持續(xù)靜滴腦垂體后葉素引起精神異常3例
作者：張愛珍 冀小玲
單位：山西省人民醫(yī)院(030012) 張愛珍 冀小玲
關(guān)鍵詞：
病例報(bào)告
例1：男，68歲。主因慢性間斷性咳嗽、咯痰2年，咯血2d于1993年5月6日入院。既往體健。有吸煙史50余年，20支/d，飲酒史50年， 每天0.25kg。 入院查：神志清，血壓17.4/8.9kPa，心(-)， 雙肺可聞散在哮鳴音，腹軟，肝大右肋下2.5cm，質(zhì)中等。雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常�；�(yàn)肝腎功能正常。胸片示左下肺紋理增重。診斷：慢性支氣管炎并左側(cè)支氣管擴(kuò)張、酒精性肝病。 給予抗生素抗感染治療。 并用PTT40U/d～80U/d持續(xù)靜滴共19d。住院第15天時(shí)患者出現(xiàn)納差、 惡心、神志淡漠， 第17d時(shí)出現(xiàn)嗜睡、幻覺、吞咽嗆咳、構(gòu)音障礙。查：神志清，語言欠利，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，四肢肌力Ⅳ級， 雙側(cè)Babinski征(+)。 化驗(yàn)： 血鉀3.2mmol/L， 鈉120mmol/L，氯89mmol/L，血漿滲透壓247.3mmol/L，尿滲透壓431.3mmol/L。 停用PTT，給予等滲鹽水每天750ml～1000ml及精氨酸，3d后血鈉、氯恢復(fù)正常， 但次日患者出現(xiàn)煩躁、幻覺、精神異常。頭顱CT示：可見雙側(cè)額頂部顱骨內(nèi)板下方新月形密度減低， 雙側(cè)側(cè)腦室增大， 腦回、腦室增寬，增厚，中線結(jié)構(gòu)居中，余(-)，診斷為全腦萎縮， 皮層下動脈硬化性腦病。最后轉(zhuǎn)精神病院治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
例2：男，40歲。主因間斷性咯血3月，加重2天，于1994年6月27日入院。入院查：神志清，BP14/8kPa，心(-)，右肺中下部可聞濕性口羅音，余(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。胸透右肺紋理增重。 化驗(yàn) Hb65g/L， WBC4.2×109/L， N0.64， 肝功能TTT14U， ALT57IU/L，HBsAg1∶16(++)。腎功能正常，診斷為：右側(cè)支氣管擴(kuò)張并感染， 乙型肝炎。給予抗感染、止血三聯(lián)治療，療效差，改用PTT40U/d～90U/d持續(xù)靜滴，共用16d，用藥第6d時(shí)患者出現(xiàn)呃逆、納差，尿量減少(300ml/d)，化驗(yàn)血清鈉128mmol/L，因患者咯血不止，行右側(cè)支氣管動脈造影并用凝膠海綿栓塞治療，術(shù)后繼續(xù)靜滴PTT， 住院第16天患者出現(xiàn)精神異常，哭泣、多語。停止用PTT，經(jīng)對癥治療，3d后癥狀緩解出院。
例3：女，42歲，主因慢性咳嗽、咯痰34年，咯血4d，于1993年8月26日入院。 入院查：神志清，BP15/10kPa，心(-)，左肺背部可聞濕性口羅音，胸部CT示左下肺炎， 化驗(yàn)肝腎功能正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 診斷為左下肺肺炎。 給予抗生素及PTT30U/d～60U/d，持續(xù)靜滴，共16d。用藥第14d患者現(xiàn)食欲減退，精神萎靡，且逐日加重，第16d時(shí)患者突然精神失常，哭鬧、幻覺，次日自動出院。
, 百拇醫(yī)藥
討論：本文3例患者均因咯血而靜脈應(yīng)用PTT， 在持續(xù)靜滴PTT的過程中，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、甚至幻覺、精神失�，F(xiàn)象，其中2例化驗(yàn)血清鈉降低，例1表現(xiàn)為血滲透壓降低，尿滲透壓增高，尿鈉不減少。3例均無腹水、水腫、血壓下降表現(xiàn)。 分析是因垂體后葉素引起的抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征 (SIADH)而致的稀釋性低鈉血癥，其原因可能是：①PTT除有收縮血管作用外， 還具有抗利尿作用， 它作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管和集合管，增加管壁上皮細(xì)胞對水的重吸收，形成高滲尿，體內(nèi)水潴留，引起水中毒，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥〔1〕。