物理查體、X線和超聲波檢查測量乳腺腫瘤大小的差異
作者：步召德 薛鐘麒 林本耀 王怡 陳敏華
單位：步召德(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；薛鐘麒(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；林本耀(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；王怡(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；陳敏華(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)
關鍵詞：乳腺腫瘤；物理查體；X線檢查；超聲波檢查
物理查體 〔摘要〕 目的 腫瘤大小是乳腺癌臨床分期中的決定因素，為此我們比較了物理查體、X線檢查和超聲波檢查在乳腺腫瘤測量中的差異。方法 本研究系統(tǒng)回顧分析了我院1997年9月～1999年2月有資料可考的乳房單個良惡性腫瘤共155例，其中良性腫瘤30例，惡性腫瘤125例。分別用以上三種方法測定平臥位時腫瘤水平面的最大直徑，并且將其與病理學測量的最大徑值作比較。結果 研究發(fā)現(xiàn)，對于良性腫瘤而言，各種測量方法與病理學測量的差異不大。對于惡性腫瘤，病理學測量的直徑為0.5～8cm(平均為2.7cm)，物理學查體所測結果最大，直徑為1.0～12cm(平均為3.7cm)；其次為X線，直徑為0.5～7cm(平均為2.9cm)；超聲波檢查的測量結果最小，直徑為0.5～4cm(平均為2.4cm)。與病理學檢查相關性最近的是X線檢查，相關系數(shù)為0.93，標準誤為0.21。結論 三種檢查方法與病理學檢查均有一定的差距，其中以X線檢查與病理學檢查的差距最小。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類號〕 R737.9;R730.4 〔文獻標識碼〕B
The divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography in measuring the size of breast tumor
BU Zhao-de,XUE Zhong-qi,LIN Ben-yao,et al.
(Department of Surgery,Clinical Tumor College,Beijing medical University,Beijng 100036)
〔Abstract〕 Objective To compared the divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography.Methods 155 single breast tumors from September 1997 to February 1999 were analysed,including 30 benign cases and 125 malignant cases.Measuring the largest diameter of the three different methods and comparing to the largest diameter of pathology.Results The largest diameter of pathology was 0.5～8cm (mean 2.7cm),of physical palpation was 1.0～12cm (mean 3.7cm),of mammography was 0.5～7cm (mean 2.9cm) and 0.5～4cm (mean 2.4cm) of ultrasonography.The highest correlation coefficient(r=0.93)and the smallest standard error (0.21) were obtained in mammography.Conclusions There are different degree divergences between pathological examination and other measuring methods,among them the mammography is the most accurate.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 breast tumor; physical palpation;mammography; ultrasonography
