成人動脈導(dǎo)管未閉外科治療(附112例分析)
作者：朱秉智 李清泉 陳廣明 駱金華
單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科(210029)
關(guān)鍵詞：
江蘇醫(yī)藥990322 動脈導(dǎo)管未閉(PDA)是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率在先心病中占第二位。我院自1964年10月至1996年10月外科治療410例，其中成人(14周歲以上)PDA112例(27.30%)，現(xiàn)就成人PDA的診斷及外科治療特點分析如下。
臨床資料
112例中，男32例，女80例，年齡14～45歲，平均23.60歲。自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，兒童期易患感冒咳嗽為其病史特征。112例中心前區(qū)震顫99例；胸骨左緣第二肋間典型機器樣連續(xù)性雜音101例，雙期雜音6例，僅有收縮期雜音5例；股動脈槍擊音69例，脈壓增大62例，靜息狀態(tài)下均無紫紺。X線胸片示肺充血，主動脈結(jié)擴大，肺動脈段隆起，多數(shù)病例心影無明顯增大。ECG正常53例，左室肥厚32例，右室肥厚9例，雙室肥厚17例。超聲心動圖檢查82例，均見主肺動脈內(nèi)湍流。28例心導(dǎo)管檢查證實存在PDA。全組中度肺動脈高壓22例，重度(>9.5kPa)4例。術(shù)中見PDA直徑0.3～1.0cm58例，1.1～20cm41例，2cm以上13例。
, http://www.www.srpcoatings.com
手術(shù)方法：PDA結(jié)扎術(shù)82例；切斷縫合24例；左心轉(zhuǎn)流下經(jīng)主動脈縫閉術(shù)6例。1977年前多用切斷縫合術(shù)(23/31)，術(shù)中出血4例(死亡1例)，聲音嘶啞4例，其中1例為永久性；1978年后多采用結(jié)扎術(shù)(73/81)術(shù)中出血1例，再通2例。再通原因：導(dǎo)管粗大伴肺動脈高壓；早年結(jié)扎技術(shù)不成熟，未使用滌綸墊；術(shù)中降壓不充分；經(jīng)再手術(shù)治愈。
討 論
一、成人PDA的診斷：成人PDA的診斷并不困難，依據(jù)X線胸片主動脈結(jié)增大，漏斗征等表現(xiàn)；超聲心動圖主肺動脈內(nèi)徑增寬并有左向右分流；再結(jié)合臨床體征即可作出診斷。心導(dǎo)管檢查為有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險且費用高，一般不作為常規(guī)診斷方法。
二、成人PDA的解剖特點：導(dǎo)管粗大，彈性差，壓力高，上下窗間隙小，導(dǎo)管與周圍組織粘連等，給術(shù)中分離和結(jié)扎導(dǎo)管或鉗夾切斷縫合導(dǎo)管帶來困難，有造成血管損傷破裂發(fā)生大出血的危險。另外，成人PDA的解剖關(guān)系清楚，血管辨認(rèn)容易，術(shù)中極少發(fā)生誤扎等嚴(yán)重錯誤。
, 百拇醫(yī)藥
三、手術(shù)方法的選擇：目前PDA的術(shù)式很多，如介入放射作栓塞治療、胸腔鏡下PDA套扎術(shù)、鉗閉PDA手術(shù)以及體外循環(huán)下直視手術(shù)等，熟優(yōu)熟劣，爭論頗多，但綜觀國內(nèi)文獻(xiàn)，近年來均采用導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。本組112例采用結(jié)扎術(shù)82例，僅1例發(fā)生術(shù)中出血，系分離導(dǎo)管時操作不當(dāng)所致，其余均順利，且未輸血。王占明報告PDA手術(shù)464例均采用結(jié)扎法，無術(shù)中出血及再通并發(fā)癥。鑒于成人PDA的特點，我們認(rèn)為在結(jié)扎時應(yīng)注意：麻醉力求平穩(wěn)，并用深麻醉；解剖時要耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確操作；切開主動脈鞘在鞘內(nèi)游離導(dǎo)管安全方便，可免于損傷喉返神經(jīng)；上下窗間隙小時，可經(jīng)主動脈后外方套繞結(jié)扎線；應(yīng)用硝普鈉控制血壓，在結(jié)扎導(dǎo)管時，收縮壓應(yīng)降至10kPa以下；導(dǎo)管粗大，易脆者，應(yīng)加用滌綸枕墊，避免同心圓式收緊結(jié)扎線對血管產(chǎn)生切力而損傷出血。
如導(dǎo)管有動脈瘤形成，導(dǎo)管壁有鈣化或有感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后再通之PDA、合并其它心內(nèi)畸形需同期糾正者必須采用體外循環(huán)技術(shù)行直視修補。我院采用左心轉(zhuǎn)流下經(jīng)主動脈縫閉PDA6例，均獲得成功，其優(yōu)點包括：與全身體外循環(huán)相比較，操作簡便，常溫下即可進(jìn)行，對病人生理擾亂少；經(jīng)主動脈切開，阻斷導(dǎo)管上下主動脈，術(shù)中不會出現(xiàn)氣栓并發(fā)癥；不必解剖導(dǎo)管，無大出血及喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥。但該方法需抗凝，術(shù)中出血較結(jié)扎術(shù)多，且使用體外循環(huán)，費用高，對病人影響大，故應(yīng)從嚴(yán)掌握。
PDA切斷縫合術(shù)手術(shù)操作困難，易發(fā)生血管損傷出血及喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已不作為常規(guī)方法。但心臟外科醫(yī)師仍應(yīng)當(dāng)掌握這一技術(shù)，以備急用。在切斷縫合時必須使用高質(zhì)量的無損傷動脈導(dǎo)管鉗及無損傷血管縫針，并由有經(jīng)驗的醫(yī)師施行手術(shù)，以確保病人安全。, http://www.www.srpcoatings.com
