放棄治療：ICU決策的經(jīng)濟(jì)影響力
作者：施衛(wèi)星 王南
單位：施衛(wèi)星(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310006)；王南(浙江大學(xué)法學(xué)院，浙江 杭州 310028)
關(guān)鍵詞：放棄治療；ICU；經(jīng)濟(jì)
醫(yī)學(xué)與哲學(xué)000605摘要：對ICU放棄治療的決策，經(jīng)濟(jì)因素不應(yīng)是主要的。人們完全能夠在尊重科學(xué)和理性、尊重生命末期價(jià)值和意義以及追求社會(huì)資源公正分配和有效利用基礎(chǔ)上對腦死、植物狀態(tài)或臨終病人的放棄治療達(dá)成共識(shí)。目前，重要的是需要制定相關(guān)政策和法律，保障ICU放棄治療的合理實(shí)施。
分類號(hào)：R-052；R059.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-0772(2000)06-0014-02
Treatment Abandonment:the Economic Impact on ICU Strategy
, http://www.www.srpcoatings.com
SHI Wei-xing
(Zhejiang University,Medicine School,Hangzhou 310006)
WANG Nan
(Zhejiang University,Law School,Hangzhou 310028,China)
Abstract：Economic factor should not be a major concern in the strategy of ICU treatment abandonment.We can come to common understanding about treatment abandonment for cerebral death、vegetable condition and terminal patients on the basis of respectance to science and intellect,respectance to the value and significance of terminal lives,and pursuing for fair distribution and useful application of social resources.So far,it is important to establish related policies and laws to ensure reasonable implementation of ICU treatment abandonment.
, 百拇醫(yī)藥
Key Words：treatment abandonment;ICU;economy
在臨床加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU)，人們對放棄治療這一敏感問題的認(rèn)識(shí)和決策上，科學(xué)和理性的作用似乎并未占有多大的份量。無論醫(yī)院或醫(yī)生，還是病人或家屬，各方對放棄治療與否的決定及動(dòng)機(jī)存在很大差別，但都未能擺脫狹隘的經(jīng)濟(jì)利益這一因素的直接影響。這是一個(gè)十分值得我們思考和需要展開討論的問題。
1 對放棄治療的特定理解
在ICU，放棄治療主要針對兩類人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”；二是晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人。這兩種人的生命指征完全靠現(xiàn)代維生技術(shù)維持。但人們對這兩類人的放棄治療在認(rèn)識(shí)程度和可接受性方面仍存在明顯差異，前者似乎較容易被接受，后者則一直存在倫理和觀念上的紛爭，分歧更大。
, 百拇醫(yī)藥 放棄治療就是放棄ICU相關(guān)的維生措施，如氣管插管、機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，即放棄以心肺復(fù)蘇為主的措施。另一方面，放棄治療也包括在診斷明確處于腦死或植物狀態(tài)或臨終狀態(tài)時(shí)，不進(jìn)入ICU或不采取心肺復(fù)蘇；在救治過程中明確病人已進(jìn)入上述狀態(tài)則撤出ICU，停止心肺復(fù)蘇�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、ICU醫(yī)護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)生不難作出判斷。在實(shí)際操作中只要符合ICU非適應(yīng)癥(包括腦死、植物狀態(tài)、臨終)，不讓病人進(jìn)入ICU，不采取維生措施，還能被醫(yī)患雙方認(rèn)可，醫(yī)生心安、家屬能接受。如果是要在救治過程中對確診為腦死、植物狀態(tài)或臨終者放棄維生救治措施、撤離ICU則非常困難。
國內(nèi)外報(bào)道的一些意向調(diào)查顯示，公眾、社會(huì)和醫(yī)務(wù)人員對ICU中特定情況的放棄治療持相對一致的意見。但現(xiàn)實(shí)的情況并非如此簡單，一旦把這種良好的意向付諸于實(shí)際操作時(shí)則是困難重重。原因何在?
