板層角膜移植治療食性角膜潰瘍
作者：宋前方 于振蘭
單位：煙臺市中醫(yī)醫(yī)院眼科 山東 264002
關(guān)鍵詞：
中國中醫(yī)眼科雜志000227 我們自1994年6月～1999年10月應(yīng)用板層角膜移植治療蠶食性角膜潰瘍5例，取得良好效果。報告如下：
1 資料和方法
本組5例(5只眼)中男4例，女1例。年齡19～65歲，平均43歲。隨診時間2～18個月。平均11個月。潰瘍范圍達(dá)1個象限1只眼，2個象限3只眼，近3個象限1只眼，其中穿孔1只眼。穿孔病例位于角膜鼻下方，約2mm×2mm有虹膜組織嵌頓。均具有典型的病史及明顯的角膜潰瘍形態(tài)(即周邊部角膜潰瘍，向中央方向和角膜基質(zhì)浸潤，邊緣呈潛掘狀)。并且經(jīng)藥物治療無效或效果不佳者。病程為2個月至半年。
, 百拇醫(yī)藥
手術(shù)方法：供體角膜中1例是嚴(yán)重后鞏膜破裂傷眼球摘除術(shù)的可利用角膜，4例取自7個月齡以上引產(chǎn)的胎兒。在6h之內(nèi)無菌操作下摘取眼球，置于1000u/ml的慶大霉素溶液中浸泡20min，處理成帶有2～3mm鞏膜的角膜片，用生理鹽水漂洗干凈之后，置于高壓消毒過的95%甘油小瓶內(nèi)脫水，24h之后轉(zhuǎn)移到第2個盛有同樣甘油的小瓶內(nèi)，瓶口蠟封，說明取材時間，置于4℃冰箱備用。
手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。常規(guī)麻醉。徒手畫界，刀片剝離法制作植床，超過潰瘍0.5mm徹底清除病灶。植床邊緣垂直，床底平整達(dá)后彈力層。然后距角膜緣5mm處平行潰瘍邊緣剪開球結(jié)膜，分離到角鞏膜緣后剪除，Teno′s囊也一并剪除，燒灼鞏膜表面血管止血。將復(fù)水植片按植床形狀制好，刮除上皮后鋪于植床，10-0進(jìn)口尼龍線于角鞏膜緣處結(jié)節(jié)縫合，角膜側(cè)不縫合。術(shù)后根據(jù)病情靜脈滴注抗生素加地塞米松10mg 3～7d，眼局部用抗生素加激素滴眼，并酌情結(jié)膜下注射地塞米松。穿孔病例于術(shù)后10d給予清開靈膠囊口服1個月。
, 百拇醫(yī)藥 2 結(jié)果
5只眼中角膜透明愈合1只眼，半透明愈合2只眼，混濁愈合2只眼。1次手術(shù)治愈4只眼，1只眼術(shù)后1個月因拆線晚在線眼處復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。5只眼術(shù)前視力分別為0.02、0.04、0.25、0.3、0.5，術(shù)后視力0.8者1只眼，0.5～0.2者3只眼，0.1者1只眼。
3 討論
板層角膜移植是目前治療蠶食性角膜潰瘍最主要和效果最佳的方法。特別是選用帶有2～3mm板層鞏膜組織的新鮮材料以便同時移植角膜緣干細(xì)胞，更有利于重建正常的角膜結(jié)構(gòu)〔1〕。但是在基層醫(yī)院角膜材料緊缺，即使偶而得到新鮮材料，也多半用于穿透移植。而板層角膜移植不要求角膜的曲率和活力，只要求起到支架作用。所以我們利用眼球摘除術(shù)的可利用角膜和大月份引產(chǎn)胎兒的角膜甘油脫水保存，遇到特殊病例，應(yīng)急治療。本組穿孔病例是使用的保存了2年的胎兒角膜，盡管混濁愈合，但是為病人保住了眼球和0.4的有用視力，隨診1年未見復(fù)發(fā)。
, http://www.www.srpcoatings.com
蠶食性角膜潰瘍病變附近球結(jié)膜存在著大量漿細(xì)胞，可見大量的HLA—PR抗原異常表達(dá)及大量的T淋巴細(xì)胞浸潤，CD4/CD8比值較對照組明顯升高等一系列免疫組化異常〔2〕。所以手術(shù)切干凈病灶和附近球結(jié)膜以及球結(jié)膜下的眼球筋膜組織，清除免疫異常物質(zhì)，是治療和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
角膜基質(zhì)是蠶食性角膜潰瘍破壞的靶組織，因此術(shù)中潰瘍的清除必須深達(dá)后彈力層。另外，利用異體角膜基質(zhì)植入，等于更換了靶組織，改變了受體原先的免疫異常狀態(tài)。這也是板層角膜移植治療蠶食性角膜潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯低于單純切除術(shù)的原因之一。
術(shù)后應(yīng)用激素與免疫抑制劑可以防止復(fù)發(fā)。清開靈除了具有清熱解毒，祛瘀開竅的作用外，還具有顯著的抗免疫作用，并且沒有激素的副作用，所以我們對本組穿孔病例加用清開靈，使術(shù)后充血消退加快，而且減少了激素的用量。
參考文獻(xiàn)
1，陳家祺，謝漢平，龔向明，等.蠶蝕性角膜潰瘍的臨床分析.中華眼科雜志，1999，35：125～128
2，王 錚，陳家祺，鄭湖玲.蠶蝕性角膜潰瘍角膜及鄰近球結(jié)膜的免疫組化學(xué)研究.中華眼科雜志，1994，30：129
