CT和電生理刺激結(jié)合定位立體定向治療11例帕金森病
作者：鄭佳坤 林小聰 陳柔妝 陳漢明
單位：潮州市中心醫(yī)院(521000)
關(guān)鍵詞：
中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)/990121 文章報(bào)告立體定向與CT掃描、電生理刺激相結(jié)合，在CT掃描圖像上確定出腦深部解剖核團(tuán)-丘腦腹外側(cè)核(VL)的位置，再用電生理刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證，然后進(jìn)行靶點(diǎn)的電熱射頻毀損治療帕金森病取得良好效果，報(bào)告如下：
資料與方法
1、一般資料：11例病人(男6例，女5例)，年齡41～70歲，病史3～15年，一側(cè)7例，雙側(cè)4例。全部病例都口服安坦及美多巴，治療效果不滿(mǎn)意。
2、方法與步驟：安裝立體定位框架。確定CT定位掃描的基準(zhǔn)線(xiàn)和基準(zhǔn)面：基準(zhǔn)線(xiàn)是以外耳孔為基點(diǎn)與OM線(xiàn)成向前下傾10°夾角，向上薄層掃描，層厚2 mm，層距5 m，向上達(dá)三腦室上部，側(cè)腦室前角下部為基準(zhǔn)面(OM線(xiàn)上4～5 cm)。
, 百拇醫(yī)藥
靶點(diǎn)定位：在基準(zhǔn)面上找出能顯示前后聯(lián)合最清晰的一張片測(cè)量AC-PC和原點(diǎn)，并在相同平面的薄層圖譜上找出丘腦腹外側(cè)核，按公式計(jì)算出X、Y、Z坐標(biāo)數(shù)值，確定靶點(diǎn)。
消毒鋪巾、鉆孔切開(kāi)硬腦膜，安裝定位儀，插入導(dǎo)針顱外連接DSE-1型多功能射頻儀后，開(kāi)始進(jìn)行電生理刺激。
電生理刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證。首先采用射頻儀脈沖寬度1 ms，脈沖頻率2 Hz進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，調(diào)整刺激電壓由小至大，并仔細(xì)觀(guān)察對(duì)側(cè)肢體反應(yīng)，當(dāng)肢體肌肉開(kāi)始出現(xiàn)肢縮時(shí)即記錄此時(shí)刺激電壓大小，如果刺激反應(yīng)電壓<1.5 V即說(shuō)明CT掃描上定位靶點(diǎn)離內(nèi)囊太近，應(yīng)把X坐標(biāo)向中線(xiàn)調(diào)移1～2 mm(遠(yuǎn)離內(nèi)囊)，然后再按同樣方法進(jìn)行電刺激，如果刺激反應(yīng)電壓仍達(dá)不到要求，應(yīng)繼續(xù)X坐標(biāo)向中線(xiàn)調(diào)移，一直觀(guān)察見(jiàn)到運(yùn)動(dòng)刺激電壓在>1.5 V而<2.5 V范圍內(nèi)出現(xiàn)肌肉收縮，說(shuō)明此時(shí)毀損靶點(diǎn)將不會(huì)損傷內(nèi)囊，接著第二個(gè)步驟即是在射頻儀脈沖寬度1 ms不變情況下，把脈沖頻率調(diào)至50 Hz來(lái)進(jìn)行感覺(jué)刺激，同樣刺激電壓由小至大，慢慢觀(guān)察病人反應(yīng)，當(dāng)病人訴說(shuō)對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)麻木、刺痛等異常感覺(jué)時(shí)記錄此時(shí)電壓，如刺激反應(yīng)電壓<0.8V，說(shuō)明CT掃描定位靶點(diǎn)離丘腦腹后核太近，靶點(diǎn)毀損不安全，應(yīng)把Y坐標(biāo)向前移1～2 mm(遠(yuǎn)離丘腦腹后核)，再按同樣方法進(jìn)行電刺激，正常感覺(jué)刺激電壓安全范圍在0.8～1.2 V之間，在此范圍內(nèi)對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行毀損不會(huì)導(dǎo)致肌體感覺(jué)喪失。
, 百拇醫(yī)藥
靶點(diǎn)射頻毀損，驗(yàn)證靶點(diǎn)后，先把射頻儀溫度升至45～49 ℃，時(shí)間為1 min，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行可逆性破壞，如果破壞無(wú)肌體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常變化時(shí)，再把溫度升高至70～75 ℃，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行不可逆破壞，毀損時(shí)20 s內(nèi)需升至所需溫度，毀損時(shí)間1 min，一般溫度不能超過(guò)80 ℃，因在這樣高溫下會(huì)出現(xiàn)靶點(diǎn)焦痂與射頻導(dǎo)針尖端凝結(jié)，撥出導(dǎo)針時(shí)引起顱內(nèi)出血。11例病人運(yùn)動(dòng)刺激電壓分別為1.5 V 7例，2V 4例，感覺(jué)電壓分別是0.8 V 3例、1.0 V 6例和1.2 V 3例。以上患者在手術(shù)臺(tái)上行靶點(diǎn)毀損后見(jiàn)患肢震顫立即消失，增高肌張力立即減低，效果顯著。
討論
