堿性返流性胃炎防治體會(huì)
作者：姚在乾
單位：安徽省鳳陽縣第一人民醫(yī)院普外科233100
關(guān)鍵詞：胃大部切除；堿性返流性胃炎；Roux-y胃空腸吻合
淮海醫(yī)藥000232
【中國(guó)圖書分類號(hào)】 R 656.6
胃大部切除術(shù)后，平均50%以上有膽汁和十二指腸液返流，而有典型臨床癥狀者僅占有5%左右[1、2]，且以B-Ⅱ式胃腸吻合術(shù)者病人為多。筆者1986～1998年共手術(shù)治療8例典型堿性返流性胃炎(ARG)和實(shí)施11例胃大部切除后胃空腸Roux-y式吻合防返流手術(shù)，手術(shù)半年后隨訪，8例患者全部冶愈，11例預(yù)防手術(shù)無返流性胃炎發(fā)生�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
, http://www.www.srpcoatings.com
1.1 治療組8例 男6例，女2例。年齡24～52歲。本組病人胃手術(shù)后，不同時(shí)間出現(xiàn)典型的ARG臨床癥狀。表現(xiàn)為燒灼樣痛、膽汁性嘔吐、貧血、消瘦、大便匿血6例，鋇餐檢查均陰性。8例均經(jīng)胃鏡檢查，診為堿性返流性胃炎。手術(shù)治療前：①加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。②使用胃動(dòng)力藥胃復(fù)安、嗎丁啉及H2受體拮抗劑西米替丁。③消膽胺、硫糖鋁的使用，減輕膽鹽對(duì)胃粘膜屏障的破壞。本組8例均原為R-Ⅱ式胃腸吻合，治療均改為Roux-y式胃空腸吻合。原吻合口輸入袢近胃切斷，胃端關(guān)閉，十二指腸端與原輸出袢作端側(cè)吻合，該吻合口距原胃空腸吻合口40～60 cm。手術(shù)治療半年后胃鏡復(fù)查，無返流性胃炎表現(xiàn)，臨床癥狀消失，體重增加，勞力恢復(fù)。
1.2 預(yù)防組11例 男9例，女2例，十二指腸潰瘍7例(其中穿孔4例，出血2例，梗阻1例)，胃小彎潰瘍2例，胃竇癌2例。年齡22～68歲，平均年齡48歲。預(yù)防手術(shù)均為胃大部切除后，胃空腸Roux-y吻合，吻合后之橋袢長(zhǎng)約40～60 cm，結(jié)腸后或結(jié)腸前。5例術(shù)后6個(gè)月隨訪，6例1年隨訪，均無“三聯(lián)征”出現(xiàn)。經(jīng)胃鏡檢查，均無膽汁返流性胃炎表現(xiàn)。
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 發(fā)病機(jī)理 遠(yuǎn)端胃部分切除，常規(guī)切除胃竇及幽門，由于失去幽門括約肌的功能，不論是B-Ⅰ式，還是B-Ⅱ式胃腸道重建，均易造成膽汁、十二指腸液返流入殘胃腔，尤以B-Ⅱ式為嚴(yán)重。B-Ⅱ式輸入袢起始位置低，上拉成角，或輸入袢過長(zhǎng)等，膽汁、胰液、十二指腸液潴留于輸入袢內(nèi)，排空時(shí)造成一次大量經(jīng)過殘胃。胃部分切除術(shù)后，殘留神經(jīng)功能完全或不完全喪失，造成殘胃排空遲緩。鋇餐均陰性。胰膽十二指腸液含有膽鹽，可使胃粘膜上皮溶解，細(xì)胞核，細(xì)胞脂膜破壞，增加了H+彌散的濃度。H+刺激肥大細(xì)胞，釋放出組織胺類血管活性物質(zhì)，致胃粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，胃粘膜充血、水腫或出血，粘膜表面炎癥糜爛、潰瘍等。胃的粘膜屏障破壞，進(jìn)一步加重H+的逆向彌散。cowsin[2]實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，胰蛋白酶可能是產(chǎn)生RG的主要原因。
