妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者診、治爭(zhēng)議點(diǎn)的統(tǒng)一問題
作者：石一復(fù) 葉大風(fēng)
單位：浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，310006
關(guān)鍵詞：
現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展990101 妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)按1983年WHO建議分為葡萄胎包括完全性和部分性(hydatidiform mole，HM，including complete and partial)、侵蝕性葡萄胎(侵葡)、絨毛膜癌(絨癌)和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，后3種又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)。
由于應(yīng)用敏感和特異的腫瘤標(biāo)記物(tumor marker，TM)-β-hCG，可作出早期診斷，又因GTT對(duì)化療藥物敏感，以及對(duì)其生物學(xué)行為、流行病學(xué)、病理學(xué)等的研究已取得較大進(jìn)展，所以治愈率較高，侵葡幾乎能100%治愈,絨癌患者5a治愈率也高達(dá)80%以上。然而，在診、治上現(xiàn)尚有不同見解，標(biāo)準(zhǔn)不一，從而影響了治療效果。因此，在GTD(GTT)患者的診、治上取得正確的、較為統(tǒng)一的意見，必將對(duì)診、治GTD(GTT)有所裨益。
, 百拇醫(yī)藥
近年，國(guó)內(nèi)組織婦科腫瘤專家制定婦科腫瘤診、治規(guī)范，無(wú)疑對(duì)提高各種婦科腫瘤的診、治水平，與國(guó)際接軌，將起到積極的推動(dòng)作用。我們?cè)谪?fù)責(zé)起草制定GTD(含GTT)診、治規(guī)范中認(rèn)為對(duì)下列爭(zhēng)議點(diǎn)應(yīng)得到共識(shí)。
1 GTD(含GTT)的流行病學(xué)特點(diǎn)
90年代GTD在世界范圍內(nèi)發(fā)病≥40y者從60年代的44%降為5%；多產(chǎn)婦(multipara，MP)，指≥2次分娩者明顯減少，<2胎者60年代為33%，90年代為94%，而hCG檢測(cè)的廣泛使用，使GTD患者得以早診斷和治療，惡變、轉(zhuǎn)移者減少，治愈率提高，但具有高危因素者仍不少。
2 HM的高危因素
高危因素(high risk factors，HRFs)與GTD的惡變、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，受到臨床醫(yī)師的重視。有關(guān)HRFs如后：①顯著的滋養(yǎng)細(xì)胞增生(trophoblastic proliferation，TP)；②清宮前hCG≥100kU/L；③子宮大于孕齡；④明顯增大的卵巢黃素囊腫(ovarian lutein cysts，OLC)；⑤合并妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS)；⑥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(thyroidism)；⑦呼吸系統(tǒng)病變或功能不全；⑧患者年齡≥40y；⑨以往有HM史；10屬非整倍體(aneuploid)、雜合子者。上述HRFs主要說(shuō)明TP明顯，分泌hCG量多，侵蝕性大，有轉(zhuǎn)移可能和易發(fā)生惡變。對(duì)有HRFs者結(jié)合臨床可考慮予以預(yù)防性化療(prophylactic chemotherapy，PC)或預(yù)防性子宮切除術(shù)(prophylactic hysterectomy，PH)。
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3 刮宮(uterine curettage，UC)在GTD診、治中的地位
HM確診后排空宮腔主要靠UC，均采用電吸刮術(shù)(electric aspiration and curettage，EAC)，使用6～8號(hào)吸管，能防止組織堵塞管腔，組織排出宮腔后，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。
刮出物須全部送病理學(xué)檢查(病檢)。為正確了解TP程度，建議統(tǒng)一采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)，將開始吸宮時(shí)于宮腔中央部分，即較遠(yuǎn)離子宮壁、血供較差的標(biāo)本與EAP將結(jié)束前，近子宮壁、血供較好的標(biāo)本分別送病檢，以后者為主要標(biāo)本，這對(duì)估計(jì)日后是否易惡變意義較大。
