成人房間隔缺損的診斷和外科治療
作者：M.Vogel， F.Berger， A.Kramer， V.Alexi-Meshkishvili， P.E.Lange
單位：廖永德 陳夏豐 同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)雜志/990516 Diagnose und chirurgische Behandlung von
Vorhofseptumdefekten im Erwachsenenalter
主題與背景 目前采用外科手術(shù)閉合成人房間隔缺 損的價值尚有爭論，認為手術(shù)風(fēng)險大且術(shù)后生活質(zhì)量如何尚無可靠資料。
病人與方法 對205例(女，149例，男，56例，平均年齡41.4歲)經(jīng)手術(shù)閉合房間隔缺損的病人進行回顧性分析。記錄術(shù)前癥狀、并發(fā)癥、心律失常、肺動脈壓和術(shù)后對生活質(zhì)量(按NYHA標準評級)及心律失常的影響。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)果 本組病例中，有138例(66%)在確診時已有呼吸困難或心悸癥狀，4例有過中風(fēng)，2例有心內(nèi)膜炎史，55例(27%)有房撲或房顫，47例(23%)心功能為NYHAⅢ級或Ⅳ級。平均手術(shù)年齡為42.2歲(18～74.9歲)。其中1例肺動脈高壓女性患者死亡，術(shù)后1例中風(fēng)，術(shù)后房撲或房顫病例降至31例(15%)，176例(86%)術(shù)后心功能NYHA評級有改善，尤以術(shù)前Ⅳ級者改善明顯。
結(jié)論 本文資料顯示成人房間隔缺損閉合術(shù)是有價值的。因為該手術(shù)死亡 率低，術(shù)后能改善生活質(zhì)量并降低心律失常發(fā)生率。
房間隔缺損是一種最常見的成人期才確診的先天性心臟病。并非所有成人房間隔缺損病人就診時都有臨床癥狀，一部分病人是在進行常規(guī)醫(yī)療檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。正是由于這個原因，使得人們目前對成人房間隔缺損是否有必要矯治仍有爭論。本研究的目的在于，通過對房間隔缺損的病人的臨床狀況，尤其是術(shù)前癥狀，心律失常發(fā)生率及術(shù)前后生活質(zhì)量的比較，籍以明確成人房間隔缺損閉合術(shù)是否有益于病人。
, 百拇醫(yī)藥
病人與方法
病人 對1988年1月1日至1996年12月31日在德國柏林心臟中心進行房間隔缺損手術(shù)的所有病人進行分析。本研究包括繼發(fā)孔型180例或靜脈竇型25例。這些病例術(shù)前均有左向右分流且肺/體循環(huán)流量比值(QP/QS)至少達到1.5∶1。本組不包括原發(fā)孔型房間隔 缺損病例及因復(fù)雜心臟畸形矯治術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)的房間隔缺損而附加閉合的病例。本研究也未 包括以下病例：6例行冠狀動脈搭橋術(shù)時附加的房間隔缺損閉合術(shù)；同時行二尖瓣或三尖 瓣成形術(shù)的房間隔缺損閉合術(shù)；2例殘余房間隔缺損修補術(shù)(曾在其它心臟中心手術(shù)過)及1例 因拆除ASDOS閉合系統(tǒng)(該系統(tǒng)是6個月前在其它醫(yī)院植入)并因左房穿孔導(dǎo)致心包填塞而手術(shù)時附加閉合房間隔缺損患者。依照以上標準本組研究對象有205例(男56例，女149例，平均 年齡41.4歲)。所有這些病例經(jīng)建議手術(shù)且病人同意而行閉合術(shù)，因此我們沒有相應(yīng)年齡行 保守治療的對照組。
檢查 術(shù)前所有病人進行心導(dǎo)管檢查并測定肺動脈壓。術(shù)前后至少行24小時 心電圖監(jiān)測，臨床心功能狀況按NYHA標準評定。所有病人術(shù)后3個月后至少進行一次門診復(fù)查，并做心電圖和經(jīng)胸廓或經(jīng)食管的超聲心動圖的檢查。
