急性盆腔炎用腹腔鏡診、治的價(jià)值
作者：張瑩靜 張愛(ài)容 王巧娣 皮潔
單位：湖北省荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，434100
關(guān)鍵詞：
現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展990119 通過(guò)電視腹腔鏡(TV peritoneoscope)可在急性盆腔炎(acute inflammatory pelvic disease,APID)早期階段了解其病變范圍、程度及檢出病原體，從而為選擇抗生素、決定療程提供可靠依據(jù)〔1〕，并可在鏡下進(jìn)行及時(shí)相應(yīng)的外科治療，改善患者的預(yù)后〔2，4〕。1992年我們用電視腹腔鏡診、治APID，取得較好療效�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 1992年6月至1997年12月行婦科腹腔鏡手術(shù)1286例，其中用以診、治APID106例,占8.2%�；颊吣挲g20～45y，<25y33例,占31.1%。無(wú)生育史22例，占20.7%；有宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)42例，占39.6%；有不潔性生活史40例，占37.7%，近期有宮腔操作史23例，多在發(fā)病7d內(nèi)就診，其中3d內(nèi)就診者43例，占40.6%，外院已治療48例，占45.3%。癥狀以后到腹痛為主，其中雙側(cè)82例，單側(cè)24例；其次為白帶增多47例，不規(guī)則陰道出血28例。體征以附件壓痛為主，其中雙側(cè)33例，單側(cè)50例；其次為下腹壓痛42例，宮頸舉痛41例，盆腔有直徑4～10cm固定包塊53例。體溫超過(guò)38℃33例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L 54例。
, 百拇醫(yī)藥
本組選擇應(yīng)用電視腹腔鏡檢查、治療的原因：①診斷尚不完全明確，宮外孕、闌尾炎等不能排除者27例；②基本明確為APID，但治療效果不滿(mǎn)意者61例；③有PID史，此次又疑為急性發(fā)作者18例。本組采用氣管內(nèi)插管麻醉。除臍部外，另取恥上正中及兩側(cè)各7～8cm處進(jìn)行穿刺。鏡下根據(jù)輸卵管活動(dòng)度及通暢情況分級(jí)〔1〕：①輕度炎癥22例，輸卵管充血水腫，管壁表面及傘端有粘性炎性滲出，但輸卵管活動(dòng)好且通暢；②中度炎癥38例，輸卵管有明顯炎癥，子宮輸卵管及腸管表面有斑塊狀膿苔附著，輸卵管僵硬、活動(dòng)受限，傘端卷縮并有疏松粘連；③重度炎癥46例，腹膜及漿膜充血明顯，盆腔器官、網(wǎng)膜等互相粘連，有輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫或子宮直腸窩積膿。
1.2 方法
1.2.1 盆腔粘連松解 術(shù)時(shí)取20°頭低臀高位。用二根撥棒或無(wú)損傷器械牽拉或推開(kāi)作鈍性分離，或用一撥棒固定欲分離處，用另一沖洗吸引管行水分離(aquadissection)〔3〕及鈍性分離。操作須輕柔，稍加推壓即將粘連臟器分開(kāi)。待網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸及小腸等完全自盆腔分離后，附件或其它膿腔暴露，此時(shí)調(diào)整體位到10°頭低臀高位，吸出膿液滲出液及鉗取膿苔。如膿液或滲出液不多，可放入棉簽蘸取標(biāo)本，再將傘部，子宮直腸窩或其它部位標(biāo)本分別送檢，作PCR檢查或藥敏試驗(yàn)。
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1.2.2 輸卵管積膿引流 輸卵管的檢查和引流是手術(shù)重點(diǎn)。小心夾持輸卵管并用閉合的無(wú)損傷鉗探入傘端，旋轉(zhuǎn)并緩慢放開(kāi)二葉以分離傘間粘連，經(jīng)此分離可有少量滲血或膿液流出。插入沖洗吸引管沖洗管腔〔3〕，壞死組織稀釋沖出后可減少輸卵管粘連閉塞機(jī)會(huì)。再推近腹腔鏡察看傘腔內(nèi)情況。在逆行沖洗不夠通暢時(shí)可經(jīng)宮頸口用美藍(lán)液內(nèi)加抗生素作沖洗檢查〔2〕，有時(shí)可見(jiàn)管腔內(nèi)壞死組織隨沖洗液排入腹腔。