UC時(shí)不宜常規(guī)使用子宮收縮劑(hysterotonics)，即需使用，也應(yīng)在宮口充分?jǐn)U張后再用，切忌在宮口未開前用，因滋養(yǎng)細(xì)胞(trophoblastic cell，TC)本身有侵蝕組織和血管的生物學(xué)特征，在宮口尚未擴(kuò)張前即用子宮收縮劑，可使宮腔壓力增高，使滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕性加強(qiáng)。有關(guān)HM的UC次數(shù)尚有爭(zhēng)議，多次行UC無(wú)疑會(huì)增加患者創(chuàng)傷、感染、出血的機(jī)會(huì)，且HM患者的子宮屬病理性柔軟，行UC術(shù)時(shí)易致?lián)p傷或穿孔。目前均以子宮大小來(lái)考慮UC的次數(shù)。如子宮增大<12w妊娠，而hCG值不甚高，�？梢淮瓮瓿汕鍖m；若子宮≥12w妊娠，一般應(yīng)行二次UC，首次將宮內(nèi)組織絕大部分清除，待5～7d后子宮收縮較好，再行二次徹底UC。個(gè)別已完全和徹底清宮者，如宮內(nèi)有可疑殘留組織，可在超聲監(jiān)測(cè)下處理。
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HM由于首次UC送病檢標(biāo)本的不統(tǒng)一，常僅挑選典型的水泡樣組織送檢，報(bào)告常為HM，而第二次UC送檢標(biāo)本則可能報(bào)告具有胎盤組織或絨毛，對(duì)這類患者應(yīng)修正診斷為部分性葡萄胎(partial HM)或非完全性葡萄胎(incomplete HM，ICHM)，所以第二次UC時(shí)的另一意義是確定HM的類別。
診斷性刮宮不宜用于侵萄和絨癌。因子宮病灶常在肌層，UC難以取得組織；若子宮病灶部分與宮腔相通，診斷性刮宮則易致大出血；即使刮出物中見有絨毛或水泡狀組織也不能確診為侵葡；同樣刮出物為滋養(yǎng)細(xì)胞也不能確診為絨癌，因均不能在病理學(xué)上證實(shí)是子宮肌層內(nèi)的病灶，也可能是殘留的少數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛或水泡狀組織。
4 OLC的處理
GTD患者易產(chǎn)生OLC，一般在治療后會(huì)自然消失，不需特殊處理，但有部分OLC可出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)、腹痛、破裂等并發(fā)癥，而OLC持續(xù)不消退者的血清hCG值也會(huì)升高且不易下降。因此，巨大OLC持續(xù)不退或出現(xiàn)并發(fā)癥者也應(yīng)予以處理。常在B超下穿刺抽液，使囊腫縮小，囊液的hCG值�？奢^血清高2～11倍，抽吸囊液后血清的hCG值迅速下降；對(duì)發(fā)生OLC蒂扭轉(zhuǎn)而歷時(shí)不久者，也可在腹腔鏡(peritoneoscope)下穿刺抽吸囊液，并將蒂扭轉(zhuǎn)而未壞死的OLC復(fù)位，以保留卵巢。
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OLC并非真卵巢腫瘤，切忌行雙側(cè)卵巢切除(bilateral oophorectomy)。即使剖腹術(shù)中見有OLC，也可行穿刺吸液術(shù)而保留卵巢。目檢識(shí)別OLC也有助于正確處理。OLC常是雙側(cè)性，多房性，囊壁甚薄，囊液呈淡黃色透明。
5 預(yù)防性化療
PC首先是1962年由Hreshchyshyn提出用于婦科腫瘤患者，1966年Lewis首次報(bào)道對(duì)HM患者采用PC，認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵蝕血管和隨血流遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性，手術(shù)操作難免引起擴(kuò)散，早期應(yīng)用化療較為敏感，隨后Goldstein、Koga、MacGregor等相繼肯定PC有減少HM惡變的作用。
PC不宜常規(guī)使用，須結(jié)合臨床及HRFs考慮。HM惡變率為10%～20%，為預(yù)防10%～20%的患者惡變而無(wú)必要使全部HM患者都去接受化療和冒化療副作用及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)癥者可考慮使用。