腫瘤大小是乳腺癌臨床分期的重要因素，而后者決定治療方案的選擇。腫瘤的大小同樣是判斷預后和治療效果的重要指標。隨著乳腺癌治療方法研究的不斷進展和各種治療方法臨床試驗的增加，急迫需要一種更為準確的非侵入性測量方法。這種方法首先可以對于選擇手術還是化療作出參考，其次可以比較不同治療方法的療效。在此我們將比較物理查體、X線和超聲波檢查與腫瘤病理學測量的實際大小的差異。
方法和材料
本組155例病人均為手術切除標本，手術前進行物理查體、乳房X線攝片和超聲波檢查，標本切除后測量新鮮標本的腫瘤的最大的直徑。X線檢查采用專門的鉬靶X線設備，分別從軸位和側位兩個方向常規(guī)投射，取兩個方向中最大的徑線。物理查體因為只能測量水平方向的最大的直徑，因此在超聲波檢查中的最大直徑也選擇水平方向的最大徑值為準。具體的手術方式包括腫物切除、區(qū)段切除和改良根治及根治術式，標本切除以后在水平面方向最大經(jīng)線處切開腫瘤，用直尺測量肉眼下腫瘤的最大直徑。
, http://www.www.srpcoatings.com
統(tǒng)計學方法采用各種不同的檢查方法與病理學測量之間的線形回歸分析，并且比較各種方法與病理學檢查之間各個回歸系數(shù)和標準誤。
結果
良性腫瘤中纖維腺瘤21例，導管內乳頭狀瘤9例，患者的年齡12～65歲，平均年齡35歲。各種方法所測的腫瘤最大直徑見表1。
表1 良性乳腺腫瘤不同測量方法的大小(cm)比較
病理學
物理查體
X線檢查
超聲波檢查
2.3±1.2
2.5±1.4
, 百拇醫(yī)藥
2.4±1.2
2.4±1.3
各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析見表2。 表2 各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析
回歸系數(shù)
標準誤
物理查體
0.98
0.21
X線檢查
0.99
0.17
超聲波檢查
, 百拇醫(yī)藥
0.99
0.18
乳腺惡性腫瘤125例，患者全部為進展期乳腺癌。年齡為30～72歲，平均53歲，各種方法所得的腫瘤最大直徑(cm)見表3。 表3 乳腺惡性腫瘤不同測量方法的大小(cm)比較
病理學
物理查體
X線檢查
超聲波檢查
2.7±1.6
3.7±3.8
2.9±2.2
2.4±2.3
, http://www.www.srpcoatings.com
各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析見表4。 表4 各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析
回歸系數(shù)
標準誤
物理查體
0.63
0.45
X線檢查
0.93
0.21
超聲波檢查
0.84
0.36
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討論
我們的研究結果顯示對于乳房良性腫瘤，各種方法所測量得到的最大直徑差別不大，各種測量方法與病理學的測量結果相關性良好，對于良性腫瘤而言，邊界清楚，包膜完整，因此不論在超聲波檢查還是在X線投照中均顯示為有明確界限的圓形或者類圓形的腫塊影，各種檢查方法與實際值的差距不大。
對于乳房的惡性腫瘤而言，由于其浸潤生長的特性，腫瘤與周圍組織往往沒有明確的邊界，腫瘤組織呈蟹足樣侵犯周圍組織。腫瘤周圍組織往往合并存在水腫以及炎性反應。在各種不同的測量方法中，對于這些浸潤性的蟹足樣結構和周圍炎性反應組織的敏感性往往導致不同的方法之間產(chǎn)生一定程度的差異。
超聲波檢查是一種無損傷性檢查，而且費用低廉。敏感的超聲波甚至可以顯示乳房內的微小鈣化，可以作為乳腺腫瘤的常規(guī)檢查方法，甚至乳腺癌的普查。同時也應該看到其在乳房腫瘤大小測量中的限制性，根據(jù)作者的經(jīng)驗，腫瘤的直徑越大，超聲波的測量結果與實際病理學的差距越大，這可能是因為腫瘤的直徑超過了探頭的視野因而無法測量，也可能是因為超聲波難以穿透大腫瘤，因而腫瘤的后緣不能清楚地顯示。另外也與超聲波的敏感度有關系，超聲波檢查往往很難查出腫瘤的蟹足樣的浸潤部分，而且對于殘余癌和化療后的纖維組織難以區(qū)別，對于這一點，有人認為采用彩色多普勒超聲波可以鑒別。另外的一個重要因素是測量的準確性受到操作者的影響很大。