1.2.3 卵巢膿腫引流 APID時(shí)的膿液可通過(guò)排卵洞進(jìn)入卵巢黃體，使黃體成為膿腫壁的組成部分，所以在膿腫已充分引流，卵巢已呈游離狀態(tài)時(shí)，需仔細(xì)尋找其上孔洞，這是膿腫穿入卵巢并與之相連的部分。經(jīng)此孔洞對(duì)卵巢反復(fù)沖洗，孔洞日后會(huì)自行愈合〔3〕。
1.2.4 輸卵管切除 無(wú)生育要求而PID反復(fù)發(fā)作及輸卵管積膿尚可游離者可行輸卵管切除術(shù)。用易吸收的縫線(xiàn)(Dexon Ⅱ)套扎輸卵管并切除之。殘端再行內(nèi)凝以減少術(shù)后粘連機(jī)會(huì)。
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1.2.5 腹腔沖洗 手術(shù)結(jié)束時(shí)，用低壓少量溫生理鹽水自上而下有序地沖洗，反復(fù)調(diào)整體位邊沖洗邊吸引直至流出清亮液為止。上腹部先注入溫生理鹽水以稀釋因體位倒流至上腹部的膿液并吸引干凈。根據(jù)膿液及沖洗情況決定是否置管引流及局部用藥。一般手術(shù)出血甚少，如有少量滲血也都能自行止血勿須處理〔3〕。
2 結(jié)果
本組術(shù)中、術(shù)后均經(jīng)過(guò)平穩(wěn)且恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥或損傷。12例經(jīng)腹腔鏡檢否定了宮外孕或闌尾炎等術(shù)前診斷。25例可疑盆腔包塊明確性質(zhì)為輸卵管積膿、附件膿腫或子宮、附件與腸管粘連及膿腫形成。50例經(jīng)PCR證實(shí)為淋球菌、衣原體等感染。據(jù)此結(jié)果選擇藥物、計(jì)劃療程，采用足量抗菌藥物，出院后繼續(xù)在門(mén)診治療。
本組病例通過(guò)診斷及外科處理并配合有效藥物治療，均獲滿(mǎn)意療效。原高熱持續(xù)不降、病情重篤、腹痛、壓痛明顯或伴腸道刺激腹瀉等現(xiàn)象者，術(shù)后體溫均迅速下降，癥狀明顯緩解或消失，尤以炎癥早期階段效果顯著，無(wú)1例因腹腔鏡手術(shù)而致炎癥擴(kuò)散或病情加劇。
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3 討論
3.1 電視腹腔鏡診、治的價(jià)值 其診斷價(jià)值在于確診病變范圍、損害程度及檢出病原體，從而避免誤診、誤治，成為選擇藥物、決定療程或判定患者預(yù)后之依據(jù)〔1〕。APID有較高的誤診率，文獻(xiàn)報(bào)告一組臨床診斷為APID者，腹腔鏡檢查時(shí)只有<65%有盆腔內(nèi)炎癥表現(xiàn)，故有將經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)有輸卵管炎癥者作為診斷PID的金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)〔1〕。Soper〔1〕認(rèn)為，對(duì)疑有APID者應(yīng)常規(guī)作腹腔鏡檢查，或在后列3種情況時(shí)進(jìn)行腹腔鏡診斷，即APID診斷尚不十分明確，癥狀持續(xù)存在不能控制及慢性PID反復(fù)急性發(fā)作者，但是，當(dāng)炎癥尚局限于宮腔而未抵輸卵管時(shí)，鏡檢可為假陰性，而夸大充血、水腫時(shí)，鏡檢可為假陽(yáng)性，所以應(yīng)取腹膜滲出液檢查有無(wú)多核中性白細(xì)胞來(lái)證實(shí)�？傊�，應(yīng)結(jié)合病史、體征進(jìn)行分析、判斷。
