副腫瘤神經(jīng)綜合征與腦脊液細(xì)胞的改變
作者：方燕南 楊惠萍 陳燕奎 鄒 文
單位：中山醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院(510080)
關(guān)鍵詞：
中國臨床神經(jīng)科學(xué)/990119 副腫瘤神經(jīng)綜合征(Neurologic paraneo plastic syndrom,NPPS)是指某些癌腫在無轉(zhuǎn)移的情況下影響遠(yuǎn)隔器官功能，表現(xiàn)為肌肉，周圍神經(jīng)，脊髓或腦功能障礙的稱為NPPS[1]。本文報道11例在腦脊液(CSF)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞后，進(jìn)一步尋找出原位癌腫的NPPS病例，以供臨床醫(yī)生借鑒。
臨床資料
一般資料 本組共11例(男性7例，女性5例)。平均年齡(46.23±9.81)歲，14～73歲。頭痛嘔吐6例，四肢麻木無力5例，伴抽搐發(fā)作和精神異常各2例，兩便異常3例。體查表情淡漠，記憶力差3例，腦膜刺激征陽性、視乳頭水腫及雙外展神經(jīng)麻痹各6例，四肢癱瘓3例，全身肌肉萎縮1例，頸5水平以下痛覺和音叉覺減退1例，偏身感覺障礙1例。輔助檢查：癌胚抗原檢查陰性。CSF常規(guī)細(xì)胞數(shù)正常，生化蛋白增高(>500 mg/L)4例，壓力增高(>2.0 kPa)6例，均未查到隱球菌、細(xì)菌等，細(xì)胞學(xué)11例均發(fā)現(xiàn)不同類型的異型細(xì)胞，胞漿少，胞體大，核深染的異型細(xì)胞11例，花環(huán)樣細(xì)胞1例，印戒樣細(xì)胞3例，粘液空泡樣細(xì)胞2例。頭顱CT或MRI均未發(fā)現(xiàn)占位等病變。追查出原發(fā)腫瘤肺癌7例，胃癌2例，前列腺癌1例，室管膜瘤1例。
, 百拇醫(yī)藥
附典型病例報告：
例1.男，57歲，因四肢麻木無力伴痛性抽搐，雙眼視力下降，小便困難1年進(jìn)院。體查：頸5水平以下痛覺、音叉覺減退，四肢腱反射弱，病理征陰性；神經(jīng)肌肉病理活檢示神經(jīng)束內(nèi)有髓纖維幾乎完全消失，單纖維分離，為神經(jīng)性損害。CSF檢查白細(xì)胞數(shù)15×106/L，蛋白1 300 mg/L，細(xì)胞學(xué)見大量異型淋巴細(xì)胞和激活單核細(xì)胞。再行頸腰MRI，發(fā)現(xiàn)腰5椎體轉(zhuǎn)移癌，進(jìn)一步尋找發(fā)現(xiàn)前列腺癌。
例2.男，73歲。頭痛月余，反應(yīng)遲鈍，小便失禁20余天進(jìn)院。進(jìn)院后發(fā)作3次雙目直視，肢體陣發(fā)性強(qiáng)直，數(shù)分鐘后緩解，伴神志不清。體查：表情淡漠，記憶力減低，雙視乳頭水腫，腦膜刺激征陽性。因顱內(nèi)高壓而行腦室外引流，原頭顱CT報告腦萎縮，CSF白細(xì)胞38×106/L，蛋白800 mg/L，壓力3.5 kPa，細(xì)胞學(xué)見數(shù)個胞體大核深染的細(xì)胞，偶見花環(huán)樣細(xì)胞，再送CSF病理科檢查見多個核大深染胞漿少的嗜堿性細(xì)胞，疑為腦的惡性腫瘤，室管膜瘤。再行MRI加增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦積水，雙室管膜增厚有強(qiáng)化，符合室管膜瘤診斷，不久病人病情惡化死亡(圖1)。
, 百拇醫(yī)藥
圖1 花環(huán)樣細(xì)胞(HE，光鏡×80)
例3，女，55歲。發(fā)作性頭痛伴精神異常3個月余進(jìn)院，體查：亂語，構(gòu)音欠清，雙視乳頭水腫，雙眼瞼下垂，右中樞性面肌癱瘓，頸略抵抗。CSF壓力2.5 kPa，細(xì)胞學(xué)見少數(shù)核大深染細(xì)胞漿豐富的淋巴樣細(xì)胞，個別核深染呈新月形的印戒細(xì)胞，激活的單核細(xì)胞占61%，提示癌癥。行胸片和CT顯示右下肺周圍型肺癌，頭顱MRI顯示右天幕游離緣許多小結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，結(jié)合CSF細(xì)胞學(xué)改變考慮轉(zhuǎn)移瘤(原報告考慮結(jié)核或肉芽腫)，1年后病人死亡(圖2)。