1.靶點(diǎn)定位法 立體定向成敗的關(guān)鍵在于靶點(diǎn)的精確定位。10例都采用CT導(dǎo)向直接定位法。Talairach將位置較恒定的前聯(lián)合(AC)、后聯(lián)合(PC)和聯(lián)合間連線(xiàn)的中點(diǎn)(原點(diǎn))為基底節(jié)區(qū)深部結(jié)構(gòu)靶點(diǎn)定位的參考點(diǎn)，解決了立體定向手術(shù)腦深部靶點(diǎn)定位的關(guān)鍵問(wèn)題[1]。Schaltenbhad及姚家慶等制成了腦標(biāo)準(zhǔn)切面解剖圖譜[2]，為腦內(nèi)不可見(jiàn)靶點(diǎn)定位提供了依據(jù)。我們?cè)贑T片上AC、PC最清晰的斷面(大約在MO線(xiàn)上4～5 cm)，參考姚家慶解剖圖譜，直接確定丘腦腹外側(cè)核的位置，然后測(cè)量X、Y、Z三個(gè)軸的數(shù)據(jù)，再根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整定向儀，確定靶點(diǎn)后進(jìn)行電生理刺激驗(yàn)證、調(diào)整，再進(jìn)行靶點(diǎn)破壞。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.電刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證 通常治療帕金森病或其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病時(shí)，選擇腦內(nèi)毀損靶點(diǎn)為丘腦腹外側(cè)核(AL)的腹嘴前核Voa，腹嘴側(cè)后核Vop，腹嘴側(cè)內(nèi)核Vim，這些核的前和外側(cè)為內(nèi)囊，毀損時(shí)即可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱，其后界為腹后核，受損時(shí)將產(chǎn)生感覺(jué)障礙。因此，在開(kāi)展立體定向和功能性神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，防止因手術(shù)引起的腦功能障礙是非常重要的，這就要求手術(shù)靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確可靠，除解剖上定位外，還需進(jìn)行電生理刺激來(lái)驗(yàn)證[3]。
參考文獻(xiàn)
[1].蔣大介編著.實(shí)用外科手術(shù)學(xué).上海：上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990，4：16.
[2].姚家慶編著.腦立體定向應(yīng)用解剖.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1992.
[3].汪業(yè)漢，陳海寧，李光群等.阻抗在帕金森病定位手術(shù)中的應(yīng)用.功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志，1997，10：36.
(1998年4月25日收稿 1998年10月6日修回), 百拇醫(yī)藥
單位：潮州市中心醫(yī)院(521000)
關(guān)鍵詞：
中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)/990121 文章報(bào)告立體定向與CT掃描、電生理刺激相結(jié)合，在CT掃描圖像上確定出腦深部解剖核團(tuán)-丘腦腹外側(cè)核(VL)的位置，再用電生理刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證，然后進(jìn)行靶點(diǎn)的電熱射頻毀損治療帕金森病取得良好效果，報(bào)告如下：
資料與方法
1、一般資料：11例病人(男6例，女5例)，年齡41～70歲，病史3～15年，一側(cè)7例，雙側(cè)4例。全部病例都口服安坦及美多巴，治療效果不滿(mǎn)意。
2、方法與步驟：安裝立體定位框架。確定CT定位掃描的基準(zhǔn)線(xiàn)和基準(zhǔn)面：基準(zhǔn)線(xiàn)是以外耳孔為基點(diǎn)與OM線(xiàn)成向前下傾10°夾角，向上薄層掃描，層厚2 mm，層距5 m，向上達(dá)三腦室上部，側(cè)腦室前角下部為基準(zhǔn)面(OM線(xiàn)上4～5 cm)。
, 百拇醫(yī)藥
靶點(diǎn)定位：在基準(zhǔn)面上找出能顯示前后聯(lián)合最清晰的一張片測(cè)量AC-PC和原點(diǎn)，并在相同平面的薄層圖譜上找出丘腦腹外側(cè)核，按公式計(jì)算出X、Y、Z坐標(biāo)數(shù)值，確定靶點(diǎn)。
消毒鋪巾、鉆孔切開(kāi)硬腦膜，安裝定位儀，插入導(dǎo)針顱外連接DSE-1型多功能射頻儀后，開(kāi)始進(jìn)行電生理刺激。
電生理刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證。首先采用射頻儀脈沖寬度1 ms，脈沖頻率2 Hz進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，調(diào)整刺激電壓由小至大，并仔細(xì)觀(guān)察對(duì)側(cè)肢體反應(yīng)，當(dāng)肢體肌肉開(kāi)始出現(xiàn)肢縮時(shí)即記錄此時(shí)刺激電壓大小，如果刺激反應(yīng)電壓<1.5 V即說(shuō)明CT掃描上定位靶點(diǎn)離內(nèi)囊太近，應(yīng)把X坐標(biāo)向中線(xiàn)調(diào)移1～2 mm(遠(yuǎn)離內(nèi)囊)，然后再按同樣方法進(jìn)行電刺激，如果刺激反應(yīng)電壓仍達(dá)不到要求，應(yīng)繼續(xù)X坐標(biāo)向中線(xiàn)調(diào)移，一直觀(guān)察見(jiàn)到運(yùn)動(dòng)刺激電壓在>1.5 V而<2.5 