關(guān)于開(kāi)展三級(jí)查房的幾點(diǎn)建議
作者:馮家宇 楊繼飛
單位:馮家宇(安徽省蚌埠市衛(wèi)生局233000);楊繼飛(四川省樂(lè)山市武警總醫(yī)院614000)
關(guān)鍵詞:醫(yī)療質(zhì)量;三級(jí)查房
淮海醫(yī)藥000169
【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】 R 197.323
三級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。主治醫(yī)師、主任(副)醫(yī)師通過(guò)定期三級(jí)查房,及時(shí)控制住院醫(yī)師在管理病人期間的醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié),藉以強(qiáng)化低年資醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的重視意識(shí),以達(dá)到最大限度的降低醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故,營(yíng)造就醫(yī)安全、舒心放心的氛圍。
但是,近幾年來(lái)三級(jí)查房制度在一些醫(yī)院形同虛設(shè),在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)一些偏差。有的住院醫(yī)師不及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。有的上級(jí)醫(yī)師又不愿意深入病房;有的臨床三級(jí)查房不是三級(jí),而是二級(jí)或一級(jí)。在實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中出現(xiàn)的大量基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題得不到有效的控制,影響了病人的治療和康復(fù),嚴(yán)重的給病人身心健康造成損害或引發(fā)醫(yī)療事故。基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題得不到有效的控制,終末質(zhì)量很難提高,每當(dāng)遇等級(jí)醫(yī)院評(píng)審或醫(yī)院質(zhì)量檢查時(shí),不少醫(yī)師忙著跑病案室改寫(xiě)病歷,使十分嚴(yán)肅具有法律性的醫(yī)療文書(shū),變得可以任意改來(lái)改去,失去了存檔病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。
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根據(jù)以上存在的問(wèn)題,1996年,市衛(wèi)生局開(kāi)展了三級(jí)查房示范活動(dòng),目的在于規(guī)范三級(jí)查房,使各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中,最大限度的控制醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)。兩年來(lái),從總體上講,基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量得到了大幅度提高,尤其終末質(zhì)量提高幅度更大。1997年對(duì)11家醫(yī)院,隨機(jī)抽調(diào)110份病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,甲級(jí)病歷率僅占33.6%,1999年采取同樣的方法對(duì)12家醫(yī)院的240份病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,甲級(jí)病歷率為75%。但是近年來(lái),少數(shù)醫(yī)院對(duì)三級(jí)查房的重點(diǎn)掌握不好,講理論過(guò)多,講實(shí)踐過(guò)少,講質(zhì)量過(guò)少,使三級(jí)查房不能貼近病人,貼近質(zhì)量,體現(xiàn)不出“一切以病人為中心,以健康為中心”的主題,筆者認(rèn)為,三級(jí)查房的重點(diǎn)應(yīng)歸納為“一聽(tīng)二查三提問(wèn)四分析五總結(jié)”。現(xiàn)分述如下。
一聽(tīng) 即聽(tīng)病人綜合情況的匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),應(yīng)完整的聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人綜合情況的匯報(bào),包括病人的基本情況、簡(jiǎn)要病史、主要癥狀和體征、治療情況、手術(shù)情況及術(shù)中所見(jiàn)、輔助檢查的主要陽(yáng)性指標(biāo)或可供鑒別診斷的陰性指標(biāo),以及本次查房下級(jí)醫(yī)師需要解決的疑難問(wèn)題。
