胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石(附12例報(bào)道)
作者：呂洪光 薛東波 李泮泉
單位：呂洪光(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)；薛東波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)；李泮泉(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)
關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；膽囊結(jié)石
胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石 〔摘要〕 目的 為了更好地認(rèn)識(shí)及預(yù)防胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生。方法 我們對(duì)術(shù)后發(fā)生了膽囊結(jié)石的12例病例進(jìn)行了分析。結(jié)果 12例病例中行畢Ⅰ式胃大部分切除1例，畢Ⅱ式7例，行全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合4例。上述病例均行膽囊切除術(shù)，1例并膽總管結(jié)石者加行膽總管探查、T形管引流術(shù)。而同期對(duì)照施行的全胃切除、食管空腸雙通路Roux-en-Y吻合術(shù)6例，術(shù)后隨診未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。結(jié)論 建議應(yīng)采取有效措施以減少這種情況的發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕 R735.2；R730.56 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
Cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer(A report of 12 cases)
LU Hong-guang,XUE Dong-bo,LI Pan-quan
(Department of General Surgery,the Frist Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001)
〔Abstract〕 Objective To study the occurrence of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Methods We studied 12 cases of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Results 1 case of Billroth Ⅰ gastrectomy, 7 cases of Billroth Ⅱ of gastrectomy 4 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum Roux-en-Y anastomosis were performed .The occurrence of cholelithiasis were demonstrated and cholecystectomy were carried out in all cases,choledochendysis was performed additionally in 1 case due to complicated choledocholithiasis.6 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum double tract Roux-en-Y anastomosis during the corresponding period did not encount cholelithiasis after operation.Conclusions Measures should be carried out to decrease the incidence of such complications.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 cholithiasis;gastrectomy
胃癌患者手術(shù)后，有一部分患者相隔一段時(shí)間后因膽囊結(jié)石而再次就診。隨著胃癌病人術(shù)后生存期的延長(zhǎng)，這種情況也愈來(lái)愈多。為了更好地認(rèn)識(shí)及預(yù)防這種情況的發(fā)生，我們對(duì)12例病例進(jìn)行了分析，并總結(jié)如下。
臨床資料
一、一般資料 1988年4月至1999年1月因膽囊結(jié)石而二次住院治療的胃癌術(shù)后患者共12例，男7例，女5例，平均年齡45.4歲。
二、胃癌手術(shù)情況 胃竇癌7例，胃體癌3例，胃底賁門(mén)癌2例，皆行手術(shù)治療，其中行胃大部分切除，畢Ⅰ式1例，畢Ⅱ式7例，行全胃切除，食管空腸Roux-en-Y 吻合4例。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽總管擴(kuò)張，未觸到膽囊及膽總管內(nèi)有結(jié)石。