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PC應(yīng)在有化療條件和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位進(jìn)行。PC有特定的時(shí)間概念，即在確診HM、UC前或UC當(dāng)天或次日進(jìn)行，超過(guò)上述時(shí)間的化療不應(yīng)稱為PC。若超過(guò)上述時(shí)間，患者有高危傾向，而臨床及客觀檢查尚不足以診斷為惡性GTT，但有高度可疑或易發(fā)展為惡性GTT者所采用的化療,稱為選擇性化療(elective chemotherapy)，因時(shí)間概念上早已失去“預(yù)防性”的意義。PC常采用單一藥物，如KSM、MTX或5-FU，一般為1～2療程。
6 WHO對(duì)GTD患者預(yù)后的評(píng)分
GTD患者的預(yù)后與許多因素有關(guān)，1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)各種影響患者預(yù)后因素的嚴(yán)重程度予以評(píng)分，以評(píng)估患者的預(yù)后，頒布后，各國(guó)均采用且在國(guó)際會(huì)議、論文、書籍中均作為評(píng)定患者預(yù)后的主要標(biāo)準(zhǔn)，但WHO對(duì)患者預(yù)后評(píng)分中hCG值、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)和病程等3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不確切，如hCG103～104IU/L則列入1分，而104～105IU/L列入2分；轉(zhuǎn)移灶1～4列入1分，而4～8則列入2分；病程是指在妊娠結(jié)束前至化療開始時(shí)，均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其總分為每例患者預(yù)后因素的個(gè)人評(píng)分相加所得�？傇u(píng)分<4為低危、5～7為中危，≥8為高危的區(qū)分(Shemerd與Mvnagham，1985)，也影響了化療方案的選用和治療效果的評(píng)定，并因此造成治療過(guò)寬或過(guò)嚴(yán)，甚至出現(xiàn)耐藥、難治或副作用嚴(yán)重等問題。為此，我們建議暫不采用WHO的患者預(yù)后評(píng)分或待不明確項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)修正后再采用。
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7 GTD的分期
國(guó)內(nèi)現(xiàn)多用北京協(xié)和醫(yī)院的分期法，WHO的分期法基本與其一致,但更加簡(jiǎn)單。1991年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)在新加坡會(huì)議上提出的分期法較易了解和掌握，文獻(xiàn)資料和國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議交流時(shí)已有不少學(xué)者應(yīng)用。
8 GTT的化療方案
根據(jù)GTT的期別和患者的預(yù)后因素常采用不同的化療方案，目前國(guó)內(nèi)、外化療方案甚多，各有經(jīng)驗(yàn)。但北京協(xié)和醫(yī)院的5-FU+KSM方案和浙江醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院的ACM三聯(lián)序貫化療方案均經(jīng)約30年臨床大量病例驗(yàn)證，療效好、副作用輕，是較為肯定和公認(rèn)的方案，而且這兩種方案是國(guó)內(nèi)唯一分別獲國(guó)家和部級(jí)成果獎(jiǎng)的治療惡性GTT的方案，歷版婦產(chǎn)科學(xué)教科書均作為成熟的化療方案介紹，所以仍值得推薦。上述兩種方案對(duì)GTTⅠ～Ⅲ期的效果較好，至于Ⅳ期者或復(fù)發(fā)、 難治病例應(yīng)采用EMA-CO(鬼臼乙叉甙、甲氨喋呤、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿即oncovin)方案，其療效統(tǒng)計(jì)為60%～80%，說(shuō)明仍有部分患者用此化療方案“無(wú)濟(jì)于事”。因此，仍需努力尋求和探索新的化療方案。
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9 hCG與GTD診、治的關(guān)系