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數(shù)據(jù)分析 按年齡將病人分成3組：18～40歲，>40～60歲，超過60歲。采用 非配對T-檢驗對各組數(shù)據(jù)進行分析比較。
結(jié) 果
表1系成人房間隔缺損病人就診時癥狀及發(fā)現(xiàn)房間隔缺損的原因。其中136例(66%)因有癥狀而進一步檢查發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，而69例(34%)則因其它疾病行常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)房間隔缺損。
表1 成人房間隔缺損病人癥狀和發(fā)現(xiàn)房間隔缺損的原因 癥狀或就診原因
例數(shù)(n)
就診時年齡(歲)
勞力性呼吸困難
71
40±13(21-63)
, 百拇醫(yī)藥
心悸
20
38±10(20-56)
胸痛
16
41±12(19-61)
房撲/房顫
14
47±6(44-62)
呼吸困難與心悸
11
47±13(28-60)
, 百拇醫(yī)藥 中風(fēng)
4
51±13(32-59)
暈厥
3
32±7(26-41)
心臟雜音
40
14±13(18-55)
X線片顯示心臟增大
26
31±11(18-61)
心電圖異常(右束支傳導(dǎo)阻滯)
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3
36±8(27-49)
表2系先天性心臟病、房間隔缺損病人術(shù)前發(fā)生的并發(fā)癥。表2 成人房間隔缺損病人術(shù)前發(fā)生并發(fā)癥的時間與方式
并發(fā)癥
例數(shù)(n)
年齡(歲)
中風(fēng)
4
32，57，57，59
暈厥
3
26，41，50
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心內(nèi)膜炎
2
25，53
左足動脈栓塞
1
60
術(shù)前測定左向右分流量為QP/QS 2.5(1.5～6.5)，且3個年齡組間無顯著性差異。平均肺動脈壓為19±10(12～68)mmHg。有67%(n=137) 病人肺動脈壓低于20mmHg，20%(n=41)病人在2 0～30mmHg之間，13%(n=27)病人超過30mmHg。肺動脈平均壓低于20mmHg的病人的年齡為38. 1±12(18～71歲)，明顯低于肺動脈壓在20～30mmHg之間病人的年齡50.4±13(18～75歲)， 而后者與肺動脈壓超過30mmHg病人年齡56.1±10(34～71歲)之間無顯著性差異。這表明左 向右分流量大小(QP/QS)與肺動脈平均壓之間沒有相關(guān)性。
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205例房間隔缺損病人中的175例均在經(jīng)心導(dǎo)管檢查確診后的4周內(nèi)手術(shù)閉合缺損。其余30例 則在病人從臨床確診到手術(shù)治療之間存在一個長達23(4～50)年的間隙期，其原因要不是因為診斷時未能確定進行手術(shù)(n=9)，經(jīng)治醫(yī)師認為沒有必要手術(shù)(n=13)，或病人因為沒有癥狀而拒絕手術(shù)(n=8)。
手術(shù)平均年齡為42.2(18.5～74.9)歲。1例57歲女性病人在術(shù)后30天內(nèi)死亡(手術(shù)死亡率0 .5%)。該例術(shù)前肺動脈平均壓為68mmHg，是本組所有檢測病人中肺動脈壓最高者，其左向右分流QP/QS比值為1.8∶1，在吸氧并聯(lián)合靜脈使用前列環(huán)素(Flolan)的情況下，肺動脈收 縮壓從125mmHg降至75mmHg，因此確定手術(shù)適應(yīng)證�；颊咝g(shù)后8小時出現(xiàn)無法控制的肺動脈高壓危象而死亡。另2例病人須再次手術(shù)，1例因出血導(dǎo)致心包填塞，1例因并存冠狀竇型缺損出現(xiàn)殘余漏(QP/QS 1.5∶1)。
術(shù)前158例(77%)病人心功能NYHAⅠ或Ⅱ級，47例(23%)心功能NYHAⅢ級或Ⅳ級(表3)。表3 按NYHA標準評定房間隔缺損閉合前后病人心功能情況 年齡(歲)
, 百拇醫(yī)藥
例數(shù)(n)