三、膽囊結(jié)石發(fā)病表現(xiàn) 表現(xiàn)為胃癌手術(shù)后相隔一段時(shí)間出現(xiàn)右上腹或劍突下隱痛、脹痛，陣發(fā)性絞痛10例，其中8例于發(fā)病初期曾被誤認(rèn)為是胃切除術(shù)后刀口瘢痕疼痛，胃腸道功能紊亂，腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)等而延誤了診治，有2例是以皮膚、鞏膜黃染為最初表現(xiàn)而發(fā)病的。體格檢查表現(xiàn)為右上腹壓痛10例，Murphy征陽(yáng)性9例，右上腹肌緊張3例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高5例，所有病例經(jīng)B超或CT檢查后都證實(shí)了膽囊結(jié)石的存在。發(fā)病最短在胃癌術(shù)后8個(gè)月，最長(zhǎng)在術(shù)后7年，平均發(fā)病時(shí)間4.8年。
, 百拇醫(yī)藥
四、膽囊結(jié)石手術(shù)情況 上述12例病例都再次手術(shù)，并證實(shí)膽囊結(jié)石的發(fā)生。術(shù)中探查可見(jiàn)膽囊增大8例，膽囊內(nèi)充滿大小不等結(jié)石9例，膽汁粘稠，結(jié)石均為膽固醇結(jié)石，只有1例并發(fā)膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張直徑1.4cm。所有病例均行膽囊切除術(shù)，1例并膽總管結(jié)石者加行膽總管探查、T形管引流術(shù)。
討論
一、胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的機(jī)制 膽囊運(yùn)動(dòng)功能與膽囊結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切，膽囊排空需膽囊收縮與Oddi括約肌松弛的協(xié)調(diào)，膽囊收縮的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)是CCK(膽囊收縮素)，CCK通過(guò)直接作用于膽囊平滑肌受體和間接作用于膽囊壁內(nèi)的膽堿能傳出神經(jīng)元致膽囊收縮，Oddi括約肌亦主要由CCK引起松弛，膽囊排空功能減弱致使膽汁淤滯，膽汁成分發(fā)生改變，膽汁中膽酸、磷脂和膽固醇比例失調(diào)，含過(guò)量膽固醇的膽汁滯留在膽囊內(nèi)，粘稠度增加并沉積在膽囊粘膜表面，使膽囊壁發(fā)生炎癥[1]，并刺激過(guò)量的粘蛋白分泌，后者則有助于膽固醇結(jié)晶的堆積、凝聚及成核，同時(shí)又可經(jīng)抑制膽囊平滑肌的收縮，促進(jìn)膽汁淤滯，反復(fù)循環(huán)，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成[2]。胃癌手術(shù)后膽囊排空功能改變可能與以下幾方面有關(guān)：
, http://www.www.srpcoatings.com
(一)去迷去神經(jīng)支配：支配膽囊的神經(jīng)纖維來(lái)自迷走神經(jīng)前干的肝支，腹腔神經(jīng)叢的交感纖維，右膈神經(jīng)的肝叢以及位于平滑肌肌層和粘膜下層的自主神經(jīng)叢。迷走神經(jīng)維持著膽囊的張力，受刺激可促進(jìn)膽囊收縮[3]，而胃癌根治術(shù)中由于胃大部分或全胃連同大網(wǎng)膜，區(qū)域淋巴結(jié)被清除，不可避免地要造成這些神經(jīng)的切斷、損傷，使膽囊的神經(jīng)支配減弱，膽囊收縮功能亦減弱。
(二)控制膽囊運(yùn)動(dòng)有關(guān)激素(CCK)的改變：1.胃酸分泌減少。胃酸分泌可明顯刺激十二指腸CCK的釋放而增加膽囊運(yùn)動(dòng)，胃癌根治術(shù)后，由于胃體大部分甚至全部切除，導(dǎo)致胃酸分泌減少，其刺激分泌的CCK也相應(yīng)減少[4]，使膽囊運(yùn)動(dòng)減弱。2.排除十二指腸通道的術(shù)式。胃癌切除消化道重建時(shí)，保留十二指腸通路的手術(shù)，如畢Ⅰ法，食物通過(guò)十二指腸，可刺激CCK的釋放，而排除十二指腸通路的術(shù)式，如畢Ⅱ法或食管空腸Roux-en-Y吻合，使十二指腸不能接受食物的刺激，致使內(nèi)源性CCK分泌減少[5]，引起膽囊收縮減弱和膽汁的淤滯。
, 百拇醫(yī)藥
二、預(yù)防措施 針對(duì)胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的各種機(jī)制，可采取一定措施加以預(yù)防：(一)采用保留十二指腸通路的術(shù)式：本文結(jié)果提示，排除十二指腸通路的病例明顯多于保留十二指腸通路的病例，對(duì)行胃大部分切除的病例，條件允許時(shí)應(yīng)盡可能選用畢Ⅰ式胃腸道重建法，使食物能通過(guò)十二指腸，而對(duì)全胃切除的病例一般施行食管空腸Roux-en-Y吻合(即縫閉十二指腸殘端，遠(yuǎn)端空腸與食管吻合，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)Y形吻合)，如施行雙通路Roux-en-Y吻合法(既在上述基礎(chǔ)上，將十二指腸殘端與空腸端側(cè)吻合)[6]，則食物仍可通過(guò)十二指腸，保證一定量CCK的釋放，減少膽囊結(jié)石發(fā)生的機(jī)會(huì)，我們施行了食管空腸雙通路Roux-en-Y吻合術(shù)6例，術(shù)后隨診未發(fā)生膽囊結(jié)石。