骨移植在牙種植中的實驗和應用研究進展
作者：楊秀文 綜述 劉洪臣 審校
單位：解放軍軍醫(yī)進修學院 北京100853
關(guān)鍵詞：骨移植；移植材料；牙種植；骨再生
口腔頜面修復學雜志000126 中圖號：R783 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3761(2000)01-0057-03
牙種植成功的一個首要條件是要保證植入?yún)^(qū)有足夠的牙槽骨。牙槽骨的吸收和局部解剖關(guān)系諸如上頜竇、切牙管、下牙神經(jīng)管和局部骨凹的影響，使齒槽骨變低、變平和狹窄，常常造成種植區(qū)的骨量不足，降低了種植成功率。為了擴大口腔種植術(shù)的適應范圍，近年來許多學者探討運用各種骨移植的方法，增加頜骨骨量，同期或延期植入種植體，既恢復了功能，也達到了美觀的要求，為提高臨床種植效果以及補救失敗的種植體提供了可能。本文就近年來這一方面的最新進展作一概述。
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1 骨移植材料
自體骨移植材料有松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和松質(zhì)-皮質(zhì)骨，來源有髂骨、肋骨、顱骨以及口內(nèi)上頜隆突、下頜骨的正中聯(lián)合區(qū)、下頜升支，其中髂骨的供骨量最大，口內(nèi)供骨區(qū)以頦部供骨量最大，而且供骨便捷。
同種異體骨有三種，冷凍、凍干和脫鈣凍干骨(DFDB)。通常是從尸體骨中獲得，不能直接用于骨移植，經(jīng)脫脂、脫礦和鹽酸胍以及X射線等處理后備用，免疫原性大大降低，但也喪失了骨誘導性，骨修復能力較弱，與自體骨比較骨形成緩慢。
異種骨移植材料有新鮮冷凍骨、脫礦骨和礦化凍干骨，具有血管化迅速，植骨區(qū)堅硬、穩(wěn)定植入種植體的特點，所起作用同自體骨，具有骨誘導性，但是存在潛在的疾病傳播的危險。
人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷類，目前最常用的是顆粒羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣和高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等，這些材料具有來源廣泛，組織相容性的特點，但是沒有骨誘導性，只有骨傳導性，與宿主骨之間可發(fā)生化學接觸，最終形成異源材料加強的結(jié)合骨，具有良好的抗壓強度，但抗長強度差，其吸收率受顆粒的大小、多孔性、化學結(jié)構(gòu)和成分的影響。
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2 骨移植在牙種植術(shù)中的實驗研究
用骨移植的方法可以解決骨量不足的問題，增高和加寬牙槽嵴，然而在種植區(qū)是否適合植入牙種植體？哪些移植材料更利于種植體骨結(jié)合的發(fā)生？以及牙種植與植骨是同期種植還是延期進行？這些都是學者關(guān)心的問題，也是近年來研究的熱點。
Schlieohke等[1]在小型豬的實驗中發(fā)現(xiàn)，在小孔徑的HAP塊中植入種植體，骨結(jié)合的程度明顯減少，因此認為移植材料用于擴大牙槽嵴是可行的，但種植區(qū)不適合植入種植體。不過另外一些學者卻得出了相反的結(jié)果。Shepers[2]將beagle狗的下頜骨缺損中植入生物活性玻璃(bioglass)，4個月后，在種植區(qū)植入種植體，通過質(zhì)、量分析發(fā)現(xiàn)，生物活性玻璃對種植體的植入不僅沒有影響，而且受植區(qū)-骨界面骨形成和骨重建更明顯。
雖然種植區(qū)可以植入種植體，但是各種材料對種植體的影響不盡相同，異種骨與種植體骨結(jié)合率明顯低于自體骨。Quinores等[3-5]實驗發(fā)現(xiàn)自體骨、牛礦化骨基質(zhì)、多孔顆粒HA、以及自體骨與HA的混合物均利于種植體骨結(jié)合的發(fā)生，而自體骨與HA的混合物可明顯促進骨的形成和改建。Ishiharas等[6]將覆蓋髂骨的種植體植入多孔HA中，也得出了相同的結(jié)果。因此選擇合適的骨移植材料對于以后的種植還是必要的。
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在植入合適的骨移植材料后，需要確定種植體的植入時間。Schlieohke H等[3-5]在實驗中把恒河猴分成兩組，一組在植入骨移植材料移的同時植入牙種植體，另一組4個月后植入，觀察發(fā)現(xiàn)，延期種植的效果優(yōu)于同期種植。在后來的研究中，他們植入HA涂層的種植體，卻得到相反的結(jié)果。由此看來，同期種植不一定比延期種植效果差，而且不同種植體可影響其與種植區(qū)的骨結(jié)合。
3 骨移植技術(shù)及其在牙種植術(shù)中的臨床應用
用于牙種植的骨移植技術(shù)包括拔牙窩內(nèi)移植、牙槽嵴表面移植、下頜骨下緣移植、上頜竇底骨移植、種植體周圍骨移植等。
3.1 拔牙窩內(nèi)移植
在拔牙窩內(nèi)放入合適的骨移植材料，可以防止牙槽嵴的最終塌陷與吸收，確保種植牙修復達到美觀和功能的要求，實現(xiàn)即刻牙根修復，還可預防拔牙后2年40%-60%的骨吸收率[7]。AshmenA[8]在新鮮拔牙窩內(nèi)放入柱形種植體，頸部及周圍拔牙窩內(nèi)植入骨移植材料，結(jié)果種植體骨移植物在功能方面達到94.1%的成功率。