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江蘇醫(yī)藥990322 動脈導(dǎo)管未閉(PDA)是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率在先心病中占第二位。我院自1964年10月至1996年10月外科治療410例，其中成人(14周歲以上)PDA112例(27.30%)，現(xiàn)就成人PDA的診斷及外科治療特點分析如下。
臨床資料
112例中，男32例，女80例，年齡14～45歲，平均23.60歲。自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，兒童期易患感冒咳嗽為其病史特征。112例中心前區(qū)震顫99例；胸骨左緣第二肋間典型機器樣連續(xù)性雜音101例，雙期雜音6例，僅有收縮期雜音5例；股動脈槍擊音69例，脈壓增大62例，靜息狀態(tài)下均無紫紺。X線胸片示肺充血，主動脈結(jié)擴大，肺動脈段隆起，多數(shù)病例心影無明顯增大。ECG正常53例，左室肥厚32例，右室肥厚9例，雙室肥厚17例。超聲心動圖檢查82例，均見主肺動脈內(nèi)湍流。28例心導(dǎo)管檢查證實存在PDA。全組中度肺動脈高壓22例，重度(>9.5kPa)4例。術(shù)中見PDA直徑0.3～1.0cm58例，1.1～20cm41例，2cm以上13例。
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手術(shù)方法：PDA結(jié)扎術(shù)82例；切斷縫合24例；左心轉(zhuǎn)流下經(jīng)主動脈縫閉術(shù)6例。1977年前多用切斷縫合術(shù)(23/31)，術(shù)中出血4例(死亡1例)，聲音嘶啞4例，其中1例為永久性；1978年后多采用結(jié)扎術(shù)(73/81)術(shù)中出血1例，再通2例。再通原因：導(dǎo)管粗大伴肺動脈高壓；早年結(jié)扎技術(shù)不成熟，未使用滌綸墊；術(shù)中降壓不充分；經(jīng)再手術(shù)治愈。
討 論
一、成人PDA的診斷：成人PDA的診斷并不困難，依據(jù)X線胸片主動脈結(jié)增大，漏斗征等表現(xiàn)；超聲心動圖主肺動脈內(nèi)徑增寬并有左向右分流；再結(jié)合臨床體征即可作出診斷。心導(dǎo)管檢查為有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險且費用高，一般不作為常規(guī)診斷方法。
二、成人PDA的解剖特點：導(dǎo)管粗大，彈性差，壓力高，上下窗間隙小，導(dǎo)管與周圍組織粘連等，給術(shù)中分離和結(jié)扎導(dǎo)管或鉗夾切斷縫合導(dǎo)管帶來困難，有造成血管損傷破裂發(fā)生大出血的危險。另外，成人PDA的解剖關(guān)系清楚，血管辨認(rèn)容易，術(shù)中極少發(fā)生誤扎等嚴(yán)重錯誤。
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三、手術(shù)方法的選擇：目前PDA的術(shù)式很多，如介入放射作栓塞治療、胸腔鏡下PDA套扎術(shù)、鉗閉PDA手術(shù)以及體外循環(huán)下直視手術(shù)等，熟優(yōu)熟劣，爭論頗多，但綜觀國內(nèi)文獻(xiàn)，近年來均采用導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。本組112例采用結(jié)扎術(shù)82例，僅1例發(fā)生術(shù)中出血，系分離導(dǎo)管時操作不當(dāng)所致，其余均順利，且未輸血。王占明報告PDA手術(shù)464例均采用結(jié)扎法，無術(shù)中出血及再通并發(fā)癥。鑒于成人PDA的特點，我們認(rèn)為在結(jié)扎時應(yīng)注意：麻醉力求平穩(wěn)，并用深麻醉；解剖時要耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確操作；切開主動脈鞘在鞘內(nèi)游離導(dǎo)管安全方便，可免于損傷喉返神經(jīng)；上下窗間隙小時，可經(jīng)主動脈后外方套繞結(jié)扎線；應(yīng)用硝普鈉控制血壓，在結(jié)扎導(dǎo)管時，收縮壓應(yīng)降至10kPa以下；導(dǎo)管粗大，易脆者，應(yīng)加用滌綸枕墊，避免同心圓式收緊結(jié)扎線對血管產(chǎn)生切力而損傷出血。
如導(dǎo)管有動脈瘤形成，導(dǎo)管壁有鈣化或有感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后再通之PDA、合并其它心內(nèi)畸形需同期糾正者必須采用體外循環(huán)技術(shù)行直視修補。我院采用左心轉(zhuǎn)流下經(jīng)主動脈縫閉PDA6例，均獲得成功，其優(yōu)點包括：與全身體外循環(huán)相比較，操作簡便，常溫下即可進(jìn)行，對病人生理擾亂少；經(jīng)主動脈切開，阻斷導(dǎo)管上下主動脈，術(shù)中不會出現(xiàn)氣栓并發(fā)癥；不必解剖導(dǎo)管，無大出血及喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥。但該方法需抗凝，術(shù)中出血較結(jié)扎術(shù)多，且使用體外循環(huán)，費用高，對病人影響大，故應(yīng)從嚴(yán)掌握。
PDA切斷縫合術(shù)手術(shù)操作困難，易發(fā)生血管損傷出血及喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已不作為常規(guī)方法。但心臟外科醫(yī)師仍應(yīng)當(dāng)掌握這一技術(shù)，以備急用。在切斷縫合時必須使用高質(zhì)量的無損傷動脈導(dǎo)管鉗及無損傷血管縫針，并由有經(jīng)驗的醫(yī)師施行手術(shù)，以確保病人安全。, http://www.www.srpcoatings.com