18～4 0
101
>40～60
79
>60
25
術(shù)前
NYHAⅠ級
47(46%)
17(21%)
0(0%)
NYHAⅡ級
, 百拇醫(yī)藥
53(52%)
33(42%)
8(33%)
NYHAⅢ級
1(2%)
23(30%)
14(56%)
NYHAⅣ級
0(0%)
6(7%)
3(11%)
術(shù)后
, 百拇醫(yī)藥 NYHAⅠ級
90(89%)
40(51%)
0(0%)
NYHAⅡ級
11(11%)
30(39%)
20(85%)
NYHAⅢ級
0(0%)
8(20%)
4(15%)
, 百拇醫(yī)藥 NYHAⅣ級
0(0%)
0(0%)
0(0%)
死亡率
0
1
0
86%(n=176)病人術(shù)后心功能較術(shù)前有改善，僅1例58歲病人術(shù)后心功能較術(shù)前惡化。
術(shù)前有2%(n=4)病人在檢查時出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，10%(n=20)病人有房撲，14%(n=29 )病人有房顫。出現(xiàn)房性心動過速者隨年齡的升高而增多(表4)。分流量大小與發(fā)生房性心動 過速之間沒有相關(guān)性。1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性房顫的69歲患者，于術(shù)后7個月發(fā)生中風(fēng)。16%(n= 31)病人存在持續(xù)性房性心動過速。所有年齡組病人術(shù)后房撲/房顫的發(fā)生率較術(shù)前要低，其 中年齡大的病人心律失常轉(zhuǎn)復(fù)機會較40歲以下病人要低。2例年齡為48及61歲病人因房顫電 復(fù)律后持續(xù)心動過緩而必須植入起搏器。1例術(shù)前為竇性心律的50歲患者術(shù)后變?yōu)槌掷m(xù)性房 顫。持續(xù)性房顫病人均進行抗凝治療。表4 術(shù)前后各年齡組房間隔缺損病人心動過速發(fā)生情況
, 百拇醫(yī)藥
年齡(歲)
例數(shù)(n)
18～4 0
101
>40～60
79
>60
25
術(shù)前
陣發(fā)性室上性心動過速
1(1%)
1(2%)
2(8%)
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房撲
1(1%)
12(15%)
5(19%)
房顫
0(0%)
12(15%)
16(61%)
NYHA心功能Ⅳ級
0(0%)
6(7%)
3(11%)
術(shù)后早期
, 百拇醫(yī)藥
房撲
17(17%)
23(28%)
10(39%)
房顫
2(2%)
14(17%)
15(58%)
術(shù)后晚期
房撲
0(0%)
7(9%)
3(11%)
, 百拇醫(yī)藥
房顫
0(0%)
8(10%)
13(48%)
討 論
本研究表明，所有年齡組的成人房間隔缺損的閉合都是有價值的。多數(shù)成人房間隔缺損病人 術(shù)前有癥狀，有的病人甚至發(fā)生如中風(fēng)或心內(nèi)膜炎等危險并發(fā)癥。通過手術(shù)治療絕大多數(shù)成年病人均可改善臨床狀況，尤其是術(shù)前心功能NYHAⅣ級的患者。我們認為成人患者其手術(shù)死亡風(fēng)險也是低的。至于對伴有肺動脈高壓死亡的女患者，假如術(shù)中造成一個殘余漏是否就能 阻止病人死亡，仍然只是一種推想。假如只分析僅有單純房間隔缺損且平均肺動脈壓低于30 mmHg病人的資料，則手術(shù)死亡風(fēng)險并不隨年齡升高而增高。正象以往很多研究所提示的，房間隔缺損病人的預(yù)期壽命會縮短，即使癥狀在相對高的年齡才出現(xiàn)，而在本組資料中成人患者還有34%患者術(shù)前尚無癥狀。
, 百拇醫(yī)藥