2.2 診斷 ①有胃大部切除手術(shù)史。②具有典型的ARG“三聯(lián)征”，如上腹灼痛，進(jìn)食后加劇，制酸藥不能緩解，膽汁性嘔吐和體重下降、貧血等。③纖維胃鏡下見胃粘膜充血、水腫、紅斑、糜爛、潰瘍等，尚可見膽汁返流。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.3 治療 胃大部切除術(shù)后，過去傳統(tǒng)的B-Ⅰ、B-Ⅱ式胃腸道重建，約50%以上均存在膽汁返流，但是有典型“三聯(lián)征”者約占4%～5%[1、3]。無癥狀者可不予治療，具有典型癥狀者，可先行保守治療。保守治療既是一種治療手段，又是手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。包括免進(jìn)刺激性的食物、煙酒等。筆者采用下列措施：①消膽胺的使用。其作用是與膽鹽結(jié)合，理論上應(yīng)是比較理想的藥物，作者使用也收到短期效果，但長(zhǎng)期服用可引起吸收不良，應(yīng)補(bǔ)充各種維生素。②胃復(fù)安和嗎丁啉。可加速胃的排空，以減少十二指腸液在胃內(nèi)的停留。③組織胺、H1及H2受體拮抗劑。④硫糖鋁胃粘膜保護(hù)劑。⑤靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)劑，少量輸鮮血等。緩解了大部分病人的癥狀，增加了營(yíng)養(yǎng)，但效果不能持久，僅為輕癥者治療所用，重癥者仍需手術(shù)治療。保守治療無效的重癥者，考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是將含有胰膽汁十二指腸液引離殘胃。作者治療8例，原手術(shù)均為B-Ⅱ式吻合，可見B-Ⅱ式者ARG多見。均以Roux-y方式改建胃腸道。于輸入袢近殘胃處切斷，胃端關(guān)閉，十二指腸端與原輸出袢作端側(cè)吻合，吻合后橋袢長(zhǎng)約40～60 cm。該手術(shù)方式特點(diǎn)：①堿性十二指腸液改道引流，不再經(jīng)過胃。②兩個(gè)吻合口之間距離40～60 cm，即使空腸逆蠕動(dòng)，也不會(huì)使十二指腸液逆流入胃內(nèi)。③手術(shù)操作方便，原切口進(jìn)腹，在橫結(jié)腸下方操作，不騷動(dòng)其它部位。④術(shù)后效果好，經(jīng)胃鏡復(fù)查，原胃炎表現(xiàn)消失。若原手術(shù)為B-Ⅰ式，則切斷胃十二指腸吻合，關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃與空腸全Roux-y吻合。
, 百拇醫(yī)藥
2.4 預(yù)防 鑒于目前對(duì)返流性胃炎的認(rèn)識(shí)加深，防返流的意識(shí)增強(qiáng)，筆者對(duì)11例胃大部切除者作防返流措施——胃空腸Roux-y吻合，防返流術(shù)式還有Henley、Tanner19等[3、4]。Roux-y與間置空腸、胃十二指腸吻合比，前者少一個(gè)吻合口，相對(duì)爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，且效果相當(dāng)[3]。Roux-y與B-Ⅱ式相比，前者多一個(gè)吻合口，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)約30 min左右，但效果較好，無輸入袢并發(fā)癥，無返流性胃炎，Roux-y可有胃滯留發(fā)生[5]。筆者在作胃大部切除時(shí)，予以注意，并采取如下措施預(yù)防：①胃大部切除時(shí)，注意保留迷走神經(jīng)干。②胃空腸吻合口盡可能大些，胃小彎不縫閉，全口與空腸端側(cè)吻合。③胃管放進(jìn)吻合口橋袢內(nèi)約20 cm，以支撐，防橋袢扭曲，影響胃排空。④胃的切除應(yīng)超過2/3～3/4。本組11例均在半年后隨訪，無胃滯留綜合癥發(fā)生，也無堿性返流性胃炎。曾有人認(rèn)為，膽汁返流增加胃內(nèi)細(xì)菌，可產(chǎn)生致癌物質(zhì)，所以本術(shù)式還可有防殘胃癌的作用。