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3.2 牙槽嵴表面移植
牙槽嵴表面移植技術(shù)與種植體結(jié)合可用于治療牙槽嵴萎縮，臨床結(jié)果表明，只要有嚴格的適應癥，種植成功率是很高的。Venhoeven[9]在萎縮的牙槽嵴上移植髂骨，同期植入骨膜下種植體，結(jié)果30個種植體放入877天，沒有脫落，第一年發(fā)生36%的水平吸收率，僅7例患者8個種植體發(fā)生種植體周圍炎。在延期植入的臨床應用中，Williamson[10]觀察了29例用各種自體骨移植物牙槽嵴表面移植，延期植入的114個種植體Branemark種植體，僅3例患者拔除12個種植體，獲得上頜100%下頜86%的成功率。
3.3 下頜骨下緣移植
牙槽嵴表面移植在種植體放置和負載后，可能引起移植骨的吸收，此外還需要二期軟組織手術(shù)，Marx等[11]經(jīng)口外切口，在下頜骨下緣植入用γ射線處理的尸體下頜骨和自體髂骨松質(zhì)骨的混合物，即刻植入骨融合種植體，獲得滿意的臨床效果。Peter[12]采用這項技術(shù)延期植入種植體，下頜骨的平均吸收率是18%，而且發(fā)生吸收的是下緣植骨區(qū)，對種植體的穩(wěn)定沒有影響。
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3.4 上頜竇底骨移植
上頜竇底骨移植的目的就是在移植的頂部提供一層皮質(zhì)層，以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。自體骨、異體骨和異質(zhì)成型材料均被認為是很好的移植材料，究盡哪一種較理想，各有不同報道。一些學者認為異質(zhì)成型材料加高上頜竇底不僅可以減少禁忌癥和愈合時間，而且產(chǎn)生的骨足以支持種植后的負載[13]。Pecora[14]報告2例患者用硫酸鈣竇底移植，同期植入鈦螺紋種植體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體與移植材料發(fā)生骨整合。一些學者比較發(fā)現(xiàn)用自體骨、HA/自體骨基質(zhì)、HA/DFDB和HA等作竇底移植物，種植體的存活率是相同的，但不同竇底移植材料復合與牙種植的臨床結(jié)果具有相關(guān)性。[15,16]
3.5 種植體周圍骨移植
牙缺失后牙槽骨的寬度通常要減少，可用骨移植技術(shù)治療種植體植入以后或植入同時種植體周圍的骨缺損。Misch[17]應用脫礦凍干骨加磷酸鈣的混合材料植入唇側(cè)的骨缺損，并在植入?yún)^(qū)覆蓋軟組織，6個月后植入種植體，獲得滿意的結(jié)果。對于種植體近遠中及唇側(cè)的缺損，Gottlow等植入自體骨，在自體骨的上方加磷酸鈣，避免軟組織長入，從而促進骨形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月后可作牙種植。
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種植體植入后，由于承載過早、咬頜創(chuàng)傷和種植體周圍炎等原因也常造成種植體周圍及近遠中骨缺損，一些學者應用骨移植技術(shù)，表面覆蓋誘導組織再生膜(membrane guided tissue regeneration，MGTR)控制早期種植體周圍炎造成的骨缺損，維持種植體的修復重建。由于種植體的功能活動，單獨放置骨移植材料，容易發(fā)生移位和外形塌陷，而導致修復失敗，MGTR膜可以起到固定移植材料的作用。此外，Von Arx T和Kurt B在種植體周圍的骨缺損中移植自體骨后，使用微鈦帽來固定移植材料，結(jié)果完全恢復了骨缺損的外形。[18-21]
參考文獻
1，Schiephake H,van-den-Berghe-P,Neukam FW et al. Osseointegration of titanium fixtures in onlay grafting material procedures with autogenous bone and hydroxy-apatit.An experimental histometric study. [J] Clin-OralImpants-Res, 1991,2(2):56-61.
, 百拇醫(yī)藥
2，Shepers E, Barbier L, Ducheyne P. Implant placment enhanced bioactive glass particules of narrow size range.[J] Int-Oral-Maxilloface-Implant, 1998,13(5):655-65.
3，Quinoes CR, Hurzeler MB, Schupbach P et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅱ Evaluation of porous hydroxyapatite as garfting material. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
