玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓
作者：王麗麗 陳青山
單位：西安市第四醫(yī)院眼科 西安市眼病診療中心 西安 710004
關(guān)鍵詞：玻璃體；視網(wǎng)膜；低眼壓
中國(guó)中醫(yī)眼科雜志000133 摘 要 許多研究表明玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的病理機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)房水生成減少；(2)房水外引流增加；(3)炎癥等�？赡芘c玻璃體切除、晶狀體切除、前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及硅油和惰性氣體充填術(shù)有關(guān)。探討了中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)。
Ocular hypotension after viteoretinal surgery
Wang Lili,Chen Qingshan.
(Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xian,Xian 710004,China)
, 百拇醫(yī)藥
Abstract Many researches have showed the pathogenic mechanisms of Ocular hypotension after vitreoretinal surgery by following factors:(1)reducing aqueous humor production;(2)increasing aqueous humor flowing outside;(3)inflammation,and so on.All these factors relate to lentectomy，vitrectomy，anterior proliferative vitreoretinopathy,silicone oil,and gas for tamponade.Here also discuss the traditional Chinese medicine about chronic Ocular hypotension after surgery.
, 百拇醫(yī)藥 Key words vitreous retina ocular hypotension
20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病研究的深入，以及相關(guān)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)水平提高，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)日新月異的發(fā)展，成為20世紀(jì)眼科界最引人注目的成就之一。但在視網(wǎng)膜脫離伴有嚴(yán)重PVR眼，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，慢性低眼壓相當(dāng)普遍，發(fā)生率高達(dá)43%〔1，2〕。隨著期望更高的視網(wǎng)膜復(fù)位率，人們開始認(rèn)識(shí)到低眼壓是手術(shù)成功的障礙。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后長(zhǎng)期慢性低眼壓能導(dǎo)致視力下降，眼疼，條紋狀角膜病變，房水閃輝癥等眼球萎縮前狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為瞳孔散大固定、虹膜后退、周邊晶體殘留和從周邊視網(wǎng)膜擴(kuò)展到睫狀體并覆蓋睫狀體形成前段視網(wǎng)膜凹槽的纖維膜〔2～7〕。因此術(shù)后有癥狀的低眼壓特別是眼球癆均標(biāo)志著手術(shù)失敗。低眼壓定義：眼壓<10mmHg(無(wú)論是急性，暫時(shí)性，慢性或持久性低眼壓)，它導(dǎo)致眼的功能性改變(無(wú)論有無(wú)癥狀)和結(jié)構(gòu)性的改變(無(wú)論可逆或不可逆改變)〔8，9〕。慢性低眼壓一般確定為術(shù)后至少1個(gè)月眼壓低于5mmHg〔1，2〕。近幾年來(lái)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓越來(lái)越受到關(guān)注。本文重點(diǎn)介紹低眼壓病理機(jī)理、玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后與低眼壓關(guān)系、中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)等。
, 百拇醫(yī)藥
1 低眼壓的病理機(jī)制
低眼壓可以解釋為眼內(nèi)液的減少。它可由睫狀體損傷、炎癥、膠原增生、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、凝固術(shù)、視網(wǎng)膜切開、葡萄膜鞏膜房水引流量增加等因素所致。
1.1 房水生成減少〔3，4，5，7，8，10〕
睫狀體瘢痕、脫離、炎癥、睫狀體膜覆蓋等使房水生成減少。睫狀體前膜最常見于前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(APVR)與外傷、手術(shù)、炎癥和瘢痕有關(guān)。睫狀體脈絡(luò)膜脫離，由于房水進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔積液，房水生成減少；睫狀體炎癥引起血管阻塞，睫狀體間質(zhì)水腫，肌間隙增大，睫狀上皮通透性增加，睫狀上皮牽拉產(chǎn)生結(jié)構(gòu)損傷，減少房水的產(chǎn)生和破壞睫狀體血-房水屏障功能；外傷后眼內(nèi)血管神經(jīng)反應(yīng)造成局部循環(huán)的神經(jīng)調(diào)節(jié)失�；蛴捎诿�(xì)血管內(nèi)皮損傷和睫狀上皮受累房水生成下降，或外傷后造成脈絡(luò)膜脫離；再發(fā)PVR薄層纖維組織形成，機(jī)械地阻塞了睫狀突或反復(fù)手術(shù)對(duì)睫狀突機(jī)械損傷。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 房水外引流增加〔2，3〕
