多發(fā)性肌炎/皮肌炎肌肉組織浸潤(rùn)的炎細(xì)胞亞群分析
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：郭艷蘇 薛平 李春巖 吳東霞 楊程
單位：郭艷蘇(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；薛平(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；李春巖(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；吳東霞(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；楊程(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)
關(guān)鍵詞：多發(fā)性肌炎；皮肌炎；免疫組織化學(xué)
摘 要 目的
摘 要 目的：探討多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和重迭綜合征(IM+)骨骼肌組織損傷的免疫機(jī)制。方法：應(yīng)用抗單個(gè)核細(xì)胞(MNC)亞群的系列單克隆抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)LSAB法染色，分析31例PM/DM患者肌活檢組織MNC亞群的定位和分布。結(jié)果：肌活檢標(biāo)本中PM組浸潤(rùn)的炎細(xì)胞主要位于肌內(nèi)膜，其次為肌束膜，以CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，并可見(jiàn)CD8+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入肌纖維；IM+組炎細(xì)胞主要位于肌束膜，巨噬細(xì)胞最多，其次為CD3+T細(xì)胞；DM組炎細(xì)胞以血管周?chē)鸀橹�，主要為巨噬�?xì)胞。定量分析每高倍視野的CD68+細(xì)胞數(shù)PM和IM+相比P<0.05，有顯著性差異。結(jié)論：體液免疫和細(xì)胞免疫在PM、DM和IM+發(fā)病過(guò)程中均起重要作用。
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多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis,PM/DM)是一類(lèi)亞急性或慢性起病的特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)。臨床表現(xiàn)為近端肌力對(duì)稱(chēng)性減弱、肌肉疼痛、心肌酶升高及肌源性肌電圖改變，皮肌炎尚伴有皮膚損害。肌肉活檢以肌纖維變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征，兒童型皮肌炎常表現(xiàn)為束周萎縮。其病因尚不明確。目前認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。本文免疫組織化學(xué)LSAB方法觀察了PM/DM患者肌肉活檢組織中炎性細(xì)胞亞群定位和分布，以探討其免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理。
材 料 和 方 法
一、標(biāo)本來(lái)源：31例骨骼肌標(biāo)本均取自我院1997年1月～1999年9月住院或門(mén)診病例。根據(jù)1975年Bohan[1]發(fā)表的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷：①對(duì)稱(chēng)性肢帶肌無(wú)力；②肌活檢標(biāo)本有炎癥性肌病表現(xiàn)；③血清肌酶酶譜升高；④肌電圖呈肌源性異常；⑤皮膚改變?nèi)纾嚎糁芗帮E部的紅斑和水腫、皮膚脫屑等。符合前4條標(biāo)準(zhǔn)中的3條以上者即診斷為PM，如果再具備第5條則診斷為DM，PM或DM病人如果同時(shí)具備其它結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則為重迭綜合征(IM+)。同時(shí)選用4例無(wú)神經(jīng)肌肉疾病者做正常對(duì)照。
, 百拇醫(yī)藥
二、標(biāo)本處理：肌肉標(biāo)本經(jīng)異戊烷-液氮速凍后用BRIGHTCRYOSTAT/MICROTOME MODEL OTF/AS切片機(jī)，作厚5μm的恒冷冰凍連續(xù)切片，第一部分進(jìn)行蘇木素-伊紅染色(HE染色)，第二部分吹干后置-20℃冰箱中保存，待用。
三、試劑和方法：5種抗單個(gè)核單克隆抗體，其中CD4、CD8和CD20來(lái)源于Dako公司；CD3和CD68來(lái)源于Zymed公司。分別標(biāo)記輔助/誘導(dǎo)T細(xì)胞、細(xì)胞毒/抑制T細(xì)胞、總B細(xì)胞、總T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。免疫組化LSAB法染色步驟按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。每一類(lèi)CD抗原的檢測(cè)均同時(shí)進(jìn)行，且均設(shè)有正常人扁桃體或淋巴結(jié)為陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。DAB顯色后以細(xì)胞膜或胞漿出現(xiàn)棕紅色染色為陽(yáng)性細(xì)胞，每一張切片隨機(jī)選10個(gè)高倍鏡視野，分別計(jì)數(shù)其陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)。
