遺傳性運動感覺神經(jīng)病
作者：張玉林 俞 彰秦 震
單位：張玉林 秦震(上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)研究所(200040))；俞彰(上海醫(yī)科大學(xué)生物物理教研室(200032))
關(guān)鍵詞：遺傳性運動感覺神經(jīng)病；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；腓骨肌萎縮癥
中國臨床神經(jīng)科學(xué)/990110 摘要 3例遺傳性運動感覺神經(jīng)病，均在兒童早期緩慢起病，呈肌無力及輕微感覺異常，肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變、運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度極度減慢、電鏡檢查腓腸神經(jīng)顯示髓鞘形成不良或脫失。
遺傳性運動感覺神經(jīng)病(Hereditary Motor and Sensory Neuropathy,HMSN)是一組具有下列特征的神經(jīng)�。�(1)緩慢進展的肢體遠端肌無力，萎縮和感覺減退；(2)電生理檢查為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；(3)病理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)的慢性節(jié)段性脫髓鞘。本病可以是常染色體顯性遺傳、隱性遺傳或伴性遺傳[1，2]。下面我們報道的3例均自兒童早期隱匿起病、有肌無力及輕微感覺異常、肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變、運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度極度減慢、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)受累神經(jīng)髓鞘形成不良或脫失。
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病例材料
例1，7歲女孩，第一胎足月產(chǎn)，分娩時有臍帶繞頸史。生后6個月會坐，1歲才能爬，一歲半會翻身，至今不能獨自站立，扶持下行走困難。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力Ⅳ度，雙下肢肌肉萎縮，四肢腱反射普遍消失，雙下肢遠端深淺感覺均減退，弓形足。肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變，聽覺及視覺誘發(fā)電位均延遲。腓腸神經(jīng)電鏡檢查顯示：(1)神經(jīng)纖維數(shù)目明顯減少，有大量膠元纖維存在；(2)少數(shù)神經(jīng)纖維軸索周圍有數(shù)層同心圓板層髓鞘形成；(3)多數(shù)軸索因許旺細胞系膜的卷繞和延伸障礙而形成許多典型的蔥皮球，提示髓鞘形成不良(圖1～3)。
圖1 神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，軸索周圍僅有少量同心圓板層髓鞘形成(白色箭頭)，伴有大量膠元纖維(黑色箭頭)。許旺細胞系膜卷繞軸索形成的典型蔥皮球提示卷繞過程的障礙
標尺=5μm×100
, 百拇醫(yī)藥
圖2 軸索周圍沒有髓鞘。提示髓鞘形成不良
標尺=2μm×4 000
圖3 軸索周圍僅有極薄層的髓鞘
標尺=2μm×4 000
例2，10歲男孩，足月胎頭吸引產(chǎn)。生后7個月會坐，1歲多會站，1歲半會走，但步態(tài)不穩(wěn)，日常生活的動作笨拙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力Ⅳ度，雙側(cè)三頭肌腱反射遲鈍，其余腱反射均消失。足趾被動運動覺差。呈弓形足。肌電圖顯示失神經(jīng)改變。正中及尺神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別減慢至4和3.7 m/s。H反射和感覺電位都消失。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出。腓腸神經(jīng)電鏡檢查顯示神經(jīng)束膜的結(jié)締組織輕度增生，有髓神經(jīng)纖維的數(shù)目明顯減少，以及粗軸索厚髓鞘的神經(jīng)纖維完全缺失。
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例3，男性，21歲。自幼跑不快，體育成績差，初中起感到右腿無力和雙足背屈無力，行走慢，易跌倒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙前臂1/2以下及大腿遠端1/3以下肌肉萎縮，呈倒香檳酒瓶狀分布；雙足背屈不能，足趾背屈Ⅰ度，跖屈Ⅲ度，屈膝及屈髖Ⅳ度；上肢肌力Ⅳ～Ⅴ度；四肢腱反射消失；深感覺減退；弓形足，錘狀趾。肌電圖顯示失神經(jīng)改變。正中及尺神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別減慢至6.9和8.4 m/s。H反射和感覺電位均消失。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出。腓腸神經(jīng)電鏡檢查：未見神經(jīng)纖維及許旺細胞；僅見脂肪細胞、少量膠元纖維和一些可能源自壞死許旺細胞的細胞碎片。右側(cè)比目魚肌電鏡檢查：肌膜、肌絲和肌細胞核均正常；間質(zhì)中脂肪細胞較多。光鏡檢查右側(cè)腓腸肌發(fā)現(xiàn)“肌型群”分布的萎縮肌纖維。
討論