為什么成人房間隔缺損病人臨床癥狀會惡化?這有3個重要原因：①左向右分流會因左室舒 張功能及順應(yīng)性降低而增加；②病人會發(fā)生房性心動過速，而后者又常發(fā)展導(dǎo)致心功能不全；③隨著肺動脈血管阻力增高，會導(dǎo)致隨年齡升高而額外增加右室的容量和壓力負荷，進而導(dǎo)致右室心肌功能不全。我們的資料表明，隨著年齡增高，房性心動過速的發(fā)生和平均肺動脈壓都會升高；然而我們并未發(fā)現(xiàn)左向右分流量隨著年齡的增加而增加。盡管對房間隔缺損病人的病理生理已眾所周知，但對成人是采用外科治療還是保守治療仍一直存在爭論。 只有一篇研究報道采用外科手術(shù)閉合成人房間隔缺損能延長病人壽命。在這個研究中，是同 一批醫(yī)師在同一時間段里對同一年齡段病人進行治療。我們并沒有對外科治療及內(nèi)科治療的 預(yù)期壽命進行研究，因為我們沒有內(nèi)科治療對照組。但我們對成人房間隔缺損病人術(shù)前并發(fā) 癥進行了研究。我們的資料表明，室上性心律失常和栓塞并發(fā)癥的發(fā)生隨年齡增高而升高。 對于房撲/房顫導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生這一重要關(guān)系，已有很多作者證實過。在一個對病人采用外 科處理并隨訪8年以上的研究結(jié)果中顯示，所有遠期因中風(fēng)而死亡的病例中的22%病人均有房 撲或房顫。因持續(xù)性房性心動過速而導(dǎo)致中風(fēng)是年齡超過60歲病人手術(shù)后死亡 的主要原因，因此術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)房撲或房顫是房間隔缺損閉合后產(chǎn)生發(fā)病率和 死亡率的根本原因。我們的研究表明，年齡在40～60歲及個別超過60歲 的病人通過房間隔缺損閉合手術(shù)后，房性心動過速的發(fā)生得以降低。通過閉合房間隔缺損除了能改善病人生活質(zhì)量外，還能降低發(fā)生中風(fēng)的危險，這是我們認為成人房間隔缺損應(yīng)該閉合的一個重要論點。
我們的資料顯示，房間隔缺損病人有發(fā)生如心內(nèi)膜炎及系統(tǒng)栓塞等危及生命并發(fā)癥的可能。 這些觀察結(jié)果是以往有關(guān)采用外科處理房間隔缺損病人的研究所忽視的，而這些結(jié)果恰好就 是我們認為應(yīng)該閉合成人房間隔缺損的又一個論據(jù)。
結(jié) 論
采用外科方法閉合成人房間隔缺損，對有臨床癥狀和沒有癥狀的患者同樣有價值，因為術(shù)后 能提高病人生活質(zhì)量和體力負荷，并可降低已存在的房性心律失常發(fā)生率。, 百拇醫(yī)藥
單位：廖永德 陳夏豐 同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)雜志/990516 Diagnose und chirurgische Behandlung von
Vorhofseptumdefekten im Erwachsenenalter
主題與背景 目前采用外科手術(shù)閉合成人房間隔缺 損的價值尚有爭論，認為手術(shù)風(fēng)險大且術(shù)后生活質(zhì)量如何尚無可靠資料。
病人與方法 對205例(女，149例，男，56例，平均年齡41.4歲)經(jīng)手術(shù)閉合房間隔缺損的病人進行回顧性分析。記錄術(shù)前癥狀、并發(fā)癥、心律失常、肺動脈壓和術(shù)后對生活質(zhì)量(按NYHA標準評級)及心律失常的影響。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)果 本組病例中，有138例(66%)在確診時已有呼吸困難或心悸癥狀，4例有過中風(fēng)，2例有心內(nèi)膜炎史，55例(27%)有房撲或房顫，47例(23%)心功能為NYHAⅢ級或Ⅳ級。平均手術(shù)年齡為42.2歲(18～74.9歲)。其中1例肺動脈高壓女性患者死亡，術(shù)后1例中風(fēng)，術(shù)后房撲或房顫病例降至31例(15%)，176例(86%)術(shù)后心功能NYHA評級有改善，尤以術(shù)前Ⅳ級者改善明顯。
結(jié)論 本文資料顯示成人房間隔缺損閉合術(shù)是有價值的。因為該手術(shù)死亡 率低，術(shù)后能改善生活質(zhì)量并降低心律失常發(fā)生率。