圖2 印戒樣細(xì)胞(HE，光鏡×80)
例4.男，59歲，因頭痛乏力，胃納差，餐后腹脹噯氣，消瘦2個月余進(jìn)院。體查：雙枕大神經(jīng)壓痛，腦膜刺激征陽性，頭顱CT和MRI未見異常。胸部照片示左中胸炎性病變，左上肺增殖性肺結(jié)核。CSF壓力6.5 kPa，未見隱球菌，細(xì)胞學(xué)以單核細(xì)胞為主，可見多個異型淋巴細(xì)胞，多個胞體大、胞漿豐富核深染的腫瘤細(xì)胞，可見粘液空泡。再行胸CT發(fā)現(xiàn)縱隔隆突前淋巴結(jié)腫大，左中肺病灶考慮肺癌，CT下活檢病理診斷肺腺癌(圖3)。
, 百拇醫(yī)藥
圖3 含粘液的腫瘤細(xì)胞(HE，光鏡×80)
討論
本組病例特點：1.各年齡期均有；2.均以神經(jīng)科表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而無原發(fā)腫瘤的癥狀；3.均由CSF細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞而進(jìn)一步追查出原發(fā)腫瘤。
本組NPPS以腦病功能障礙為表現(xiàn)的6例(如例2，3，4)，脊髓截癱4例，周圍神經(jīng)肌肉1例。在行CSF檢查前，單憑頭CT，胸X光或CT難以確診(如例1)，進(jìn)行神經(jīng)肌肉活檢也不能確診，行CSF檢查常規(guī)多數(shù)正常，有截癱表現(xiàn)的蛋白可以增高，糖和氯化物均正�？膳懦B內(nèi)感染，細(xì)胞學(xué)均發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，說明某些癌腫釋放的腫瘤毒素經(jīng)血循環(huán)后可透過血腦屏障激活淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)榘w大胞漿及核均深染的細(xì)胞。例2，3，4CSF所發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞有花環(huán)樣，印戒樣及含空泡等改變，核變大、不規(guī)則及新月形且均深染，說明此類細(xì)胞為惡性細(xì)胞�；ōh(huán)樣細(xì)胞與室管膜瘤有關(guān)(例2)，可能為瘤細(xì)胞脫落至CSF中；印戒細(xì)胞及含空泡樣細(xì)胞與肺癌有關(guān)，并為腺癌的病理特征(例3，4)。CSF中發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移(例3)，以天幕游離緣為多，其余9例腦內(nèi)均未見病變或轉(zhuǎn)移瘤，說明NPPS的CSF有腫瘤細(xì)胞反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血腦屏障轉(zhuǎn)移至CSF后再經(jīng)腦軟膜轉(zhuǎn)至腦實質(zhì)。
, http://www.www.srpcoatings.com
本組病例的原癌器官均無典型的損害表現(xiàn)，而以神經(jīng)科表現(xiàn)為主，可能與腫瘤或其毒性損害先累及血腦屏障有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重而掩蓋了原發(fā)癌腫器官的損害征象，本組NPPS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較難用一個部位的病損來定位，輔助檢查也難以支持用一種神經(jīng)疾病來解釋病情，放射科提供的診斷也常與病情不符，鑒于這些情況，應(yīng)想到利用CSF細(xì)胞學(xué)檢查來幫助診斷，若能查到腫瘤細(xì)胞要積極尋找原發(fā)腫瘤，而查到激惹的淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞，尤其是胞漿豐富，核深染及不規(guī)則形狀時，更不要放棄尋找原發(fā)腫瘤的時機(jī)，以免貽誤病情。
鄒文：進(jìn)修生
參考文獻(xiàn)
[1].黃如訓(xùn)主編.臨床神經(jīng)病學(xué)，第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，559.
