術(shù)前選擇性動脈灌注化療加栓塞對中晚期直腸癌的近期療效觀察
作者：劉勇敢 李亞偉 藏照書 許震 陳成立 代少登
單位：劉勇敢(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；李亞偉(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；藏照書(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；許震(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；陳成立(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；代少登(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)
關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；區(qū)域化療；化學(xué)栓塞；效果
術(shù)前選擇性動脈灌注化療加栓塞對中晚期直腸癌的近期療效觀察 〔摘要〕 目的 觀察術(shù)前選擇性動脈灌注化療加栓塞對中晚期直腸癌的近期治療效果。方法 選擇63例經(jīng)活檢證實的中晚期直腸癌患者，經(jīng)直腸上動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影確定腫瘤的主要供血動脈，向內(nèi)注入40%碘化油及化療藥物混合的乳劑，其它靶血管內(nèi)注入化療藥物(5-Fu+MMC+DDP)，治療后觀察患者腸出血、膿血便、肛門下墜、腸梗阻等癥狀的緩解情況及術(shù)中腫瘤的游離難易度、創(chuàng)面出血情況。結(jié)果 治療后患者腸出血、膿血便、肛門下墜及不全性腸梗阻癥狀得到明顯緩解，術(shù)中腫瘤與周圍組織間隙明顯、利于游離，創(chuàng)面出血少。結(jié)論 術(shù)前行選擇性動脈灌注化療加栓塞可改善中晚期直腸癌患者的臨床癥狀，提高切除率，可能對直腸癌根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移有預(yù)防作用。
, http://www.www.srpcoatings.com
〔中圖分類號〕 R735.3+7；R730.53 〔文獻標識碼〕B
The observation on short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer
LIU Yong-gan,LI Ya-wei,ZANG Zhao-shu,et al
(Department of Anorectal Surgery,The central Hospital,Luoyang 471009)
〔Abstract〕 Objective To evaluate the short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer.Methods 63 cases were treated by selective arterial angiography in internal iliac artery and superior rectal artery in order to find the main artery of cancer, which was injected with 40% iodinated oil mixed with chemotherapy drugs.The signs such as major colonic bleeding,hematochezia mixed with pus,intestinal obstruction were observed after treatment.Results The clinical signs were remitted.Tumor tissue was easier to be seperated from adjacent normal tissue with less bleeding.Conclusions The preoperative selective intraarterial embolism plus regional chemotherapy can remit the clinical symptoms of advanced rectal cancer,increase the rate of radical resection,and avoid recurrence and hepatic metastasis.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 rectal neoplasms;regional chemotherapy;chemoembolism;effects