2 ICU放棄治療的經(jīng)濟(jì)作用
浙江沿海某縣醫(yī)院，兩年前投入400萬元巨資，建立了有8張病床并配4套維生儀器設(shè)備的ICU。該院院長最近在與作者談及ICU放棄治療的相關(guān)問題時(shí)，很有感觸，但又無奈。他說，ICU中不少病人實(shí)屬無意義的治療，放棄是非常合理的，但目前的情況是一般醫(yī)院的醫(yī)生決不可能主動(dòng)放棄，也不會(huì)主動(dòng)提出放棄，而是采取維持搶救到底的做法。除了現(xiàn)有的政策法規(guī)因素外，經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力是最重要的因素，醫(yī)院必須考慮ICU的成本和效益。經(jīng)濟(jì)利益因素對病人方面的影響也是如此，現(xiàn)有的放棄治療幾乎都是病人或其家屬因經(jīng)濟(jì)原因而提出后實(shí)施的，公費(fèi)病人十分少見。這位院長的想法普遍代表了其它醫(yī)院ICU的情況。的確，放棄治療與否，無論對醫(yī)院還是對病人方面，經(jīng)濟(jì)因素成了決定的主導(dǎo)要素。
, 百拇醫(yī)藥
憑借臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，完全有能力對腦死亡、植物狀態(tài)和無法治愈的晚期癌癥等臨終病人作出較為準(zhǔn)確的判斷。這類病人本身就屬ICU非適應(yīng)對象，放棄無益的治療實(shí)屬是明智而科學(xué)的選擇，醫(yī)生們也深知這一點(diǎn)。但現(xiàn)有的法律和醫(yī)療規(guī)章并未對此作出規(guī)定，科室的醫(yī)生們也就沒有責(zé)任冒可能卷入麻煩的醫(yī)療糾紛或承擔(dān)法律責(zé)任之險(xiǎn)而一定去作放棄ICU的工作。這一理由恰恰成了醫(yī)院追求ICU經(jīng)濟(jì)效益之目的的借口而使無益救治成為合情合理。而當(dāng)病家無法支付高額費(fèi)用時(shí)則任其放棄或主動(dòng)勸其回家，即使病人還有希望。
放棄治療的經(jīng)濟(jì)影響力還明顯地表現(xiàn)在家屬的態(tài)度上。在ICU的放棄治療病例中，幾乎是由病人和家屬提出來的，而自費(fèi)病人又占了其中的絕大多數(shù)。少數(shù)病人自覺疾病已不可救治，不想再給家人帶來巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力而提出。多數(shù)的放棄是由家屬提出的。在經(jīng)歷了長時(shí)間對病人照料后，家屬成員的身心遭受嚴(yán)重影響，家庭的經(jīng)濟(jì)已處于崩潰狀態(tài)，不得已做出放棄的選擇。在公費(fèi)病人中，盡管病人已是臨終，家屬仍千方百計(jì)要求醫(yī)生搶救到最后一刻為止。公費(fèi)病人和家屬多數(shù)是消極看待合理的放棄治療，因?yàn)閷λ麄兌�，�?jiān)持搶救花的是公家的錢，無需自己掏腰包，不僅醫(yī)藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等可報(bào)銷，而且病人還能繼續(xù)從單位領(lǐng)到工資。同時(shí)，由于有呼吸、心跳等生命指征的存在，借此可以解除放棄治療可能引起的世俗輿論帶來的心理壓力，而不考慮救治是否有益有效。
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經(jīng)濟(jì)因素對放棄治療與否的影響是明顯的，這也從一方面說明了目前的醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生資源分配政策、醫(yī)院管理體制方面存在的問題。因此需要有良好的政策和完善的機(jī)制，這種政策或機(jī)制雖應(yīng)該考慮醫(yī)患各方的經(jīng)濟(jì)利益方面，但家庭 或部門的經(jīng)濟(jì)利益并不是ICU中放棄治療與否的決定要素，而注重與社會(huì)大背景下宏觀衛(wèi)生資源利用分配合理性的聯(lián)系是重要的。放棄治療的本質(zhì)是現(xiàn)代科學(xué)觀念的問題，它又集中表現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)藥資源的公正，合理分配上。
3 ICU放棄治療實(shí)施的政策支撐
目前，可以從醫(yī)院、醫(yī)學(xué)會(huì)、法律以及保險(xiǎn)等方面考慮制定放棄治療的相關(guān)政策。
3.1 醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)用的可操作的ICU規(guī)定。醫(yī)院不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)的收入，而應(yīng)給予ICU完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上及病床周轉(zhuǎn)率、利用率上的傾斜或特殊優(yōu)惠政策。ICU的效益只能通過經(jīng)ICU后可救治和恢復(fù)的人數(shù)來衡量，其使用和決策必須首先考慮科學(xué)原則和社會(huì)醫(yī)藥資源合理分配原則，保證可治者有優(yōu)先享有ICU的權(quán)利。