(1998年8月12日收稿), 百拇醫(yī)藥
單位：中山醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院(510080)
關(guān)鍵詞：
中國臨床神經(jīng)科學(xué)/990119 副腫瘤神經(jīng)綜合征(Neurologic paraneo plastic syndrom,NPPS)是指某些癌腫在無轉(zhuǎn)移的情況下影響遠(yuǎn)隔器官功能，表現(xiàn)為肌肉，周圍神經(jīng)，脊髓或腦功能障礙的稱為NPPS[1]。本文報道11例在腦脊液(CSF)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞后，進(jìn)一步尋找出原位癌腫的NPPS病例，以供臨床醫(yī)生借鑒。
臨床資料
一般資料 本組共11例(男性7例，女性5例)。平均年齡(46.23±9.81)歲，14～73歲。頭痛嘔吐6例，四肢麻木無力5例，伴抽搐發(fā)作和精神異常各2例，兩便異常3例。體查表情淡漠，記憶力差3例，腦膜刺激征陽性、視乳頭水腫及雙外展神經(jīng)麻痹各6例，四肢癱瘓3例，全身肌肉萎縮1例，頸5水平以下痛覺和音叉覺減退1例，偏身感覺障礙1例。輔助檢查：癌胚抗原檢查陰性。CSF常規(guī)細(xì)胞數(shù)正常，生化蛋白增高(>500 mg/L)4例，壓力增高(>2.0 kPa)6例，均未查到隱球菌、細(xì)菌等，細(xì)胞學(xué)11例均發(fā)現(xiàn)不同類型的異型細(xì)胞，胞漿少，胞體大，核深染的異型細(xì)胞11例，花環(huán)樣細(xì)胞1例，印戒樣細(xì)胞3例，粘液空泡樣細(xì)胞2例。頭顱CT或MRI均未發(fā)現(xiàn)占位等病變。追查出原發(fā)腫瘤肺癌7例，胃癌2例，前列腺癌1例，室管膜瘤1例。
, 百拇醫(yī)藥
附典型病例報告：
例1.男，57歲，因四肢麻木無力伴痛性抽搐，雙眼視力下降，小便困難1年進(jìn)院。體查：頸5水平以下痛覺、音叉覺減退，四肢腱反射弱，病理征陰性；神經(jīng)肌肉病理活檢示神經(jīng)束內(nèi)有髓纖維幾乎完全消失，單纖維分離，為神經(jīng)性損害。CSF檢查白細(xì)胞數(shù)15×106/L，蛋白1 300 mg/L，細(xì)胞學(xué)見大量異型淋巴細(xì)胞和激活單核細(xì)胞。再行頸腰MRI，發(fā)現(xiàn)腰5椎體轉(zhuǎn)移癌，進(jìn)一步尋找發(fā)現(xiàn)前列腺癌。
例2.男，73歲。頭痛月余，反應(yīng)遲鈍，小便失禁20余天進(jìn)院。進(jìn)院后發(fā)作3次雙目直視，肢體陣發(fā)性強(qiáng)直，數(shù)分鐘后緩解，伴神志不清。體查：表情淡漠，記憶力減低，雙視乳頭水腫，腦膜刺激征陽性。因顱內(nèi)高壓而行腦室外引流，原頭顱CT報告腦萎縮，CSF白細(xì)胞38×106/L，蛋白800 mg/L，壓力3.5 kPa，細(xì)胞學(xué)見數(shù)個胞體大核深染的細(xì)胞，偶見花環(huán)樣細(xì)胞，再送CSF病理科檢查見多個核大深染胞漿少的嗜堿性細(xì)胞，疑為腦的惡性腫瘤，室管膜瘤。再行MRI加增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦積水，雙室管膜增厚有強(qiáng)化，符合室管膜瘤診斷，不久病人病情惡化死亡(圖1)。
, 百拇醫(yī)藥
圖1 花環(huán)樣細(xì)胞(HE，光鏡×80)
例3，女，55歲。發(fā)作性頭痛伴精神異常3個月余進(jìn)院，體查：亂語，構(gòu)音欠清，雙視乳頭水腫，雙眼瞼下垂，右中樞性面肌癱瘓，頸略抵抗。CSF壓力2.5 kPa，細(xì)胞學(xué)見少數(shù)核大深染細(xì)胞漿豐富的淋巴樣細(xì)胞，個別核深染呈新月形的印戒細(xì)胞，激活的單核細(xì)胞占61%，提示癌癥。行胸片和CT顯示右下肺周圍型肺癌，頭顱MRI顯示右天幕游離緣許多小結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，結(jié)合CSF細(xì)胞學(xué)改變考慮轉(zhuǎn)移瘤(原報告考慮結(jié)核或肉芽腫)，1年后病人死亡(圖2)。
圖2 印戒樣細(xì)胞(HE，光鏡×80)