4，Hurzeler MB, Quinoes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅲ Evaluation of anorganic bovine-derived bone matrix. [J] Clin-Oral-Impants-Res. 1997,8(6):476-86.
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5，Hurzeler MB, Quinoes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using different garfting materials and dental implants in monkey. Part Ⅲ Evaluation of autogenous bone combined with porous hydroxyapatite. [J] Clin-Oral-Impants-Res, 1997,8(5):401-11.
6，Ishihara S. Experimental investigation on application of hydroxyapatite implant to alveolar ridge augmented by porous hydroxyaptite granules histological observation on implant and implant covered with autogenous iliac bone, [J] Kokubyo-Gakkai-Zasshi, 1991,58(20):490-528.
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7，Artzi Z, Nemcovsky CE. The application of deproteinized bovine bone mineral for ridge preservation prior to implantation. Clinical and histological observation in a case report. [J] J-Periodontol, 1998,69(9):1062-7.
8，Ashman A. An immediate tooth root replacement：An implant cylinder and synthetic bone combination. [J] J-Oral-Implantol, 1990,16(1):28-38.
9，Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M et al. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in severely atrophic mandible:A longitudinal sdudy. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1997,26(5):351-7.
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10，Williamson-RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1996,Jul-Aug, 11(4):476-88
11，Marx RE, Kline SN, Johnson RP, et al. The use of freezed-dried allogenic bone in oral and maxillofacial surgery. [J] J-Oral-Surge, 1981,39:264.
12，Peter DQ. Resorption rate in atrophic mandibles reconstracted with inferior border grafting. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1994 Suppl,252(8):88.
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13，Wheeler-SL. Sinus augmentation for dental implants：the use of alloplastic materials. [J] Int -Oral-Maxilloface-Surge, 1997Nov,55 (11):1287-93.
14，Pecora-GE, De-Leonardis-D, Dela-Roca-C, et al. Short-term healing following the use of calciun sulfate as a grafting material for sinus augmentation：A clnical report. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1998 Nov-Dec,13(6):866-73.