hCG是GTD的特異性TM，對(duì)診斷、治療和患者預(yù)后估計(jì)等關(guān)系重大，各地雖已廣泛開展hCG檢測(cè)，但其方法、藥盒質(zhì)量以及臨床運(yùn)用和檢測(cè)尚未規(guī)范化，所以給診斷和處理帶來(lái)一系列問題。為此建議：①一般醫(yī)院應(yīng)使用質(zhì)量高的統(tǒng)一hCG藥盒和檢測(cè)方法，高層次醫(yī)院及研究單位可采用更先進(jìn)或測(cè)定不同成分hCG的方法。②定量測(cè)定hCG時(shí)，需測(cè)得最高和最低值。③測(cè)定時(shí)間宜規(guī)范化，包括葡萄胎UC前的最高值，UC后的定期測(cè)定，子宮或病灶去除前、后，化療前、后以及患者定期隨診復(fù)查的時(shí)間，全面觀察hCG波動(dòng)情況，以估計(jì)病情、療效和患者預(yù)后等。
總之，重視hCG測(cè)定的方法、時(shí)機(jī)有助于診、治GTD和提高療效。
10 抗癌藥物對(duì)卵巢功能的影響
GTD多見于年輕或育齡婦女，而化療藥物應(yīng)用后易對(duì)卵巢功能產(chǎn)生抑制現(xiàn)象，早年浙江醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院已對(duì)GTD患者化療前、后的月經(jīng)變化、基礎(chǔ)體溫、β-hCG、Ε2、FSH、LH和卵巢活檢形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究，化療后對(duì)卵巢功能的影響主要為月經(jīng)量減少、黃體功能不全、E2降低、hCG增高；形態(tài)學(xué)表明卵巢各級(jí)卵泡數(shù)量減少，但雌激素受體(ER)無(wú)改變。隨化療的結(jié)束，上述指標(biāo)多數(shù)可在1a內(nèi)自行恢復(fù)正常。還有因化療藥物的應(yīng)用而致無(wú)排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)，甚至卵巢早衰等報(bào)道。為此，應(yīng)重視GTD患者在化療期間和化療前、后卵巢的內(nèi)分泌功能；對(duì)行子宮切除術(shù)后又采用化療者更應(yīng)重視，因行子宮切除術(shù)者子宮動(dòng)脈離斷后卵巢血供明顯減少，又因化 療對(duì)卵巢功能的抑制,更易造成對(duì)近、遠(yuǎn)期卵巢功能的不良影響。
總之，GTD(含GTT)在診、治中的爭(zhēng)議點(diǎn)宜及早統(tǒng)一，以利于GTD患者診、治的規(guī)范化。
(收稿日期 1998-10-09), 百拇醫(yī)藥
單位：浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，310006
關(guān)鍵詞：
現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展990101 妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)按1983年WHO建議分為葡萄胎包括完全性和部分性(hydatidiform mole，HM，including complete and partial)、侵蝕性葡萄胎(侵葡)、絨毛膜癌(絨癌)和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，后3種又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)。
由于應(yīng)用敏感和特異的腫瘤標(biāo)記物(tumor marker，TM)-β-hCG，可作出早期診斷，又因GTT對(duì)化療藥物敏感，以及對(duì)其生物學(xué)行為、流行病學(xué)、病理學(xué)等的研究已取得較大進(jìn)展，所以治愈率較高，侵葡幾乎能100%治愈,絨癌患者5a治愈率也高達(dá)80%以上。然而，在診、治上現(xiàn)尚有不同見解，標(biāo)準(zhǔn)不一，從而影響了治療效果。因此，在GTD(GTT)患者的診、治上取得正確的、較為統(tǒng)一的意見，必將對(duì)診、治GTD(GTT)有所裨益。
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近年，國(guó)內(nèi)組織婦科腫瘤專家制定婦科腫瘤診、治規(guī)范，無(wú)疑對(duì)提高各種婦科腫瘤的診、治水平，與國(guó)際接軌，將起到積極的推動(dòng)作用。我們?cè)谪?fù)責(zé)起草制定GTD(含GTT)診、治規(guī)范中認(rèn)為對(duì)下列爭(zhēng)議點(diǎn)應(yīng)得到共識(shí)。
1 GTD(含GTT)的流行病學(xué)特點(diǎn)
90年代GTD在世界范圍內(nèi)發(fā)病≥40y者從60年代的44%降為5%；多產(chǎn)婦(multipara，MP)，指≥2次分娩者明顯減少，<2胎者60年代為33%，90年代為94%，而hCG檢測(cè)的廣泛使用，使GTD患者得以早診斷和治療，惡變、轉(zhuǎn)移者減少，治愈率提高，但具有高危因素者仍不少。
