肉毒桿菌毒素治療兒童特發(fā)性嬰兒型內(nèi)斜
作者：李建軍
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New Page 1 假如您想要在斜視領域進行良好的研究，就必須從第四維進行思考——第四維就是時間。您所需要了解的不僅是已知研究的短期結果，還要了解那些結果如何經(jīng)受住時間的考驗。近期有關斜視的文獻報道了手術后經(jīng)過短期隨訪病人的資料，但讀者始終不知道那些病人的遠期結果。因此，McNeer等將因他們在本期ARCHIVES中的論著而受到衷心祝賀，他們報道了一組病人的遠期隨訪結果，這些病人曾因嬰兒型內(nèi)斜而接受雙側A型肉毒桿菌毒素注射(其初期報道已作過刊載)。乍一看，他們所報道的結果似乎很好，事實中這樣好的結果使得讀者必須回答這一問題：“A型肉毒桿菌毒素應該作為嬰兒型斜視的治療選擇嗎？”照此，應該非常審慎地閱讀這篇論著，經(jīng)過此番閱讀之后，我相信由于某些未被解決的重要爭端，這一問題仍然懸而未決。
, http://www.www.srpcoatings.com McNeer等報道，自最后一次注射后經(jīng)過至少一年的隨訪，89%的病人獲得良好的正眼位。他們發(fā)現(xiàn)，這些結果與在同一病人群體中使用A型肉毒桿菌毒素的其它報道結果截然相反。然而，他們并沒有推敲為什么他們的結果與其他研究者的結果如此不同�？梢韵嘈�，經(jīng)驗和技巧或許能解釋這樣不同的結果，但這并不可靠。使用這種治療方法時，對于醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)是造成目標眼肌的藥物性麻痹，只要醫(yī)生能夠獲得成功，技術上的差異可能起不到多大作用，因此您必然會問所治療的病人群體是否不同。
所有研究嬰兒型內(nèi)斜治療的研究者都為包含標準問題所困擾。人們普遍贊同，假如要得出嬰兒型內(nèi)斜的診斷，6月齡之前必須出現(xiàn)過斜視。不幸的是，醫(yī)生很少有機會看到這么小的斜視兒童，結果，研究者必須依靠父母所提供的病史或是初診醫(yī)生的檢查結果。我意識到已發(fā)表研究報告的反對者和愛爭論的批評家很快就能指出，這2種診斷方法可能有缺陷，我還意識到這種態(tài)度會給研究者帶來不公平的負擔。不過，由McNeer及同事所作的研究對于其病人群體提出了嚴肅的問題。他們報道在患有嬰兒型內(nèi)斜的兒童中，平均注射前偏斜為33.4三棱鏡度，范圍是10～60PD，這是非常低的。事實上，41名小于12月齡的病人中有15名治療前偏斜度達25PD或以下。以我的經(jīng)驗，對于一個患嬰兒型內(nèi)斜的兒童，其偏斜度很少低于25PD；我難以接受他們混合起來當作嬰兒型內(nèi)斜典型代表的病例資料。Von Noorden指出，患嬰兒型內(nèi)斜的病人典型地具有超過30PD的偏斜度。另外一些有關嬰兒型內(nèi)斜患者的論著報道平均偏斜度為50PD至62PD，在我自己既往的系列報道中，平均為51PD。對于這種差異似乎有兩種解釋，盡管作者努力保持病人群體的純正性，或許McNeer和同事的許多病人并沒有嬰兒型內(nèi)斜。無意中獲得性內(nèi)斜病人的納入，可能使結果朝更好的方向傾斜。另一方面，可能存在選擇傾向性，給予病人家長一個選擇，是想作有切口的手術還是A型肉毒桿菌毒素注射。我們未被告知有關那些家長選擇切口手術病人的數(shù)目或特征的任何信息，他們可能是那些具有更大偏斜度的病人嗎？這種選擇傾向也能影響結果。
, 百拇醫(yī)藥
