亞麻醉劑量氯胺酮用于扁桃體擠切術(shù)的臨床觀察
作者：丁斌 項國聯(lián) 張炳熙 鄭軍
單位：丁斌(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 項國聯(lián)(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 張炳熙(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 丁斌(耳鼻喉科)； 項國聯(lián)(耳鼻喉科)； 張炳熙(耳鼻喉科)
關(guān)鍵詞：扁桃體擠切術(shù)；氯胺酮；樞丹
北京醫(yī)學990108 摘要 小劑量氯胺酮用于門診兒童扁桃體擠切術(shù)40例。隨機分為A組：氯胺酮350μg/kg；B組：氯胺酮350μg/kg加樞丹(ondansetron)0.1mg/kg。均為術(shù)前一次性靜注。結(jié)果術(shù)中患兒均鎮(zhèn)靜2～3級，一般情況平穩(wěn)，術(shù)后對手術(shù)及疼痛無記憶，能進冷食止血，術(shù)后1小時內(nèi)離院，B組術(shù)后嘔吐少于A組。
Clinical observation on guillotion method tonsilectomy for ambulatory children
, 百拇醫(yī)藥
with subclinical dosage ketamine
Ding Bin,Xiang Guolian,Zhang Bingxi,et al
(Department of Anesthesiology,Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730)
Abstract To observe the amnesia/analgesia effect of subclinical dosage ketamine.During guillotion Method tonsilectomy on children and protection vomitting with ondansetron(zudan). 40 outpatients children undergoing guillotion method tonsilectomy randomly divided into group A(ketamine group,n＝20)and group B(ketamine and ondansetron group,n＝20).After ondansetron 0.1mg/kg intravenous in group B,ketamine 350μg/kg was given in bothgroups.The results showed that the patients reached sedation gradeⅡ～Ⅲ.There was no serious cough and aspiration during operation,all cases could eat ice cream just postoperation and all of them had no memory.VAS was zero.10 cases(50%)vomitted in group A and no vomitting in group B after eating.Subclinical dosage of ketamine for guillotion method tonsilectomy can supply good analgesia,amnesia and psychological protection.Ondansetron could prevent postoperative vomitting effectively.
, 百拇醫(yī)藥
Key words Guillotion method tonsilectomy Ketamine Ondansetron
扁桃體擠切術(shù)雖以兒童居多，但幾乎都是在無麻醉狀態(tài)下進行的。本實驗通過使用亞全麻劑量的氯胺酮及加5-羥色胺(5-HT3)，受體阻滯劑樞丹(ondansetron)用于該手術(shù)，以期達到術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消除記憶、減少病人心理創(chuàng)傷的目的。
材料與方法
門診擇期扁桃體擠切術(shù)40例，男女各半，ASAⅠ級，年齡8.0±2.7歲，體重25.0±9.5kg。隨機分為A組(單純氯胺酮組，n＝20)和B組(氯胺酮+樞丹組，n＝20)，兩組病例一般情況無顯著性差異(P>0.05)，所有病例術(shù)前4小時禁食，不用術(shù)前藥。
入室后行咽部地卡因局噴表麻，以能正確說出自己姓名作為回答問題準確[1]，開放靜脈后，B組靜注樞丹0.1mg/kg 1分鐘后，兩組均一次性靜注氯胺酮350μg/kg。手術(shù)開始，令患兒張口放入手術(shù)器械，并以患兒能否回憶此過程作為對手術(shù)的遺忘指標。術(shù)中觀察患兒嗆咳、喉鳴、咽動作和脈搏血氧飽和度。術(shù)畢即刻令患兒坐起吐出口中血液及分泌物，進食冰激淋。讓患兒以VAS評價術(shù)中疼痛程度，記錄術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐情況。術(shù)后24小時通過電話再次詢問以上問題。文中有關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，以t檢驗行統(tǒng)計學處理。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié) 果