房間隔缺損是一種最常見的成人期才確診的先天性心臟病。并非所有成人房間隔缺損病人就診時都有臨床癥狀，一部分病人是在進行常規(guī)醫(yī)療檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。正是由于這個原因，使得人們目前對成人房間隔缺損是否有必要矯治仍有爭論。本研究的目的在于，通過對房間隔缺損的病人的臨床狀況，尤其是術(shù)前癥狀，心律失常發(fā)生率及術(shù)前后生活質(zhì)量的比較，籍以明確成人房間隔缺損閉合術(shù)是否有益于病人。
, 百拇醫(yī)藥
病人與方法
病人 對1988年1月1日至1996年12月31日在德國柏林心臟中心進行房間隔缺損手術(shù)的所有病人進行分析。本研究包括繼發(fā)孔型180例或靜脈竇型25例。這些病例術(shù)前均有左向右分流且肺/體循環(huán)流量比值(QP/QS)至少達到1.5∶1。本組不包括原發(fā)孔型房間隔 缺損病例及因復(fù)雜心臟畸形矯治術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)的房間隔缺損而附加閉合的病例。本研究也未 包括以下病例：6例行冠狀動脈搭橋術(shù)時附加的房間隔缺損閉合術(shù)；同時行二尖瓣或三尖 瓣成形術(shù)的房間隔缺損閉合術(shù)；2例殘余房間隔缺損修補術(shù)(曾在其它心臟中心手術(shù)過)及1例 因拆除ASDOS閉合系統(tǒng)(該系統(tǒng)是6個月前在其它醫(yī)院植入)并因左房穿孔導(dǎo)致心包填塞而手術(shù)時附加閉合房間隔缺損患者。依照以上標準本組研究對象有205例(男56例，女149例，平均 年齡41.4歲)。所有這些病例經(jīng)建議手術(shù)且病人同意而行閉合術(shù)，因此我們沒有相應(yīng)年齡行 保守治療的對照組。
檢查 術(shù)前所有病人進行心導(dǎo)管檢查并測定肺動脈壓。術(shù)前后至少行24小時 心電圖監(jiān)測，臨床心功能狀況按NYHA標準評定。所有病人術(shù)后3個月后至少進行一次門診復(fù)查，并做心電圖和經(jīng)胸廓或經(jīng)食管的超聲心動圖的檢查。
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數(shù)據(jù)分析 按年齡將病人分成3組：18～40歲，>40～60歲，超過60歲。采用 非配對T-檢驗對各組數(shù)據(jù)進行分析比較。
結(jié) 果
表1系成人房間隔缺損病人就診時癥狀及發(fā)現(xiàn)房間隔缺損的原因。其中136例(66%)因有癥狀而進一步檢查發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，而69例(34%)則因其它疾病行常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)房間隔缺損。
表1 成人房間隔缺損病人癥狀和發(fā)現(xiàn)房間隔缺損的原因 癥狀或就診原因
例數(shù)(n)
就診時年齡(歲)
勞力性呼吸困難
71
40±13(21-63)
, 百拇醫(yī)藥
心悸
20
38±10(20-56)
胸痛
16
41±12(19-61)
房撲/房顫
14
47±6(44-62)
呼吸困難與心悸
11
47±13(28-60)
, 百拇醫(yī)藥 中風(fēng)
4
51±13(32-59)
暈厥
3
32±7(26-41)
心臟雜音
40
14±13(18-55)
X線片顯示心臟增大
26
31±11(18-61)
心電圖異常(右束支傳導(dǎo)阻滯)
, http://www.www.srpcoatings.com
3
36±8(27-49)
表2系先天性心臟病、房間隔缺損病人術(shù)前發(fā)生的并發(fā)癥。表2 成人房間隔缺損病人術(shù)前發(fā)生并發(fā)癥的時間與方式
并發(fā)癥
例數(shù)(n)
年齡(歲)
中風(fēng)
4
32，57，57，59
暈厥
3
26，41，50
, http://www.www.srpcoatings.com
心內(nèi)膜炎
2
25，53
左足動脈栓塞
1
60