V范圍內(nèi)出現(xiàn)肌肉收縮，說(shuō)明此時(shí)毀損靶點(diǎn)將不會(huì)損傷內(nèi)囊，接著第二個(gè)步驟即是在射頻儀脈沖寬度1 ms不變情況下，把脈沖頻率調(diào)至50 Hz來(lái)進(jìn)行感覺(jué)刺激，同樣刺激電壓由小至大，慢慢觀(guān)察病人反應(yīng)，當(dāng)病人訴說(shuō)對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)麻木、刺痛等異常感覺(jué)時(shí)記錄此時(shí)電壓，如刺激反應(yīng)電壓<0.8V，說(shuō)明CT掃描定位靶點(diǎn)離丘腦腹后核太近，靶點(diǎn)毀損不安全，應(yīng)把Y坐標(biāo)向前移1～2 mm(遠(yuǎn)離丘腦腹后核)，再按同樣方法進(jìn)行電刺激，正常感覺(jué)刺激電壓安全范圍在0.8～1.2 V之間，在此范圍內(nèi)對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行毀損不會(huì)導(dǎo)致肌體感覺(jué)喪失。
, 百拇醫(yī)藥
靶點(diǎn)射頻毀損，驗(yàn)證靶點(diǎn)后，先把射頻儀溫度升至45～49 ℃，時(shí)間為1 min，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行可逆性破壞，如果破壞無(wú)肌體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常變化時(shí)，再把溫度升高至70～75 ℃，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行不可逆破壞，毀損時(shí)20 s內(nèi)需升至所需溫度，毀損時(shí)間1 min，一般溫度不能超過(guò)80 ℃，因在這樣高溫下會(huì)出現(xiàn)靶點(diǎn)焦痂與射頻導(dǎo)針尖端凝結(jié)，撥出導(dǎo)針時(shí)引起顱內(nèi)出血。11例病人運(yùn)動(dòng)刺激電壓分別為1.5 V 7例，2V 4例，感覺(jué)電壓分別是0.8 V 3例、1.0 V 6例和1.2 V 3例。以上患者在手術(shù)臺(tái)上行靶點(diǎn)毀損后見(jiàn)患肢震顫立即消失，增高肌張力立即減低，效果顯著。
討論
1.靶點(diǎn)定位法 立體定向成敗的關(guān)鍵在于靶點(diǎn)的精確定位。10例都采用CT導(dǎo)向直接定位法。Talairach將位置較恒定的前聯(lián)合(AC)、后聯(lián)合(PC)和聯(lián)合間連線(xiàn)的中點(diǎn)(原點(diǎn))為基底節(jié)區(qū)深部結(jié)構(gòu)靶點(diǎn)定位的參考點(diǎn)，解決了立體定向手術(shù)腦深部靶點(diǎn)定位的關(guān)鍵問(wèn)題[1]。Schaltenbhad及姚家慶等制成了腦標(biāo)準(zhǔn)切面解剖圖譜[2]，為腦內(nèi)不可見(jiàn)靶點(diǎn)定位提供了依據(jù)。我們?cè)贑T片上AC、PC最清晰的斷面(大約在MO線(xiàn)上4～5 cm)，參考姚家慶解剖圖譜，直接確定丘腦腹外側(cè)核的位置，然后測(cè)量X、Y、Z三個(gè)軸的數(shù)據(jù)，再根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整定向儀，確定靶點(diǎn)后進(jìn)行電生理刺激驗(yàn)證、調(diào)整，再進(jìn)行靶點(diǎn)破壞。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.電刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證 通常治療帕金森病或其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病時(shí)，選擇腦內(nèi)毀損靶點(diǎn)為丘腦腹外側(cè)核(AL)的腹嘴前核Voa，腹嘴側(cè)后核Vop，腹嘴側(cè)內(nèi)核Vim，這些核的前和外側(cè)為內(nèi)囊，毀損時(shí)即可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱，其后界為腹后核，受損時(shí)將產(chǎn)生感覺(jué)障礙。因此，在開(kāi)展立體定向和功能性神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，防止因手術(shù)引起的腦功能障礙是非常重要的，這就要求手術(shù)靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確可靠，除解剖上定位外，還需進(jìn)行電生理刺激來(lái)驗(yàn)證[3]。
參考文獻(xiàn)
[1].蔣大介編著.實(shí)用外科手術(shù)學(xué).上海：上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990，4：16.
[2].姚家慶編著.腦立體定向應(yīng)用解剖.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1992.
[3].汪業(yè)漢，陳海寧，李光群等.阻抗在帕金森病定位手術(shù)中的應(yīng)用.功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志，1997，10：36.
(1998年4月25日收稿 1998年10月6日修回), 百拇醫(yī)藥