遺傳性運動感覺神經(jīng)病是一組病因不明的遺傳性神經(jīng)病。通常分為三型：Ⅰ型(肥大性Charcot-Marie-Tooth病)，Ⅱ型(神經(jīng)元性Charcot-Marie-Tooth病)及Ⅲ型(Dejerine-Sottas病)[1，2]。各型又可分出幾個亞型，如Ⅰa型、Ⅰb型等[1～7]。此外還有復(fù)合型，如合并視神經(jīng)萎縮、色素性視網(wǎng)膜炎或者失聰?shù)?sup>[2，7～10]。對于那些沒有家族史的“散發(fā)性”病例的確診至今還是個難題。本文3例的診斷主要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、電生理檢查以及神經(jīng)和肌肉的病理變化。
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Ⅰ型的特點是早年發(fā)病(10歲或20歲前)、緩慢進展；足和腓骨肌萎縮無力，并伴有畸形，常呈弓形足，行走困難；反射減退或消失、伴有肢體遠端輕度感覺障礙。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度慢于25～38 m/s。腓腸神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘，髓鞘再生和典型的蔥皮球結(jié)構(gòu)。
Ⅱ型的表現(xiàn)和Ⅰ型相似，兩者的區(qū)別如下：(1)中年發(fā)��；(2)周圍神經(jīng)不增粗；(3)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于38～45 m/s；(4)腓腸神經(jīng)活檢顯示以粗髓鞘纖維的缺失為主。
Ⅲ型最嚴重，常在嬰兒期發(fā)病。運動功能發(fā)育遲緩，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，并伴有明顯的感覺障礙。腦脊液的蛋白含量�？稍龈�。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯遲緩，低于25 m/s。腓腸神經(jīng)活檢顯示嚴重的節(jié)段性脫髓鞘，蔥皮球結(jié)構(gòu)和(或)髓鞘變細。
Gabreels-Festen及Gabreels提出了一種非常罕見的HMSNⅢ型的亞型——伴有典型蔥皮球結(jié)構(gòu)的Ⅲ型[1]。該亞型文獻上僅報道了8～9個病例，均無家族史，故其遺傳類型不清。他們除了腓腸神經(jīng)活檢均顯示典型的大蔥皮球結(jié)構(gòu)(由同心圓排列的許旺細胞薄板所形成)外，絕大多數(shù)病例的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度延緩，甚至測不出。運動發(fā)育延遲，行走困難，甚至不能行走。腱反射消失，感覺障礙。多數(shù)病人呈現(xiàn)弓形足，脊柱彎曲和感覺性共濟失調(diào)。腦脊液的蛋白含量顯著增高。有1例5歲時死亡。本文例1考慮屬于此亞型。
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Hahn介紹了一種HMSNⅡ型的亞型——常染色體隱性遺傳的童年型[2]。此亞型的大多數(shù)病例無家族史�；颊哂谟變浩诎l(fā)病。其臨床表現(xiàn)較一般的Ⅱ型患者重。走路晚，不穩(wěn)，易跌倒。下肢遠端肌肉萎縮明顯。肢體遠端震動覺和位置覺缺失。約1/3病例的腱反射完全消失。病程進展緩慢。成年病人多半有嚴重殘廢。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度到中度減慢。感覺誘發(fā)電位常測不出。神經(jīng)病理的主要表現(xiàn)是有髓神經(jīng)纖維的喪失，特別是直徑>8 μm的粗髓鞘纖維全部消失。本文例2的表現(xiàn)符合此亞型。
盡管例3的腓腸神經(jīng)活檢沒有看到神經(jīng)纖維，但根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，肌電圖及肌肉活檢所見以及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定，可以歸納到HMSN Ⅰ型中去。該型可見異常基因。目前至少發(fā)現(xiàn)3個不同的基因位點，即在第17對染色體上(HMSN Ⅰa)，第1對染色體上(HMSN Ⅰb)和其他染色體上(HMSN非Ⅰa-非Ⅰb)[1，3，7]。
參考文獻
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[1].Gabreels-Festen A,Gabreels F.Hereditary demyelinating motor and sensory neuropathy.Brain Pathology,1993,3(2):135.
[2].Hahn AF.Hereditary motor and sensory neuropathy:HMSN type Ⅱ( Neuronal type) and X-linked HMSN.Brain Pathology,1993,3(2):147.
[3].Rosenberg RN,Prusiner SB,DiMauro S, et al. The molecular and genetic basic of neurological disease.Butterworth-Heinemann,London;1993,895.
[4].Adams JH,Duchen LW.Greenfield′s neuropathology.5th ed.Oxford University Press.New York,1992:1183.
, 百拇醫(yī)藥
[5].Davis RL,Robertson DM.Textbook of neuropathology.3rd ed.Williams & Wilkins.London.1997:1297.
[6].Garcia JH,Budka H,Mckeever PE,Sima AAF.Neuropathology——the diagnostic approach.Mosby.New Yrok,1997:796.