結(jié) 果
一、臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。
, 百拇醫(yī)藥 表1 PM/DM31例臨床表現(xiàn)
例
數(shù)
年齡
(年)
男
性
女
性
病程
(月)
發(fā)
熱
關(guān)
, 百拇醫(yī)藥
節(jié)
痛
肌
痛
近
肌
無(wú)
力
頸
肌
無(wú)
力
吞
咽
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困
難
雷
諾
現(xiàn)
象
胸
片
異
常
EMG
異常
血清
酶升
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高
PM
11
39.3
4
7
27.3
2
2
4
11
3
5
1
, 百拇醫(yī)藥
0/3
9/10
10/10
DM
12
42.3
7
5
5.1
5
6
7
12
3
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5
0
4/5
7/7
10/11
IM+
8
40.3
2
6
13.5
3
5
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2
8
1
0
0
5/5
7/7
8/8
二、HE染色：
正常肌肉組織細(xì)胞大小一致，呈多角形相嵌分布，未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維壞死及再生等變化。
31例PM/DM肌活體組織均可見(jiàn)不同程度灶性或節(jié)段性肌纖維壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和再生纖維為主要表現(xiàn)，且不同類(lèi)型肌炎各具特征。PM組肌纖維壞死程度一般較重，呈散在、灶性分布在肌束內(nèi)，炎性細(xì)胞主要浸潤(rùn)在肌內(nèi)膜，血管周?chē)凹∈ひ膊簧僖?jiàn)；DM組肌纖維壞死、再生和萎縮以分布在肌束膜多見(jiàn)，而炎性細(xì)胞主要浸潤(rùn)在血管周?chē)�；IM+組則以肌纖維間質(zhì)炎癥更為突出。
, 百拇醫(yī)藥
三、免疫組化染色：
4例無(wú)神經(jīng)肌肉疾病的正常肌組織均未見(jiàn)免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。
本課題所選31例PM/DM肌活檢標(biāo)本均可見(jiàn)不同程度免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。11例PM肌組織中陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞主要位于肌內(nèi)膜，以CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，但是肌束膜和血管周?chē)难准?xì)胞浸潤(rùn)常常也很明顯，并可見(jiàn)一定數(shù)量的非壞死纖維被單個(gè)核細(xì)胞局部包圍、侵入和破壞，這些入侵細(xì)胞主要是CD8+T細(xì)胞，部分為巨噬細(xì)胞。嚴(yán)重的肌纖維完全被炎細(xì)胞所取代。12例DM肌組織中陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)以CD68+細(xì)胞為主，主要位于血管周?chē)图∈�，肌�?nèi)膜部位較少，亦可見(jiàn)到非壞死肌纖維被以CD8+T細(xì)胞為主的炎細(xì)胞局部包繞的現(xiàn)象，但不如PM更常見(jiàn)。8例IM+肌組織陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞則主要位于肌間質(zhì)和血管周?chē)跃奘杉?xì)胞和CD3T 細(xì)胞為主。浸潤(rùn)PM、DM和IM+肌組織的單個(gè)核細(xì)胞亞群定量分析見(jiàn)表2。表2 PM、DM和IM+肌組織單個(gè)核細(xì)胞亞群
, 百拇醫(yī)藥
定量分析(
±SD)*
細(xì)胞亞群
PM
DM
IM+
CD3+
13.18±15.08
8.29±7.85
17.35±15.47
, 百拇醫(yī)藥
CD4+
7.32±9.16
5.73±4.82
9.75±7.25
CD8+
8.00±9.85
5.33±3.72
8.70±6.13
CD4+/CD8+
1.00±0.44
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1.24±1.03
1.20±0.46
CD20+
7.02±6.89
5.19±3.90
10.41±8.10
CD68+
12.52±10.93
17.38±9.80
20.48±5.71
*：肌組織切片，40×光鏡下平均每個(gè)視野的陽(yáng)性單個(gè)核細(xì)胞數(shù)。表3 PM、DM與IM+三組間的比較
, 百拇醫(yī)藥
CD4
CD8
CD3
CD20
CD68
H值
2.353
2.680
2.460
2.390
6.220
P值
, 百拇醫(yī)藥
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05*
PM、DM與IM+三組的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。三組間CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較H=6.220，P<0.05，有顯著性差異。CD4、CD8、CD3及CD20陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)三組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4 PM、DM與IM+組兩兩間CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較