術(shù)前測定左向右分流量為QP/QS 2.5(1.5～6.5)，且3個年齡組間無顯著性差異。平均肺動脈壓為19±10(12～68)mmHg。有67%(n=137) 病人肺動脈壓低于20mmHg，20%(n=41)病人在2 0～30mmHg之間，13%(n=27)病人超過30mmHg。肺動脈平均壓低于20mmHg的病人的年齡為38. 1±12(18～71歲)，明顯低于肺動脈壓在20～30mmHg之間病人的年齡50.4±13(18～75歲)， 而后者與肺動脈壓超過30mmHg病人年齡56.1±10(34～71歲)之間無顯著性差異。這表明左 向右分流量大小(QP/QS)與肺動脈平均壓之間沒有相關(guān)性。
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205例房間隔缺損病人中的175例均在經(jīng)心導(dǎo)管檢查確診后的4周內(nèi)手術(shù)閉合缺損。其余30例 則在病人從臨床確診到手術(shù)治療之間存在一個長達23(4～50)年的間隙期，其原因要不是因為診斷時未能確定進行手術(shù)(n=9)，經(jīng)治醫(yī)師認為沒有必要手術(shù)(n=13)，或病人因為沒有癥狀而拒絕手術(shù)(n=8)。
手術(shù)平均年齡為42.2(18.5～74.9)歲。1例57歲女性病人在術(shù)后30天內(nèi)死亡(手術(shù)死亡率0 .5%)。該例術(shù)前肺動脈平均壓為68mmHg，是本組所有檢測病人中肺動脈壓最高者，其左向右分流QP/QS比值為1.8∶1，在吸氧并聯(lián)合靜脈使用前列環(huán)素(Flolan)的情況下，肺動脈收 縮壓從125mmHg降至75mmHg，因此確定手術(shù)適應(yīng)證�；颊咝g(shù)后8小時出現(xiàn)無法控制的肺動脈高壓危象而死亡。另2例病人須再次手術(shù)，1例因出血導(dǎo)致心包填塞，1例因并存冠狀竇型缺損出現(xiàn)殘余漏(QP/QS 1.5∶1)。
術(shù)前158例(77%)病人心功能NYHAⅠ或Ⅱ級，47例(23%)心功能NYHAⅢ級或Ⅳ級(表3)。表3 按NYHA標準評定房間隔缺損閉合前后病人心功能情況 年齡(歲)
, 百拇醫(yī)藥
例數(shù)(n)
18～4 0
101
>40～60
79
>60
25
術(shù)前
NYHAⅠ級
47(46%)
17(21%)
0(0%)
NYHAⅡ級
, 百拇醫(yī)藥
53(52%)
33(42%)
8(33%)
NYHAⅢ級
1(2%)
23(30%)
14(56%)
NYHAⅣ級
0(0%)
6(7%)
3(11%)
術(shù)后
, 百拇醫(yī)藥 NYHAⅠ級
90(89%)
40(51%)
0(0%)
NYHAⅡ級
11(11%)
30(39%)
20(85%)
NYHAⅢ級
0(0%)
8(20%)
4(15%)
, 百拇醫(yī)藥 NYHAⅣ級
0(0%)
0(0%)
0(0%)
死亡率
0
1
0
86%(n=176)病人術(shù)后心功能較術(shù)前有改善，僅1例58歲病人術(shù)后心功能較術(shù)前惡化。
術(shù)前有2%(n=4)病人在檢查時出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，10%(n=20)病人有房撲，14%(n=29 )病人有房顫。出現(xiàn)房性心動過速者隨年齡的升高而增多(表4)。分流量大小與發(fā)生房性心動 過速之間沒有相關(guān)性。1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性房顫的69歲患者，于術(shù)后7個月發(fā)生中風(fēng)。16%(n= 31)病人存在持續(xù)性房性心動過速。所有年齡組病人術(shù)后房撲/房顫的發(fā)生率較術(shù)前要低，其 中年齡大的病人心律失常轉(zhuǎn)復(fù)機會較40歲以下病人要低。2例年齡為48及61歲病人因房顫電 復(fù)律后持續(xù)心動過緩而必須植入起搏器。1例術(shù)前為竇性心律的50歲患者術(shù)后變?yōu)槌掷m(xù)性房 顫。持續(xù)性房顫病人均進行抗凝治療。表4 術(shù)前后各年齡組房間隔缺損病人心動過速發(fā)生情況
, 百拇醫(yī)藥
年齡(歲)
例數(shù)(n)
18～4 0
101
>40～60
79
>60
25
術(shù)前
陣發(fā)性室上性心動過速
1(1%)
1(2%)
2(8%)