收稿：1999-12-27, 百拇醫(yī)藥
單位：煙臺市中醫(yī)醫(yī)院眼科 山東 264002
關(guān)鍵詞：
中國中醫(yī)眼科雜志000227 我們自1994年6月～1999年10月應(yīng)用板層角膜移植治療蠶食性角膜潰瘍5例，取得良好效果。報告如下：
1 資料和方法
本組5例(5只眼)中男4例，女1例。年齡19～65歲，平均43歲。隨診時間2～18個月。平均11個月。潰瘍范圍達(dá)1個象限1只眼，2個象限3只眼，近3個象限1只眼，其中穿孔1只眼。穿孔病例位于角膜鼻下方，約2mm×2mm有虹膜組織嵌頓。均具有典型的病史及明顯的角膜潰瘍形態(tài)(即周邊部角膜潰瘍，向中央方向和角膜基質(zhì)浸潤，邊緣呈潛掘狀)。并且經(jīng)藥物治療無效或效果不佳者。病程為2個月至半年。
, 百拇醫(yī)藥
手術(shù)方法：供體角膜中1例是嚴(yán)重后鞏膜破裂傷眼球摘除術(shù)的可利用角膜，4例取自7個月齡以上引產(chǎn)的胎兒。在6h之內(nèi)無菌操作下摘取眼球，置于1000u/ml的慶大霉素溶液中浸泡20min，處理成帶有2～3mm鞏膜的角膜片，用生理鹽水漂洗干凈之后，置于高壓消毒過的95%甘油小瓶內(nèi)脫水，24h之后轉(zhuǎn)移到第2個盛有同樣甘油的小瓶內(nèi)，瓶口蠟封，說明取材時間，置于4℃冰箱備用。
手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。常規(guī)麻醉。徒手畫界，刀片剝離法制作植床，超過潰瘍0.5mm徹底清除病灶。植床邊緣垂直，床底平整達(dá)后彈力層。然后距角膜緣5mm處平行潰瘍邊緣剪開球結(jié)膜，分離到角鞏膜緣后剪除，Teno′s囊也一并剪除，燒灼鞏膜表面血管止血。將復(fù)水植片按植床形狀制好，刮除上皮后鋪于植床，10-0進(jìn)口尼龍線于角鞏膜緣處結(jié)節(jié)縫合，角膜側(cè)不縫合。術(shù)后根據(jù)病情靜脈滴注抗生素加地塞米松10mg 3～7d，眼局部用抗生素加激素滴眼，并酌情結(jié)膜下注射地塞米松。穿孔病例于術(shù)后10d給予清開靈膠囊口服1個月。
, 百拇醫(yī)藥 2 結(jié)果
5只眼中角膜透明愈合1只眼，半透明愈合2只眼，混濁愈合2只眼。1次手術(shù)治愈4只眼，1只眼術(shù)后1個月因拆線晚在線眼處復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。5只眼術(shù)前視力分別為0.02、0.04、0.25、0.3、0.5，術(shù)后視力0.8者1只眼，0.5～0.2者3只眼，0.1者1只眼。
3 討論
板層角膜移植是目前治療蠶食性角膜潰瘍最主要和效果最佳的方法。特別是選用帶有2～3mm板層鞏膜組織的新鮮材料以便同時移植角膜緣干細(xì)胞，更有利于重建正常的角膜結(jié)構(gòu)〔1〕。但是在基層醫(yī)院角膜材料緊缺，即使偶而得到新鮮材料，也多半用于穿透移植。而板層角膜移植不要求角膜的曲率和活力，只要求起到支架作用。所以我們利用眼球摘除術(shù)的可利用角膜和大月份引產(chǎn)胎兒的角膜甘油脫水保存，遇到特殊病例，應(yīng)急治療。本組穿孔病例是使用的保存了2年的胎兒角膜，盡管混濁愈合，但是為病人保住了眼球和0.4的有用視力，隨診1年未見復(fù)發(fā)。
, http://www.www.srpcoatings.com
蠶食性角膜潰瘍病變附近球結(jié)膜存在著大量漿細(xì)胞，可見大量的HLA—PR抗原異常表達(dá)及大量的T淋巴細(xì)胞浸潤，CD4/CD8比值較對照組明顯升高等一系列免疫組化異常〔2〕。所以手術(shù)切干凈病灶和附近球結(jié)膜以及球結(jié)膜下的眼球筋膜組織，清除免疫異常物質(zhì)，是治療和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
角膜基質(zhì)是蠶食性角膜潰瘍破壞的靶組織，因此術(shù)中潰瘍的清除必須深達(dá)后彈力層。另外，利用異體角膜基質(zhì)植入，等于更換了靶組織，改變了受體原先的免疫異常狀態(tài)。這也是板層角膜移植治療蠶食性角膜潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯低于單純切除術(shù)的原因之一。
術(shù)后應(yīng)用激素與免疫抑制劑可以防止復(fù)發(fā)。清開靈除了具有清熱解毒，祛瘀開竅的作用外，還具有顯著的抗免疫作用，并且沒有激素的副作用，所以我們對本組穿孔病例加用清開靈，使術(shù)后充血消退加快，而且減少了激素的用量。
參考文獻(xiàn)
1，陳家祺，謝漢平，龔向明，等.蠶蝕性角膜潰瘍的臨床分析.中華眼科雜志，1999，35：125～128
2，王 錚，陳家祺，鄭湖玲.蠶蝕性角膜潰瘍角膜及鄰近球結(jié)膜的免疫組化學(xué)研究.中華眼科雜志，1994，30：129
收稿：1999-12-27, 百拇醫(yī)藥