有報(bào)道胃切除后并發(fā)吻合潰瘍，特別是Roux-y方式吻合[6]，其發(fā)病原因可能有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)不充分。大多數(shù)吻合口潰瘍病人存在潰瘍病素質(zhì)MAO大于40～50 MEq/h的患者中，胃切除時(shí)胃的切除不夠2/3或3/4。②引流不充分。Roux-y吻合有胃滯留，可為一種原因。③吻合口附近堿性液缺如。Roux-y吻合口橋袢過長(zhǎng)無堿性液，加之胃的切除不充分，胃酸過多，即可發(fā)生吻合口潰瘍。筆者予以注意，凡是十二指腸潰瘍病人，胃的切除一定要達(dá)到2/3～3/4以上，本組短時(shí)間隨訪未見有吻合口潰瘍發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
參 考 文 獻(xiàn)
1，杜如昱.堿性返流性胃炎.普外臨床，1986，1(2)：115
2，戴 東.胃大部切除術(shù)后堿性返流性胃炎診療探討.實(shí)用外科雜志，1998，18(8)：467
3，林擎天.胃大部切除后消化道重建問題.實(shí)用外科雜志，1984，4(1)：19
4，華積德.胃切除術(shù)后堿性返流性胃炎和食管炎12例診治體會(huì).實(shí)用外科雜志，1996，16(5):275
5，尹浩然.胃切除術(shù)后Roux-y滯留綜合征.普外科雜志，1994，14(2)：68
6，王炳煌.Roux-y胃腸吻合術(shù)與Billroth術(shù)療效比較.實(shí)用外科雜志，1997，17(10)：605
(收稿：1999-08-17), 百拇醫(yī)藥
單位：安徽省鳳陽縣第一人民醫(yī)院普外科233100
關(guān)鍵詞：胃大部切除；堿性返流性胃炎；Roux-y胃空腸吻合
淮海醫(yī)藥000232
【中國(guó)圖書分類號(hào)】 R 656.6
胃大部切除術(shù)后，平均50%以上有膽汁和十二指腸液返流，而有典型臨床癥狀者僅占有5%左右[1、2]，且以B-Ⅱ式胃腸吻合術(shù)者病人為多。筆者1986～1998年共手術(shù)治療8例典型堿性返流性胃炎(ARG)和實(shí)施11例胃大部切除后胃空腸Roux-y式吻合防返流手術(shù)，手術(shù)半年后隨訪，8例患者全部冶愈，11例預(yù)防手術(shù)無返流性胃炎發(fā)生�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
, http://www.www.srpcoatings.com
1.1 治療組8例 男6例，女2例。年齡24～52歲。本組病人胃手術(shù)后，不同時(shí)間出現(xiàn)典型的ARG臨床癥狀。表現(xiàn)為燒灼樣痛、膽汁性嘔吐、貧血、消瘦、大便匿血6例，鋇餐檢查均陰性。8例均經(jīng)胃鏡檢查，診為堿性返流性胃炎。手術(shù)治療前：①加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。②使用胃動(dòng)力藥胃復(fù)安、嗎丁啉及H2受體拮抗劑西米替丁。③消膽胺、硫糖鋁的使用，減輕膽鹽對(duì)胃粘膜屏障的破壞。本組8例均原為R-Ⅱ式胃腸吻合，治療均改為Roux-y式胃空腸吻合。原吻合口輸入袢近胃切斷，胃端關(guān)閉，十二指腸端與原輸出袢作端側(cè)吻合，該吻合口距原胃空腸吻合口40～60 cm。手術(shù)治療半年后胃鏡復(fù)查，無返流性胃炎表現(xiàn)，臨床癥狀消失，體重增加，勞力恢復(fù)。