2 HM的高危因素
高危因素(high risk factors，HRFs)與GTD的惡變、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，受到臨床醫(yī)師的重視。有關(guān)HRFs如后：①顯著的滋養(yǎng)細(xì)胞增生(trophoblastic proliferation，TP)；②清宮前hCG≥100kU/L；③子宮大于孕齡；④明顯增大的卵巢黃素囊腫(ovarian lutein cysts，OLC)；⑤合并妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS)；⑥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(thyroidism)；⑦呼吸系統(tǒng)病變或功能不全；⑧患者年齡≥40y；⑨以往有HM史；10屬非整倍體(aneuploid)、雜合子者。上述HRFs主要說(shuō)明TP明顯，分泌hCG量多，侵蝕性大，有轉(zhuǎn)移可能和易發(fā)生惡變。對(duì)有HRFs者結(jié)合臨床可考慮予以預(yù)防性化療(prophylactic chemotherapy，PC)或預(yù)防性子宮切除術(shù)(prophylactic hysterectomy，PH)。
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3 刮宮(uterine curettage，UC)在GTD診、治中的地位
HM確診后排空宮腔主要靠UC，均采用電吸刮術(shù)(electric aspiration and curettage，EAC)，使用6～8號(hào)吸管，能防止組織堵塞管腔，組織排出宮腔后，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。
刮出物須全部送病理學(xué)檢查(病檢)。為正確了解TP程度，建議統(tǒng)一采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)，將開始吸宮時(shí)于宮腔中央部分，即較遠(yuǎn)離子宮壁、血供較差的標(biāo)本與EAP將結(jié)束前，近子宮壁、血供較好的標(biāo)本分別送病檢，以后者為主要標(biāo)本，這對(duì)估計(jì)日后是否易惡變意義較大。
UC時(shí)不宜常規(guī)使用子宮收縮劑(hysterotonics)，即需使用，也應(yīng)在宮口充分?jǐn)U張后再用，切忌在宮口未開前用，因滋養(yǎng)細(xì)胞(trophoblastic cell，TC)本身有侵蝕組織和血管的生物學(xué)特征，在宮口尚未擴(kuò)張前即用子宮收縮劑，可使宮腔壓力增高，使滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕性加強(qiáng)。有關(guān)HM的UC次數(shù)尚有爭(zhēng)議，多次行UC無(wú)疑會(huì)增加患者創(chuàng)傷、感染、出血的機(jī)會(huì)，且HM患者的子宮屬病理性柔軟，行UC術(shù)時(shí)易致?lián)p傷或穿孔。目前均以子宮大小來(lái)考慮UC的次數(shù)。如子宮增大<12w妊娠，而hCG值不甚高，�？梢淮瓮瓿汕鍖m；若子宮≥12w妊娠，一般應(yīng)行二次UC，首次將宮內(nèi)組織絕大部分清除，待5～7d后子宮收縮較好，再行二次徹底UC。個(gè)別已完全和徹底清宮者，如宮內(nèi)有可疑殘留組織，可在超聲監(jiān)測(cè)下處理。
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HM由于首次UC送病檢標(biāo)本的不統(tǒng)一，常僅挑選典型的水泡樣組織送檢，報(bào)告常為HM，而第二次UC送檢標(biāo)本則可能報(bào)告具有胎盤組織或絨毛，對(duì)這類患者應(yīng)修正診斷為部分性葡萄胎(partial HM)或非完全性葡萄胎(incomplete HM，ICHM)，所以第二次UC時(shí)的另一意義是確定HM的類別。
診斷性刮宮不宜用于侵萄和絨癌。因子宮病灶常在肌層，UC難以取得組織；若子宮病灶部分與宮腔相通，診斷性刮宮則易致大出血；即使刮出物中見有絨毛或水泡狀組織也不能確診為侵葡；同樣刮出物為滋養(yǎng)細(xì)胞也不能確診為絨癌，因均不能在病理學(xué)上證實(shí)是子宮肌層內(nèi)的病灶，也可能是殘留的少數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛或水泡狀組織。
4 OLC的處理