醫(yī)院和ICU醫(yī)生應(yīng)該是社會(huì)醫(yī)藥資源公正分配的捍衛(wèi)者。醫(yī)生有權(quán)對腦死亡、植物狀態(tài)和臨終病人作出不給或撤除ICU醫(yī)護(hù)的醫(yī)囑，嚴(yán)格控制無益無效醫(yī)療對象的入住。對經(jīng)搶救已證實(shí)無益無效者，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向家屬說明實(shí)情，尤其是生存質(zhì)量、費(fèi)用情況的說明，勸服放棄。在法律沒有明確規(guī)定前，對腦死或植物狀態(tài)者，繼續(xù)使用ICU只有在不與可治病人發(fā)生沖突時(shí)有限制地使用。作為醫(yī)院政策，上述這些方面可在病人進(jìn)入ICU前與病人和家屬一起討論說明。
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3.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)在ICU放棄治療政策的制度上應(yīng)有所作為，制定相應(yīng)的具有專業(yè)權(quán)威的政策標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)生部應(yīng)支持這些政策，并作為今后立法的依據(jù)。當(dāng)前可討論的是ICU中對腦死亡、植物狀態(tài)和各類臨終病人放棄治療的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的制定，作為醫(yī)務(wù)人員的決策參照。如腦死或植物狀態(tài)者不允許進(jìn)入ICU或病人已進(jìn)入腦死或植物狀態(tài)可以由醫(yī)生決定撤除插管、呼吸機(jī)等復(fù)蘇和維生設(shè)備；多器官衰竭病人、不可逆轉(zhuǎn)病人(晚期癌癥、敗血癥等)放棄的標(biāo)準(zhǔn)。此外需幾個(gè)醫(yī)生參與共同作出的決定才有效，應(yīng)有哪些必備程序、如何讓病家理解、病家不同意時(shí)如何處理等都應(yīng)有明確規(guī)定。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)曾于1997年制定了“慢性病患者生命末期治療決策與倫理要求”，這是一份很好的文件，可提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式審議，作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)的正式文件下發(fā)成為醫(yī)生的行為準(zhǔn)則，使其具有權(quán)威性�，F(xiàn)在還是缺少這類由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的科學(xué)權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)。
3.3 制定與ICU直接相關(guān)的《腦死亡法》、《植物人醫(yī)療條例》等法律法規(guī)，可解決現(xiàn)實(shí)放棄治療中與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的最為復(fù)雜的社會(huì)倫理問題，消除醫(yī)院或家屬經(jīng)濟(jì)方面的因素對ICU放棄治療的科學(xué)合理性的負(fù)面影響，真正從社會(huì)的角度考慮生命對社會(huì)的價(jià)值，減少無益、無效和浪費(fèi)的醫(yī)療，使有限的衛(wèi)生資源充分利用，發(fā)揮最大效益，讓更多人能真正從ICU維生高技術(shù)中獲益。對腦死亡和植物人的放棄治療在法律上應(yīng)該能取得相對一致的意見。即對這兩類人不上ICU或撤離ICU，醫(yī)院醫(yī)生都不負(fù)任何法律上的責(zé)任。一旦作為法律規(guī)定，腦死亡和植物人不再使用ICU，家屬的堅(jiān)持應(yīng)屬無效。在法律和倫理上確定病人是決定ICU放棄治療與否的重要決策人，有優(yōu)先地位，家屬和醫(yī)生應(yīng)充分尊重病人的意愿，也使親屬或代理人在作出決定或選擇時(shí)能真正代表病人的意愿并充分考慮家庭的實(shí)際。
此外，在新的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療保險(xiǎn)政策制訂中也應(yīng)對ICU這一特殊領(lǐng)域中的公平、公正、有益方面予以充分考慮，嚴(yán)格限制ICU的無益治療、無效治療和浪費(fèi)的治療。讓科學(xué)觀、生命觀、死亡觀、社會(huì)公益觀等全新的思維觀念貫穿其中，深入到每一個(gè)醫(yī)生、病人和公民的思想和行為之中。
作者簡介：施衛(wèi)星(1957～)，男，浙江永康人，1983年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，現(xiàn)為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系副教授。
收稿日期：2000-04-09, 百拇醫(yī)藥
單位：施衛(wèi)星(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310006)；王南(浙江大學(xué)法學(xué)院，浙江 杭州 310028)