一次性靜注氯胺酮后全部患兒達到鎮(zhèn)靜2～3級之間(鎮(zhèn)靜以5級劃分：1級：完全清醒，定向力好；2級：嗑睡；3級：閉目，回答問題清楚；4級：入睡，輕推可喚醒；5級：入睡，不能喚醒)[2]，回答問題準確，無語言指令下安靜少語，未見躁動及鎮(zhèn)靜過深入睡者。全部患兒均能按語言指令張口及配合手術(shù)過程。術(shù)中吞咽和嗆咳反射不受抑制，，未見喉鳴、劇咳及紫紺，脈搏血氧飽和度均高于95%。全部患兒術(shù)畢即刻均能攙扶下地步行到室外，坐位進食冰激淋，術(shù)后詢問術(shù)中情況，全部病例VAS為0，均不能回憶張口動作及口中放入器械，對手術(shù)無恐懼感，A組10例(50%)食冰激淋后嘔吐，B組未見嘔吐者，但A、B兩組中分別有8例和9例在術(shù)后20分鐘內(nèi)行走時感到頭暈。手術(shù)均于1～2分鐘內(nèi)結(jié)束，均為一次性靜注氯胺酮。兩組間手術(shù)時北京日報、用紅量均無顯著性差異(P>0.05)。全部患兒術(shù)畢1小時內(nèi)離院，未見術(shù)后出血再手術(shù)者。術(shù)后24小時詢問全部患兒不能回憶手術(shù)過程，無疼痛回憶。
, 百拇醫(yī)藥 討 論
扁桃體擠切術(shù)對象多為兒童，雖操作迅速但刺激強，且多在無麻醉狀態(tài)下進行，給病人留下不愉快記憶，甚至心理創(chuàng)傷。隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在麻醉領(lǐng)域中的應用，并根據(jù)該手術(shù)時間短暫、刺激強、對鎮(zhèn)痛要求高及術(shù)畢即要求患者進食冷飲的特點，我們選用了氯胺酮這一具有明顯分離麻醉特點的藥物用于此手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。近期對氯胺酮的研究有了較新的進展，認為該藥除作用于阿片受體外，還作用于NMDA受體，該受體廣泛分布于大腦皮質(zhì)、丘腦、海馬、紋狀體及脊髓，與中樞興奮性神經(jīng)沖動的傳導、疼痛傳導、記憶等功能密切相關(guān)。氯胺酮可阻斷NMDA受體，因此除具有鎮(zhèn)痛作用外，也具有相應的遺忘作用[3]，但其明顯不良反應是術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈和精神癥狀。為克服這一不良反應，B組在使用同等劑量氯胺酮基礎(chǔ)上，加用5-羥色胺受體阻滯劑樞丹。樞丹可抑制迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室后支區(qū)5-羥色胺的釋放，可阻斷迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射，臨床應用有很好的抗嘔吐作用[4]。
本臨床觀察結(jié)果顯示，使用以上劑量的氯胺酮用于門診扁桃體擠切術(shù)，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。全部病例對術(shù)中操作沒有回憶，術(shù)中的嗆咳、吞咽動作沒有受到抑制，全組未見誤吸現(xiàn)象和咽喉反射過強及所導致的喉痙攣等現(xiàn)象，說明在嚴格準確掌握用藥量、不使鎮(zhèn)靜過深的情況下，氯胺酮用于扁桃體擠切術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及遺忘作用明顯，同時也是安全的。
, http://www.www.srpcoatings.com
本觀察顯示，除A組術(shù)后發(fā)生嘔吐的比例仍較高外[5，6]，兩組中均有較多病例術(shù)后感到頭暈，這可能與使用氯胺酮及術(shù)后即刻行走和頭部活動對前庭迷路系統(tǒng)產(chǎn)生刺激和咽部不適及過早的進食刺激有關(guān)[7]。B組加用樞丹后明顯減少了嘔吐的發(fā)生率，未見由于應用樞丹而引起的不良反應。其結(jié)果顯示樞丹與氯胺酮合用對于防止術(shù)后嘔吐效果是明顯的，較好地克服了氯胺酮引起的嘔吐反應，應用氯胺酮后的頭暈感或可通過使用安定鎮(zhèn)靜劑預防，但其抑制咽喉的保護性反射，有待進一步研究。
綜上所述，使用氯胺酮，特別是加用樞丹用于扁桃體擠切術(shù)的麻醉處理改變了多年來這一手術(shù)缺乏麻醉的狀況，劑量掌握準確可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和順行性遺忘，減少疼痛和恐懼給病人帶來的心理創(chuàng)傷。
參考文獻
1.White PF,Way WL,Trrevor AJ.Ketamine-itspharmacology and therapeutic uses.Anesthesiology,1982,56:119.
, http://www.www.srpcoatings.com
2.Wilson E,Ddavid A,Mackenzie N,et al.Sedation druing spinal anesthsia:comparison of propofol and midazolam.Br J Anesth,1990,64:48.
3.米衛(wèi)東，靳 冰.氯胺酮作用機理研究進展.臨床麻醉學雜志，1994，10：47.
4.Bunce KJ,Tyers MB.The role of 5-HT in postoperativenause nand vomitting.Br J Anesth,1992,69(suppll):608.
5.劉宗民，賀柏林，宋運琴，等.閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床觀察，中華麻醉學雜志，1995，15：420.
6.Watcha MF,Postoperative nausea and vomitting:its etiology,treatment and prevention.anesthesiology,1992,77:162.
7.Livingstone EH,Passaro EP.Postoperative ileus.Digestive Disease and Science,1990,35:121.