牽拉產(chǎn)生睫狀體分離或前段視網(wǎng)膜或睫狀體上皮形成裂孔，術(shù)中大象限視網(wǎng)膜切開視網(wǎng)膜色素上皮暴露，周邊視網(wǎng)膜光凝，增加房水的流出及房水后引流。
1.3 炎癥〔8，11，12〕
大部分學(xué)者報(bào)道均認(rèn)為不管什麼方式引起的低眼壓與炎癥有關(guān)。術(shù)中損傷睫狀上皮使房水分泌功能異常，引起睫狀體血-房水屏障破壞，導(dǎo)致了睫狀突中血漿成分的滲出和凝血機(jī)制的激活。睫狀體血-房水屏障破壞導(dǎo)致玻璃體切割術(shù)后滲出，主要是睫狀體血流是視網(wǎng)膜血流的倍數(shù)。炎癥引起眼前節(jié)各組織的粘連引起牽引性睫狀上皮撕裂和低眼壓，進(jìn)一步破壞睫狀體血-房水流量減低，睫狀體炎癥引起血管阻塞和房水生成減少，最終導(dǎo)致眼球萎縮。此外炎癥合并細(xì)胞遷移、增殖可致視網(wǎng)膜脫離。炎癥及其介質(zhì)是低眼壓病理生理的最主要因素。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.4 玻璃體的作用〔8〕
正常的玻璃體如同粘彈體，使跟球穩(wěn)定不致塌陷。1934年Meyer首次命名透明質(zhì)酸時(shí)，認(rèn)為氨基多糖在維持眼內(nèi)壓方面起重要作用。手術(shù)或外傷改變玻璃體的完整性和穩(wěn)定性，可致低眼壓。
2 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后與低眼壓
2.1 玻璃體切除術(shù)〔6，8，13～19〕
臨床觀察者們提出許多玻璃體切除術(shù)低眼壓的病理機(jī)制，歸納如下：過(guò)度的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜凝固破壞了睫狀體、增殖膜、鞏膜環(huán)孔、視網(wǎng)膜切開、晶體玻璃體切除、以及睫狀體脈絡(luò)膜脫離或視網(wǎng)膜脫離。其它原因可有硅油對(duì)睫狀體的毒性作用。Gonvers認(rèn)為低眼壓的高發(fā)率與激光的質(zhì)與量有關(guān)，硅油的絕緣效果是激光量增大，凝固術(shù)以后及虹膜紅變的靜脈淤帶所致的脈絡(luò)膜缺血。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.2 玻璃體切除與晶體切除〔8，20〕
非玻璃體切除術(shù)眼的低眼壓發(fā)生率為11%～13%，而玻璃體切除的低眼壓發(fā)生率為19%～22%可能與術(shù)后炎癥及玻璃體松弛有關(guān)。未作玻璃體切除的無(wú)晶體眼低眼壓發(fā)生率11%～12%，玻璃體切除無(wú)晶體眼低眼壓發(fā)生率25%～30%�？赡軣o(wú)晶體眼使玻璃體不穩(wěn)定而致持續(xù)性低眼壓。
2.3 APVR是引起低眼壓的一個(gè)明確原因，可發(fā)生于玻璃體切割治療PVR失敗的病例或眼外傷中。主要原因：(1)房水引流增加，APVR牽拉引起睫狀體脫離間隙，伴有漿液性脈絡(luò)膜脫離，或者通過(guò)睫狀上皮或視網(wǎng)膜破口；(2)房水分泌減少，術(shù)中冷凝、光凝、環(huán)扎、剝離損傷睫狀體功能，引起睫狀體缺血壞死。(3)炎癥減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜房水引流。
2.4 硅油和惰性氣體充填術(shù)后低眼壓的發(fā)病率〔21，22〕
, 百拇醫(yī)藥
C3F8充填術(shù)后持續(xù)低眼壓占42%，硅油充填占22%。有黃斑脫離者低眼壓更多見。二次玻璃體切除比第一次玻璃體切除低眼壓發(fā)生率高，視網(wǎng)膜切開的比未切開的低眼壓發(fā)生率高，以前作過(guò)玻璃體切除者低眼壓的發(fā)生率與作過(guò)或未作過(guò)視網(wǎng)膜切開的相似。硅油充填發(fā)生低眼壓者比C3F8充填者少。
3 中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)
目前尚無(wú)中醫(yī)藥治療玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的報(bào)道，但中醫(yī)對(duì)虹膜、房水、前房角、睫狀體、玻璃體及視網(wǎng)膜的組織解剖、病理生理已積累了一定的認(rèn)識(shí)。玻璃體相當(dāng)于中醫(yī)的“神膏”，《張氏醫(yī)通》在金針撥內(nèi)障中記載有“年高衛(wèi)氣不足，針時(shí)神膏微出”〔23〕。《證治準(zhǔn)繩》謂“神膏者，目?jī)?nèi)包含膏液，如破則黑稠水出是也，此膏由膽中滲潤(rùn)精汁而成”〔24〕。陳達(dá)夫在50年代根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，創(chuàng)立了眼內(nèi)組織的臟腑分屬學(xué)說(shuō)〔25〕，虹膜、睫狀體、睫狀小帶、前房角及視網(wǎng)膜皆屬于足厥陰肝經(jīng)。玻璃體視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及睫狀體均屬瞳神后組織，五論辨證屬水輪，為腎所主。由上可知，神膏(玻璃體)、神水(房水)的生成有賴于精汁、真氣的濡養(yǎng)，而瞳孔后組織的正常生理功能又有賴于氣血的濡養(yǎng)。因此真氣、真血、真精對(duì)于眼壓的生成和維持具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)損傷乃為物損傷，有風(fēng)邪夾雜，打動(dòng)珠內(nèi)真氣、耗損真氣、真血、郁遇脈絡(luò)，阻滯氣血而致。故玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的立法原則應(yīng)是：補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)活血。文獻(xiàn)報(bào)道以補(bǔ)肝四物湯加減，補(bǔ)益氣血、理氣健脾、活血化瘀立法治療術(shù)后和挫傷后低眼壓癥51例(51眼)，治愈率達(dá)86.27%〔26〕。用加味四物湯聯(lián)合西藥，以活血化瘀、益氣生新、滋補(bǔ)肝腎、生精增液、祛風(fēng)明目為法治療眼挫傷術(shù)后低眼壓9例(有效9只眼)，有效率達(dá)88.9%〔27〕。
