胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診治作用
作者：劉德森 祝家興 黃鼎銘 潘泓 左傳田 茅乃權(quán) 謝彤 潘琪
單位：劉德森(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；祝家興(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；黃鼎銘(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；潘泓(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；左傳田(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
關(guān)鍵詞：
胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診治作用 〔中圖分類號(hào)〕 R730.49 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
自1995年10月至1997年12月間，作者應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對(duì)9例(其中7例經(jīng)內(nèi)科平均診治4.9個(gè)月)不明原因胸腔積液患者進(jìn)行診斷和治療，均獲得確診。其中肺癌3例；惡性胸膜間皮瘤1例；巨大囊性畸胎瘤惡變1例；炎癥性病變4例。4例手術(shù)切除病變并治愈(占44.4%)；5例活檢確診。作者認(rèn)為對(duì)不明原因胸腔積液，胸腔鏡術(shù)是診斷和治療的首選方法，有利于盡早確診及時(shí)正確治療，提高療效。
, 百拇醫(yī)藥
資料和方法
一、一般資料：本組男7例，女2例，年齡20～62歲，平均44.7歲。發(fā)現(xiàn)胸腔積液時(shí)間為11天～7個(gè)月，平均4.0個(gè)月。其中7例反復(fù)抗炎抗癆，診治時(shí)間為2～7個(gè)月，平均4.9個(gè)月。大量胸腔積液伴一側(cè)全肺不張4例，中量胸腔積液4例，少量1例。暗紅色或咖啡樣胸水3例，淡黃色滲出液6例。雙側(cè)胸腔積液1例，余均為單側(cè)積液。7例反復(fù)行胸水及針刺胸膜活檢細(xì)胞學(xué)檢查均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。2例胸腔積液時(shí)間較短未作胸腔抽液。3例術(shù)前X線胸片及CT檢查示肺內(nèi)外腫塊影伴中～少量胸水，擬診肺癌可能性大，6例上述檢查未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)及胸膜腔內(nèi)有塊影。
二、方法：雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中行單肺通氣。取健側(cè)臥位，腋中線第7肋間作第一套管位置，插入胸腔鏡。其它2個(gè)套管位置依具體情況選擇腋前線第4肋間及腋后線第5或第6肋間。用鉗夾有小紗塊的卵圓鉗及/或胸腔鏡電鏟，游離胸膜粘連。術(shù)中將活檢塊或切除標(biāo)本送快速病理檢查。根據(jù)情況分別進(jìn)行腔鏡下活檢、肺楔形切除、肺葉切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病灶切除。
, http://www.www.srpcoatings.com
結(jié)果
本組9例不明原因胸腔積液患者在胸腔鏡下明確診斷并及時(shí)治療。4例大量胸腔積液伴一側(cè)全肺不張者，術(shù)中證實(shí)：1例為緊貼胸壁和肺門的巨大囊性畸胎瘤惡變，予術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸切除畸胎瘤，而其肺因長(zhǎng)期受壓肺表面纖維化形成，術(shù)后肺膨脹不全；1例為毀損肺并肺門縱隔呈纖維板狀結(jié)構(gòu)，固定封凍而無(wú)法切除，臟、壁層胸膜活檢病理為慢性炎癥；另1例為胸膜散在小結(jié)節(jié)，活檢陰性，不張之肺表面覆蓋增厚的纖維膜，形似毀損肺，予中轉(zhuǎn)開(kāi)胸全肺切除，術(shù)后病理為肺腺癌；1例肺表面及胸膜廣泛結(jié)節(jié)，活檢為肺鱗癌。3例中～少量胸腔積液伴肺外周腫塊者，術(shù)中證實(shí)：1例為肺炎性假瘤，行胸腔鏡肺葉切除；1例為肺結(jié)核病，行肺楔形切除；1例為肺腺癌并廣泛胸膜轉(zhuǎn)移，關(guān)胸前予DDP 120mg胸腔置留。另2例術(shù)中胸膜病理活檢，1例為上皮型胸膜間皮瘤(彌漫性)；另1例為慢性胸膜炎，胸膜廣泛不規(guī)則增厚，下肺葉部分膨脹不良，關(guān)胸前鏈霉素1.0克置留胸腔。