關(guān)鍵詞：放棄治療；ICU；經(jīng)濟(jì)
醫(yī)學(xué)與哲學(xué)000605摘要：對ICU放棄治療的決策，經(jīng)濟(jì)因素不應(yīng)是主要的。人們完全能夠在尊重科學(xué)和理性、尊重生命末期價(jià)值和意義以及追求社會(huì)資源公正分配和有效利用基礎(chǔ)上對腦死、植物狀態(tài)或臨終病人的放棄治療達(dá)成共識(shí)。目前，重要的是需要制定相關(guān)政策和法律，保障ICU放棄治療的合理實(shí)施。
分類號(hào)：R-052；R059.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-0772(2000)06-0014-02
Treatment Abandonment:the Economic Impact on ICU Strategy
, http://www.www.srpcoatings.com
SHI Wei-xing
(Zhejiang University,Medicine School,Hangzhou 310006)
WANG Nan
(Zhejiang University,Law School,Hangzhou 310028,China)
Abstract：Economic factor should not be a major concern in the strategy of ICU treatment abandonment.We can come to common understanding about treatment abandonment for cerebral death、vegetable condition and terminal patients on the basis of respectance to science and intellect,respectance to the value and significance of terminal lives,and pursuing for fair distribution and useful application of social resources.So far,it is important to establish related policies and laws to ensure reasonable implementation of ICU treatment abandonment.
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Key Words：treatment abandonment;ICU;economy
在臨床加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU)，人們對放棄治療這一敏感問題的認(rèn)識(shí)和決策上，科學(xué)和理性的作用似乎并未占有多大的份量。無論醫(yī)院或醫(yī)生，還是病人或家屬，各方對放棄治療與否的決定及動(dòng)機(jī)存在很大差別，但都未能擺脫狹隘的經(jīng)濟(jì)利益這一因素的直接影響。這是一個(gè)十分值得我們思考和需要展開討論的問題。
1 對放棄治療的特定理解
在ICU，放棄治療主要針對兩類人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”；二是晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人。這兩種人的生命指征完全靠現(xiàn)代維生技術(shù)維持。但人們對這兩類人的放棄治療在認(rèn)識(shí)程度和可接受性方面仍存在明顯差異，前者似乎較容易被接受，后者則一直存在倫理和觀念上的紛爭，分歧更大。
, 百拇醫(yī)藥 放棄治療就是放棄ICU相關(guān)的維生措施，如氣管插管、機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，即放棄以心肺復(fù)蘇為主的措施。另一方面，放棄治療也包括在診斷明確處于腦死或植物狀態(tài)或臨終狀態(tài)時(shí)，不進(jìn)入ICU或不采取心肺復(fù)蘇；在救治過程中明確病人已進(jìn)入上述狀態(tài)則撤出ICU，停止心肺復(fù)蘇�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、ICU醫(yī)護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)生不難作出判斷。在實(shí)際操作中只要符合ICU非適應(yīng)癥(包括腦死、植物狀態(tài)、臨終)，不讓病人進(jìn)入ICU，不采取維生措施，還能被醫(yī)患雙方認(rèn)可，醫(yī)生心安、家屬能接受。如果是要在救治過程中對確診為腦死、植物狀態(tài)或臨終者放棄維生救治措施、撤離ICU則非常困難。
國內(nèi)外報(bào)道的一些意向調(diào)查顯示，公眾、社會(huì)和醫(yī)務(wù)人員對ICU中特定情況的放棄治療持相對一致的意見。但現(xiàn)實(shí)的情況并非如此簡單，一旦把這種良好的意向付諸于實(shí)際操作時(shí)則是困難重重。原因何在?