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二查 即重點(diǎn)查體、查看病歷。一查,上級(jí)醫(yī)師聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人綜合情況匯報(bào)后,對(duì)病人應(yīng)該進(jìn)行查體,既了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人陽(yáng)性體征判斷是否準(zhǔn)確,又使上級(jí)醫(yī)師能夠掌握病人的陽(yáng)性體征,為分析判斷打下基礎(chǔ)。二查,主要做到五看。一看診斷是否正確。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),對(duì)下級(jí)醫(yī)師的入院診斷,72 h診斷以及疾病發(fā)展過(guò)程中的修正診斷,應(yīng)給予肯定或否定。因?yàn)樵\斷是否正確,直接關(guān)系到確定病人的治療方案,對(duì)病人病情的康復(fù)起決定性作用。二看治療是否及時(shí)、合理。在診斷正確的前提下,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),應(yīng)看下級(jí)醫(yī)師確定的治療方案是否及時(shí)、合理,尤其應(yīng)用抗生素是否合理。我們?cè)跈z查時(shí)發(fā)現(xiàn),有一老慢支病人,5種抗生素連續(xù)應(yīng)用2個(gè)多月,而上級(jí)醫(yī)師多次查房沒(méi)有及時(shí)指出。三看檢查是否正確。醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)療儀器非常齊全,對(duì)病人需要做哪些檢查,不需要做哪些檢查,哪些疾病需要基礎(chǔ)檢查做起,哪些疾病可以直接做高精尖儀器檢查,有沒(méi)有該檢查的沒(méi)有檢查,不該檢查的檢查了等等,同時(shí),要了解各種輔助檢查的陽(yáng)性指標(biāo)。以上所述,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),都應(yīng)該掌握,并提出肯定性意見(jiàn),指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展正確的輔助檢查,學(xué)會(huì)正確運(yùn)用現(xiàn)代化診療儀器。四看護(hù)理操作常規(guī)是否執(zhí)行。醫(yī)療與護(hù)理是兩個(gè)不同的學(xué)科,在對(duì)病人的治療過(guò)程中是不可分割的整體。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),要查看護(hù)士對(duì)病人的基礎(chǔ)護(hù)理做的怎么樣,特殊病人的特殊護(hù)理做得是否及時(shí),對(duì)急危重癥病人生命體征觀察的是否及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確,開(kāi)展模式病房的護(hù)士對(duì)病人的宣教、心理護(hù)理是否做到位了。這些護(hù)理操作問(wèn)題,需要上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)給予綜合評(píng)價(jià),以利于護(hù)士不斷地總結(jié)和提高。五看醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要看病歷,要從病歷首頁(yè)、病歷、首次病程記錄、病程記錄,到會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄,“三病”討論記錄等等。這樣逐一閱覽病歷,便于上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)糾正問(wèn)題,不至于因病歷書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)引發(fā)醫(yī)療糾紛,造成醫(yī)療事故。
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三提問(wèn) 即上下級(jí)醫(yī)師相互提問(wèn)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),通過(guò)提問(wèn),可以了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人綜合情況、病情進(jìn)展、存在疑難問(wèn)題的掌握情況。同時(shí),通過(guò)提問(wèn),促進(jìn)下級(jí)醫(yī)師不斷養(yǎng)成自學(xué)的良好習(xí)慣,逐漸積累、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師的提問(wèn),重點(diǎn)應(yīng)放在如何解決疑難問(wèn)題上,包括診斷、治療、檢查以及疾病的新進(jìn)展。
四分析 即對(duì)病人病情進(jìn)行綜合分析。通過(guò)“一聽(tīng)二查三提問(wèn)”,對(duì)獲取的綜合信息,進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析,在分析的過(guò)程中,上級(jí)醫(yī)師可結(jié)合基本理論、基本知識(shí)、基本技能進(jìn)行講解,也可以結(jié)合病情,把獲取醫(yī)學(xué)前沿的新鮮知識(shí)融進(jìn)去。通過(guò)分析與講解,可以強(qiáng)化下級(jí)醫(yī)師的思維態(tài)勢(shì),拓寬知識(shí)獲取的途徑,增強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師解決危重疑難雜癥的能力。
五總結(jié) 即對(duì)病人病情進(jìn)行總結(jié)。在“一聽(tīng)二查三提問(wèn)四分析”的基礎(chǔ)上,上級(jí)醫(yī)師要對(duì)病人的病史、體檢、診斷、治療、檢查、病歷書(shū)寫(xiě)等方面,進(jìn)行概括性的總結(jié),做出肯定性的意見(jiàn),在肯定下級(jí)醫(yī)師的主要成績(jī)時(shí),指出需注意和糾正的問(wèn)題,并下達(dá)指令性的治療意見(jiàn)。