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物理查體是最基本的腫瘤大小的測量方法，物理查體的最大直徑往往被認定為術前的TNM分期的主要的標準，但是在實際中，這種方法的測量結果仍然與病理學的測量有較大差距。在這種檢查中包含了腫瘤表面的皮膚及皮下組織。因此，這種檢查也有很多的影響因素，比如乳房的大小，乳房本身的致密程度、乳房腺體組織與脂肪的比例等。原發(fā)腫瘤的大小、形狀、質地、部位等腫瘤本身的因素也是影響其準確性的重要因素，位于乳房內表淺的圓形硬質的大腫瘤，物理查體的最大直徑與病理學的差距就小；反之，片狀不規(guī)則位于乳房深部的小腫瘤，差距就大。另外腫瘤對周圍組織的浸潤程度是物理查體中產(chǎn)生差別的一個重要因素，與這方面相關的因素主要包括腫瘤的病理類型和腫瘤的大小，根據(jù)作者的經(jīng)驗，在三種最為常見病理類型的乳腺癌中，浸潤性導管癌的蟹足樣浸潤最為明顯，周圍組織的水腫也越重，腫瘤越大，越是如此；而對于髓樣癌而言，對周圍組織的浸潤作用很小，單純癌介于以上兩者之間。反應在物理查體上，浸潤性導管癌物理查體所得到的大小與病理學的差距最大，單純癌次之，而以髓樣癌的差距最小。
乳房的X線檢查是國際上通行的乳腺檢查方法。廣泛用于乳腺癌的普查、診斷和鑒別診斷。X線不僅可以直接而且可以間接用于乳腺癌的診斷，X線上的微小鈣化是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的重要方法。X線檢查可以清楚的顯示腫瘤的邊緣以及腫瘤對周圍組織的浸潤情況。腫瘤的蟹足樣浸潤在X線上表現(xiàn)為毛刺樣邊緣，因而這一部分在X線上是可以測量的。同樣應該看到X線檢查仍然有其不足之處，如X線所反應的僅僅是乳腺組織的密度，不能分辨腫瘤浸潤或纖維組織增生，由于透照體位的關系，腫瘤的最大直徑可能在斜位上，不能得到腫瘤的最大直徑。而且對于致密型乳腺，可能會產(chǎn)生假陰性的結果。
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病理學所測的腫瘤大小被認為是腫瘤大小測量的金標準。但是同樣存在一些測量的實際的問題，如必須找到物理查體時的最大的直徑。腫瘤的邊緣可能不清楚或不規(guī)則，特別是腫瘤位于纖維組織內時。在病理學測量上，浸潤性小葉癌可能是最為困難的，因為其
缺乏明確的邊界。而且腫瘤實際的病理學大小并非是任何情況下均可測得。比如，對于超過5cm的腫瘤往往首先進行化療，此時則無法測量腫瘤的實際大小。
乳房腫瘤的病理學徑值往往被認為是腫瘤的實際大小。對于各種不同的測量方法與病理學檢查之間的符合程度，各家的結論并不一致。各種不同的方法均有其實際應用中的受限因素。對于良性腫瘤而言，各種不同的測量方法之間差距不大。而對于惡性腫瘤而言，各種不同的測量方法中以X線檢查與病理學檢查之間的相關性最好，兩者之間的差距最小。在乳腺癌的臨床分期中，采用X線的測量的結果作為標準可能更好些。
作者簡介：步召德，男，碩士，從事腫瘤外科工作，現(xiàn)為臨床腫瘤學院在讀博士。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
1，Moertal CG,Hanley JA.The effect of measuring error on the result of therapeutic trial in advanced cancer.Cancer 1976；38:388-394
2，F(xiàn)eldman LD,Hortobagyi GH,Buzdar AU,et al.Pathological assessment of response to induction chemotherapy in breast cancer.Caner Res 1986；46:2578-2581
3，F(xiàn)ornage BD, Toubad O, Morel M.Mammographic and sonographic determination of preoperative breast cancer size.Cancer 1987；60:765-771
, 百拇醫(yī)藥
4，Kedar RP,Cosgrove DC,Smith JL,et al.Breast carcinoma:measurement of tumor response to primary medical therapy with color doppler flow imaging.Radiology,1994；190:825-830
5，Peter LD,Melinda JS,Kathleen BH,et al.Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging,ultrasonography,and mammography.Breast Cancer Research and Treatment.1996；37:1-9