, http://www.www.srpcoatings.com
綜上所述，低眼壓與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)非常密切。術(shù)前低眼壓是預(yù)后差的標(biāo)志，術(shù)后有癥狀的低眼壓特別是眼球癆均標(biāo)志著手術(shù)的失敗。隨著期望更高的視網(wǎng)膜復(fù)位率，近年來(lái)術(shù)后低眼壓已受到廣大學(xué)者的關(guān)注。術(shù)后低眼壓病理機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，臨床治療又不理想。但可相信，通過(guò)應(yīng)用先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)傷的外科技巧和中西醫(yī)結(jié)合的治療，可使玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓減至最低限度，提高手術(shù)治愈率。
參考文獻(xiàn)
1.Lewis H,Verdaguer J L.Surgical treatment for chronic hypotony and anterior proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,122:228～35
2.Zarbin M A,Michels R G,Green W R.Dissection of epiciliary tissue to treat chronic hypotony after surgery for retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Retina,1991,11:208～213
, 百拇醫(yī)藥
3.Lopez P F,Grossniklans H E,Aaberg T M.Pathogenic mechanisms in anterior proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1992,114:257～279
4.Aaberg T M.Management of anterior and posterior proliferative vitreoretinopaghy.XLV.Edward Jackson memorial lecture.Am J Ophthalmol,1988,106:519～532
5.Lewis H,Aaberg T M,Abram G W.Causes of failure after lnitial vitreoretinal surgery for severe proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1991,111:8～14
, http://www.www.srpcoatings.com
6.Lewis H,Aaberg T M.Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1991,111:15～19
7.Barr C C,Lai M Y,Lean J S.Postoperative intraocular pressure abnormalities In the silicone study.Silicone study report 4.Ophthalmology,1993,100:1629～1635
8.Schubert H D.Postsurgical hypotony:relationship to fistulization,inflammation,chorioretinal lesions,and the vitreous.Surv Ophthalmol,1996,41:97～125
, http://www.www.srpcoatings.com
9.趙英奇，趙亮，主編.現(xiàn)代眼科學(xué).南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1996，550
10.Kim H C,Hayashi A,Shalash A,et al.A model of chronic hypotony in the rabbit.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1998,236(1):69～74
11.Bartels S P,Pederson J E,Gaasterland D E,et al.Sites of breakdown of the blood-aqueous barrier after paracentesis of the rhesus monkey eye.Invest Ophthalmol Vis Sci,1979,18:1050
12.Alm A,Bill A.Ocular and optic nerve blood flow at normal and increased intraocular pressures in monkeys(Macoca irus):a study with radioactively labelled microspheres including flow determinations in brain and some other tissues.Exp Eye Res,1973,15:15～29