在所研究的病人中，僅用1次注射，37例(49%)偏斜在水平位得到很好的矯正(按作者的標準)。其余病人需要多次注射，或者其偏斜度減少不能令人滿意，這在某種程度上差于多數(shù)有關標準切口手術的報道結果。更值得注意的是，在平均隨訪3年期間，11名病人(14%)需要3次或以上的注射，6名(8%)接受4次或以上。這些次數(shù)僅包括需要獲得滿意水平正位的注射，尚未包括矯正下或上斜肌功能障礙或分離的垂直性偏斜的注射。假如包括需要矯正那2種異常的注射，需要3次或更多注射的病人數(shù)量無疑會更高。需要多次用A型肉毒桿菌毒素注射的病人數(shù)當然多于接受切口手術病人群體中需多次手術的病人數(shù)。盡管McNeer等指出A型肉毒桿菌毒素注射比切口手術簡單、危險性小，我相信他們過度夸大了標準手術的危險性和并發(fā)癥。而且，McNeer等指出，在嬰兒型內(nèi)斜病人中，后期治療會危及切口手術的效果。我不清楚為什么導致延緩切口手術至不適宜較大年齡的因素，不相同地導致延緩A型肉毒桿菌毒素注射治療。確實，作者的病人中幾乎有一半治療時年齡已超過12月。
不幸的是，我們未被告知自從最后一次注射后有多少病人因他們需要繼續(xù)重復注射而不符合12月隨訪標準，顯然，假如有許多這樣的病人，您或許會看到不同的結果。
, 百拇醫(yī)藥
最后，兩種治療方法間或許是一種權衡的關系，病人和醫(yī)生都有選擇權。標準手術可用較少的處置而獲較高的成功率；A型肉毒桿菌毒素或許更加簡單、快速，但需要多次治療以達到所期望的目標。
本刊編輯部 校
一等獎：河北省承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 李建軍
二等獎：青島大學醫(yī)學院95級研究生 姜濤
沈陽市解放軍463醫(yī)院眼科 吳永強
三等獎：遼寧省大連市第三醫(yī)院眼科 黃紅深
吉林省延吉市81312部隊醫(yī)院眼科 吳坤
南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 周激波, 百拇醫(yī)藥
單位：
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New Page 1 假如您想要在斜視領域進行良好的研究，就必須從第四維進行思考——第四維就是時間。您所需要了解的不僅是已知研究的短期結果，還要了解那些結果如何經(jīng)受住時間的考驗。近期有關斜視的文獻報道了手術后經(jīng)過短期隨訪病人的資料，但讀者始終不知道那些病人的遠期結果。因此，McNeer等將因他們在本期ARCHIVES中的論著而受到衷心祝賀，他們報道了一組病人的遠期隨訪結果，這些病人曾因嬰兒型內(nèi)斜而接受雙側A型肉毒桿菌毒素注射(其初期報道已作過刊載)。乍一看，他們所報道的結果似乎很好，事實中這樣好的結果使得讀者必須回答這一問題：“A型肉毒桿菌毒素應該作為嬰兒型斜視的治療選擇嗎？”照此，應該非常審慎地閱讀這篇論著，經(jīng)過此番閱讀之后，我相信由于某些未被解決的重要爭端，這一問題仍然懸而未決。
, http://www.www.srpcoatings.com McNeer等報道，自最后一次注射后經(jīng)過至少一年的隨訪，89%的病人獲得良好的正眼位。他們發(fā)現(xiàn)，這些結果與在同一病人群體中使用A型肉毒桿菌毒素的其它報道結果截然相反。然而，他們并沒有推敲為什么他們的結果與其他研究者的結果如此不同�？梢韵嘈�，經(jīng)驗和技巧或許能解釋這樣不同的結果，但這并不可靠。使用這種治療方法時，對于醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)是造成目標眼肌的藥物性麻痹，只要醫(yī)生能夠獲得成功，技術上的差異可能起不到多大作用，因此您必然會問所治療的病人群體是否不同。