(二)對(duì)于不適于施行保留十二指腸通路的病例，可考慮預(yù)防性膽囊切除術(shù)或通過(guò)ERCP行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)以促進(jìn)膽汁分流。(三)考慮使用促進(jìn)膽囊收縮的藥物�，F(xiàn)已有外源性CCK-8，但價(jià)格昂貴。胃動(dòng)素(Motilin)可通過(guò)激活膽囊平滑肌M受體使膽囊收縮和排空，紅霉素[7]也具有同樣作用。有人用低劑量阿司匹林恢復(fù)膽囊收縮力，也取得一定療效，中藥如桅子、茵陳等排石利膽藥也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡(jiǎn)介：呂洪光(1958-)，男，山東黃縣人，副主任醫(yī)師，副教授，從事普外科專(zhuān)業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，Pezzolla F,Lantone,G Guerra V.Influence of the method of digestive tract reconstruction on gallstone development after total gastrectomy for gastric cancer.Am J Sury,1993；166:6-10
2，Thompson JC, et al. Correlation between release of cholecystokinin and contraction of the gallbladder in patients with gallstones.Ann Sury,1982；195:670
, 百拇醫(yī)藥
3，Thompson DR,Metrick MV,Brydon G.Cholelithiasis and bile acid absorption after truncal vagotomy and gastroenterostomy.Br J Sury,1994；81:1037-1039
4，Lorusso D, et al. Cholelithiasis after Billroth Ⅱ gastric resection.Surgury,1988；103:579
5，岡本堯.胃切除后の膽囊功能.臨床雜志外科，1985；46：72
6，太田惠一郎.Double tract法による再建.手術(shù)，1990；44：1607
7，Catnach SM,Fairclough PD,Trembath PR.Effect of oral erythromycin on gallbladder motility in normal subjects with gallstones.Gastroenterol,1992；102:2071-2076
收稿日期：1999-4-4, 百拇醫(yī)藥
單位：呂洪光(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)；薛東波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)；李泮泉(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外一科 哈爾濱 150001)
關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；膽囊結(jié)石
胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石 〔摘要〕 目的 為了更好地認(rèn)識(shí)及預(yù)防胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生。方法 我們對(duì)術(shù)后發(fā)生了膽囊結(jié)石的12例病例進(jìn)行了分析。結(jié)果 12例病例中行畢Ⅰ式胃大部分切除1例，畢Ⅱ式7例，行全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合4例。上述病例均行膽囊切除術(shù)，1例并膽總管結(jié)石者加行膽總管探查、T形管引流術(shù)。而同期對(duì)照施行的全胃切除、食管空腸雙通路Roux-en-Y吻合術(shù)6例，術(shù)后隨診未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。結(jié)論 建議應(yīng)采取有效措施以減少這種情況的發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕 R735.2；R730.56 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
Cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer(A report of 12 cases)
LU Hong-guang,XUE Dong-bo,LI Pan-quan
(Department of General Surgery,the Frist Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001)