1.2 預(yù)防組11例 男9例，女2例，十二指腸潰瘍7例(其中穿孔4例，出血2例，梗阻1例)，胃小彎潰瘍2例，胃竇癌2例。年齡22～68歲，平均年齡48歲。預(yù)防手術(shù)均為胃大部切除后，胃空腸Roux-y吻合，吻合后之橋袢長(zhǎng)約40～60 cm，結(jié)腸后或結(jié)腸前。5例術(shù)后6個(gè)月隨訪，6例1年隨訪，均無“三聯(lián)征”出現(xiàn)。經(jīng)胃鏡檢查，均無膽汁返流性胃炎表現(xiàn)。
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 發(fā)病機(jī)理 遠(yuǎn)端胃部分切除，常規(guī)切除胃竇及幽門，由于失去幽門括約肌的功能，不論是B-Ⅰ式，還是B-Ⅱ式胃腸道重建，均易造成膽汁、十二指腸液返流入殘胃腔，尤以B-Ⅱ式為嚴(yán)重。B-Ⅱ式輸入袢起始位置低，上拉成角，或輸入袢過長(zhǎng)等，膽汁、胰液、十二指腸液潴留于輸入袢內(nèi)，排空時(shí)造成一次大量經(jīng)過殘胃。胃部分切除術(shù)后，殘留神經(jīng)功能完全或不完全喪失，造成殘胃排空遲緩。鋇餐均陰性。胰膽十二指腸液含有膽鹽，可使胃粘膜上皮溶解，細(xì)胞核，細(xì)胞脂膜破壞，增加了H+彌散的濃度。H+刺激肥大細(xì)胞，釋放出組織胺類血管活性物質(zhì)，致胃粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，胃粘膜充血、水腫或出血，粘膜表面炎癥糜爛、潰瘍等。胃的粘膜屏障破壞，進(jìn)一步加重H+的逆向彌散。cowsin[2]實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，胰蛋白酶可能是產(chǎn)生RG的主要原因。
2.2 診斷 ①有胃大部切除手術(shù)史。②具有典型的ARG“三聯(lián)征”，如上腹灼痛，進(jìn)食后加劇，制酸藥不能緩解，膽汁性嘔吐和體重下降、貧血等。③纖維胃鏡下見胃粘膜充血、水腫、紅斑、糜爛、潰瘍等，尚可見膽汁返流。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.3 治療 胃大部切除術(shù)后，過去傳統(tǒng)的B-Ⅰ、B-Ⅱ式胃腸道重建，約50%以上均存在膽汁返流，但是有典型“三聯(lián)征”者約占4%～5%[1、3]。無癥狀者可不予治療，具有典型癥狀者，可先行保守治療。保守治療既是一種治療手段，又是手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。包括免進(jìn)刺激性的食物、煙酒等。筆者采用下列措施：①消膽胺的使用。其作用是與膽鹽結(jié)合，理論上應(yīng)是比較理想的藥物，作者使用也收到短期效果，但長(zhǎng)期服用可引起吸收不良，應(yīng)補(bǔ)充各種維生素。②胃復(fù)安和嗎丁啉。可加速胃的排空，以減少十二指腸液在胃內(nèi)的停留。③組織胺、H1及H2受體拮抗劑。④硫糖鋁胃粘膜保護(hù)劑。⑤靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)劑，少量輸鮮血等。緩解了大部分病人的癥狀，增加了營(yíng)養(yǎng)，但效果不能持久，僅為輕癥者治療所用，重癥者仍需手術(shù)治療。保守治療無效的重癥者，考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是將含有胰膽汁十二指腸液引離殘胃。作者治療8例，原手術(shù)均為B-Ⅱ式吻合，可見B-Ⅱ式者ARG多見。均以Roux-y方式改建胃腸道。于輸入袢近殘胃處切斷，胃端關(guān)閉，十二指腸端與原輸出袢作端側(cè)吻合，吻合后橋袢長(zhǎng)約40～60 cm。