3.2 腹腔鏡治療的價(jià)值 APID一向是用抗菌藥物治療，除非膿腫形成、破裂或發(fā)生腹膜炎才考慮手術(shù)治療。近年，有的學(xué)者觀(guān)察到經(jīng)上述方法處理后，壞死炎性組織間的長(zhǎng)期粘連可發(fā)生慢性致密纖維性粘連，導(dǎo)致日后生育功能障礙〔2〕，機(jī)體腹膜的防御功能不外乎巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞的吞噬效應(yīng)、補(bǔ)體效應(yīng)及纖維蛋白沉著，其最終結(jié)局不是炎癥消散就是膿腫形成。一般感染經(jīng)治療3～5d仍不能完全臨床控制者需想到局限膿腔形成，一旦膿腫形成，抗菌藥物的有效作用及機(jī)體的防御效應(yīng)都會(huì)受到抑制。鏡下粘連松解、引流膿腔、沖洗腹腔并清除壞死組織等還可消除不良的厭氧環(huán)境、減少細(xì)菌數(shù)量并防止進(jìn)一步形成膿腫〔2〕，所以鏡下進(jìn)行及時(shí)相應(yīng)外科處理并不增加損害，技術(shù)操作也易掌握。本組各種不同范圍及性質(zhì)的PID，經(jīng)上述外科處理同樣取得近期良好效果。至于是否能減少不育、宮外孕及慢性腹痛等的發(fā)生尚有待繼續(xù)追蹤觀(guān)察。
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參考文獻(xiàn)
1.Soper DE.Surgical considerations in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease.Surg Clin North Am,1991;71:947
2.Reich H.Pelvic abscess.In:Manual of endoscopy.Baltimore:Port City Press,1990;143-147
3.Reich H.Aquadissection.In:Reich H(ed).Clinical practice of gynecology.New York:Elsevier Science Publishing Co.1990:172-173
4.Morales AJ,Murphy AA.Operative laparoscopy in gynecology.Curr Probl Obstet Gynecol Fertil,1992;15:68
5.樂(lè)杰(主編).婦產(chǎn)科學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社 1996：256～264
(收稿日期 1998-06-12), 百拇醫(yī)藥
單位：湖北省荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，434100
關(guān)鍵詞：
現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展990119 通過(guò)電視腹腔鏡(TV peritoneoscope)可在急性盆腔炎(acute inflammatory pelvic disease,APID)早期階段了解其病變范圍、程度及檢出病原體，從而為選擇抗生素、決定療程提供可靠依據(jù)〔1〕，并可在鏡下進(jìn)行及時(shí)相應(yīng)的外科治療，改善患者的預(yù)后〔2，4〕。1992年我們用電視腹腔鏡診、治APID，取得較好療效�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 1992年6月至1997年12月行婦科腹腔鏡手術(shù)1286例，其中用以診、治APID106例,占8.2%�；颊吣挲g20～45y，<25y33例,占31.1%。無(wú)生育史22例，占20.7%；有宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)42例，占39.6%；有不潔性生活史40例，占37.7%，近期有宮腔操作史23例，多在發(fā)病7d內(nèi)就診，其中3d內(nèi)就診者43例，占40.6%，外院已治療48例，占45.3%。癥狀以后到腹痛為主，其中雙側(cè)82例，單側(cè)24例；其次為白帶增多47例，不規(guī)則陰道出血28例。體征以附件壓痛為主，其中雙側(cè)33例，單側(cè)50例；其次為下腹壓痛42例，宮頸舉痛41例，盆腔有直徑4～10cm固定包塊53例。體溫超過(guò)38℃33例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L 54例。
, 百拇醫(yī)藥