例4.男，59歲，因頭痛乏力，胃納差，餐后腹脹噯氣，消瘦2個月余進(jìn)院。體查：雙枕大神經(jīng)壓痛，腦膜刺激征陽性，頭顱CT和MRI未見異常。胸部照片示左中胸炎性病變，左上肺增殖性肺結(jié)核。CSF壓力6.5 kPa，未見隱球菌，細(xì)胞學(xué)以單核細(xì)胞為主，可見多個異型淋巴細(xì)胞，多個胞體大、胞漿豐富核深染的腫瘤細(xì)胞，可見粘液空泡。再行胸CT發(fā)現(xiàn)縱隔隆突前淋巴結(jié)腫大，左中肺病灶考慮肺癌，CT下活檢病理診斷肺腺癌(圖3)。
, 百拇醫(yī)藥
圖3 含粘液的腫瘤細(xì)胞(HE，光鏡×80)
討論
本組病例特點：1.各年齡期均有；2.均以神經(jīng)科表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而無原發(fā)腫瘤的癥狀；3.均由CSF細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞而進(jìn)一步追查出原發(fā)腫瘤。
本組NPPS以腦病功能障礙為表現(xiàn)的6例(如例2，3，4)，脊髓截癱4例，周圍神經(jīng)肌肉1例。在行CSF檢查前，單憑頭CT，胸X光或CT難以確診(如例1)，進(jìn)行神經(jīng)肌肉活檢也不能確診，行CSF檢查常規(guī)多數(shù)正常，有截癱表現(xiàn)的蛋白可以增高，糖和氯化物均正�？膳懦B內(nèi)感染，細(xì)胞學(xué)均發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，說明某些癌腫釋放的腫瘤毒素經(jīng)血循環(huán)后可透過血腦屏障激活淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)榘w大胞漿及核均深染的細(xì)胞。例2，3，4CSF所發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞有花環(huán)樣，印戒樣及含空泡等改變，核變大、不規(guī)則及新月形且均深染，說明此類細(xì)胞為惡性細(xì)胞�；ōh(huán)樣細(xì)胞與室管膜瘤有關(guān)(例2)，可能為瘤細(xì)胞脫落至CSF中；印戒細(xì)胞及含空泡樣細(xì)胞與肺癌有關(guān)，并為腺癌的病理特征(例3，4)。CSF中發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移(例3)，以天幕游離緣為多，其余9例腦內(nèi)均未見病變或轉(zhuǎn)移瘤，說明NPPS的CSF有腫瘤細(xì)胞反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血腦屏障轉(zhuǎn)移至CSF后再經(jīng)腦軟膜轉(zhuǎn)至腦實質(zhì)。
, http://www.www.srpcoatings.com
本組病例的原癌器官均無典型的損害表現(xiàn)，而以神經(jīng)科表現(xiàn)為主，可能與腫瘤或其毒性損害先累及血腦屏障有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重而掩蓋了原發(fā)癌腫器官的損害征象，本組NPPS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較難用一個部位的病損來定位，輔助檢查也難以支持用一種神經(jīng)疾病來解釋病情，放射科提供的診斷也常與病情不符，鑒于這些情況，應(yīng)想到利用CSF細(xì)胞學(xué)檢查來幫助診斷，若能查到腫瘤細(xì)胞要積極尋找原發(fā)腫瘤，而查到激惹的淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞，尤其是胞漿豐富，核深染及不規(guī)則形狀時，更不要放棄尋找原發(fā)腫瘤的時機(jī)，以免貽誤病情。
鄒文：進(jìn)修生
參考文獻(xiàn)
[1].黃如訓(xùn)主編.臨床神經(jīng)病學(xué)，第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，559.
(1998年8月12日收稿), 百拇醫(yī)藥