該手術(shù)方式特點(diǎn)：①堿性十二指腸液改道引流，不再經(jīng)過胃。②兩個(gè)吻合口之間距離40～60 cm，即使空腸逆蠕動(dòng)，也不會(huì)使十二指腸液逆流入胃內(nèi)。③手術(shù)操作方便，原切口進(jìn)腹，在橫結(jié)腸下方操作，不騷動(dòng)其它部位。④術(shù)后效果好，經(jīng)胃鏡復(fù)查，原胃炎表現(xiàn)消失。若原手術(shù)為B-Ⅰ式，則切斷胃十二指腸吻合，關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃與空腸全Roux-y吻合。
, 百拇醫(yī)藥
2.4 預(yù)防 鑒于目前對(duì)返流性胃炎的認(rèn)識(shí)加深，防返流的意識(shí)增強(qiáng)，筆者對(duì)11例胃大部切除者作防返流措施——胃空腸Roux-y吻合，防返流術(shù)式還有Henley、Tanner19等[3、4]。Roux-y與間置空腸、胃十二指腸吻合比，前者少一個(gè)吻合口，相對(duì)爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，且效果相當(dāng)[3]。Roux-y與B-Ⅱ式相比，前者多一個(gè)吻合口，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)約30 min左右，但效果較好，無輸入袢并發(fā)癥，無返流性胃炎，Roux-y可有胃滯留發(fā)生[5]。筆者在作胃大部切除時(shí)，予以注意，并采取如下措施預(yù)防：①胃大部切除時(shí)，注意保留迷走神經(jīng)干。②胃空腸吻合口盡可能大些，胃小彎不縫閉，全口與空腸端側(cè)吻合。③胃管放進(jìn)吻合口橋袢內(nèi)約20 cm，以支撐，防橋袢扭曲，影響胃排空。④胃的切除應(yīng)超過2/3～3/4。本組11例均在半年后隨訪，無胃滯留綜合癥發(fā)生，也無堿性返流性胃炎。曾有人認(rèn)為，膽汁返流增加胃內(nèi)細(xì)菌，可產(chǎn)生致癌物質(zhì)，所以本術(shù)式還可有防殘胃癌的作用。
有報(bào)道胃切除后并發(fā)吻合潰瘍，特別是Roux-y方式吻合[6]，其發(fā)病原因可能有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)不充分。大多數(shù)吻合口潰瘍病人存在潰瘍病素質(zhì)MAO大于40～50 MEq/h的患者中，胃切除時(shí)胃的切除不夠2/3或3/4。②引流不充分。Roux-y吻合有胃滯留，可為一種原因。③吻合口附近堿性液缺如。Roux-y吻合口橋袢過長(zhǎng)無堿性液，加之胃的切除不充分，胃酸過多，即可發(fā)生吻合口潰瘍。筆者予以注意，凡是十二指腸潰瘍病人，胃的切除一定要達(dá)到2/3～3/4以上，本組短時(shí)間隨訪未見有吻合口潰瘍發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
參 考 文 獻(xiàn)
1，杜如昱.堿性返流性胃炎.普外臨床，1986，1(2)：115
2，戴 東.胃大部切除術(shù)后堿性返流性胃炎診療探討.實(shí)用外科雜志，1998，18(8)：467
3，林擎天.胃大部切除后消化道重建問題.實(shí)用外科雜志，1984，4(1)：19
4，華積德.胃切除術(shù)后堿性返流性胃炎和食管炎12例診治體會(huì).實(shí)用外科雜志，1996，16(5):275
5，尹浩然.胃切除術(shù)后Roux-y滯留綜合征.普外科雜志，1994，14(2)：68
6，王炳煌.Roux-y胃腸吻合術(shù)與Billroth術(shù)療效比較.實(shí)用外科雜志，1997，17(10)：605
(收稿：1999-08-17), 百拇醫(yī)藥