本組選擇應(yīng)用電視腹腔鏡檢查、治療的原因：①診斷尚不完全明確，宮外孕、闌尾炎等不能排除者27例；②基本明確為APID，但治療效果不滿(mǎn)意者61例；③有PID史，此次又疑為急性發(fā)作者18例。本組采用氣管內(nèi)插管麻醉。除臍部外，另取恥上正中及兩側(cè)各7～8cm處進(jìn)行穿刺。鏡下根據(jù)輸卵管活動(dòng)度及通暢情況分級(jí)〔1〕：①輕度炎癥22例，輸卵管充血水腫，管壁表面及傘端有粘性炎性滲出，但輸卵管活動(dòng)好且通暢；②中度炎癥38例，輸卵管有明顯炎癥，子宮輸卵管及腸管表面有斑塊狀膿苔附著，輸卵管僵硬、活動(dòng)受限，傘端卷縮并有疏松粘連；③重度炎癥46例，腹膜及漿膜充血明顯，盆腔器官、網(wǎng)膜等互相粘連，有輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫或子宮直腸窩積膿。
1.2 方法
1.2.1 盆腔粘連松解 術(shù)時(shí)取20°頭低臀高位。用二根撥棒或無(wú)損傷器械牽拉或推開(kāi)作鈍性分離，或用一撥棒固定欲分離處，用另一沖洗吸引管行水分離(aquadissection)〔3〕及鈍性分離。操作須輕柔，稍加推壓即將粘連臟器分開(kāi)。待網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸及小腸等完全自盆腔分離后，附件或其它膿腔暴露，此時(shí)調(diào)整體位到10°頭低臀高位，吸出膿液滲出液及鉗取膿苔。如膿液或滲出液不多，可放入棉簽蘸取標(biāo)本，再將傘部，子宮直腸窩或其它部位標(biāo)本分別送檢，作PCR檢查或藥敏試驗(yàn)。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2.2 輸卵管積膿引流 輸卵管的檢查和引流是手術(shù)重點(diǎn)。小心夾持輸卵管并用閉合的無(wú)損傷鉗探入傘端，旋轉(zhuǎn)并緩慢放開(kāi)二葉以分離傘間粘連，經(jīng)此分離可有少量滲血或膿液流出。插入沖洗吸引管沖洗管腔〔3〕，壞死組織稀釋沖出后可減少輸卵管粘連閉塞機(jī)會(huì)。再推近腹腔鏡察看傘腔內(nèi)情況。在逆行沖洗不夠通暢時(shí)可經(jīng)宮頸口用美藍(lán)液內(nèi)加抗生素作沖洗檢查〔2〕，有時(shí)可見(jiàn)管腔內(nèi)壞死組織隨沖洗液排入腹腔。
1.2.3 卵巢膿腫引流 APID時(shí)的膿液可通過(guò)排卵洞進(jìn)入卵巢黃體，使黃體成為膿腫壁的組成部分，所以在膿腫已充分引流，卵巢已呈游離狀態(tài)時(shí)，需仔細(xì)尋找其上孔洞，這是膿腫穿入卵巢并與之相連的部分。經(jīng)此孔洞對(duì)卵巢反復(fù)沖洗，孔洞日后會(huì)自行愈合〔3〕。
1.2.4 輸卵管切除 無(wú)生育要求而PID反復(fù)發(fā)作及輸卵管積膿尚可游離者可行輸卵管切除術(shù)。用易吸收的縫線(xiàn)(Dexon Ⅱ)套扎輸卵管并切除之。殘端再行內(nèi)凝以減少術(shù)后粘連機(jī)會(huì)。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2.5 腹腔沖洗 手術(shù)結(jié)束時(shí)，用低壓少量溫生理鹽水自上而下有序地沖洗，反復(fù)調(diào)整體位邊沖洗邊吸引直至流出清亮液為止。上腹部先注入溫生理鹽水以稀釋因體位倒流至上腹部的膿液并吸引干凈。根據(jù)膿液及沖洗情況決定是否置管引流及局部用藥。一般手術(shù)出血甚少，如有少量滲血也都能自行止血勿須處理〔3〕。
2 結(jié)果
本組術(shù)中、術(shù)后均經(jīng)過(guò)平穩(wěn)且恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥或損傷。12例經(jīng)腹腔鏡檢否定了宮外孕或闌尾炎等術(shù)前診斷。25例可疑盆腔包塊明確性質(zhì)為輸卵管積膿、附件膿腫或子宮、附件與腸管粘連及膿腫形成。50例經(jīng)PCR證實(shí)為淋球菌、衣原體等感染。據(jù)此結(jié)果選擇藥物、計(jì)劃療程，采用足量抗菌藥物，出院后繼續(xù)在門(mén)診治療。