②肺部疾患時(shí)，由于缺氧引起肺血管收縮，導(dǎo)致左心房充盈度下降，通過左房內(nèi)容是感受器的神經(jīng)反射，使下視丘釋放ADH增加。本組3例患者均有肺部感染，同時(shí)由于持續(xù)靜滴PTT可使肺小動脈收縮，使肺動脈壓進(jìn)一步增高，而導(dǎo)致了SIADH。③肝功能損害時(shí)，對PTT的滅能作用降低，因而使PTT水平增高，從而阻礙水的排出。 本文例1有多年飲酒史，例2有乙型肝炎，均可造成肝功能異常。 另外最近有報(bào)道低鈉血癥患者可伴發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥(CPM)。此病需尸解確診，近年已有磁共振在活體診斷。CPM的病因多認(rèn)為慢性酒精性營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上產(chǎn)生低鈉血癥是本病的重要病因，且低鈉血癥糾正過快也與發(fā)病有關(guān)〔2〕。 本文例1的病史癥狀體征與此病相符合，但當(dāng)時(shí)因?qū)υ摬≌J(rèn)識不足且未做頭顱磁共振。因此筆者認(rèn)為：咯血患者在靜滴PTT時(shí)， 除注意誘發(fā)心絞痛、 心肌梗死，還要警惕PTT引起的SIADH的副作用，尤其對有肝功能障礙和長期飲酒患者要減少用量。及時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)，出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)應(yīng)想到發(fā)生本并發(fā)癥的可能。 要適當(dāng)限水、補(bǔ)鈉，減少PTT用量或停用。
參考文獻(xiàn)
1 顧美綈中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14(1)：56
2 高志強(qiáng)中華內(nèi)科雜志，1997，36(6)：401
(收稿日期：1998-11-04)
作者簡介：張愛珍，女，1958年12月生，主治醫(yī)師，山西省人民醫(yī)院，030012, http://www.www.srpcoatings.com
單位：山西省人民醫(yī)院(030012) 張愛珍 冀小玲
關(guān)鍵詞：
病例報(bào)告
例1：男，68歲。主因慢性間斷性咳嗽、咯痰2年，咯血2d于1993年5月6日入院。既往體健。有吸煙史50余年，20支/d，飲酒史50年， 每天0.25kg。 入院查：神志清，血壓17.4/8.9kPa，心(-)， 雙肺可聞散在哮鳴音，腹軟，肝大右肋下2.5cm，質(zhì)中等。雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常�；�(yàn)肝腎功能正常。胸片示左下肺紋理增重。診斷：慢性支氣管炎并左側(cè)支氣管擴(kuò)張、酒精性肝病。 給予抗生素抗感染治療。 并用PTT40U/d～80U/d持續(xù)靜滴共19d。住院第15天時(shí)患者出現(xiàn)納差、 惡心、神志淡漠， 第17d時(shí)出現(xiàn)嗜睡、幻覺、吞咽嗆咳、構(gòu)音障礙。查：神志清，語言欠利，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，四肢肌力Ⅳ級， 雙側(cè)Babinski征(+)。 化驗(yàn)： 血鉀3.2mmol/L， 鈉120mmol/L，氯89mmol/L，血漿滲透壓247.3mmol/L，尿滲透壓431.3mmol/L。 停用PTT，給予等滲鹽水每天750ml～1000ml及精氨酸，3d后血鈉、氯恢復(fù)正常， 但次日患者出現(xiàn)煩躁、幻覺、精神異常。頭顱CT示：可見雙側(cè)額頂部顱骨內(nèi)板下方新月形密度減低， 雙側(cè)側(cè)腦室增大， 腦回、腦室增寬，增厚，中線結(jié)構(gòu)居中，余(-)，診斷為全腦萎縮， 皮層下動脈硬化性腦病。最后轉(zhuǎn)精神病院治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