2 ICU放棄治療的經(jīng)濟(jì)作用
浙江沿海某縣醫(yī)院，兩年前投入400萬元巨資，建立了有8張病床并配4套維生儀器設(shè)備的ICU。該院院長最近在與作者談及ICU放棄治療的相關(guān)問題時(shí)，很有感觸，但又無奈。他說，ICU中不少病人實(shí)屬無意義的治療，放棄是非常合理的，但目前的情況是一般醫(yī)院的醫(yī)生決不可能主動(dòng)放棄，也不會(huì)主動(dòng)提出放棄，而是采取維持搶救到底的做法。除了現(xiàn)有的政策法規(guī)因素外，經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力是最重要的因素，醫(yī)院必須考慮ICU的成本和效益。經(jīng)濟(jì)利益因素對病人方面的影響也是如此，現(xiàn)有的放棄治療幾乎都是病人或其家屬因經(jīng)濟(jì)原因而提出后實(shí)施的，公費(fèi)病人十分少見。這位院長的想法普遍代表了其它醫(yī)院ICU的情況。的確，放棄治療與否，無論對醫(yī)院還是對病人方面，經(jīng)濟(jì)因素成了決定的主導(dǎo)要素。
, 百拇醫(yī)藥
憑借臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，完全有能力對腦死亡、植物狀態(tài)和無法治愈的晚期癌癥等臨終病人作出較為準(zhǔn)確的判斷。這類病人本身就屬ICU非適應(yīng)對象，放棄無益的治療實(shí)屬是明智而科學(xué)的選擇，醫(yī)生們也深知這一點(diǎn)。但現(xiàn)有的法律和醫(yī)療規(guī)章并未對此作出規(guī)定，科室的醫(yī)生們也就沒有責(zé)任冒可能卷入麻煩的醫(yī)療糾紛或承擔(dān)法律責(zé)任之險(xiǎn)而一定去作放棄ICU的工作。這一理由恰恰成了醫(yī)院追求ICU經(jīng)濟(jì)效益之目的的借口而使無益救治成為合情合理。而當(dāng)病家無法支付高額費(fèi)用時(shí)則任其放棄或主動(dòng)勸其回家，即使病人還有希望。
放棄治療的經(jīng)濟(jì)影響力還明顯地表現(xiàn)在家屬的態(tài)度上。在ICU的放棄治療病例中，幾乎是由病人和家屬提出來的，而自費(fèi)病人又占了其中的絕大多數(shù)。少數(shù)病人自覺疾病已不可救治，不想再給家人帶來巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力而提出。多數(shù)的放棄是由家屬提出的。在經(jīng)歷了長時(shí)間對病人照料后，家屬成員的身心遭受嚴(yán)重影響，家庭的經(jīng)濟(jì)已處于崩潰狀態(tài)，不得已做出放棄的選擇。在公費(fèi)病人中，盡管病人已是臨終，家屬仍千方百計(jì)要求醫(yī)生搶救到最后一刻為止。公費(fèi)病人和家屬多數(shù)是消極看待合理的放棄治療，因?yàn)閷λ麄兌�，�?jiān)持搶救花的是公家的錢，無需自己掏腰包，不僅醫(yī)藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等可報(bào)銷，而且病人還能繼續(xù)從單位領(lǐng)到工資。同時(shí)，由于有呼吸、心跳等生命指征的存在，借此可以解除放棄治療可能引起的世俗輿論帶來的心理壓力，而不考慮救治是否有益有效。
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經(jīng)濟(jì)因素對放棄治療與否的影響是明顯的，這也從一方面說明了目前的醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生資源分配政策、醫(yī)院管理體制方面存在的問題。因此需要有良好的政策和完善的機(jī)制，這種政策或機(jī)制雖應(yīng)該考慮醫(yī)患各方的經(jīng)濟(jì)利益方面，但家庭 或部門的經(jīng)濟(jì)利益并不是ICU中放棄治療與否的決定要素，而注重與社會(huì)大背景下宏觀衛(wèi)生資源利用分配合理性的聯(lián)系是重要的。放棄治療的本質(zhì)是現(xiàn)代科學(xué)觀念的問題，它又集中表現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)藥資源的公正，合理分配上。
3 ICU放棄治療實(shí)施的政策支撐
目前，可以從醫(yī)院、醫(yī)學(xué)會(huì)、法律以及保險(xiǎn)等方面考慮制定放棄治療的相關(guān)政策。