[7].Harding AE,Thomas PK.Inherited neuropathies:the interface between molecular genetics and pathology.Brain Pathology,1993,3(2):129.
[8].宰春和，周廣智，李焰生等.遺傳性神經(jīng)肌肉疾病.北京：1993，23.
[9].崔毅，鄭惠尼，金軍等.遺傳性運動感覺神經(jīng)病合并心肌肥大的研究.中華神經(jīng)精神科雜志，1996，29(3)：155.
[10].Dillmann U,Heide G,Dietz B, et al. Hereditary motor and sensory neuropathy with spastic paraplegia and optic atrophy:report on a family.J Neurol,1997,244(9):562.
(1998年11月3日收稿), 百拇醫(yī)藥
單位：張玉林 秦震(上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)研究所(200040))；俞彰(上海醫(yī)科大學(xué)生物物理教研室(200032))
關(guān)鍵詞：遺傳性運動感覺神經(jīng)病；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；腓骨肌萎縮癥
中國臨床神經(jīng)科學(xué)/990110 摘要 3例遺傳性運動感覺神經(jīng)病，均在兒童早期緩慢起病，呈肌無力及輕微感覺異常，肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變、運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度極度減慢、電鏡檢查腓腸神經(jīng)顯示髓鞘形成不良或脫失。
遺傳性運動感覺神經(jīng)病(Hereditary Motor and Sensory Neuropathy,HMSN)是一組具有下列特征的神經(jīng)�。�(1)緩慢進展的肢體遠端肌無力，萎縮和感覺減退；(2)電生理檢查為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；(3)病理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)的慢性節(jié)段性脫髓鞘。本病可以是常染色體顯性遺傳、隱性遺傳或伴性遺傳[1，2]。下面我們報道的3例均自兒童早期隱匿起病、有肌無力及輕微感覺異常、肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變、運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度極度減慢、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)受累神經(jīng)髓鞘形成不良或脫失。
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病例材料
例1，7歲女孩，第一胎足月產(chǎn)，分娩時有臍帶繞頸史。生后6個月會坐，1歲才能爬，一歲半會翻身，至今不能獨自站立，扶持下行走困難。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力Ⅳ度，雙下肢肌肉萎縮，四肢腱反射普遍消失，雙下肢遠端深淺感覺均減退，弓形足。肌電圖顯示肌肉失神經(jīng)改變，聽覺及視覺誘發(fā)電位均延遲。腓腸神經(jīng)電鏡檢查顯示：(1)神經(jīng)纖維數(shù)目明顯減少，有大量膠元纖維存在；(2)少數(shù)神經(jīng)纖維軸索周圍有數(shù)層同心圓板層髓鞘形成；(3)多數(shù)軸索因許旺細胞系膜的卷繞和延伸障礙而形成許多典型的蔥皮球，提示髓鞘形成不良(圖1～3)。
圖1 神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，軸索周圍僅有少量同心圓板層髓鞘形成(白色箭頭)，伴有大量膠元纖維(黑色箭頭)。許旺細胞系膜卷繞軸索形成的典型蔥皮球提示卷繞過程的障礙
標尺=5μm×100
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圖2 軸索周圍沒有髓鞘。提示髓鞘形成不良
標尺=2μm×4 000
圖3 軸索周圍僅有極薄層的髓鞘
標尺=2μm×4 000
例2，10歲男孩，足月胎頭吸引產(chǎn)。生后7個月會坐，1歲多會站，1歲半會走，但步態(tài)不穩(wěn)，日常生活的動作笨拙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力Ⅳ度，雙側(cè)三頭肌腱反射遲鈍，其余腱反射均消失。足趾被動運動覺差。呈弓形足。肌電圖顯示失神經(jīng)改變。正中及尺神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別減慢至4和3.7 m/s。H反射和感覺電位都消失。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出。腓腸神經(jīng)電鏡檢查顯示神經(jīng)束膜的結(jié)締組織輕度增生，有髓神經(jīng)纖維的數(shù)目明顯減少，以及粗軸索厚髓鞘的神經(jīng)纖維完全缺失。
, http://www.www.srpcoatings.com
