經(jīng)上述處理，陰道損傷的發(fā)生率明顯降低。
本組病人血尿發(fā)生率為2.9%，較文獻報道7.1%[7]和7.89%[4]稍低，與傳統(tǒng)法2.2%[8]、2.5%[9]相似。這可能與我們在盆腔四野垂直照射時，要求病人排空膀胱，從而減少膀胱的受照面積，后裝治療時，在陰道內(nèi)填塞紗布，將膀胱向前推，將直腸向后壓，這樣僅膀胱后壁受到較低劑量的照射，其余各壁受照射量明顯降低。
, 百拇醫(yī)藥
后裝治療的晚期直腸反應(yīng)，孫氏報道[4]占9.21%，蔡氏報道[7]占11.8%。本組為7.6%，與傳統(tǒng)法9%[8]、10.5%[9]相似，纖維直腸鏡檢查，炎癥多發(fā)生在距肛門7～14cm處，表現(xiàn)為局灶性潰瘍和點片狀出血，局限性腸段輕度攣縮，無明顯狹窄。
11例治療失�。号鑳�(nèi)復(fù)發(fā)3例；肝、肺轉(zhuǎn)移伴盆內(nèi)復(fù)發(fā)各1例；肺轉(zhuǎn)移3例；肺、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝和腰椎轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移各1例。死亡原因以遠處轉(zhuǎn)移為主，而傳統(tǒng)治療則70%為盆內(nèi)復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移占30%[8]，可見銥192后裝治療可提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率。今后應(yīng)注重綜合治療，降低遠處轉(zhuǎn)移。
作者簡介：張光明(1962-)，男，山東泰安人，副主任醫(yī)師，從事臨床放射專業(yè)。
參考文獻
, http://www.www.srpcoatings.com
1，Petterson F(ed).Annual report on the results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1988；20:52
2，Petterson F(ed).Annual report on The results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1992；21:33
3，陳昆田，何智純，趙充.“Buchler”后裝機在臨床應(yīng)用的評估，癌癥.1991；10：142
4，孫建衡，李愛苓，章文華，等.腔內(nèi)后裝放射治療子宮頸癌5年經(jīng)驗總結(jié).中華腫瘤雜志，1992；14(3)：225
5，陳昆田，何智純，曹新平.近距離放射治療宮頸癌(Ⅱ.Ⅲ期)的遠期療效.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1996；5(4)：237
, 百拇醫(yī)藥
6，李繼仙.宮頸癌放射治療配合陰道沖洗體會.中華護理雜志，1988；23：403
7，蔡樹模.子宮頸癌的高劑量率后裝治療.中國放射腫瘤學(xué)，1988；20：52
8，孫建衡.后裝放射治療.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993；61-63
9，Rotte K.A.Randomized clinical trial comparing a high dose-rate with a conventional dose rate technique. Br J Radiol (Special Report)，1980；75-79
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com