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房撲
1(1%)
12(15%)
5(19%)
房顫
0(0%)
12(15%)
16(61%)
NYHA心功能Ⅳ級
0(0%)
6(7%)
3(11%)
術(shù)后早期
, 百拇醫(yī)藥
房撲
17(17%)
23(28%)
10(39%)
房顫
2(2%)
14(17%)
15(58%)
術(shù)后晚期
房撲
0(0%)
7(9%)
3(11%)
, 百拇醫(yī)藥
房顫
0(0%)
8(10%)
13(48%)
討 論
本研究表明，所有年齡組的成人房間隔缺損的閉合都是有價值的。多數(shù)成人房間隔缺損病人 術(shù)前有癥狀，有的病人甚至發(fā)生如中風(fēng)或心內(nèi)膜炎等危險并發(fā)癥。通過手術(shù)治療絕大多數(shù)成年病人均可改善臨床狀況，尤其是術(shù)前心功能NYHAⅣ級的患者。我們認為成人患者其手術(shù)死亡風(fēng)險也是低的。至于對伴有肺動脈高壓死亡的女患者，假如術(shù)中造成一個殘余漏是否就能 阻止病人死亡，仍然只是一種推想。假如只分析僅有單純房間隔缺損且平均肺動脈壓低于30 mmHg病人的資料，則手術(shù)死亡風(fēng)險并不隨年齡升高而增高。正象以往很多研究所提示的，房間隔缺損病人的預(yù)期壽命會縮短，即使癥狀在相對高的年齡才出現(xiàn)，而在本組資料中成人患者還有34%患者術(shù)前尚無癥狀。
, 百拇醫(yī)藥
為什么成人房間隔缺損病人臨床癥狀會惡化?這有3個重要原因：①左向右分流會因左室舒 張功能及順應(yīng)性降低而增加；②病人會發(fā)生房性心動過速，而后者又常發(fā)展導(dǎo)致心功能不全；③隨著肺動脈血管阻力增高，會導(dǎo)致隨年齡升高而額外增加右室的容量和壓力負荷，進而導(dǎo)致右室心肌功能不全。我們的資料表明，隨著年齡增高，房性心動過速的發(fā)生和平均肺動脈壓都會升高；然而我們并未發(fā)現(xiàn)左向右分流量隨著年齡的增加而增加。盡管對房間隔缺損病人的病理生理已眾所周知，但對成人是采用外科治療還是保守治療仍一直存在爭論。 只有一篇研究報道采用外科手術(shù)閉合成人房間隔缺損能延長病人壽命。在這個研究中，是同 一批醫(yī)師在同一時間段里對同一年齡段病人進行治療。我們并沒有對外科治療及內(nèi)科治療的 預(yù)期壽命進行研究，因為我們沒有內(nèi)科治療對照組。但我們對成人房間隔缺損病人術(shù)前并發(fā) 癥進行了研究。我們的資料表明，室上性心律失常和栓塞并發(fā)癥的發(fā)生隨年齡增高而升高。 對于房撲/房顫導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生這一重要關(guān)系，已有很多作者證實過。在一個對病人采用外 科處理并隨訪8年以上的研究結(jié)果中顯示，所有遠期因中風(fēng)而死亡的病例中的22%病人均有房 撲或房顫。因持續(xù)性房性心動過速而導(dǎo)致中風(fēng)是年齡超過60歲病人手術(shù)后死亡 的主要原因，因此術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)房撲或房顫是房間隔缺損閉合后產(chǎn)生發(fā)病率和 死亡率的根本原因。我們的研究表明，年齡在40～60歲及個別超過60歲 的病人通過房間隔缺損閉合手術(shù)后，房性心動過速的發(fā)生得以降低。通過閉合房間隔缺損除了能改善病人生活質(zhì)量外，還能降低發(fā)生中風(fēng)的危險，這是我們認為成人房間隔缺損應(yīng)該閉合的一個重要論點。
我們的資料顯示，房間隔缺損病人有發(fā)生如心內(nèi)膜炎及系統(tǒng)栓塞等危及生命并發(fā)癥的可能。 這些觀察結(jié)果是以往有關(guān)采用外科處理房間隔缺損病人的研究所忽視的，而這些結(jié)果恰好就 是我們認為應(yīng)該閉合成人房間隔缺損的又一個論據(jù)。
結(jié) 論
采用外科方法閉合成人房間隔缺損，對有臨床癥狀和沒有癥狀的患者同樣有價值，因為術(shù)后 能提高病人生活質(zhì)量和體力負荷，并可降低已存在的房性心律失常發(fā)生率。, 百拇醫(yī)藥