例3，男性，21歲。自幼跑不快，體育成績差，初中起感到右腿無力和雙足背屈無力，行走慢，易跌倒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙前臂1/2以下及大腿遠端1/3以下肌肉萎縮，呈倒香檳酒瓶狀分布；雙足背屈不能，足趾背屈Ⅰ度，跖屈Ⅲ度，屈膝及屈髖Ⅳ度；上肢肌力Ⅳ～Ⅴ度；四肢腱反射消失；深感覺減退；弓形足，錘狀趾。肌電圖顯示失神經(jīng)改變。正中及尺神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別減慢至6.9和8.4 m/s。H反射和感覺電位均消失。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出。腓腸神經(jīng)電鏡檢查：未見神經(jīng)纖維及許旺細胞；僅見脂肪細胞、少量膠元纖維和一些可能源自壞死許旺細胞的細胞碎片。右側(cè)比目魚肌電鏡檢查：肌膜、肌絲和肌細胞核均正常；間質(zhì)中脂肪細胞較多。光鏡檢查右側(cè)腓腸肌發(fā)現(xiàn)“肌型群”分布的萎縮肌纖維。
討論
遺傳性運動感覺神經(jīng)病是一組病因不明的遺傳性神經(jīng)病。通常分為三型：Ⅰ型(肥大性Charcot-Marie-Tooth病)，Ⅱ型(神經(jīng)元性Charcot-Marie-Tooth病)及Ⅲ型(Dejerine-Sottas病)[1，2]。各型又可分出幾個亞型，如Ⅰa型、Ⅰb型等[1～7]。此外還有復(fù)合型，如合并視神經(jīng)萎縮、色素性視網(wǎng)膜炎或者失聰?shù)?sup>[2，7～10]。對于那些沒有家族史的“散發(fā)性”病例的確診至今還是個難題。本文3例的診斷主要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、電生理檢查以及神經(jīng)和肌肉的病理變化。
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Ⅰ型的特點是早年發(fā)病(10歲或20歲前)、緩慢進展；足和腓骨肌萎縮無力，并伴有畸形，常呈弓形足，行走困難；反射減退或消失、伴有肢體遠端輕度感覺障礙。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度慢于25～38 m/s。腓腸神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘，髓鞘再生和典型的蔥皮球結(jié)構(gòu)。
Ⅱ型的表現(xiàn)和Ⅰ型相似，兩者的區(qū)別如下：(1)中年發(fā)��；(2)周圍神經(jīng)不增粗；(3)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于38～45 m/s；(4)腓腸神經(jīng)活檢顯示以粗髓鞘纖維的缺失為主。
Ⅲ型最嚴重，常在嬰兒期發(fā)病。運動功能發(fā)育遲緩，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，并伴有明顯的感覺障礙。腦脊液的蛋白含量�？稍龈�。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯遲緩，低于25 m/s。腓腸神經(jīng)活檢顯示嚴重的節(jié)段性脫髓鞘，蔥皮球結(jié)構(gòu)和(或)髓鞘變細。
Gabreels-Festen及Gabreels提出了一種非常罕見的HMSNⅢ型的亞型——伴有典型蔥皮球結(jié)構(gòu)的Ⅲ型[1]。該亞型文獻上僅報道了8～9個病例，均無家族史，故其遺傳類型不清。他們除了腓腸神經(jīng)活檢均顯示典型的大蔥皮球結(jié)構(gòu)(由同心圓排列的許旺細胞薄板所形成)外，絕大多數(shù)病例的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度延緩，甚至測不出。運動發(fā)育延遲，行走困難，甚至不能行走。腱反射消失，感覺障礙。多數(shù)病人呈現(xiàn)弓形足，脊柱彎曲和感覺性共濟失調(diào)。腦脊液的蛋白含量顯著增高。有1例5歲時死亡。本文例1考慮屬于此亞型。
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Hahn介紹了一種HMSNⅡ型的亞型——常染色體隱性遺傳的童年型[2]。此亞型的大多數(shù)病例無家族史�；颊哂谟變浩诎l(fā)病。其臨床表現(xiàn)較一般的Ⅱ型患者重。走路晚，不穩(wěn)，易跌倒。下肢遠端肌肉萎縮明顯。肢體遠端震動覺和位置覺缺失。約1/3病例的腱反射完全消失。病程進展緩慢。成年病人多半有嚴重殘廢。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度到中度減慢。感覺誘發(fā)電位常測不出。神經(jīng)病理的主要表現(xiàn)是有髓神經(jīng)纖維的喪失，特別是直徑>8 μm的粗髓鞘纖維全部消失。本文例2的表現(xiàn)符合此亞型。
盡管例3的腓腸神經(jīng)活檢沒有看到神經(jīng)纖維，但根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，肌電圖及肌肉活檢所見以及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定，可以歸納到HMSN Ⅰ型中去。該型可見異常基因。目前至少發(fā)現(xiàn)3個不同的基因位點，即在第17對染色體上(HMSN Ⅰa)，第1對染色體上(HMSN Ⅰb)和其他染色體上(HMSN非Ⅰa-非Ⅰb)[1，3，7]。
參考文獻
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[9].崔毅，鄭惠尼，金軍等.遺傳性運動感覺神經(jīng)病合并心肌肥大的研究.中華神經(jīng)精神科雜志，1996，29(3)：155.
[10].Dillmann U,Heide G,Dietz B, et al. Hereditary motor and sensory neuropathy with spastic paraplegia and optic atrophy:report on a family.J Neurol,1997,244(9):562.
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