PM與IM+
, 百拇醫(yī)藥
DM與DM
DM與IM+
P值
<0.05*
>0.05
>0.05
PM、DM和IM+三組之間兩兩CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較采用Nemenyi秩和檢驗(yàn)方法。PM組與IM+組比較P<0.05，有顯著性差異。PM組與DM組、DM組與IM+組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討 論
多發(fā)性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一類(lèi)自身免疫性疾病，病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，目前認(rèn)為與免疫、感染和遺傳有關(guān)。本研究應(yīng)用5種單克隆抗體定位了侵入PM、DM和IM+肌肉和皮膚組織中的炎細(xì)胞的位置，表明免疫反應(yīng)參與了PM、DM 和 IM+的發(fā)病過(guò)程。
, 百拇醫(yī)藥
本組臨床資料顯示，PM多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，平均病程較長(zhǎng)，以四肢近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)：DM多在短期內(nèi)病情發(fā)展至高峰，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和肌痛比PM多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。因DM常伴有瞼面部或四肢廣泛性皮下水腫而較早就醫(yī)，故本組所選DM平均病程較短。部分DM伴有胸片異常。IM+組則以肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)，常伴有胸片異常。PM、DM、IM+三組中大部分伴有EMG異常和血清酶升高。
本研究所選31例PM/DM肌肉活檢組織切片顯示，PM組炎癥浸潤(rùn)以肌內(nèi)膜為主，主要為CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，肌束膜、血管周?chē)渤Ｒ?jiàn)相當(dāng)數(shù)量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)肌纖維被T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包繞、破壞。T細(xì)胞中，以CD8+細(xì)胞為主。這些肌纖維多數(shù)尚未壞死，提示單個(gè)核細(xì)胞的浸潤(rùn)屬于原發(fā)性改變，而不是對(duì)壞死的繼發(fā)性反應(yīng)。近來(lái)由于免疫電鏡技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)PM/DM中單個(gè)核細(xì)胞對(duì)非壞死纖維的損傷過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。Arahata等[3]發(fā)現(xiàn)CD8+淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞可穿過(guò)基底膜，局部取代或擠壓肌纖維，造成該區(qū)呈蜂窩狀破壞。此現(xiàn)象多見(jiàn)于PM。另有研發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞主要為細(xì)胞毒性T細(xì)胞[4]，表明PM肌纖維的退變壞死與細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用有關(guān)。CD8+細(xì)胞的細(xì)胞毒作用受HLA-I類(lèi)抗原的制約，正常人HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)很弱。Appleyard[5]證明了肌炎患者肌纖維HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)增強(qiáng)。Isenberg[6]發(fā)現(xiàn)PM/DM中肌纖維HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)區(qū)與含有α、β、γ干擾素及T細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)緊密對(duì)應(yīng)。推測(cè)這些來(lái)自活化T細(xì)胞或病毒感染的局部組織的干擾素可能導(dǎo)致HLA-I類(lèi)抗原的表達(dá)，從而使其更易被激活的T細(xì)胞破壞。被浸潤(rùn)的肌纖維周?chē)＠@以CD4+T細(xì)胞，提示細(xì)胞免疫可能受特異性抗原刺激，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。PM肌組織中亦可見(jiàn)血管周?chē)�，提示體液免疫在PM中也發(fā)揮相當(dāng)作用。