直腸癌的發(fā)病率在逐年上升，有關(guān)資料顯示，其死亡率已居我國惡性腫瘤死亡率的第四位。由于直腸癌癥狀不典型、許多臨床醫(yī)師忽視肛診，因而大多數(shù)患者確診時已屬中晚期，這可能是直腸癌的5年生存率一直無明顯提高的主要原因之一。1997年3月至今，我們對63例中晚期直腸癌患者術(shù)前行選擇性動脈灌注化療加栓塞治療，效果滿意，總結(jié)報告如下。
資料與方法
一、臨床資料 63例患者中男45例，女18例，年齡24～69歲。直腸上段癌7例，中下段癌56例。有膿血便53例，肛門下墜50例，粘液便2例，突發(fā)大量鮮血便4例，伴不全性腸梗阻12例，完全性腸梗阻1例。B超或CT證實肝轉(zhuǎn)移4例，CT證實盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。57例術(shù)前治療1次，6例治療2次，間隔4周。行根治性切除術(shù)56例，7例行姑息切除。術(shù)前外周血白細胞計數(shù)、出凝血時間、肝腎功能均正常。
, http://www.www.srpcoatings.com
二、治療方法 按Seldinger方法經(jīng)股動脈插管至腹腔動脈。選擇性動脈造影，根據(jù)腫瘤紊亂血管團顯影定位、確定腫瘤主要供血動脈后，注入化療藥物并栓塞。直腸上段癌選擇直腸上動脈，直腸中下段癌選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈。栓塞動脈內(nèi)注入的化療藥物應(yīng)與碘化油混合成乳劑，用量應(yīng)為總劑量的1/2，其它靶血管內(nèi)占1/2。有肝轉(zhuǎn)移癌者應(yīng)同時行灌注化療。
三、化療及栓塞方案 40%碘化油20ml、5-Fu 1500～1750mg、MMC 20mg、DDP 60～80mg。
結(jié)果
所有患者均順利完成插管操作，未出現(xiàn)大出血、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。治療后患者的膿血便、肛門下墜基本得以緩解，便次減少；不全性腸梗阻癥狀得到明顯改善，但完全性腸梗阻者癥狀改善不明顯；腸道大量出血基本停止。4例術(shù)前B超或CT證實肝轉(zhuǎn)移者肝動脈造影均予以支持，但又發(fā)現(xiàn)2例肝轉(zhuǎn)移癌治療前漏診。術(shù)前47例患者治療前后的影像學(xué)資料顯示治療后直腸病灶有明顯縮小。63例中行根治性切除術(shù)56例，姑息性切除7例，有肝轉(zhuǎn)移癌的6例中僅1例行根治性切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤與周圍組織間隙明顯，利于手術(shù)操作，創(chuàng)面出血少。
, 百拇醫(yī)藥
討論
一、靶血管的選擇 準確選擇靶血管是決定療效的關(guān)鍵之一。為使化療藥物能更集中在靶向腫瘤，應(yīng)超選擇至腫瘤的主要供血動脈，這可通過術(shù)中的造影來證實[1]。有關(guān)研究證明，肝動脈造影也有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移灶[2]，本組有2例肝轉(zhuǎn)移癌治療前漏診，肝動脈造影得以確診。對于直腸腫瘤，直腸上動脈是直腸供血動脈最主要的一支，它在直腸下段前壁處與直腸下動脈吻合，后者源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，主要供應(yīng)直腸壺腹部及直腸下段，故直腸癌行治療時宜同時將直腸上動脈和雙側(cè)髂內(nèi)動脈作為靶血管。栓塞治療時，直腸上段癌栓塞直腸上動脈后，由于保留了乙狀結(jié)腸動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈以及腫瘤的新生血管，并不會發(fā)生腸壞死，直腸中下段癌即使將雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時栓塞，也不至于發(fā)生腸壞死。本組63例患者均按上述方法行灌注化療及栓塞，無一例腸壞死。
二、術(shù)前區(qū)域灌注化療加栓塞的優(yōu)點 區(qū)域灌注化療已廣泛用于不能切除腫瘤的姑息治療，但中晚期直腸癌術(shù)前行區(qū)域灌注化療報道較少。已有研究證明，術(shù)后介入化療可對體內(nèi)(骨髓、腹腔等)殘留的腫瘤細胞起到抑殺作用，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，從而可提高直腸癌常規(guī)根治術(shù)后的5年生存率[3]。其實，術(shù)前患者的血液、腹腔、骨髓等部位即有少量脫落種植、轉(zhuǎn)移的癌細胞，而且其盆壁(閉孔)、腸系膜淋巴結(jié)也有一定的轉(zhuǎn)移率。