總之,三級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量必不可缺少的一項(xiàng)制度,只有加強(qiáng)管理,狠抓落實(shí),充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的安危,進(jìn)一步增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感、使命感,醫(yī)療質(zhì)量才會(huì)成為永恒的主題。, http://www.www.srpcoatings.com
單位:馮家宇(安徽省蚌埠市衛(wèi)生局233000);楊繼飛(四川省樂(lè)山市武警總醫(yī)院614000)
關(guān)鍵詞:醫(yī)療質(zhì)量;三級(jí)查房
淮海醫(yī)藥000169
【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】 R 197.323
三級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。主治醫(yī)師、主任(副)醫(yī)師通過(guò)定期三級(jí)查房,及時(shí)控制住院醫(yī)師在管理病人期間的醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié),藉以強(qiáng)化低年資醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的重視意識(shí),以達(dá)到最大限度的降低醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故,營(yíng)造就醫(yī)安全、舒心放心的氛圍。
但是,近幾年來(lái)三級(jí)查房制度在一些醫(yī)院形同虛設(shè),在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)一些偏差。有的住院醫(yī)師不及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。有的上級(jí)醫(yī)師又不愿意深入病房;有的臨床三級(jí)查房不是三級(jí),而是二級(jí)或一級(jí)。在實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中出現(xiàn)的大量基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題得不到有效的控制,影響了病人的治療和康復(fù),嚴(yán)重的給病人身心健康造成損害或引發(fā)醫(yī)療事故。基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題得不到有效的控制,終末質(zhì)量很難提高,每當(dāng)遇等級(jí)醫(yī)院評(píng)審或醫(yī)院質(zhì)量檢查時(shí),不少醫(yī)師忙著跑病案室改寫(xiě)病歷,使十分嚴(yán)肅具有法律性的醫(yī)療文書(shū),變得可以任意改來(lái)改去,失去了存檔病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。
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根據(jù)以上存在的問(wèn)題,1996年,市衛(wèi)生局開(kāi)展了三級(jí)查房示范活動(dòng),目的在于規(guī)范三級(jí)查房,使各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中,最大限度的控制醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)。兩年來(lái),從總體上講,基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量得到了大幅度提高,尤其終末質(zhì)量提高幅度更大。1997年對(duì)11家醫(yī)院,隨機(jī)抽調(diào)110份病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,甲級(jí)病歷率僅占33.6%,1999年采取同樣的方法對(duì)12家醫(yī)院的240份病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,甲級(jí)病歷率為75%。但是近年來(lái),少數(shù)醫(yī)院對(duì)三級(jí)查房的重點(diǎn)掌握不好,講理論過(guò)多,講實(shí)踐過(guò)少,講質(zhì)量過(guò)少,使三級(jí)查房不能貼近病人,貼近質(zhì)量,體現(xiàn)不出“一切以病人為中心,以健康為中心”的主題,筆者認(rèn)為,三級(jí)查房的重點(diǎn)應(yīng)歸納為“一聽(tīng)二查三提問(wèn)四分析五總結(jié)”。現(xiàn)分述如下。
一聽(tīng) 即聽(tīng)病人綜合情況的匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),應(yīng)完整的聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人綜合情況的匯報(bào),包括病人的基本情況、簡(jiǎn)要病史、主要癥狀和體征、治療情況、手術(shù)情況及術(shù)中所見(jiàn)、輔助檢查的主要陽(yáng)性指標(biāo)或可供鑒別診斷的陰性指標(biāo),以及本次查房下級(jí)醫(yī)師需要解決的疑難問(wèn)題。