收稿日期：1999-4-20, 百拇醫(yī)藥
單位：步召德(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；薛鐘麒(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；林本耀(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；王怡(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)；陳敏華(北京醫(yī)科大學臨床腫瘤學院外科 北京100036)
關鍵詞：乳腺腫瘤；物理查體；X線檢查；超聲波檢查
物理查體 〔摘要〕 目的 腫瘤大小是乳腺癌臨床分期中的決定因素，為此我們比較了物理查體、X線檢查和超聲波檢查在乳腺腫瘤測量中的差異。方法 本研究系統(tǒng)回顧分析了我院1997年9月～1999年2月有資料可考的乳房單個良惡性腫瘤共155例，其中良性腫瘤30例，惡性腫瘤125例。分別用以上三種方法測定平臥位時腫瘤水平面的最大直徑，并且將其與病理學測量的最大徑值作比較。結果 研究發(fā)現(xiàn)，對于良性腫瘤而言，各種測量方法與病理學測量的差異不大。對于惡性腫瘤，病理學測量的直徑為0.5～8cm(平均為2.7cm)，物理學查體所測結果最大，直徑為1.0～12cm(平均為3.7cm)；其次為X線，直徑為0.5～7cm(平均為2.9cm)；超聲波檢查的測量結果最小，直徑為0.5～4cm(平均為2.4cm)。與病理學檢查相關性最近的是X線檢查，相關系數(shù)為0.93，標準誤為0.21。結論 三種檢查方法與病理學檢查均有一定的差距，其中以X線檢查與病理學檢查的差距最小。
, 百拇醫(yī)藥
〔中圖分類號〕 R737.9;R730.4 〔文獻標識碼〕B
The divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography in measuring the size of breast tumor
BU Zhao-de,XUE Zhong-qi,LIN Ben-yao,et al.
(Department of Surgery,Clinical Tumor College,Beijing medical University,Beijng 100036)
〔Abstract〕 Objective To compared the divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography.Methods 155 single breast tumors from September 1997 to February 1999 were analysed,including 30 benign cases and 125 malignant cases.Measuring the largest diameter of the three different methods and comparing to the largest diameter of pathology.Results The largest diameter of pathology was 0.5～8cm (mean 2.7cm),of physical palpation was 1.0～12cm (mean 3.7cm),of mammography was 0.5～7cm (mean 2.9cm) and 0.5～4cm (mean 2.4cm) of ultrasonography.The highest correlation coefficient(r=0.93)and the smallest standard error (0.21) were obtained in mammography.Conclusions There are different degree divergences between pathological examination and other measuring methods,among them the mammography is the most accurate.
, 百拇醫(yī)藥
〔Key words〕 breast tumor; physical palpation;mammography; ultrasonography