本組病例通過(guò)診斷及外科處理并配合有效藥物治療，均獲滿(mǎn)意療效。原高熱持續(xù)不降、病情重篤、腹痛、壓痛明顯或伴腸道刺激腹瀉等現(xiàn)象者，術(shù)后體溫均迅速下降，癥狀明顯緩解或消失，尤以炎癥早期階段效果顯著，無(wú)1例因腹腔鏡手術(shù)而致炎癥擴(kuò)散或病情加劇。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
3.1 電視腹腔鏡診、治的價(jià)值 其診斷價(jià)值在于確診病變范圍、損害程度及檢出病原體，從而避免誤診、誤治，成為選擇藥物、決定療程或判定患者預(yù)后之依據(jù)〔1〕。APID有較高的誤診率，文獻(xiàn)報(bào)告一組臨床診斷為APID者，腹腔鏡檢查時(shí)只有<65%有盆腔內(nèi)炎癥表現(xiàn)，故有將經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)有輸卵管炎癥者作為診斷PID的金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)〔1〕。Soper〔1〕認(rèn)為，對(duì)疑有APID者應(yīng)常規(guī)作腹腔鏡檢查，或在后列3種情況時(shí)進(jìn)行腹腔鏡診斷，即APID診斷尚不十分明確，癥狀持續(xù)存在不能控制及慢性PID反復(fù)急性發(fā)作者，但是，當(dāng)炎癥尚局限于宮腔而未抵輸卵管時(shí)，鏡檢可為假陰性，而夸大充血、水腫時(shí)，鏡檢可為假陽(yáng)性，所以應(yīng)取腹膜滲出液檢查有無(wú)多核中性白細(xì)胞來(lái)證實(shí)�？傊�，應(yīng)結(jié)合病史、體征進(jìn)行分析、判斷。
3.2 腹腔鏡治療的價(jià)值 APID一向是用抗菌藥物治療，除非膿腫形成、破裂或發(fā)生腹膜炎才考慮手術(shù)治療。近年，有的學(xué)者觀(guān)察到經(jīng)上述方法處理后，壞死炎性組織間的長(zhǎng)期粘連可發(fā)生慢性致密纖維性粘連，導(dǎo)致日后生育功能障礙〔2〕，機(jī)體腹膜的防御功能不外乎巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞的吞噬效應(yīng)、補(bǔ)體效應(yīng)及纖維蛋白沉著，其最終結(jié)局不是炎癥消散就是膿腫形成。一般感染經(jīng)治療3～5d仍不能完全臨床控制者需想到局限膿腔形成，一旦膿腫形成，抗菌藥物的有效作用及機(jī)體的防御效應(yīng)都會(huì)受到抑制。鏡下粘連松解、引流膿腔、沖洗腹腔并清除壞死組織等還可消除不良的厭氧環(huán)境、減少細(xì)菌數(shù)量并防止進(jìn)一步形成膿腫〔2〕，所以鏡下進(jìn)行及時(shí)相應(yīng)外科處理并不增加損害，技術(shù)操作也易掌握。本組各種不同范圍及性質(zhì)的PID，經(jīng)上述外科處理同樣取得近期良好效果。至于是否能減少不育、宮外孕及慢性腹痛等的發(fā)生尚有待繼續(xù)追蹤觀(guān)察。
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參考文獻(xiàn)
1.Soper DE.Surgical considerations in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease.Surg Clin North Am,1991;71:947
2.Reich H.Pelvic abscess.In:Manual of endoscopy.Baltimore:Port City Press,1990;143-147
3.Reich H.Aquadissection.In:Reich H(ed).Clinical practice of gynecology.New York:Elsevier Science Publishing Co.1990:172-173
4.Morales AJ,Murphy AA.Operative laparoscopy in gynecology.Curr Probl Obstet Gynecol Fertil,1992;15:68
5.樂(lè)杰(主編).婦產(chǎn)科學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社 1996：256～264
(收稿日期 1998-06-12), 百拇醫(yī)藥