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二查 即重點(diǎn)查體、查看病歷。一查,上級(jí)醫(yī)師聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人綜合情況匯報(bào)后,對(duì)病人應(yīng)該進(jìn)行查體,既了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)病人陽(yáng)性體征判斷是否準(zhǔn)確,又使上級(jí)醫(yī)師能夠掌握病人的陽(yáng)性體征,為分析判斷打下基礎(chǔ)。二查,主要做到五看。一看診斷是否正確。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),對(duì)下級(jí)醫(yī)師的入院診斷,72 h診斷以及疾病發(fā)展過(guò)程中的修正診斷,應(yīng)給予肯定或否定。因?yàn)樵\斷是否正確,直接關(guān)系到確定病人的治療方案,對(duì)病人病情的康復(fù)起決定性作用。二看治療是否及時(shí)、合理。在診斷正確的前提下,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),應(yīng)看下級(jí)醫(yī)師確定的治療方案是否及時(shí)、合理,尤其應(yīng)用抗生素是否合理。我們?cè)跈z查時(shí)發(fā)現(xiàn),有一老慢支病人,5種抗生素連續(xù)應(yīng)用2個(gè)多月,而上級(jí)醫(yī)師多次查房沒(méi)有及時(shí)指出。三看檢查是否正確。醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)療儀器非常齊全,對(duì)病人需要做哪些檢查,不需要做哪些檢查,哪些疾病需要基礎(chǔ)檢查做起,哪些疾病可以直接做高精尖儀器檢查,有沒(méi)有該檢查的沒(méi)有檢查,不該檢查的檢查了等等,同時(shí),要了解各種輔助檢查的陽(yáng)性指標(biāo)。以上所述,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),都應(yīng)該掌握,并提出肯定性意見(jiàn),指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展正確的輔助檢查,學(xué)會(huì)正確運(yùn)用現(xiàn)代化診療儀器。四看護(hù)理操作常規(guī)是否執(zhí)行。醫(yī)療與護(hù)理是兩個(gè)不同的學(xué)科,在對(duì)病人的治療過(guò)程中是不可分割的整體。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),要查看護(hù)士對(duì)病人的基礎(chǔ)護(hù)理做的怎么樣,特殊病人的特殊護(hù)理做得是否及時(shí),對(duì)急危重癥病人生命體征觀察的是否及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確,開(kāi)展模式病房的護(hù)士對(duì)病人的宣教、心理護(hù)理是否做到位了。這些護(hù)理操作問(wèn)題,需要上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)給予綜合評(píng)價(jià),以利于護(hù)士不斷地總結(jié)和提高。五看醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要看病歷,要從病歷首頁(yè)、病歷、首次病程記錄、病程記錄,到會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄,“三病”討論記錄等等。這樣逐一閱覽病歷,便于上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)糾正問(wèn)題,不至于因病歷書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)引發(fā)醫(yī)療糾紛,造成醫(yī)療事故。
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四分析 即對(duì)病人病情進(jìn)行綜合分析。通過(guò)“一聽(tīng)二查三提問(wèn)”,對(duì)獲取的綜合信息,進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析,在分析的過(guò)程中,上級(jí)醫(yī)師可結(jié)合基本理論、基本知識(shí)、基本技能進(jìn)行講解,也可以結(jié)合病情,把獲取醫(yī)學(xué)前沿的新鮮知識(shí)融進(jìn)去。通過(guò)分析與講解,可以強(qiáng)化下級(jí)醫(yī)師的思維態(tài)勢(shì),拓寬知識(shí)獲取的途徑,增強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師解決危重疑難雜癥的能力。
五總結(jié) 即對(duì)病人病情進(jìn)行總結(jié)。在“一聽(tīng)二查三提問(wèn)四分析”的基礎(chǔ)上,上級(jí)醫(yī)師要對(duì)病人的病史、體檢、診斷、治療、檢查、病歷書(shū)寫(xiě)等方面,進(jìn)行概括性的總結(jié),做出肯定性的意見(jiàn),在肯定下級(jí)醫(yī)師的主要成績(jī)時(shí),指出需注意和糾正的問(wèn)題,并下達(dá)指令性的治療意見(jiàn)。
總之,三級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量必不可缺少的一項(xiàng)制度,只有加強(qiáng)管理,狠抓落實(shí),充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的安危,進(jìn)一步增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感、使命感,醫(yī)療質(zhì)量才會(huì)成為永恒的主題。, http://www.www.srpcoatings.com