收稿：1998-09-16
修回：1998-12-28, 百拇醫(yī)藥
單位：丁斌(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 項國聯(lián)(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 張炳熙(北京同仁醫(yī)院麻醉科 郵政編碼 100730)； 丁斌(耳鼻喉科)； 項國聯(lián)(耳鼻喉科)； 張炳熙(耳鼻喉科)
關(guān)鍵詞：扁桃體擠切術(shù)；氯胺酮；樞丹
北京醫(yī)學990108 摘要 小劑量氯胺酮用于門診兒童扁桃體擠切術(shù)40例。隨機分為A組：氯胺酮350μg/kg；B組：氯胺酮350μg/kg加樞丹(ondansetron)0.1mg/kg。均為術(shù)前一次性靜注。結(jié)果術(shù)中患兒均鎮(zhèn)靜2～3級，一般情況平穩(wěn)，術(shù)后對手術(shù)及疼痛無記憶，能進冷食止血，術(shù)后1小時內(nèi)離院，B組術(shù)后嘔吐少于A組。
Clinical observation on guillotion method tonsilectomy for ambulatory children
, 百拇醫(yī)藥
with subclinical dosage ketamine
Ding Bin,Xiang Guolian,Zhang Bingxi,et al
(Department of Anesthesiology,Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730)
Abstract To observe the amnesia/analgesia effect of subclinical dosage ketamine.During guillotion Method tonsilectomy on children and protection vomitting with ondansetron(zudan). 40 outpatients children undergoing guillotion method tonsilectomy randomly divided into group A(ketamine group,n＝20)and group B(ketamine and ondansetron group,n＝20).After ondansetron 0.1mg/kg intravenous in group B,ketamine 350μg/kg was given in bothgroups.The results showed that the patients reached sedation gradeⅡ～Ⅲ.There was no serious cough and aspiration during operation,all cases could eat ice cream just postoperation and all of them had no memory.VAS was zero.10 cases(50%)vomitted in group A and no vomitting in group B after eating.Subclinical dosage of ketamine for guillotion method tonsilectomy can supply good analgesia,amnesia and psychological protection.Ondansetron could prevent postoperative vomitting effectively.
, 百拇醫(yī)藥
Key words Guillotion method tonsilectomy Ketamine Ondansetron
扁桃體擠切術(shù)雖以兒童居多，但幾乎都是在無麻醉狀態(tài)下進行的。本實驗通過使用亞全麻劑量的氯胺酮及加5-羥色胺(5-HT3)，受體阻滯劑樞丹(ondansetron)用于該手術(shù)，以期達到術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消除記憶、減少病人心理創(chuàng)傷的目的。
材料與方法
門診擇期扁桃體擠切術(shù)40例，男女各半，ASAⅠ級，年齡8.0±2.7歲，體重25.0±9.5kg。隨機分為A組(單純氯胺酮組，n＝20)和B組(氯胺酮+樞丹組，n＝20)，兩組病例一般情況無顯著性差異(P>0.05)，所有病例術(shù)前4小時禁食，不用術(shù)前藥。
入室后行咽部地卡因局噴表麻，以能正確說出自己姓名作為回答問題準確[1]，開放靜脈后，B組靜注樞丹0.1mg/kg 1分鐘后，兩組均一次性靜注氯胺酮350μg/kg。手術(shù)開始，令患兒張口放入手術(shù)器械，并以患兒能否回憶此過程作為對手術(shù)的遺忘指標。術(shù)中觀察患兒嗆咳、喉鳴、咽動作和脈搏血氧飽和度。術(shù)畢即刻令患兒坐起吐出口中血液及分泌物，進食冰激淋。讓患兒以VAS評價術(shù)中疼痛程度，記錄術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐情況。術(shù)后24小時通過電話再次詢問以上問題。文中有關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，以t檢驗行統(tǒng)計學處理。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié) 果