〔Abstract〕 Objective To study the occurrence of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Methods We studied 12 cases of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Results 1 case of Billroth Ⅰ gastrectomy, 7 cases of Billroth Ⅱ of gastrectomy 4 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum Roux-en-Y anastomosis were performed .The occurrence of cholelithiasis were demonstrated and cholecystectomy were carried out in all cases,choledochendysis was performed additionally in 1 case due to complicated choledocholithiasis.6 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum double tract Roux-en-Y anastomosis during the corresponding period did not encount cholelithiasis after operation.Conclusions Measures should be carried out to decrease the incidence of such complications.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 cholithiasis;gastrectomy
胃癌患者手術(shù)后，有一部分患者相隔一段時(shí)間后因膽囊結(jié)石而再次就診。隨著胃癌病人術(shù)后生存期的延長(zhǎng)，這種情況也愈來(lái)愈多。為了更好地認(rèn)識(shí)及預(yù)防這種情況的發(fā)生，我們對(duì)12例病例進(jìn)行了分析，并總結(jié)如下。
臨床資料
一、一般資料 1988年4月至1999年1月因膽囊結(jié)石而二次住院治療的胃癌術(shù)后患者共12例，男7例，女5例，平均年齡45.4歲。
二、胃癌手術(shù)情況 胃竇癌7例，胃體癌3例，胃底賁門(mén)癌2例，皆行手術(shù)治療，其中行胃大部分切除，畢Ⅰ式1例，畢Ⅱ式7例，行全胃切除，食管空腸Roux-en-Y 吻合4例。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽總管擴(kuò)張，未觸到膽囊及膽總管內(nèi)有結(jié)石。
三、膽囊結(jié)石發(fā)病表現(xiàn) 表現(xiàn)為胃癌手術(shù)后相隔一段時(shí)間出現(xiàn)右上腹或劍突下隱痛、脹痛，陣發(fā)性絞痛10例，其中8例于發(fā)病初期曾被誤認(rèn)為是胃切除術(shù)后刀口瘢痕疼痛，胃腸道功能紊亂，腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)等而延誤了診治，有2例是以皮膚、鞏膜黃染為最初表現(xiàn)而發(fā)病的。體格檢查表現(xiàn)為右上腹壓痛10例，Murphy征陽(yáng)性9例，右上腹肌緊張3例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高5例，所有病例經(jīng)B超或CT檢查后都證實(shí)了膽囊結(jié)石的存在。發(fā)病最短在胃癌術(shù)后8個(gè)月，最長(zhǎng)在術(shù)后7年，平均發(fā)病時(shí)間4.8年。
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四、膽囊結(jié)石手術(shù)情況 上述12例病例都再次手術(shù)，并證實(shí)膽囊結(jié)石的發(fā)生。術(shù)中探查可見(jiàn)膽囊增大8例，膽囊內(nèi)充滿大小不等結(jié)石9例，膽汁粘稠，結(jié)石均為膽固醇結(jié)石，只有1例并發(fā)膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張直徑1.4cm。所有病例均行膽囊切除術(shù)，1例并膽總管結(jié)石者加行膽總管探查、T形管引流術(shù)。
討論
一、胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的機(jī)制 膽囊運(yùn)動(dòng)功能與膽囊結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切，膽囊排空需膽囊收縮與Oddi括約肌松弛的協(xié)調(diào)，膽囊收縮的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)是CCK(膽囊收縮素)，CCK通過(guò)直接作用于膽囊平滑肌受體和間接作用于膽囊壁內(nèi)的膽堿能傳出神經(jīng)元致膽囊收縮，Oddi括約肌亦主要由CCK引起松弛，膽囊排空功能減弱致使膽汁淤滯，膽汁成分發(fā)生改變，膽汁中膽酸、磷脂和膽固醇比例失調(diào)，含過(guò)量膽固醇的膽汁滯留在膽囊內(nèi)，粘稠度增加并沉積在膽囊粘膜表面，使膽囊壁發(fā)生炎癥[1]，并刺激過(guò)量的粘蛋白分泌，后者則有助于膽固醇結(jié)晶的堆積、凝聚及成核，同時(shí)又可經(jīng)抑制膽囊平滑肌的收縮，促進(jìn)膽汁淤滯，反復(fù)循環(huán)，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成[2]。胃癌手術(shù)后膽囊排空功能改變可能與以下幾方面有關(guān)：