本組無(wú)手術(shù)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2例肺膨張不全，術(shù)后出現(xiàn)無(wú)菌性包裹性積液，經(jīng)多次胸穿抽液后，包裹范圍明顯縮小。隨訪3個(gè)月～2年，3例肺癌及惡性胸膜間皮瘤均于1年半內(nèi)先后死亡。其余均健在，無(wú)胸腔積液復(fù)發(fā)。
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討論
癌性胸腔積液約占胸腔積液的25%，肺癌胸水發(fā)生率約28.6%[1]。因此，對(duì)胸腔積液的定性診斷非常重要，其診斷正確與否，直接影響患者能否及時(shí)得到有效治療。胸水常規(guī)檢查及胸水中CEA檢查對(duì)診斷缺乏特異性。胸水細(xì)胞學(xué)檢查能找到癌細(xì)胞，陽(yáng)性率為39～82%[1]。Ben-Igaae等1973年首先開(kāi)展胸腔內(nèi)纖維支氣管鏡(BF)檢查術(shù)。但其診斷成功率受其視野窄，不能游離纖維素膜粘連，鉗夾較韌組織困難等影響，而且經(jīng)BF不能行有效的胸膜固定術(shù)，從而使BF在胸腔積液診治中的應(yīng)用受到限制[2]。胸腔鏡對(duì)胸腔積液確診率達(dá)85.7～90%[3～4]。胸腔鏡手術(shù)無(wú)疑是目前用于胸腔積液診治的有效方法。本組9例經(jīng)內(nèi)科診治(其中7例平均診治長(zhǎng)達(dá)4.9個(gè)月)不明原因的胸腔積液患者行胸腔鏡手術(shù)均獲得確診和相應(yīng)治療，效果較好。
本組3例胸腔積液伴肺內(nèi)腫塊，術(shù)前診斷為肺癌可能性大，術(shù)中2例確診為炎性病變(肺炎性假瘤1例，肺結(jié)核病1例)。伴有胸腔積液的肺內(nèi)腫塊不一定是癌，胸腔積液且又未查到腫瘤細(xì)胞者，不應(yīng)輕易放棄手術(shù)治療，而應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。即便是肺癌伴有胸腔積液，仍有5.5%患者可接受手術(shù)治療。胸腔鏡為此提供創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，確診可信度高的辦法。
, 百拇醫(yī)藥
本組6例無(wú)腫塊性胸腔積液術(shù)前經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)達(dá)3～7個(gè)月的反復(fù)診治仍原因不明，內(nèi)科治療無(wú)效，患者長(zhǎng)期痛苦，花費(fèi)大量財(cái)力物力。我們認(rèn)為：對(duì)不明原因的胸腔積液，尤其是無(wú)腫塊性胸腔積液，盲目?jī)?nèi)科治療比胸腔鏡確診治療更危險(xiǎn)；應(yīng)重視胸腔鏡對(duì)胸腔積液病因診斷的作用和地位；凡經(jīng)3次胸水或針刺胸膜活檢細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷者，應(yīng)盡早行胸腔鏡檢查，以利于得到早期診治及良好預(yù)后。
作者簡(jiǎn)介：劉德森(1957-)，男，遼寧莊河人，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，副教授，從事胸外科專業(yè)。
茅乃權(quán)(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
謝彤(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
潘琪(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
參考文獻(xiàn)
, http://www.www.srpcoatings.com
1，李厚文主編.肺癌的基礎(chǔ)與臨床.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1984：110
2，Hucker J,Bhatnagar NK,AL-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusion.Ann Thorac Surg,1991；52:1145
3，Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER,et al.Early and late outcome afterdiagnostic thoracoscopy and talc pleurodesis,Ann Thorac Surg,1992；53:1038
4，Yin AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions,Chest,1996；109:1234