腫瘤大小是乳腺癌臨床分期的重要因素，而后者決定治療方案的選擇。腫瘤的大小同樣是判斷預后和治療效果的重要指標。隨著乳腺癌治療方法研究的不斷進展和各種治療方法臨床試驗的增加，急迫需要一種更為準確的非侵入性測量方法。這種方法首先可以對于選擇手術還是化療作出參考，其次可以比較不同治療方法的療效。在此我們將比較物理查體、X線和超聲波檢查與腫瘤病理學測量的實際大小的差異。
方法和材料
本組155例病人均為手術切除標本，手術前進行物理查體、乳房X線攝片和超聲波檢查，標本切除后測量新鮮標本的腫瘤的最大的直徑。X線檢查采用專門的鉬靶X線設備，分別從軸位和側位兩個方向常規(guī)投射，取兩個方向中最大的徑線。物理查體因為只能測量水平方向的最大的直徑，因此在超聲波檢查中的最大直徑也選擇水平方向的最大徑值為準。具體的手術方式包括腫物切除、區(qū)段切除和改良根治及根治術式，標本切除以后在水平面方向最大經(jīng)線處切開腫瘤，用直尺測量肉眼下腫瘤的最大直徑。
, http://www.www.srpcoatings.com
統(tǒng)計學方法采用各種不同的檢查方法與病理學測量之間的線形回歸分析，并且比較各種方法與病理學檢查之間各個回歸系數(shù)和標準誤。
結果
良性腫瘤中纖維腺瘤21例，導管內乳頭狀瘤9例，患者的年齡12～65歲，平均年齡35歲。各種方法所測的腫瘤最大直徑見表1。
表1 良性乳腺腫瘤不同測量方法的大小(cm)比較
病理學
物理查體
X線檢查
超聲波檢查
2.3±1.2
2.5±1.4
, 百拇醫(yī)藥
2.4±1.2
2.4±1.3
各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析見表2。 表2 各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析
回歸系數(shù)
標準誤
物理查體
0.98
0.21
X線檢查
0.99
0.17
超聲波檢查
, 百拇醫(yī)藥
0.99
0.18
乳腺惡性腫瘤125例，患者全部為進展期乳腺癌。年齡為30～72歲，平均53歲，各種方法所得的腫瘤最大直徑(cm)見表3。 表3 乳腺惡性腫瘤不同測量方法的大小(cm)比較
病理學
物理查體
X線檢查
超聲波檢查
2.7±1.6
3.7±3.8
2.9±2.2
2.4±2.3
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各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析見表4。 表4 各種腫瘤測量方法與病理學檢查最大直徑之間的回歸分析
回歸系數(shù)
標準誤
物理查體
0.63
0.45
X線檢查
0.93
0.21
超聲波檢查
0.84
0.36
, http://www.www.srpcoatings.com
討論
我們的研究結果顯示對于乳房良性腫瘤，各種方法所測量得到的最大直徑差別不大，各種測量方法與病理學的測量結果相關性良好，對于良性腫瘤而言，邊界清楚，包膜完整，因此不論在超聲波檢查還是在X線投照中均顯示為有明確界限的圓形或者類圓形的腫塊影，各種檢查方法與實際值的差距不大。
對于乳房的惡性腫瘤而言，由于其浸潤生長的特性，腫瘤與周圍組織往往沒有明確的邊界，腫瘤組織呈蟹足樣侵犯周圍組織。腫瘤周圍組織往往合并存在水腫以及炎性反應。在各種不同的測量方法中，對于這些浸潤性的蟹足樣結構和周圍炎性反應組織的敏感性往往導致不同的方法之間產(chǎn)生一定程度的差異。
超聲波檢查是一種無損傷性檢查，而且費用低廉。敏感的超聲波甚至可以顯示乳房內的微小鈣化，可以作為乳腺腫瘤的常規(guī)檢查方法，甚至乳腺癌的普查。同時也應該看到其在乳房腫瘤大小測量中的限制性，根據(jù)作者的經(jīng)驗，腫瘤的直徑越大，超聲波的測量結果與實際病理學的差距越大，這可能是因為腫瘤的直徑超過了探頭的視野因而無法測量，也可能是因為超聲波難以穿透大腫瘤，因而腫瘤的后緣不能清楚地顯示。另外也與超聲波的敏感度有關系，超聲波檢查往往很難查出腫瘤的蟹足樣的浸潤部分，而且對于殘余癌和化療后的纖維組織難以區(qū)別，對于這一點，有人認為采用彩色多普勒超聲波可以鑒別。另外的一個重要因素是測量的準確性受到操作者的影響很大。
, http://www.www.srpcoatings.com