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DM組炎癥浸潤(rùn)以血管周?chē)图∈橹�，肌�?nèi)膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)比PM少見(jiàn)。免疫組化染色以巨噬細(xì)胞為主，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與本研究所選DM病例病程較短有關(guān)。B細(xì)胞在血管周?chē)植甲疃�，常聚集成堆，并伴有CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞并不包繞、侵襲和破壞肌纖維，提示抗原成分先經(jīng)抗原提呈細(xì)胞加工后，傳遞給T輔助細(xì)胞，而后刺激B細(xì)胞分泌抗體，該抗體可直接作用于血管，通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)引起微血管損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞變性、水腫和再生，管壁增原子、管腔閉塞，繼而出現(xiàn)肌纖維缺血萎縮、變性和壞死[7]，屬抗原特異性的體液免疫，這可解釋DM肌組織光鏡所見(jiàn)的束周萎縮、微小梗塞灶等形態(tài)的改變。Visser等[8]的一項(xiàng)研究表明，DM毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷先于肌纖維的破壞，作者認(rèn)為肌肉的微血管系統(tǒng)是DM的最初特異性靶組織。DM組肌組織亦可見(jiàn)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)。文獻(xiàn)中也曾報(bào)道，在DM電鏡肌組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞發(fā)出刺狀突起伸向結(jié)構(gòu)正常的肌纖維，且其中一個(gè)單個(gè)核細(xì)胞的刺狀突已與肌纖維的基底膜融合[3]。表明細(xì)胞免疫在DM也發(fā)揮一定作用。
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IM+組炎癥浸潤(rùn)以間質(zhì)更顯著，主要為巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞，其次為血管周?chē)?nèi)膜最少。定量分析發(fā)現(xiàn)，PM組與IM+組間CD68+細(xì)胞的每高倍視野數(shù)量存在顯著性差別，而巨噬細(xì)胞具有抗原提呈和分泌各種細(xì)胞因子的功能，因此推測(cè)可能與IM+合并其他結(jié)締組織病和血管病，自身免疫功能活躍有關(guān)。三組間CD3+和CD20+細(xì)胞數(shù)的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示細(xì)胞免疫和體液免疫在PM、DM和IM+發(fā)病機(jī)制中均起重要作用。
參考文獻(xiàn)
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4，Arahata K,Engel AG.Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies.V:Identification and quantitation of T8+ cytototic and T8+suppressor cells.Ann Neurol.1988;23∶333.
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收稿日期：2000-06-15, 百拇醫(yī)藥
單位：郭艷蘇(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；薛平(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；李春巖(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；吳東霞(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)；楊程(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050000)
關(guān)鍵詞：多發(fā)性肌炎；皮肌炎；免疫組織化學(xué)
摘 要 目的
摘 要 目的：探討多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和重迭綜合征(IM+)骨骼肌組織損傷的免疫機(jī)制。方法：應(yīng)用抗單個(gè)核細(xì)胞(MNC)亞群的系列單克隆抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)LSAB法染色，分析31例PM/DM患者肌活檢組織MNC亞群的定位和分布。結(jié)果：肌活檢標(biāo)本中PM組浸潤(rùn)的炎細(xì)胞主要位于肌內(nèi)膜，其次為肌束膜，以CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，并可見(jiàn)CD8+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入肌纖維；IM+組炎細(xì)胞主要位于肌束膜，巨噬細(xì)胞最多，其次為CD3+T細(xì)胞；DM組炎細(xì)胞以血管周?chē)鸀橹�，主要為巨噬�?xì)胞。定量分析每高倍視野的CD68+細(xì)胞數(shù)PM和IM+相比P<0.05，有顯著性差異。結(jié)論：體液免疫和細(xì)胞免疫在PM、DM和IM+發(fā)病過(guò)程中均起重要作用。