[4，5]術(shù)前區(qū)域灌注化療加栓塞，可顯著提高腫瘤組織中化療藥物的濃度，為外周靜脈化療時的10～30倍[1]，由于化療藥物對腫瘤的作用與藥物濃度有關(guān)，而且藥物濃度上的微小差異即可使腫瘤對藥物的有效率產(chǎn)生很大的差別，因此，區(qū)域灌注化療能最大限度地殺傷癌細胞，使靶區(qū)和靶血管周圍的癌細胞變性、壞死，間質(zhì)水腫，纖維組織增生和伴有炎癥細胞及吞噬細胞浸潤，從而增強了局部免疫功能和減少腫瘤切除后的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率；高濃度的化療藥物引起的血管內(nèi)膜炎癥、增厚和血栓，更加劇了腫瘤主要供血動脈被栓塞后的癌細胞缺血、缺氧，也能增強上述抗腫瘤效應(yīng)；直腸病灶變性、壞死，體積縮小，有利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血和腫瘤轉(zhuǎn)移的機會，而且腹、盆腔內(nèi)高濃度的化療藥物對那些已有的腫瘤轉(zhuǎn)移灶也有抑殺作用。灌注化療后，藥物是經(jīng)伴行靜脈回流至門靜脈，其內(nèi)的化療藥物濃度高，峰值出現(xiàn)早而持久，外周靜脈藥物峰值低，出現(xiàn)晚且消失快，這種藥物濃度的梯度差，不僅可減輕全身性的毒副反應(yīng)，且為門靜脈及肝臟提供了高濃度的化療藥物，無疑對腫瘤的肝轉(zhuǎn)移會有預(yù)防作用。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡介：劉勇敢(1965-)，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事肛腸外科臨床工作。
參考文獻
1，蔡成機.要重視大腸癌區(qū)域動脈灌注化療的臨床應(yīng)用.中國普通外科雜志，1999；8(1)：4-8
2，顧晉，馬朝來，朱建剛，等.術(shù)前選擇性動脈造影及灌注化療在結(jié)直腸癌診斷和治療中的價值.中華普通外科雜志，1999；14(2)：119-121
3，劉勇敢，高春芳.介入導(dǎo)管動脈化學(xué)藥物治療對直腸癌根治術(shù)后患者生存率的影響.中華普通外科雜志，1998；13(4)；204-206
4，Gerhard M,Juhl H,Kalthoff H,et al.Sepecific detection of carcinoembryonic antigen-expressing tumor cells in bone marrow aspiates by polymerase chain reaction.J Clin Oncol,1994；12:725
5，趙增順，王少文，譚海東，等.結(jié)直腸癌患者骨髓微小轉(zhuǎn)移的免疫組化研究.中華外科雜志，1997；35：594-596
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com
單位：劉勇敢(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；李亞偉(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；藏照書(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；許震(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；陳成立(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)；代少登(洛陽市中心醫(yī)院肛腸外科 河南 洛陽 471009)
關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；區(qū)域化療；化學(xué)栓塞；效果
術(shù)前選擇性動脈灌注化療加栓塞對中晚期直腸癌的近期療效觀察 〔摘要〕 目的 觀察術(shù)前選擇性動脈灌注化療加栓塞對中晚期直腸癌的近期治療效果。方法 選擇63例經(jīng)活檢證實的中晚期直腸癌患者，經(jīng)直腸上動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影確定腫瘤的主要供血動脈，向內(nèi)注入40%碘化油及化療藥物混合的乳劑，其它靶血管內(nèi)注入化療藥物(5-Fu+MMC+DDP)，治療后觀察患者腸出血、膿血便、肛門下墜、腸梗阻等癥狀的緩解情況及術(shù)中腫瘤的游離難易度、創(chuàng)面出血情況。結(jié)果 治療后患者腸出血、膿血便、肛門下墜及不全性腸梗阻癥狀得到明顯緩解，術(shù)中腫瘤與周圍組織間隙明顯、利于游離，創(chuàng)面出血少。結(jié)論 術(shù)前行選擇性動脈灌注化療加栓塞可改善中晚期直腸癌患者的臨床癥狀，提高切除率，可能對直腸癌根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移有預(yù)防作用。
, http://www.www.srpcoatings.com
〔中圖分類號〕 R735.3+7；R730.53 〔文獻標識碼〕B
The observation on short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer
LIU Yong-gan,LI Ya-wei,ZANG Zhao-shu,et al
(Department of Anorectal Surgery,The central Hospital,Luoyang 471009)
〔Abstract〕 Objective To evaluate the short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer.Methods 63 cases were treated by selective arterial angiography in internal iliac artery and superior rectal artery in order to find the main artery of cancer, which was injected with 40% iodinated oil mixed with chemotherapy drugs.The signs such as major colonic bleeding,hematochezia mixed with pus,intestinal obstruction were observed after treatment.Results The clinical signs were remitted.Tumor tissue was easier to be seperated from adjacent normal tissue with less bleeding.Conclusions The preoperative selective intraarterial embolism plus regional chemotherapy can remit the clinical symptoms of advanced rectal cancer,increase the rate of radical resection,and avoid recurrence and hepatic metastasis.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 rectal neoplasms;regional chemotherapy;chemoembolism;effects
直腸癌的發(fā)病率在逐年上升，有關(guān)資料顯示，其死亡率已居我國惡性腫瘤死亡率的第四位。由于直腸癌癥狀不典型、許多臨床醫(yī)師忽視肛診，因而大多數(shù)患者確診時已屬中晚期，這可能是直腸癌的5年生存率一直無明顯提高的主要原因之一。1997年3月至今，我們對63例中晚期直腸癌患者術(shù)前行選擇性動脈灌注化療加栓塞治療，效果滿意，總結(jié)報告如下。
資料與方法
一、臨床資料 63例患者中男45例，女18例，年齡24～69歲。直腸上段癌7例，中下段癌56例。有膿血便53例，肛門下墜50例，粘液便2例，突發(fā)大量鮮血便4例，伴不全性腸梗阻12例，完全性腸梗阻1例。B超或CT證實肝轉(zhuǎn)移4例，CT證實盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。57例術(shù)前治療1次，6例治療2次，間隔4周。行根治性切除術(shù)56例，7例行姑息切除。術(shù)前外周血白細胞計數(shù)、出凝血時間、肝腎功能均正常。
, http://www.www.srpcoatings.com
二、治療方法 按Seldinger方法經(jīng)股動脈插管至腹腔動脈。選擇性動脈造影，根據(jù)腫瘤紊亂血管團顯影定位、確定腫瘤主要供血動脈后，注入化療藥物并栓塞。直腸上段癌選擇直腸上動脈，直腸中下段癌選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈。栓塞動脈內(nèi)注入的化療藥物應(yīng)與碘化油混合成乳劑，用量應(yīng)為總劑量的1/2，其它靶血管內(nèi)占1/2。有肝轉(zhuǎn)移癌者應(yīng)同時行灌注化療。
三、化療及栓塞方案 40%碘化油20ml、5-Fu 1500～1750mg、MMC 20mg、DDP 60～80mg。
結(jié)果
所有患者均順利完成插管操作，未出現(xiàn)大出血、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。治療后患者的膿血便、肛門下墜基本得以緩解，便次減少；不全性腸梗阻癥狀得到明顯改善，但完全性腸梗阻者癥狀改善不明顯；腸道大量出血基本停止。4例術(shù)前B超或CT證實肝轉(zhuǎn)移者肝動脈造影均予以支持，但又發(fā)現(xiàn)2例肝轉(zhuǎn)移癌治療前漏診。術(shù)前47例患者治療前后的影像學(xué)資料顯示治療后直腸病灶有明顯縮小。63例中行根治性切除術(shù)56例，姑息性切除7例，有肝轉(zhuǎn)移癌的6例中僅1例行根治性切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤與周圍組織間隙明顯，利于手術(shù)操作，創(chuàng)面出血少。