GTD患者易產(chǎn)生OLC，一般在治療后會(huì)自然消失，不需特殊處理，但有部分OLC可出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)、腹痛、破裂等并發(fā)癥，而OLC持續(xù)不消退者的血清hCG值也會(huì)升高且不易下降。因此，巨大OLC持續(xù)不退或出現(xiàn)并發(fā)癥者也應(yīng)予以處理。常在B超下穿刺抽液，使囊腫縮小，囊液的hCG值�？奢^血清高2～11倍，抽吸囊液后血清的hCG值迅速下降；對(duì)發(fā)生OLC蒂扭轉(zhuǎn)而歷時(shí)不久者，也可在腹腔鏡(peritoneoscope)下穿刺抽吸囊液，并將蒂扭轉(zhuǎn)而未壞死的OLC復(fù)位，以保留卵巢。
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OLC并非真卵巢腫瘤，切忌行雙側(cè)卵巢切除(bilateral oophorectomy)。即使剖腹術(shù)中見有OLC，也可行穿刺吸液術(shù)而保留卵巢。目檢識(shí)別OLC也有助于正確處理。OLC常是雙側(cè)性，多房性，囊壁甚薄，囊液呈淡黃色透明。
5 預(yù)防性化療
PC首先是1962年由Hreshchyshyn提出用于婦科腫瘤患者，1966年Lewis首次報(bào)道對(duì)HM患者采用PC，認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵蝕血管和隨血流遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性，手術(shù)操作難免引起擴(kuò)散，早期應(yīng)用化療較為敏感，隨后Goldstein、Koga、MacGregor等相繼肯定PC有減少HM惡變的作用。
PC不宜常規(guī)使用，須結(jié)合臨床及HRFs考慮。HM惡變率為10%～20%，為預(yù)防10%～20%的患者惡變而無(wú)必要使全部HM患者都去接受化療和冒化療副作用及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)癥者可考慮使用。
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PC應(yīng)在有化療條件和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位進(jìn)行。PC有特定的時(shí)間概念，即在確診HM、UC前或UC當(dāng)天或次日進(jìn)行，超過(guò)上述時(shí)間的化療不應(yīng)稱為PC。若超過(guò)上述時(shí)間，患者有高危傾向，而臨床及客觀檢查尚不足以診斷為惡性GTT，但有高度可疑或易發(fā)展為惡性GTT者所采用的化療,稱為選擇性化療(elective chemotherapy)，因時(shí)間概念上早已失去“預(yù)防性”的意義。PC常采用單一藥物，如KSM、MTX或5-FU，一般為1～2療程。
6 WHO對(duì)GTD患者預(yù)后的評(píng)分
GTD患者的預(yù)后與許多因素有關(guān)，1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)各種影響患者預(yù)后因素的嚴(yán)重程度予以評(píng)分，以評(píng)估患者的預(yù)后，頒布后，各國(guó)均采用且在國(guó)際會(huì)議、論文、書籍中均作為評(píng)定患者預(yù)后的主要標(biāo)準(zhǔn)，但WHO對(duì)患者預(yù)后評(píng)分中hCG值、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)和病程等3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不確切，如hCG103～104IU/L則列入1分，而104～105IU/L列入2分；轉(zhuǎn)移灶1～4列入1分，而4～8則列入2分；病程是指在妊娠結(jié)束前至化療開始時(shí)，均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其總分為每例患者預(yù)后因素的個(gè)人評(píng)分相加所得�？傇u(píng)分<4為低危、5～7為中危，≥8為高危的區(qū)分(Shemerd與Mvnagham，1985)，也影響了化療方案的選用和治療效果的評(píng)定，并因此造成治療過(guò)寬或過(guò)嚴(yán)，甚至出現(xiàn)耐藥、難治或副作用嚴(yán)重等問題。為此，我們建議暫不采用WHO的患者預(yù)后評(píng)分或待不明確項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)修正后再采用。