15，Biomqvist-JE, Alberius-P, Isaksson-S. Two-tage maillary sinus reconstruction with endoseous implants：A prospective study, 1998 Nov-Dec,13(6):758-66.
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16，Tong-DC, Rioux-K, Drangsholt-M, et al. A review of survival rates for implants placed in grated maxillary sinuses using meta-analysis. [J] Int-J-Oral-Maxilloface-surge, 1998 Mar-Apr,13(2):17
17，Misch CE. Edentulous alveolar ridge augmentation and restorative grafting. Residual ridge augmentation. In：Misch CE, ed. [J] Contemporary Implant Dentistry, 1993,2(3):422.
18，Lrenzoni-M, Pertl-C, Wegscheider-WA. Treatment of peri-implant defects with guided bone regeration：A comparative clinical study with various memranes and bone grafts. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implant, 1998,13(5):639-46.
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19，Johnson-MW, Sullivan-SM, Rohrer-M. Regeneration of peri-implant infrabony defects using Perioglass：a pilot study in rabbits. [J] Int-Oral-Maxilloface-Implants, 1997 Nov-Dec,12(6):835-9.
20，Von-Arx-T, Kurt-B, Hardt-N. Treatment of severe peri-implant bone ioss using autogenous bone and a resorbable membrane. Case report and literature review. [J] Clin-Oral-Implants-Res, 1997 Dec,8(6):517-26.
21，Von-Arx-T, Kurt-B. Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting using a microtitanium mesh for graft stabilization. [J] Int-J-Periodontics-Res-Dent, 1998 Apr,18(2):117-27.
收稿日期：1999-12-10, 百拇醫(yī)藥
單位：解放軍軍醫(yī)進修學院 北京100853
關(guān)鍵詞：骨移植；移植材料；牙種植；骨再生
口腔頜面修復學雜志000126 中圖號：R783 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3761(2000)01-0057-03
牙種植成功的一個首要條件是要保證植入?yún)^(qū)有足夠的牙槽骨。牙槽骨的吸收和局部解剖關(guān)系諸如上頜竇、切牙管、下牙神經(jīng)管和局部骨凹的影響，使齒槽骨變低、變平和狹窄，常常造成種植區(qū)的骨量不足，降低了種植成功率。為了擴大口腔種植術(shù)的適應范圍，近年來許多學者探討運用各種骨移植的方法，增加頜骨骨量，同期或延期植入種植體，既恢復了功能，也達到了美觀的要求，為提高臨床種植效果以及補救失敗的種植體提供了可能。本文就近年來這一方面的最新進展作一概述。
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1 骨移植材料
自體骨移植材料有松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和松質(zhì)-皮質(zhì)骨，來源有髂骨、肋骨、顱骨以及口內(nèi)上頜隆突、下頜骨的正中聯(lián)合區(qū)、下頜升支，其中髂骨的供骨量最大，口內(nèi)供骨區(qū)以頦部供骨量最大，而且供骨便捷。
同種異體骨有三種，冷凍、凍干和脫鈣凍干骨(DFDB)。通常是從尸體骨中獲得，不能直接用于骨移植，經(jīng)脫脂、脫礦和鹽酸胍以及X射線等處理后備用，免疫原性大大降低，但也喪失了骨誘導性，骨修復能力較弱，與自體骨比較骨形成緩慢。