收稿日期：1999-4-30, 百拇醫(yī)藥
單位：劉德森(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；祝家興(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；黃鼎銘(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；潘泓(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)；左傳田(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
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胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診治作用 〔中圖分類號(hào)〕 R730.49 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B
自1995年10月至1997年12月間，作者應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對(duì)9例(其中7例經(jīng)內(nèi)科平均診治4.9個(gè)月)不明原因胸腔積液患者進(jìn)行診斷和治療，均獲得確診。其中肺癌3例；惡性胸膜間皮瘤1例；巨大囊性畸胎瘤惡變1例；炎癥性病變4例。4例手術(shù)切除病變并治愈(占44.4%)；5例活檢確診。作者認(rèn)為對(duì)不明原因胸腔積液，胸腔鏡術(shù)是診斷和治療的首選方法，有利于盡早確診及時(shí)正確治療，提高療效。
, 百拇醫(yī)藥
資料和方法
一、一般資料：本組男7例，女2例，年齡20～62歲，平均44.7歲。發(fā)現(xiàn)胸腔積液時(shí)間為11天～7個(gè)月，平均4.0個(gè)月。其中7例反復(fù)抗炎抗癆，診治時(shí)間為2～7個(gè)月，平均4.9個(gè)月。大量胸腔積液伴一側(cè)全肺不張4例，中量胸腔積液4例，少量1例。暗紅色或咖啡樣胸水3例，淡黃色滲出液6例。雙側(cè)胸腔積液1例，余均為單側(cè)積液。7例反復(fù)行胸水及針刺胸膜活檢細(xì)胞學(xué)檢查均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。2例胸腔積液時(shí)間較短未作胸腔抽液。3例術(shù)前X線胸片及CT檢查示肺內(nèi)外腫塊影伴中～少量胸水，擬診肺癌可能性大，6例上述檢查未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)及胸膜腔內(nèi)有塊影。
二、方法：雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中行單肺通氣。取健側(cè)臥位，腋中線第7肋間作第一套管位置，插入胸腔鏡。其它2個(gè)套管位置依具體情況選擇腋前線第4肋間及腋后線第5或第6肋間。用鉗夾有小紗塊的卵圓鉗及/或胸腔鏡電鏟，游離胸膜粘連。術(shù)中將活檢塊或切除標(biāo)本送快速病理檢查。根據(jù)情況分別進(jìn)行腔鏡下活檢、肺楔形切除、肺葉切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病灶切除。
, http://www.www.srpcoatings.com
結(jié)果
本組9例不明原因胸腔積液患者在胸腔鏡下明確診斷并及時(shí)治療。4例大量胸腔積液伴一側(cè)全肺不張者，術(shù)中證實(shí)：1例為緊貼胸壁和肺門的巨大囊性畸胎瘤惡變，予術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸切除畸胎瘤，而其肺因長(zhǎng)期受壓肺表面纖維化形成，術(shù)后肺膨脹不全；1例為毀損肺并肺門縱隔呈纖維板狀結(jié)構(gòu)，固定封凍而無(wú)法切除，臟、壁層胸膜活檢病理為慢性炎癥；另1例為胸膜散在小結(jié)節(jié)，活檢陰性，不張之肺表面覆蓋增厚的纖維膜，形似毀損肺，予中轉(zhuǎn)開(kāi)胸全肺切除，術(shù)后病理為肺腺癌；1例肺表面及胸膜廣泛結(jié)節(jié)，活檢為肺鱗癌。3例中～少量胸腔積液伴肺外周腫塊者，術(shù)中證實(shí)：1例為肺炎性假瘤，行胸腔鏡肺葉切除；1例為肺結(jié)核病，行肺楔形切除；1例為肺腺癌并廣泛胸膜轉(zhuǎn)移，關(guān)胸前予DDP 120mg胸腔置留。另2例術(shù)中胸膜病理活檢，1例為上皮型胸膜間皮瘤(彌漫性)；另1例為慢性胸膜炎，胸膜廣泛不規(guī)則增厚，下肺葉部分膨脹不良，關(guān)胸前鏈霉素1.0克置留胸腔。