, 百拇醫(yī)藥
13.Antoszyk A N,Mc Cuen B W.Silicone oil injection after failed primary vitreous surgery in severe oculartrauma.Am J Ophthalmol,1989,107:537～543
14.Gonvers M.Temporary silicone oil tamponade in the management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1985,100:239～245
15.Mc Cuen B W,Landers M B,Machemer R.The use of silicone oil following failed vitrectomy for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1985,92:1029～1034
, http://www.www.srpcoatings.com
16.Machemer R,Mc Cuen,B W.Relaxing retinotomies and retinectomies.Am J Ophthalmol,1986,102:7～12
17.Maus M,Katz L J.Choroidal detachment,flat anterior chamber,and hyporony as complications of neodymium:YAG laser cyclophotocoagulation.Ophthalmology,1990,97:69～72
18.McCuen B W,Landers M B,Machemer R.The use of silicone oil following failed vitrectomy for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1985,92:1029～1034
, 百拇醫(yī)藥
19.The Silicone Study Group.Vitrectomy with silicone oil of perfluouopropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of arandomized clinical trial Silicone stuey report 2.Arch Ophthalmol,1992,110:780～792
20.Cox M S,Trese M T,Mwvphy P L.Silicone oil for advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1986,93:646～650
21.Henderer J D,Budenz D L,Flynn H W,et al.Elevated intraocular pressure and hypotony following silicone oil retinal tamponade for complex retinal detachment:incidence and risk factors.Arch Ophthalmol.1999,117(2):185～195
, 百拇醫(yī)藥
22.Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial.Silicone Study Report l.Arch Ophthalmol,1992,110:770～779
23.李傳課，主編.新編中醫(yī)眼科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.16
24.王肯堂.證治準(zhǔn)繩.北京：中醫(yī)古籍出版社，1993.5～6
25.史宇廣，主編.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華.眼底病專輯.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992.1～24
26.殷景義.補(bǔ)腎四物湯治療術(shù)后和鈍挫傷后低眼壓癥.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1998，8(4)：236
27.朱秀蘭，烏日娜，孫正生.加味四物湯聯(lián)合西藥治療挫傷后低眼壓.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1995，4：240
收稿：1999-03-01
修回：1999-10-10, http://www.www.srpcoatings.com
單位：西安市第四醫(yī)院眼科 西安市眼病診療中心 西安 710004
關(guān)鍵詞：玻璃體；視網(wǎng)膜；低眼壓
中國(guó)中醫(yī)眼科雜志000133 摘 要 許多研究表明玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的病理機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)房水生成減少；(2)房水外引流增加；(3)炎癥等�？赡芘c玻璃體切除、晶狀體切除、前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及硅油和惰性氣體充填術(shù)有關(guān)。探討了中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)。
Ocular hypotension after viteoretinal surgery
Wang Lili,Chen Qingshan.
(Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xian,Xian 710004,China)
, 百拇醫(yī)藥
Abstract Many researches have showed the pathogenic mechanisms of Ocular hypotension after vitreoretinal surgery by following factors:(1)reducing aqueous humor production;(2)increasing aqueous humor flowing outside;(3)inflammation,and so on.All these factors relate to lentectomy，vitrectomy，anterior proliferative vitreoretinopathy,silicone oil,and gas for tamponade.Here also discuss the traditional Chinese medicine about chronic Ocular hypotension after surgery.
, 百拇醫(yī)藥 Key words vitreous retina ocular hypotension
20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病研究的深入，以及相關(guān)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)水平提高，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)日新月異的發(fā)展，成為20世紀(jì)眼科界最引人注目的成就之一。但在視網(wǎng)膜脫離伴有嚴(yán)重PVR眼，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，慢性低眼壓相當(dāng)普遍，發(fā)生率高達(dá)43%〔1，2〕。隨著期望更高的視網(wǎng)膜復(fù)位率，人們開始認(rèn)識(shí)到低眼壓是手術(shù)成功的障礙。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后長(zhǎng)期慢性低眼壓能導(dǎo)致視力下降，眼疼，條紋狀角膜病變，房水閃輝癥等眼球萎縮前狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為瞳孔散大固定、虹膜后退、周邊晶體殘留和從周邊視網(wǎng)膜擴(kuò)展到睫狀體并覆蓋睫狀體形成前段視網(wǎng)膜凹槽的纖維膜〔2～7〕。因此術(shù)后有癥狀的低眼壓特別是眼球癆均標(biāo)志著手術(shù)失敗。低眼壓定義：眼壓<10mmHg(無(wú)論是急性，暫時(shí)性，慢性或持久性低眼壓)，它導(dǎo)致眼的功能性改變(無(wú)論有無(wú)癥狀)和結(jié)構(gòu)性的改變(無(wú)論可逆或不可逆改變)〔8，9〕。慢性低眼壓一般確定為術(shù)后至少1個(gè)月眼壓低于5mmHg〔1，2〕。近幾年來(lái)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓越來(lái)越受到關(guān)注。本文重點(diǎn)介紹低眼壓病理機(jī)理、玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后與低眼壓關(guān)系、中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)等。
, 百拇醫(yī)藥
1 低眼壓的病理機(jī)制
低眼壓可以解釋為眼內(nèi)液的減少。它可由睫狀體損傷、炎癥、膠原增生、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、凝固術(shù)、視網(wǎng)膜切開、葡萄膜鞏膜房水引流量增加等因素所致。
1.1 房水生成減少〔3，4，5，7，8，10〕
睫狀體瘢痕、脫離、炎癥、睫狀體膜覆蓋等使房水生成減少。睫狀體前膜最常見于前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(APVR)與外傷、手術(shù)、炎癥和瘢痕有關(guān)。睫狀體脈絡(luò)膜脫離，由于房水進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔積液，房水生成減少；睫狀體炎癥引起血管阻塞，睫狀體間質(zhì)水腫，肌間隙增大，睫狀上皮通透性增加，睫狀上皮牽拉產(chǎn)生結(jié)構(gòu)損傷，減少房水的產(chǎn)生和破壞睫狀體血-房水屏障功能；外傷后眼內(nèi)血管神經(jīng)反應(yīng)造成局部循環(huán)的神經(jīng)調(diào)節(jié)失�；蛴捎诿�(xì)血管內(nèi)皮損傷和睫狀上皮受累房水生成下降，或外傷后造成脈絡(luò)膜脫離；再發(fā)PVR薄層纖維組織形成，機(jī)械地阻塞了睫狀突或反復(fù)手術(shù)對(duì)睫狀突機(jī)械損傷。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 房水外引流增加〔2，3〕
牽拉產(chǎn)生睫狀體分離或前段視網(wǎng)膜或睫狀體上皮形成裂孔，術(shù)中大象限視網(wǎng)膜切開視網(wǎng)膜色素上皮暴露，周邊視網(wǎng)膜光凝，增加房水的流出及房水后引流。