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多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis,PM/DM)是一類(lèi)亞急性或慢性起病的特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)。臨床表現(xiàn)為近端肌力對(duì)稱(chēng)性減弱、肌肉疼痛、心肌酶升高及肌源性肌電圖改變，皮肌炎尚伴有皮膚損害。肌肉活檢以肌纖維變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征，兒童型皮肌炎常表現(xiàn)為束周萎縮。其病因尚不明確。目前認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。本文免疫組織化學(xué)LSAB方法觀察了PM/DM患者肌肉活檢組織中炎性細(xì)胞亞群定位和分布，以探討其免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理。
材 料 和 方 法
一、標(biāo)本來(lái)源：31例骨骼肌標(biāo)本均取自我院1997年1月～1999年9月住院或門(mén)診病例。根據(jù)1975年Bohan[1]發(fā)表的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷：①對(duì)稱(chēng)性肢帶肌無(wú)力；②肌活檢標(biāo)本有炎癥性肌病表現(xiàn)；③血清肌酶酶譜升高；④肌電圖呈肌源性異常；⑤皮膚改變?nèi)纾嚎糁芗帮E部的紅斑和水腫、皮膚脫屑等。符合前4條標(biāo)準(zhǔn)中的3條以上者即診斷為PM，如果再具備第5條則診斷為DM，PM或DM病人如果同時(shí)具備其它結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則為重迭綜合征(IM+)。同時(shí)選用4例無(wú)神經(jīng)肌肉疾病者做正常對(duì)照。
, 百拇醫(yī)藥
二、標(biāo)本處理：肌肉標(biāo)本經(jīng)異戊烷-液氮速凍后用BRIGHTCRYOSTAT/MICROTOME MODEL OTF/AS切片機(jī)，作厚5μm的恒冷冰凍連續(xù)切片，第一部分進(jìn)行蘇木素-伊紅染色(HE染色)，第二部分吹干后置-20℃冰箱中保存，待用。
三、試劑和方法：5種抗單個(gè)核單克隆抗體，其中CD4、CD8和CD20來(lái)源于Dako公司；CD3和CD68來(lái)源于Zymed公司。分別標(biāo)記輔助/誘導(dǎo)T細(xì)胞、細(xì)胞毒/抑制T細(xì)胞、總B細(xì)胞、總T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。免疫組化LSAB法染色步驟按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。每一類(lèi)CD抗原的檢測(cè)均同時(shí)進(jìn)行，且均設(shè)有正常人扁桃體或淋巴結(jié)為陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。DAB顯色后以細(xì)胞膜或胞漿出現(xiàn)棕紅色染色為陽(yáng)性細(xì)胞，每一張切片隨機(jī)選10個(gè)高倍鏡視野，分別計(jì)數(shù)其陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)。
結(jié) 果
一、臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。
, 百拇醫(yī)藥 表1 PM/DM31例臨床表現(xiàn)
例
數(shù)
年齡
(年)
男
性
女
性
病程
(月)
發(fā)
熱
關(guān)
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節(jié)
痛
肌
痛
近
肌
無(wú)
力
頸
肌
無(wú)
力
吞
咽
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困
難
雷
諾
現(xiàn)
象
胸
片
異
常
EMG
異常
血清
酶升
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高
PM
11
39.3
4
7
27.3
2
2
4
11
3
5
1
, 百拇醫(yī)藥
0/3
9/10
10/10
DM
12
42.3
7
5
5.1
5
6
7
12
3
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5
0
4/5
7/7
10/11
IM+
8
40.3
2
6
13.5
3
5
, http://www.www.srpcoatings.com
2
8
1
0
0
5/5
7/7
8/8
二、HE染色：
正常肌肉組織細(xì)胞大小一致，呈多角形相嵌分布，未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維壞死及再生等變化。
31例PM/DM肌活體組織均可見(jiàn)不同程度灶性或節(jié)段性肌纖維壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和再生纖維為主要表現(xiàn)，且不同類(lèi)型肌炎各具特征。PM組肌纖維壞死程度一般較重，呈散在、灶性分布在肌束內(nèi)，炎性細(xì)胞主要浸潤(rùn)在肌內(nèi)膜，血管周?chē)凹∈ひ膊簧僖?jiàn)；DM組肌纖維壞死、再生和萎縮以分布在肌束膜多見(jiàn)，而炎性細(xì)胞主要浸潤(rùn)在血管周?chē)�；IM+組則以肌纖維間質(zhì)炎癥更為突出。
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三、免疫組化染色：
4例無(wú)神經(jīng)肌肉疾病的正常肌組織均未見(jiàn)免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。