本組無(wú)手術(shù)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2例肺膨張不全，術(shù)后出現(xiàn)無(wú)菌性包裹性積液，經(jīng)多次胸穿抽液后，包裹范圍明顯縮小。隨訪3個(gè)月～2年，3例肺癌及惡性胸膜間皮瘤均于1年半內(nèi)先后死亡。其余均健在，無(wú)胸腔積液復(fù)發(fā)。
, http://www.www.srpcoatings.com
討論
癌性胸腔積液約占胸腔積液的25%，肺癌胸水發(fā)生率約28.6%[1]。因此，對(duì)胸腔積液的定性診斷非常重要，其診斷正確與否，直接影響患者能否及時(shí)得到有效治療。胸水常規(guī)檢查及胸水中CEA檢查對(duì)診斷缺乏特異性。胸水細(xì)胞學(xué)檢查能找到癌細(xì)胞，陽(yáng)性率為39～82%[1]。Ben-Igaae等1973年首先開(kāi)展胸腔內(nèi)纖維支氣管鏡(BF)檢查術(shù)。但其診斷成功率受其視野窄，不能游離纖維素膜粘連，鉗夾較韌組織困難等影響，而且經(jīng)BF不能行有效的胸膜固定術(shù)，從而使BF在胸腔積液診治中的應(yīng)用受到限制[2]。胸腔鏡對(duì)胸腔積液確診率達(dá)85.7～90%[3～4]。胸腔鏡手術(shù)無(wú)疑是目前用于胸腔積液診治的有效方法。本組9例經(jīng)內(nèi)科診治(其中7例平均診治長(zhǎng)達(dá)4.9個(gè)月)不明原因的胸腔積液患者行胸腔鏡手術(shù)均獲得確診和相應(yīng)治療，效果較好。
本組3例胸腔積液伴肺內(nèi)腫塊，術(shù)前診斷為肺癌可能性大，術(shù)中2例確診為炎性病變(肺炎性假瘤1例，肺結(jié)核病1例)。伴有胸腔積液的肺內(nèi)腫塊不一定是癌，胸腔積液且又未查到腫瘤細(xì)胞者，不應(yīng)輕易放棄手術(shù)治療，而應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。即便是肺癌伴有胸腔積液，仍有5.5%患者可接受手術(shù)治療。胸腔鏡為此提供創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，確診可信度高的辦法。
, 百拇醫(yī)藥
本組6例無(wú)腫塊性胸腔積液術(shù)前經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)達(dá)3～7個(gè)月的反復(fù)診治仍原因不明，內(nèi)科治療無(wú)效，患者長(zhǎng)期痛苦，花費(fèi)大量財(cái)力物力。我們認(rèn)為：對(duì)不明原因的胸腔積液，尤其是無(wú)腫塊性胸腔積液，盲目?jī)?nèi)科治療比胸腔鏡確診治療更危險(xiǎn)；應(yīng)重視胸腔鏡對(duì)胸腔積液病因診斷的作用和地位；凡經(jīng)3次胸水或針刺胸膜活檢細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷者，應(yīng)盡早行胸腔鏡檢查，以利于得到早期診治及良好預(yù)后。
作者簡(jiǎn)介：劉德森(1957-)，男，遼寧莊河人，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，副教授，從事胸外科專業(yè)。
茅乃權(quán)(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
謝彤(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
潘琪(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科 南寧 530021)
參考文獻(xiàn)
, http://www.www.srpcoatings.com
1，李厚文主編.肺癌的基礎(chǔ)與臨床.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1984：110
2，Hucker J,Bhatnagar NK,AL-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusion.Ann Thorac Surg,1991；52:1145
3，Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER,et al.Early and late outcome afterdiagnostic thoracoscopy and talc pleurodesis,Ann Thorac Surg,1992；53:1038
4，Yin AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions,Chest,1996；109:1234
收稿日期：1999-4-30, 百拇醫(yī)藥