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7 GTD的分期
國(guó)內(nèi)現(xiàn)多用北京協(xié)和醫(yī)院的分期法，WHO的分期法基本與其一致,但更加簡(jiǎn)單。1991年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)在新加坡會(huì)議上提出的分期法較易了解和掌握，文獻(xiàn)資料和國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議交流時(shí)已有不少學(xué)者應(yīng)用。
8 GTT的化療方案
根據(jù)GTT的期別和患者的預(yù)后因素常采用不同的化療方案，目前國(guó)內(nèi)、外化療方案甚多，各有經(jīng)驗(yàn)。但北京協(xié)和醫(yī)院的5-FU+KSM方案和浙江醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院的ACM三聯(lián)序貫化療方案均經(jīng)約30年臨床大量病例驗(yàn)證，療效好、副作用輕，是較為肯定和公認(rèn)的方案，而且這兩種方案是國(guó)內(nèi)唯一分別獲國(guó)家和部級(jí)成果獎(jiǎng)的治療惡性GTT的方案，歷版婦產(chǎn)科學(xué)教科書均作為成熟的化療方案介紹，所以仍值得推薦。上述兩種方案對(duì)GTTⅠ～Ⅲ期的效果較好，至于Ⅳ期者或復(fù)發(fā)、 難治病例應(yīng)采用EMA-CO(鬼臼乙叉甙、甲氨喋呤、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿即oncovin)方案，其療效統(tǒng)計(jì)為60%～80%，說(shuō)明仍有部分患者用此化療方案“無(wú)濟(jì)于事”。因此，仍需努力尋求和探索新的化療方案。
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9 hCG與GTD診、治的關(guān)系
hCG是GTD的特異性TM，對(duì)診斷、治療和患者預(yù)后估計(jì)等關(guān)系重大，各地雖已廣泛開展hCG檢測(cè)，但其方法、藥盒質(zhì)量以及臨床運(yùn)用和檢測(cè)尚未規(guī)范化，所以給診斷和處理帶來(lái)一系列問題。為此建議：①一般醫(yī)院應(yīng)使用質(zhì)量高的統(tǒng)一hCG藥盒和檢測(cè)方法，高層次醫(yī)院及研究單位可采用更先進(jìn)或測(cè)定不同成分hCG的方法。②定量測(cè)定hCG時(shí)，需測(cè)得最高和最低值。③測(cè)定時(shí)間宜規(guī)范化，包括葡萄胎UC前的最高值，UC后的定期測(cè)定，子宮或病灶去除前、后，化療前、后以及患者定期隨診復(fù)查的時(shí)間，全面觀察hCG波動(dòng)情況，以估計(jì)病情、療效和患者預(yù)后等。
總之，重視hCG測(cè)定的方法、時(shí)機(jī)有助于診、治GTD和提高療效。
10 抗癌藥物對(duì)卵巢功能的影響
GTD多見于年輕或育齡婦女，而化療藥物應(yīng)用后易對(duì)卵巢功能產(chǎn)生抑制現(xiàn)象，早年浙江醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院已對(duì)GTD患者化療前、后的月經(jīng)變化、基礎(chǔ)體溫、β-hCG、Ε2、FSH、LH和卵巢活檢形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究，化療后對(duì)卵巢功能的影響主要為月經(jīng)量減少、黃體功能不全、E2降低、hCG增高；形態(tài)學(xué)表明卵巢各級(jí)卵泡數(shù)量減少，但雌激素受體(ER)無(wú)改變。隨化療的結(jié)束，上述指標(biāo)多數(shù)可在1a內(nèi)自行恢復(fù)正常。還有因化療藥物的應(yīng)用而致無(wú)排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)，甚至卵巢早衰等報(bào)道。為此，應(yīng)重視GTD患者在化療期間和化療前、后卵巢的內(nèi)分泌功能；對(duì)行子宮切除術(shù)后又采用化療者更應(yīng)重視，因行子宮切除術(shù)者子宮動(dòng)脈離斷后卵巢血供明顯減少，又因化 療對(duì)卵巢功能的抑制,更易造成對(duì)近、遠(yuǎn)期卵巢功能的不良影響。
總之，GTD(含GTT)在診、治中的爭(zhēng)議點(diǎn)宜及早統(tǒng)一，以利于GTD患者診、治的規(guī)范化。
(收稿日期 1998-10-09), 百拇醫(yī)藥