例2：男，40歲。主因間斷性咯血3月，加重2天，于1994年6月27日入院。入院查：神志清，BP14/8kPa，心(-)，右肺中下部可聞濕性口羅音，余(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。胸透右肺紋理增重。 化驗(yàn) Hb65g/L， WBC4.2×109/L， N0.64， 肝功能TTT14U， ALT57IU/L，HBsAg1∶16(++)。腎功能正常，診斷為：右側(cè)支氣管擴(kuò)張并感染， 乙型肝炎。給予抗感染、止血三聯(lián)治療，療效差，改用PTT40U/d～90U/d持續(xù)靜滴，共用16d，用藥第6d時(shí)患者出現(xiàn)呃逆、納差，尿量減少(300ml/d)，化驗(yàn)血清鈉128mmol/L，因患者咯血不止，行右側(cè)支氣管動脈造影并用凝膠海綿栓塞治療，術(shù)后繼續(xù)靜滴PTT， 住院第16天患者出現(xiàn)精神異常，哭泣、多語。停止用PTT，經(jīng)對癥治療，3d后癥狀緩解出院。
例3：女，42歲，主因慢性咳嗽、咯痰34年，咯血4d，于1993年8月26日入院。 入院查：神志清，BP15/10kPa，心(-)，左肺背部可聞濕性口羅音，胸部CT示左下肺炎， 化驗(yàn)肝腎功能正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 診斷為左下肺肺炎。 給予抗生素及PTT30U/d～60U/d，持續(xù)靜滴，共16d。用藥第14d患者現(xiàn)食欲減退，精神萎靡，且逐日加重，第16d時(shí)患者突然精神失常，哭鬧、幻覺，次日自動出院。
, 百拇醫(yī)藥
討論：本文3例患者均因咯血而靜脈應(yīng)用PTT， 在持續(xù)靜滴PTT的過程中，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、甚至幻覺、精神失�，F(xiàn)象，其中2例化驗(yàn)血清鈉降低，例1表現(xiàn)為血滲透壓降低，尿滲透壓增高，尿鈉不減少。3例均無腹水、水腫、血壓下降表現(xiàn)。 分析是因垂體后葉素引起的抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征 (SIADH)而致的稀釋性低鈉血癥，其原因可能是：①PTT除有收縮血管作用外， 還具有抗利尿作用， 它作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管和集合管，增加管壁上皮細(xì)胞對水的重吸收，形成高滲尿，體內(nèi)水潴留，引起水中毒，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥〔1〕。②肺部疾患時(shí)，由于缺氧引起肺血管收縮，導(dǎo)致左心房充盈度下降，通過左房內(nèi)容是感受器的神經(jīng)反射，使下視丘釋放ADH增加。本組3例患者均有肺部感染，同時(shí)由于持續(xù)靜滴PTT可使肺小動脈收縮，使肺動脈壓進(jìn)一步增高，而導(dǎo)致了SIADH。③肝功能損害時(shí)，對PTT的滅能作用降低，因而使PTT水平增高，從而阻礙水的排出。 本文例1有多年飲酒史，例2有乙型肝炎，均可造成肝功能異常。 另外最近有報(bào)道低鈉血癥患者可伴發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥(CPM)。此病需尸解確診，近年已有磁共振在活體診斷。CPM的病因多認(rèn)為慢性酒精性營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上產(chǎn)生低鈉血癥是本病的重要病因，且低鈉血癥糾正過快也與發(fā)病有關(guān)〔2〕。 本文例1的病史癥狀體征與此病相符合，但當(dāng)時(shí)因?qū)υ摬≌J(rèn)識不足且未做頭顱磁共振。因此筆者認(rèn)為：咯血患者在靜滴PTT時(shí)， 除注意誘發(fā)心絞痛、 心肌梗死，還要警惕PTT引起的SIADH的副作用，尤其對有肝功能障礙和長期飲酒患者要減少用量。及時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)，出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)應(yīng)想到發(fā)生本并發(fā)癥的可能。 要適當(dāng)限水、補(bǔ)鈉，減少PTT用量或停用。
參考文獻(xiàn)
1 顧美綈中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14(1)：56
2 高志強(qiáng)中華內(nèi)科雜志，1997，36(6)：401
(收稿日期：1998-11-04)
作者簡介：張愛珍，女，1958年12月生，主治醫(yī)師，山西省人民醫(yī)院，030012, http://www.www.srpcoatings.com