本課題所選31例PM/DM肌活檢標(biāo)本均可見(jiàn)不同程度免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。11例PM肌組織中陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞主要位于肌內(nèi)膜，以CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，但是肌束膜和血管周?chē)难准?xì)胞浸潤(rùn)常常也很明顯，并可見(jiàn)一定數(shù)量的非壞死纖維被單個(gè)核細(xì)胞局部包圍、侵入和破壞，這些入侵細(xì)胞主要是CD8+T細(xì)胞，部分為巨噬細(xì)胞。嚴(yán)重的肌纖維完全被炎細(xì)胞所取代。12例DM肌組織中陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)以CD68+細(xì)胞為主，主要位于血管周?chē)图∈�，肌�?nèi)膜部位較少，亦可見(jiàn)到非壞死肌纖維被以CD8+T細(xì)胞為主的炎細(xì)胞局部包繞的現(xiàn)象，但不如PM更常見(jiàn)。8例IM+肌組織陽(yáng)性反應(yīng)的單個(gè)核細(xì)胞則主要位于肌間質(zhì)和血管周?chē)跃奘杉?xì)胞和CD3T 細(xì)胞為主。浸潤(rùn)PM、DM和IM+肌組織的單個(gè)核細(xì)胞亞群定量分析見(jiàn)表2。表2 PM、DM和IM+肌組織單個(gè)核細(xì)胞亞群
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定量分析(
±SD)*細(xì)胞亞群
PM
DM
IM+
CD3+
13.18±15.08
8.29±7.85
17.35±15.47
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CD4+
7.32±9.16
5.73±4.82
9.75±7.25
CD8+
8.00±9.85
5.33±3.72
8.70±6.13
CD4+/CD8+
1.00±0.44
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1.24±1.03
1.20±0.46
CD20+
7.02±6.89
5.19±3.90
10.41±8.10
CD68+
12.52±10.93
17.38±9.80
20.48±5.71
*：肌組織切片，40×光鏡下平均每個(gè)視野的陽(yáng)性單個(gè)核細(xì)胞數(shù)。表3 PM、DM與IM+三組間的比較
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CD4
CD8
CD3
CD20
CD68
H值
2.353
2.680
2.460
2.390
6.220
P值
, 百拇醫(yī)藥
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05*
PM、DM與IM+三組的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。三組間CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較H=6.220，P<0.05，有顯著性差異。CD4、CD8、CD3及CD20陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)三組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4 PM、DM與IM+組兩兩間CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較
PM與IM+
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DM與DM
DM與IM+
P值
<0.05*
>0.05
>0.05
PM、DM和IM+三組之間兩兩CD68陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較采用Nemenyi秩和檢驗(yàn)方法。PM組與IM+組比較P<0.05，有顯著性差異。PM組與DM組、DM組與IM+組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討 論
多發(fā)性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一類(lèi)自身免疫性疾病，病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，目前認(rèn)為與免疫、感染和遺傳有關(guān)。本研究應(yīng)用5種單克隆抗體定位了侵入PM、DM和IM+肌肉和皮膚組織中的炎細(xì)胞的位置，表明免疫反應(yīng)參與了PM、DM 和 IM+的發(fā)病過(guò)程。
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本組臨床資料顯示，PM多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，平均病程較長(zhǎng)，以四肢近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)：DM多在短期內(nèi)病情發(fā)展至高峰，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和肌痛比PM多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。因DM常伴有瞼面部或四肢廣泛性皮下水腫而較早就醫(yī)，故本組所選DM平均病程較短。部分DM伴有胸片異常。IM+組則以肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)，常伴有胸片異常。PM、DM、IM+三組中大部分伴有EMG異常和血清酶升高。