異種骨移植材料有新鮮冷凍骨、脫礦骨和礦化凍干骨，具有血管化迅速，植骨區(qū)堅硬、穩(wěn)定植入種植體的特點，所起作用同自體骨，具有骨誘導性，但是存在潛在的疾病傳播的危險。
人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷類，目前最常用的是顆粒羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣和高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等，這些材料具有來源廣泛，組織相容性的特點，但是沒有骨誘導性，只有骨傳導性，與宿主骨之間可發(fā)生化學接觸，最終形成異源材料加強的結(jié)合骨，具有良好的抗壓強度，但抗長強度差，其吸收率受顆粒的大小、多孔性、化學結(jié)構(gòu)和成分的影響。
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2 骨移植在牙種植術(shù)中的實驗研究
用骨移植的方法可以解決骨量不足的問題，增高和加寬牙槽嵴，然而在種植區(qū)是否適合植入牙種植體？哪些移植材料更利于種植體骨結(jié)合的發(fā)生？以及牙種植與植骨是同期種植還是延期進行？這些都是學者關(guān)心的問題，也是近年來研究的熱點。
Schlieohke等[1]在小型豬的實驗中發(fā)現(xiàn)，在小孔徑的HAP塊中植入種植體，骨結(jié)合的程度明顯減少，因此認為移植材料用于擴大牙槽嵴是可行的，但種植區(qū)不適合植入種植體。不過另外一些學者卻得出了相反的結(jié)果。Shepers[2]將beagle狗的下頜骨缺損中植入生物活性玻璃(bioglass)，4個月后，在種植區(qū)植入種植體，通過質(zhì)、量分析發(fā)現(xiàn)，生物活性玻璃對種植體的植入不僅沒有影響，而且受植區(qū)-骨界面骨形成和骨重建更明顯。
雖然種植區(qū)可以植入種植體，但是各種材料對種植體的影響不盡相同，異種骨與種植體骨結(jié)合率明顯低于自體骨。Quinores等[3-5]實驗發(fā)現(xiàn)自體骨、牛礦化骨基質(zhì)、多孔顆粒HA、以及自體骨與HA的混合物均利于種植體骨結(jié)合的發(fā)生，而自體骨與HA的混合物可明顯促進骨的形成和改建。Ishiharas等[6]將覆蓋髂骨的種植體植入多孔HA中，也得出了相同的結(jié)果。因此選擇合適的骨移植材料對于以后的種植還是必要的。
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在植入合適的骨移植材料后，需要確定種植體的植入時間。Schlieohke H等[3-5]在實驗中把恒河猴分成兩組，一組在植入骨移植材料移的同時植入牙種植體，另一組4個月后植入，觀察發(fā)現(xiàn)，延期種植的效果優(yōu)于同期種植。在后來的研究中，他們植入HA涂層的種植體，卻得到相反的結(jié)果。由此看來，同期種植不一定比延期種植效果差，而且不同種植體可影響其與種植區(qū)的骨結(jié)合。
3 骨移植技術(shù)及其在牙種植術(shù)中的臨床應用
用于牙種植的骨移植技術(shù)包括拔牙窩內(nèi)移植、牙槽嵴表面移植、下頜骨下緣移植、上頜竇底骨移植、種植體周圍骨移植等。
3.1 拔牙窩內(nèi)移植
在拔牙窩內(nèi)放入合適的骨移植材料，可以防止牙槽嵴的最終塌陷與吸收，確保種植牙修復達到美觀和功能的要求，實現(xiàn)即刻牙根修復，還可預防拔牙后2年40%-60%的骨吸收率[7]。AshmenA[8]在新鮮拔牙窩內(nèi)放入柱形種植體，頸部及周圍拔牙窩內(nèi)植入骨移植材料，結(jié)果種植體骨移植物在功能方面達到94.1%的成功率。
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3.2 牙槽嵴表面移植
牙槽嵴表面移植技術(shù)與種植體結(jié)合可用于治療牙槽嵴萎縮，臨床結(jié)果表明，只要有嚴格的適應癥，種植成功率是很高的。Venhoeven[9]在萎縮的牙槽嵴上移植髂骨，同期植入骨膜下種植體，結(jié)果30個種植體放入877天，沒有脫落，第一年發(fā)生36%的水平吸收率，僅7例患者8個種植體發(fā)生種植體周圍炎。在延期植入的臨床應用中，Williamson[10]觀察了29例用各種自體骨移植物牙槽嵴表面移植，延期植入的114個種植體Branemark種植體，僅3例患者拔除12個種植體，獲得上頜100%下頜86%的成功率。
3.3 下頜骨下緣移植
牙槽嵴表面移植在種植體放置和負載后，可能引起移植骨的吸收，此外還需要二期軟組織手術(shù)，Marx等[11]經(jīng)口外切口，在下頜骨下緣植入用γ射線處理的尸體下頜骨和自體髂骨松質(zhì)骨的混合物，即刻植入骨融合種植體，獲得滿意的臨床效果。Peter[12]采用這項技術(shù)延期植入種植體，下頜骨的平均吸收率是18%，而且發(fā)生吸收的是下緣植骨區(qū)，對種植體的穩(wěn)定沒有影響。