1.3 炎癥〔8，11，12〕
大部分學(xué)者報(bào)道均認(rèn)為不管什麼方式引起的低眼壓與炎癥有關(guān)。術(shù)中損傷睫狀上皮使房水分泌功能異常，引起睫狀體血-房水屏障破壞，導(dǎo)致了睫狀突中血漿成分的滲出和凝血機(jī)制的激活。睫狀體血-房水屏障破壞導(dǎo)致玻璃體切割術(shù)后滲出，主要是睫狀體血流是視網(wǎng)膜血流的倍數(shù)。炎癥引起眼前節(jié)各組織的粘連引起牽引性睫狀上皮撕裂和低眼壓，進(jìn)一步破壞睫狀體血-房水流量減低，睫狀體炎癥引起血管阻塞和房水生成減少，最終導(dǎo)致眼球萎縮。此外炎癥合并細(xì)胞遷移、增殖可致視網(wǎng)膜脫離。炎癥及其介質(zhì)是低眼壓病理生理的最主要因素。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.4 玻璃體的作用〔8〕
正常的玻璃體如同粘彈體，使跟球穩(wěn)定不致塌陷。1934年Meyer首次命名透明質(zhì)酸時(shí)，認(rèn)為氨基多糖在維持眼內(nèi)壓方面起重要作用。手術(shù)或外傷改變玻璃體的完整性和穩(wěn)定性，可致低眼壓。
2 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后與低眼壓
2.1 玻璃體切除術(shù)〔6，8，13～19〕
臨床觀察者們提出許多玻璃體切除術(shù)低眼壓的病理機(jī)制，歸納如下：過(guò)度的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜凝固破壞了睫狀體、增殖膜、鞏膜環(huán)孔、視網(wǎng)膜切開、晶體玻璃體切除、以及睫狀體脈絡(luò)膜脫離或視網(wǎng)膜脫離。其它原因可有硅油對(duì)睫狀體的毒性作用。Gonvers認(rèn)為低眼壓的高發(fā)率與激光的質(zhì)與量有關(guān)，硅油的絕緣效果是激光量增大，凝固術(shù)以后及虹膜紅變的靜脈淤帶所致的脈絡(luò)膜缺血。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.2 玻璃體切除與晶體切除〔8，20〕
非玻璃體切除術(shù)眼的低眼壓發(fā)生率為11%～13%，而玻璃體切除的低眼壓發(fā)生率為19%～22%可能與術(shù)后炎癥及玻璃體松弛有關(guān)。未作玻璃體切除的無(wú)晶體眼低眼壓發(fā)生率11%～12%，玻璃體切除無(wú)晶體眼低眼壓發(fā)生率25%～30%�？赡軣o(wú)晶體眼使玻璃體不穩(wěn)定而致持續(xù)性低眼壓。
2.3 APVR是引起低眼壓的一個(gè)明確原因，可發(fā)生于玻璃體切割治療PVR失敗的病例或眼外傷中。主要原因：(1)房水引流增加，APVR牽拉引起睫狀體脫離間隙，伴有漿液性脈絡(luò)膜脫離，或者通過(guò)睫狀上皮或視網(wǎng)膜破口；(2)房水分泌減少，術(shù)中冷凝、光凝、環(huán)扎、剝離損傷睫狀體功能，引起睫狀體缺血壞死。(3)炎癥減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜房水引流。
2.4 硅油和惰性氣體充填術(shù)后低眼壓的發(fā)病率〔21，22〕
, 百拇醫(yī)藥
C3F8充填術(shù)后持續(xù)低眼壓占42%，硅油充填占22%。有黃斑脫離者低眼壓更多見。二次玻璃體切除比第一次玻璃體切除低眼壓發(fā)生率高，視網(wǎng)膜切開的比未切開的低眼壓發(fā)生率高，以前作過(guò)玻璃體切除者低眼壓的發(fā)生率與作過(guò)或未作過(guò)視網(wǎng)膜切開的相似。硅油充填發(fā)生低眼壓者比C3F8充填者少。
3 中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的認(rèn)識(shí)
目前尚無(wú)中醫(yī)藥治療玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓的報(bào)道，但中醫(yī)對(duì)虹膜、房水、前房角、睫狀體、玻璃體及視網(wǎng)膜的組織解剖、病理生理已積累了一定的認(rèn)識(shí)。玻璃體相當(dāng)于中醫(yī)的“神膏”，《張氏醫(yī)通》在金針撥內(nèi)障中記載有“年高衛(wèi)氣不足，針時(shí)神膏微出”〔23〕。《證治準(zhǔn)繩》謂“神膏者，目?jī)?nèi)包含膏液，如破則黑稠水出是也，此膏由膽中滲潤(rùn)精汁而成”〔24〕。陳達(dá)夫在50年代根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，創(chuàng)立了眼內(nèi)組織的臟腑分屬學(xué)說(shuō)〔25〕，虹膜、睫狀體、睫狀小帶、前房角及視網(wǎng)膜皆屬于足厥陰肝經(jīng)。玻璃體視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及睫狀體均屬瞳神后組織，五論辨證屬水輪，為腎所主。由上可知，神膏(玻璃體)、神水(房水)的生成有賴于精汁、真氣的濡養(yǎng)，而瞳孔后組織的正常生理功能又有賴于氣血的濡養(yǎng)。因此真氣、真血、真精對(duì)于眼壓的生成和維持具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)損傷乃為物損傷，有風(fēng)邪夾雜，打動(dòng)珠內(nèi)真氣、耗損真氣、真血、郁遇脈絡(luò)，阻滯氣血而致。故玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后低眼壓的立法原則應(yīng)是：補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)活血。文獻(xiàn)報(bào)道以補(bǔ)肝四物湯加減，補(bǔ)益氣血、理氣健脾、活血化瘀立法治療術(shù)后和挫傷后低眼壓癥51例(51眼)，治愈率達(dá)86.27%〔26〕。用加味四物湯聯(lián)合西藥，以活血化瘀、益氣生新、滋補(bǔ)肝腎、生精增液、祛風(fēng)明目為法治療眼挫傷術(shù)后低眼壓9例(有效9只眼)，有效率達(dá)88.9%〔27〕。