, 百拇醫(yī)藥
討論
一、靶血管的選擇 準確選擇靶血管是決定療效的關(guān)鍵之一。為使化療藥物能更集中在靶向腫瘤，應(yīng)超選擇至腫瘤的主要供血動脈，這可通過術(shù)中的造影來證實[1]。有關(guān)研究證明，肝動脈造影也有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移灶[2]，本組有2例肝轉(zhuǎn)移癌治療前漏診，肝動脈造影得以確診。對于直腸腫瘤，直腸上動脈是直腸供血動脈最主要的一支，它在直腸下段前壁處與直腸下動脈吻合，后者源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，主要供應(yīng)直腸壺腹部及直腸下段，故直腸癌行治療時宜同時將直腸上動脈和雙側(cè)髂內(nèi)動脈作為靶血管。栓塞治療時，直腸上段癌栓塞直腸上動脈后，由于保留了乙狀結(jié)腸動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈以及腫瘤的新生血管，并不會發(fā)生腸壞死，直腸中下段癌即使將雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時栓塞，也不至于發(fā)生腸壞死。本組63例患者均按上述方法行灌注化療及栓塞，無一例腸壞死。
二、術(shù)前區(qū)域灌注化療加栓塞的優(yōu)點 區(qū)域灌注化療已廣泛用于不能切除腫瘤的姑息治療，但中晚期直腸癌術(shù)前行區(qū)域灌注化療報道較少。已有研究證明，術(shù)后介入化療可對體內(nèi)(骨髓、腹腔等)殘留的腫瘤細胞起到抑殺作用，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，從而可提高直腸癌常規(guī)根治術(shù)后的5年生存率[3]。其實，術(shù)前患者的血液、腹腔、骨髓等部位即有少量脫落種植、轉(zhuǎn)移的癌細胞，而且其盆壁(閉孔)、腸系膜淋巴結(jié)也有一定的轉(zhuǎn)移率。[4，5]術(shù)前區(qū)域灌注化療加栓塞，可顯著提高腫瘤組織中化療藥物的濃度，為外周靜脈化療時的10～30倍[1]，由于化療藥物對腫瘤的作用與藥物濃度有關(guān)，而且藥物濃度上的微小差異即可使腫瘤對藥物的有效率產(chǎn)生很大的差別，因此，區(qū)域灌注化療能最大限度地殺傷癌細胞，使靶區(qū)和靶血管周圍的癌細胞變性、壞死，間質(zhì)水腫，纖維組織增生和伴有炎癥細胞及吞噬細胞浸潤，從而增強了局部免疫功能和減少腫瘤切除后的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率；高濃度的化療藥物引起的血管內(nèi)膜炎癥、增厚和血栓，更加劇了腫瘤主要供血動脈被栓塞后的癌細胞缺血、缺氧，也能增強上述抗腫瘤效應(yīng)；直腸病灶變性、壞死，體積縮小，有利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血和腫瘤轉(zhuǎn)移的機會，而且腹、盆腔內(nèi)高濃度的化療藥物對那些已有的腫瘤轉(zhuǎn)移灶也有抑殺作用。灌注化療后，藥物是經(jīng)伴行靜脈回流至門靜脈，其內(nèi)的化療藥物濃度高，峰值出現(xiàn)早而持久，外周靜脈藥物峰值低，出現(xiàn)晚且消失快，這種藥物濃度的梯度差，不僅可減輕全身性的毒副反應(yīng)，且為門靜脈及肝臟提供了高濃度的化療藥物，無疑對腫瘤的肝轉(zhuǎn)移會有預(yù)防作用。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡介：劉勇敢(1965-)，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事肛腸外科臨床工作。
參考文獻
1，蔡成機.要重視大腸癌區(qū)域動脈灌注化療的臨床應(yīng)用.中國普通外科雜志，1999；8(1)：4-8
2，顧晉，馬朝來，朱建剛，等.術(shù)前選擇性動脈造影及灌注化療在結(jié)直腸癌診斷和治療中的價值.中華普通外科雜志，1999；14(2)：119-121
3，劉勇敢，高春芳.介入導(dǎo)管動脈化學(xué)藥物治療對直腸癌根治術(shù)后患者生存率的影響.中華普通外科雜志，1998；13(4)；204-206
4，Gerhard M,Juhl H,Kalthoff H,et al.Sepecific detection of carcinoembryonic antigen-expressing tumor cells in bone marrow aspiates by polymerase chain reaction.J Clin Oncol,1994；12:725
5，趙增順，王少文，譚海東，等.結(jié)直腸癌患者骨髓微小轉(zhuǎn)移的免疫組化研究.中華外科雜志，1997；35：594-596
收稿日期：1999-5-31, http://www.www.srpcoatings.com