一次性靜注氯胺酮后全部患兒達到鎮(zhèn)靜2～3級之間(鎮(zhèn)靜以5級劃分：1級：完全清醒，定向力好；2級：嗑睡；3級：閉目，回答問題清楚；4級：入睡，輕推可喚醒；5級：入睡，不能喚醒)[2]，回答問題準確，無語言指令下安靜少語，未見躁動及鎮(zhèn)靜過深入睡者。全部患兒均能按語言指令張口及配合手術(shù)過程。術(shù)中吞咽和嗆咳反射不受抑制，，未見喉鳴、劇咳及紫紺，脈搏血氧飽和度均高于95%。全部患兒術(shù)畢即刻均能攙扶下地步行到室外，坐位進食冰激淋，術(shù)后詢問術(shù)中情況，全部病例VAS為0，均不能回憶張口動作及口中放入器械，對手術(shù)無恐懼感，A組10例(50%)食冰激淋后嘔吐，B組未見嘔吐者，但A、B兩組中分別有8例和9例在術(shù)后20分鐘內(nèi)行走時感到頭暈。手術(shù)均于1～2分鐘內(nèi)結(jié)束，均為一次性靜注氯胺酮。兩組間手術(shù)時北京日報、用紅量均無顯著性差異(P>0.05)。全部患兒術(shù)畢1小時內(nèi)離院，未見術(shù)后出血再手術(shù)者。術(shù)后24小時詢問全部患兒不能回憶手術(shù)過程，無疼痛回憶。
, 百拇醫(yī)藥 討 論
扁桃體擠切術(shù)對象多為兒童，雖操作迅速但刺激強，且多在無麻醉狀態(tài)下進行，給病人留下不愉快記憶，甚至心理創(chuàng)傷。隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在麻醉領(lǐng)域中的應用，并根據(jù)該手術(shù)時間短暫、刺激強、對鎮(zhèn)痛要求高及術(shù)畢即要求患者進食冷飲的特點，我們選用了氯胺酮這一具有明顯分離麻醉特點的藥物用于此手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。近期對氯胺酮的研究有了較新的進展，認為該藥除作用于阿片受體外，還作用于NMDA受體，該受體廣泛分布于大腦皮質(zhì)、丘腦、海馬、紋狀體及脊髓，與中樞興奮性神經(jīng)沖動的傳導、疼痛傳導、記憶等功能密切相關(guān)。氯胺酮可阻斷NMDA受體，因此除具有鎮(zhèn)痛作用外，也具有相應的遺忘作用[3]，但其明顯不良反應是術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈和精神癥狀。為克服這一不良反應，B組在使用同等劑量氯胺酮基礎(chǔ)上，加用5-羥色胺受體阻滯劑樞丹。樞丹可抑制迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室后支區(qū)5-羥色胺的釋放，可阻斷迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射，臨床應用有很好的抗嘔吐作用[4]。
本臨床觀察結(jié)果顯示，使用以上劑量的氯胺酮用于門診扁桃體擠切術(shù)，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。全部病例對術(shù)中操作沒有回憶，術(shù)中的嗆咳、吞咽動作沒有受到抑制，全組未見誤吸現(xiàn)象和咽喉反射過強及所導致的喉痙攣等現(xiàn)象，說明在嚴格準確掌握用藥量、不使鎮(zhèn)靜過深的情況下，氯胺酮用于扁桃體擠切術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及遺忘作用明顯，同時也是安全的。
, http://www.www.srpcoatings.com
本觀察顯示，除A組術(shù)后發(fā)生嘔吐的比例仍較高外[5，6]，兩組中均有較多病例術(shù)后感到頭暈，這可能與使用氯胺酮及術(shù)后即刻行走和頭部活動對前庭迷路系統(tǒng)產(chǎn)生刺激和咽部不適及過早的進食刺激有關(guān)[7]。B組加用樞丹后明顯減少了嘔吐的發(fā)生率，未見由于應用樞丹而引起的不良反應。其結(jié)果顯示樞丹與氯胺酮合用對于防止術(shù)后嘔吐效果是明顯的，較好地克服了氯胺酮引起的嘔吐反應，應用氯胺酮后的頭暈感或可通過使用安定鎮(zhèn)靜劑預防，但其抑制咽喉的保護性反射，有待進一步研究。
綜上所述，使用氯胺酮，特別是加用樞丹用于扁桃體擠切術(shù)的麻醉處理改變了多年來這一手術(shù)缺乏麻醉的狀況，劑量掌握準確可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和順行性遺忘，減少疼痛和恐懼給病人帶來的心理創(chuàng)傷。
參考文獻
1.White PF,Way WL,Trrevor AJ.Ketamine-itspharmacology and therapeutic uses.Anesthesiology,1982,56:119.
, http://www.www.srpcoatings.com
2.Wilson E,Ddavid A,Mackenzie N,et al.Sedation druing spinal anesthsia:comparison of propofol and midazolam.Br J Anesth,1990,64:48.
3.米衛(wèi)東，靳 冰.氯胺酮作用機理研究進展.臨床麻醉學雜志，1994，10：47.
4.Bunce KJ,Tyers MB.The role of 5-HT in postoperativenause nand vomitting.Br J Anesth,1992,69(suppll):608.
5.劉宗民，賀柏林，宋運琴，等.閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床觀察，中華麻醉學雜志，1995，15：420.
6.Watcha MF,Postoperative nausea and vomitting:its etiology,treatment and prevention.anesthesiology,1992,77:162.
7.Livingstone EH,Passaro EP.Postoperative ileus.Digestive Disease and Science,1990,35:121.
收稿：1998-09-16
修回：1998-12-28, 百拇醫(yī)藥