, http://www.www.srpcoatings.com
綜上所述，低眼壓與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)非常密切。術(shù)前低眼壓是預(yù)后差的標(biāo)志，術(shù)后有癥狀的低眼壓特別是眼球癆均標(biāo)志著手術(shù)的失敗。隨著期望更高的視網(wǎng)膜復(fù)位率，近年來(lái)術(shù)后低眼壓已受到廣大學(xué)者的關(guān)注。術(shù)后低眼壓病理機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，臨床治療又不理想。但可相信，通過(guò)應(yīng)用先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)傷的外科技巧和中西醫(yī)結(jié)合的治療，可使玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后低眼壓減至最低限度，提高手術(shù)治愈率。
參考文獻(xiàn)
1.Lewis H,Verdaguer J L.Surgical treatment for chronic hypotony and anterior proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,122:228～35
2.Zarbin M A,Michels R G,Green W R.Dissection of epiciliary tissue to treat chronic hypotony after surgery for retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Retina,1991,11:208～213
, 百拇醫(yī)藥
3.Lopez P F,Grossniklans H E,Aaberg T M.Pathogenic mechanisms in anterior proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1992,114:257～279
4.Aaberg T M.Management of anterior and posterior proliferative vitreoretinopaghy.XLV.Edward Jackson memorial lecture.Am J Ophthalmol,1988,106:519～532
5.Lewis H,Aaberg T M,Abram G W.Causes of failure after lnitial vitreoretinal surgery for severe proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1991,111:8～14
, http://www.www.srpcoatings.com
6.Lewis H,Aaberg T M.Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1991,111:15～19
7.Barr C C,Lai M Y,Lean J S.Postoperative intraocular pressure abnormalities In the silicone study.Silicone study report 4.Ophthalmology,1993,100:1629～1635
8.Schubert H D.Postsurgical hypotony:relationship to fistulization,inflammation,chorioretinal lesions,and the vitreous.Surv Ophthalmol,1996,41:97～125
, http://www.www.srpcoatings.com
9.趙英奇，趙亮，主編.現(xiàn)代眼科學(xué).南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1996，550
10.Kim H C,Hayashi A,Shalash A,et al.A model of chronic hypotony in the rabbit.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1998,236(1):69～74
11.Bartels S P,Pederson J E,Gaasterland D E,et al.Sites of breakdown of the blood-aqueous barrier after paracentesis of the rhesus monkey eye.Invest Ophthalmol Vis Sci,1979,18:1050