3.1 醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)用的可操作的ICU規(guī)定。醫(yī)院不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)的收入，而應(yīng)給予ICU完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上及病床周轉(zhuǎn)率、利用率上的傾斜或特殊優(yōu)惠政策。ICU的效益只能通過經(jīng)ICU后可救治和恢復(fù)的人數(shù)來衡量，其使用和決策必須首先考慮科學(xué)原則和社會(huì)醫(yī)藥資源合理分配原則，保證可治者有優(yōu)先享有ICU的權(quán)利。醫(yī)院和ICU醫(yī)生應(yīng)該是社會(huì)醫(yī)藥資源公正分配的捍衛(wèi)者。醫(yī)生有權(quán)對腦死亡、植物狀態(tài)和臨終病人作出不給或撤除ICU醫(yī)護(hù)的醫(yī)囑，嚴(yán)格控制無益無效醫(yī)療對象的入住。對經(jīng)搶救已證實(shí)無益無效者，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向家屬說明實(shí)情，尤其是生存質(zhì)量、費(fèi)用情況的說明，勸服放棄。在法律沒有明確規(guī)定前，對腦死或植物狀態(tài)者，繼續(xù)使用ICU只有在不與可治病人發(fā)生沖突時(shí)有限制地使用。作為醫(yī)院政策，上述這些方面可在病人進(jìn)入ICU前與病人和家屬一起討論說明。
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3.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)在ICU放棄治療政策的制度上應(yīng)有所作為，制定相應(yīng)的具有專業(yè)權(quán)威的政策標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)生部應(yīng)支持這些政策，并作為今后立法的依據(jù)。當(dāng)前可討論的是ICU中對腦死亡、植物狀態(tài)和各類臨終病人放棄治療的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的制定，作為醫(yī)務(wù)人員的決策參照。如腦死或植物狀態(tài)者不允許進(jìn)入ICU或病人已進(jìn)入腦死或植物狀態(tài)可以由醫(yī)生決定撤除插管、呼吸機(jī)等復(fù)蘇和維生設(shè)備；多器官衰竭病人、不可逆轉(zhuǎn)病人(晚期癌癥、敗血癥等)放棄的標(biāo)準(zhǔn)。此外需幾個(gè)醫(yī)生參與共同作出的決定才有效，應(yīng)有哪些必備程序、如何讓病家理解、病家不同意時(shí)如何處理等都應(yīng)有明確規(guī)定。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)曾于1997年制定了“慢性病患者生命末期治療決策與倫理要求”，這是一份很好的文件，可提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式審議，作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)的正式文件下發(fā)成為醫(yī)生的行為準(zhǔn)則，使其具有權(quán)威性�，F(xiàn)在還是缺少這類由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的科學(xué)權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)。
3.3 制定與ICU直接相關(guān)的《腦死亡法》、《植物人醫(yī)療條例》等法律法規(guī)，可解決現(xiàn)實(shí)放棄治療中與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的最為復(fù)雜的社會(huì)倫理問題，消除醫(yī)院或家屬經(jīng)濟(jì)方面的因素對ICU放棄治療的科學(xué)合理性的負(fù)面影響，真正從社會(huì)的角度考慮生命對社會(huì)的價(jià)值，減少無益、無效和浪費(fèi)的醫(yī)療，使有限的衛(wèi)生資源充分利用，發(fā)揮最大效益，讓更多人能真正從ICU維生高技術(shù)中獲益。對腦死亡和植物人的放棄治療在法律上應(yīng)該能取得相對一致的意見。即對這兩類人不上ICU或撤離ICU，醫(yī)院醫(yī)生都不負(fù)任何法律上的責(zé)任。一旦作為法律規(guī)定，腦死亡和植物人不再使用ICU，家屬的堅(jiān)持應(yīng)屬無效。在法律和倫理上確定病人是決定ICU放棄治療與否的重要決策人，有優(yōu)先地位，家屬和醫(yī)生應(yīng)充分尊重病人的意愿，也使親屬或代理人在作出決定或選擇時(shí)能真正代表病人的意愿并充分考慮家庭的實(shí)際。
此外，在新的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療保險(xiǎn)政策制訂中也應(yīng)對ICU這一特殊領(lǐng)域中的公平、公正、有益方面予以充分考慮，嚴(yán)格限制ICU的無益治療、無效治療和浪費(fèi)的治療。讓科學(xué)觀、生命觀、死亡觀、社會(huì)公益觀等全新的思維觀念貫穿其中，深入到每一個(gè)醫(yī)生、病人和公民的思想和行為之中。
作者簡介：施衛(wèi)星(1957～)，男，浙江永康人，1983年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，現(xiàn)為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系副教授。
收稿日期：2000-04-09, 百拇醫(yī)藥