物理查體是最基本的腫瘤大小的測量方法，物理查體的最大直徑往往被認定為術前的TNM分期的主要的標準，但是在實際中，這種方法的測量結果仍然與病理學的測量有較大差距。在這種檢查中包含了腫瘤表面的皮膚及皮下組織。因此，這種檢查也有很多的影響因素，比如乳房的大小，乳房本身的致密程度、乳房腺體組織與脂肪的比例等。原發(fā)腫瘤的大小、形狀、質地、部位等腫瘤本身的因素也是影響其準確性的重要因素，位于乳房內表淺的圓形硬質的大腫瘤，物理查體的最大直徑與病理學的差距就小；反之，片狀不規(guī)則位于乳房深部的小腫瘤，差距就大。另外腫瘤對周圍組織的浸潤程度是物理查體中產(chǎn)生差別的一個重要因素，與這方面相關的因素主要包括腫瘤的病理類型和腫瘤的大小，根據(jù)作者的經(jīng)驗，在三種最為常見病理類型的乳腺癌中，浸潤性導管癌的蟹足樣浸潤最為明顯，周圍組織的水腫也越重，腫瘤越大，越是如此；而對于髓樣癌而言，對周圍組織的浸潤作用很小，單純癌介于以上兩者之間。反應在物理查體上，浸潤性導管癌物理查體所得到的大小與病理學的差距最大，單純癌次之，而以髓樣癌的差距最小。
乳房的X線檢查是國際上通行的乳腺檢查方法。廣泛用于乳腺癌的普查、診斷和鑒別診斷。X線不僅可以直接而且可以間接用于乳腺癌的診斷，X線上的微小鈣化是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的重要方法。X線檢查可以清楚的顯示腫瘤的邊緣以及腫瘤對周圍組織的浸潤情況。腫瘤的蟹足樣浸潤在X線上表現(xiàn)為毛刺樣邊緣，因而這一部分在X線上是可以測量的。同樣應該看到X線檢查仍然有其不足之處，如X線所反應的僅僅是乳腺組織的密度，不能分辨腫瘤浸潤或纖維組織增生，由于透照體位的關系，腫瘤的最大直徑可能在斜位上，不能得到腫瘤的最大直徑。而且對于致密型乳腺，可能會產(chǎn)生假陰性的結果。
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病理學所測的腫瘤大小被認為是腫瘤大小測量的金標準。但是同樣存在一些測量的實際的問題，如必須找到物理查體時的最大的直徑。腫瘤的邊緣可能不清楚或不規(guī)則，特別是腫瘤位于纖維組織內時。在病理學測量上，浸潤性小葉癌可能是最為困難的，因為其
缺乏明確的邊界。而且腫瘤實際的病理學大小并非是任何情況下均可測得。比如，對于超過5cm的腫瘤往往首先進行化療，此時則無法測量腫瘤的實際大小。
乳房腫瘤的病理學徑值往往被認為是腫瘤的實際大小。對于各種不同的測量方法與病理學檢查之間的符合程度，各家的結論并不一致。各種不同的方法均有其實際應用中的受限因素。對于良性腫瘤而言，各種不同的測量方法之間差距不大。而對于惡性腫瘤而言，各種不同的測量方法中以X線檢查與病理學檢查之間的相關性最好，兩者之間的差距最小。在乳腺癌的臨床分期中，采用X線的測量的結果作為標準可能更好些。
作者簡介：步召德，男，碩士，從事腫瘤外科工作，現(xiàn)為臨床腫瘤學院在讀博士。
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參考文獻
1，Moertal CG,Hanley JA.The effect of measuring error on the result of therapeutic trial in advanced cancer.Cancer 1976；38:388-394
2，F(xiàn)eldman LD,Hortobagyi GH,Buzdar AU,et al.Pathological assessment of response to induction chemotherapy in breast cancer.Caner Res 1986；46:2578-2581
3，F(xiàn)ornage BD, Toubad O, Morel M.Mammographic and sonographic determination of preoperative breast cancer size.Cancer 1987；60:765-771
, 百拇醫(yī)藥
4，Kedar RP,Cosgrove DC,Smith JL,et al.Breast carcinoma:measurement of tumor response to primary medical therapy with color doppler flow imaging.Radiology,1994；190:825-830
5，Peter LD,Melinda JS,Kathleen BH,et al.Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging,ultrasonography,and mammography.Breast Cancer Research and Treatment.1996；37:1-9
收稿日期：1999-4-20, 百拇醫(yī)藥