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3.4 上頜竇底骨移植
上頜竇底骨移植的目的就是在移植的頂部提供一層皮質(zhì)層，以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。自體骨、異體骨和異質(zhì)成型材料均被認為是很好的移植材料，究盡哪一種較理想，各有不同報道。一些學者認為異質(zhì)成型材料加高上頜竇底不僅可以減少禁忌癥和愈合時間，而且產(chǎn)生的骨足以支持種植后的負載[13]。Pecora[14]報告2例患者用硫酸鈣竇底移植，同期植入鈦螺紋種植體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體與移植材料發(fā)生骨整合。一些學者比較發(fā)現(xiàn)用自體骨、HA/自體骨基質(zhì)、HA/DFDB和HA等作竇底移植物，種植體的存活率是相同的，但不同竇底移植材料復合與牙種植的臨床結(jié)果具有相關(guān)性。[15,16]
3.5 種植體周圍骨移植
牙缺失后牙槽骨的寬度通常要減少，可用骨移植技術(shù)治療種植體植入以后或植入同時種植體周圍的骨缺損。Misch[17]應用脫礦凍干骨加磷酸鈣的混合材料植入唇側(cè)的骨缺損，并在植入?yún)^(qū)覆蓋軟組織，6個月后植入種植體，獲得滿意的結(jié)果。對于種植體近遠中及唇側(cè)的缺損，Gottlow等植入自體骨，在自體骨的上方加磷酸鈣，避免軟組織長入，從而促進骨形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月后可作牙種植。
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種植體植入后，由于承載過早、咬頜創(chuàng)傷和種植體周圍炎等原因也常造成種植體周圍及近遠中骨缺損，一些學者應用骨移植技術(shù)，表面覆蓋誘導組織再生膜(membrane guided tissue regeneration，MGTR)控制早期種植體周圍炎造成的骨缺損，維持種植體的修復重建。由于種植體的功能活動，單獨放置骨移植材料，容易發(fā)生移位和外形塌陷，而導致修復失敗，MGTR膜可以起到固定移植材料的作用。此外，Von Arx T和Kurt B在種植體周圍的骨缺損中移植自體骨后，使用微鈦帽來固定移植材料，結(jié)果完全恢復了骨缺損的外形。[18-21]
參考文獻
1，Schiephake H,van-den-Berghe-P,Neukam FW et al. Osseointegration of titanium fixtures in onlay grafting material procedures with autogenous bone and hydroxy-apatit.An experimental histometric study. [J] Clin-OralImpants-Res, 1991,2(2):56-61.
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6，Ishihara S. Experimental investigation on application of hydroxyapatite implant to alveolar ridge augmented by porous hydroxyaptite granules histological observation on implant and implant covered with autogenous iliac bone, [J] Kokubyo-Gakkai-Zasshi, 1991,58(20):490-528.
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8，Ashman A. An immediate tooth root replacement：An implant cylinder and synthetic bone combination. [J] J-Oral-Implantol, 1990,16(1):28-38.
9，Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M et al. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in severely atrophic mandible:A longitudinal sdudy. [J] Int-Oral-Maxilloface-Surge, 1997,26(5):351-7.
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收稿日期：1999-12-10, 百拇醫(yī)藥