所有研究嬰兒型內(nèi)斜治療的研究者都為包含標準問題所困擾。人們普遍贊同，假如要得出嬰兒型內(nèi)斜的診斷，6月齡之前必須出現(xiàn)過斜視。不幸的是，醫(yī)生很少有機會看到這么小的斜視兒童，結果，研究者必須依靠父母所提供的病史或是初診醫(yī)生的檢查結果。我意識到已發(fā)表研究報告的反對者和愛爭論的批評家很快就能指出，這2種診斷方法可能有缺陷，我還意識到這種態(tài)度會給研究者帶來不公平的負擔。不過，由McNeer及同事所作的研究對于其病人群體提出了嚴肅的問題。他們報道在患有嬰兒型內(nèi)斜的兒童中，平均注射前偏斜為33.4三棱鏡度，范圍是10～60PD，這是非常低的。事實上，41名小于12月齡的病人中有15名治療前偏斜度達25PD或以下。以我的經(jīng)驗，對于一個患嬰兒型內(nèi)斜的兒童，其偏斜度很少低于25PD；我難以接受他們混合起來當作嬰兒型內(nèi)斜典型代表的病例資料。Von Noorden指出，患嬰兒型內(nèi)斜的病人典型地具有超過30PD的偏斜度。另外一些有關嬰兒型內(nèi)斜患者的論著報道平均偏斜度為50PD至62PD，在我自己既往的系列報道中，平均為51PD。對于這種差異似乎有兩種解釋，盡管作者努力保持病人群體的純正性，或許McNeer和同事的許多病人并沒有嬰兒型內(nèi)斜。無意中獲得性內(nèi)斜病人的納入，可能使結果朝更好的方向傾斜。另一方面，可能存在選擇傾向性，給予病人家長一個選擇，是想作有切口的手術還是A型肉毒桿菌毒素注射。我們未被告知有關那些家長選擇切口手術病人的數(shù)目或特征的任何信息，他們可能是那些具有更大偏斜度的病人嗎？這種選擇傾向也能影響結果。
, 百拇醫(yī)藥
在所研究的病人中，僅用1次注射，37例(49%)偏斜在水平位得到很好的矯正(按作者的標準)。其余病人需要多次注射，或者其偏斜度減少不能令人滿意，這在某種程度上差于多數(shù)有關標準切口手術的報道結果。更值得注意的是，在平均隨訪3年期間，11名病人(14%)需要3次或以上的注射，6名(8%)接受4次或以上。這些次數(shù)僅包括需要獲得滿意水平正位的注射，尚未包括矯正下或上斜肌功能障礙或分離的垂直性偏斜的注射。假如包括需要矯正那2種異常的注射，需要3次或更多注射的病人數(shù)量無疑會更高。需要多次用A型肉毒桿菌毒素注射的病人數(shù)當然多于接受切口手術病人群體中需多次手術的病人數(shù)。盡管McNeer等指出A型肉毒桿菌毒素注射比切口手術簡單、危險性小，我相信他們過度夸大了標準手術的危險性和并發(fā)癥。而且，McNeer等指出，在嬰兒型內(nèi)斜病人中，后期治療會危及切口手術的效果。我不清楚為什么導致延緩切口手術至不適宜較大年齡的因素，不相同地導致延緩A型肉毒桿菌毒素注射治療。確實，作者的病人中幾乎有一半治療時年齡已超過12月。
不幸的是，我們未被告知自從最后一次注射后有多少病人因他們需要繼續(xù)重復注射而不符合12月隨訪標準，顯然，假如有許多這樣的病人，您或許會看到不同的結果。
, 百拇醫(yī)藥
最后，兩種治療方法間或許是一種權衡的關系，病人和醫(yī)生都有選擇權。標準手術可用較少的處置而獲較高的成功率；A型肉毒桿菌毒素或許更加簡單、快速，但需要多次治療以達到所期望的目標。
本刊編輯部 校
一等獎：河北省承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 李建軍
二等獎：青島大學醫(yī)學院95級研究生 姜濤
沈陽市解放軍463醫(yī)院眼科 吳永強
三等獎：遼寧省大連市第三醫(yī)院眼科 黃紅深
吉林省延吉市81312部隊醫(yī)院眼科 吳坤
南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 周激波, 百拇醫(yī)藥