, http://www.www.srpcoatings.com
(一)去迷去神經(jīng)支配：支配膽囊的神經(jīng)纖維來(lái)自迷走神經(jīng)前干的肝支，腹腔神經(jīng)叢的交感纖維，右膈神經(jīng)的肝叢以及位于平滑肌肌層和粘膜下層的自主神經(jīng)叢。迷走神經(jīng)維持著膽囊的張力，受刺激可促進(jìn)膽囊收縮[3]，而胃癌根治術(shù)中由于胃大部分或全胃連同大網(wǎng)膜，區(qū)域淋巴結(jié)被清除，不可避免地要造成這些神經(jīng)的切斷、損傷，使膽囊的神經(jīng)支配減弱，膽囊收縮功能亦減弱。
(二)控制膽囊運(yùn)動(dòng)有關(guān)激素(CCK)的改變：1.胃酸分泌減少。胃酸分泌可明顯刺激十二指腸CCK的釋放而增加膽囊運(yùn)動(dòng)，胃癌根治術(shù)后，由于胃體大部分甚至全部切除，導(dǎo)致胃酸分泌減少，其刺激分泌的CCK也相應(yīng)減少[4]，使膽囊運(yùn)動(dòng)減弱。2.排除十二指腸通道的術(shù)式。胃癌切除消化道重建時(shí)，保留十二指腸通路的手術(shù)，如畢Ⅰ法，食物通過(guò)十二指腸，可刺激CCK的釋放，而排除十二指腸通路的術(shù)式，如畢Ⅱ法或食管空腸Roux-en-Y吻合，使十二指腸不能接受食物的刺激，致使內(nèi)源性CCK分泌減少[5]，引起膽囊收縮減弱和膽汁的淤滯。
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二、預(yù)防措施 針對(duì)胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的各種機(jī)制，可采取一定措施加以預(yù)防：(一)采用保留十二指腸通路的術(shù)式：本文結(jié)果提示，排除十二指腸通路的病例明顯多于保留十二指腸通路的病例，對(duì)行胃大部分切除的病例，條件允許時(shí)應(yīng)盡可能選用畢Ⅰ式胃腸道重建法，使食物能通過(guò)十二指腸，而對(duì)全胃切除的病例一般施行食管空腸Roux-en-Y吻合(即縫閉十二指腸殘端，遠(yuǎn)端空腸與食管吻合，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)Y形吻合)，如施行雙通路Roux-en-Y吻合法(既在上述基礎(chǔ)上，將十二指腸殘端與空腸端側(cè)吻合)[6]，則食物仍可通過(guò)十二指腸，保證一定量CCK的釋放，減少膽囊結(jié)石發(fā)生的機(jī)會(huì)，我們施行了食管空腸雙通路Roux-en-Y吻合術(shù)6例，術(shù)后隨診未發(fā)生膽囊結(jié)石。(二)對(duì)于不適于施行保留十二指腸通路的病例，可考慮預(yù)防性膽囊切除術(shù)或通過(guò)ERCP行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)以促進(jìn)膽汁分流。(三)考慮使用促進(jìn)膽囊收縮的藥物�，F(xiàn)已有外源性CCK-8，但價(jià)格昂貴。胃動(dòng)素(Motilin)可通過(guò)激活膽囊平滑肌M受體使膽囊收縮和排空，紅霉素[7]也具有同樣作用。有人用低劑量阿司匹林恢復(fù)膽囊收縮力，也取得一定療效，中藥如桅子、茵陳等排石利膽藥也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。
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作者簡(jiǎn)介：呂洪光(1958-)，男，山東黃縣人，副主任醫(yī)師，副教授，從事普外科專(zhuān)業(yè)。
參考文獻(xiàn)
1，Pezzolla F,Lantone,G Guerra V.Influence of the method of digestive tract reconstruction on gallstone development after total gastrectomy for gastric cancer.Am J Sury,1993；166:6-10
2，Thompson JC, et al. Correlation between release of cholecystokinin and contraction of the gallbladder in patients with gallstones.Ann Sury,1982；195:670
, 百拇醫(yī)藥
3，Thompson DR,Metrick MV,Brydon G.Cholelithiasis and bile acid absorption after truncal vagotomy and gastroenterostomy.Br J Sury,1994；81:1037-1039
4，Lorusso D, et al. Cholelithiasis after Billroth Ⅱ gastric resection.Surgury,1988；103:579
5，岡本堯.胃切除后の膽囊功能.臨床雜志外科，1985；46：72
6，太田惠一郎.Double tract法による再建.手術(shù)，1990；44：1607
7，Catnach SM,Fairclough PD,Trembath PR.Effect of oral erythromycin on gallbladder motility in normal subjects with gallstones.Gastroenterol,1992；102:2071-2076
收稿日期：1999-4-4, 百拇醫(yī)藥