12.Alm A,Bill A.Ocular and optic nerve blood flow at normal and increased intraocular pressures in monkeys(Macoca irus):a study with radioactively labelled microspheres including flow determinations in brain and some other tissues.Exp Eye Res,1973,15:15～29
, 百拇醫(yī)藥
13.Antoszyk A N,Mc Cuen B W.Silicone oil injection after failed primary vitreous surgery in severe oculartrauma.Am J Ophthalmol,1989,107:537～543
14.Gonvers M.Temporary silicone oil tamponade in the management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol,1985,100:239～245
15.Mc Cuen B W,Landers M B,Machemer R.The use of silicone oil following failed vitrectomy for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1985,92:1029～1034
, http://www.www.srpcoatings.com
16.Machemer R,Mc Cuen,B W.Relaxing retinotomies and retinectomies.Am J Ophthalmol,1986,102:7～12
17.Maus M,Katz L J.Choroidal detachment,flat anterior chamber,and hyporony as complications of neodymium:YAG laser cyclophotocoagulation.Ophthalmology,1990,97:69～72
18.McCuen B W,Landers M B,Machemer R.The use of silicone oil following failed vitrectomy for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1985,92:1029～1034
, 百拇醫(yī)藥
19.The Silicone Study Group.Vitrectomy with silicone oil of perfluouopropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of arandomized clinical trial Silicone stuey report 2.Arch Ophthalmol,1992,110:780～792
20.Cox M S,Trese M T,Mwvphy P L.Silicone oil for advanced proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1986,93:646～650
21.Henderer J D,Budenz D L,Flynn H W,et al.Elevated intraocular pressure and hypotony following silicone oil retinal tamponade for complex retinal detachment:incidence and risk factors.Arch Ophthalmol.1999,117(2):185～195
, 百拇醫(yī)藥
22.Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial.Silicone Study Report l.Arch Ophthalmol,1992,110:770～779
23.李傳課，主編.新編中醫(yī)眼科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.16
24.王肯堂.證治準(zhǔn)繩.北京：中醫(yī)古籍出版社，1993.5～6
25.史宇廣，主編.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華.眼底病專輯.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992.1～24
26.殷景義.補(bǔ)腎四物湯治療術(shù)后和鈍挫傷后低眼壓癥.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1998，8(4)：236
27.朱秀蘭，烏日娜，孫正生.加味四物湯聯(lián)合西藥治療挫傷后低眼壓.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1995，4：240
收稿：1999-03-01
修回：1999-10-10, http://www.www.srpcoatings.com