本研究所選31例PM/DM肌肉活檢組織切片顯示，PM組炎癥浸潤(rùn)以肌內(nèi)膜為主，主要為CD3+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，肌束膜、血管周?chē)渤Ｒ?jiàn)相當(dāng)數(shù)量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)肌纖維被T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包繞、破壞。T細(xì)胞中，以CD8+細(xì)胞為主。這些肌纖維多數(shù)尚未壞死，提示單個(gè)核細(xì)胞的浸潤(rùn)屬于原發(fā)性改變，而不是對(duì)壞死的繼發(fā)性反應(yīng)。近來(lái)由于免疫電鏡技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)PM/DM中單個(gè)核細(xì)胞對(duì)非壞死纖維的損傷過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。Arahata等[3]發(fā)現(xiàn)CD8+淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞可穿過(guò)基底膜，局部取代或擠壓肌纖維，造成該區(qū)呈蜂窩狀破壞。此現(xiàn)象多見(jiàn)于PM。另有研發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞主要為細(xì)胞毒性T細(xì)胞[4]，表明PM肌纖維的退變壞死與細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用有關(guān)。CD8+細(xì)胞的細(xì)胞毒作用受HLA-I類(lèi)抗原的制約，正常人HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)很弱。Appleyard[5]證明了肌炎患者肌纖維HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)增強(qiáng)。Isenberg[6]發(fā)現(xiàn)PM/DM中肌纖維HLA-I類(lèi)抗原表達(dá)區(qū)與含有α、β、γ干擾素及T細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)緊密對(duì)應(yīng)。推測(cè)這些來(lái)自活化T細(xì)胞或病毒感染的局部組織的干擾素可能導(dǎo)致HLA-I類(lèi)抗原的表達(dá)，從而使其更易被激活的T細(xì)胞破壞。被浸潤(rùn)的肌纖維周?chē)＠@以CD4+T細(xì)胞，提示細(xì)胞免疫可能受特異性抗原刺激，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。PM肌組織中亦可見(jiàn)血管周?chē)�，提示體液免疫在PM中也發(fā)揮相當(dāng)作用。
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DM組炎癥浸潤(rùn)以血管周?chē)图∈橹�，肌�?nèi)膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)比PM少見(jiàn)。免疫組化染色以巨噬細(xì)胞為主，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與本研究所選DM病例病程較短有關(guān)。B細(xì)胞在血管周?chē)植甲疃�，常聚集成堆，并伴有CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞并不包繞、侵襲和破壞肌纖維，提示抗原成分先經(jīng)抗原提呈細(xì)胞加工后，傳遞給T輔助細(xì)胞，而后刺激B細(xì)胞分泌抗體，該抗體可直接作用于血管，通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)引起微血管損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞變性、水腫和再生，管壁增原子、管腔閉塞，繼而出現(xiàn)肌纖維缺血萎縮、變性和壞死[7]，屬抗原特異性的體液免疫，這可解釋DM肌組織光鏡所見(jiàn)的束周萎縮、微小梗塞灶等形態(tài)的改變。Visser等[8]的一項(xiàng)研究表明，DM毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷先于肌纖維的破壞，作者認(rèn)為肌肉的微血管系統(tǒng)是DM的最初特異性靶組織。DM組肌組織亦可見(jiàn)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)。文獻(xiàn)中也曾報(bào)道，在DM電鏡肌組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞發(fā)出刺狀突起伸向結(jié)構(gòu)正常的肌纖維，且其中一個(gè)單個(gè)核細(xì)胞的刺狀突已與肌纖維的基底膜融合[3]。表明細(xì)胞免疫在DM也發(fā)揮一定作用。
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IM+組炎癥浸潤(rùn)以間質(zhì)更顯著，主要為巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞，其次為血管周?chē)?nèi)膜最少。定量分析發(fā)現(xiàn)，PM組與IM+組間CD68+細(xì)胞的每高倍視野數(shù)量存在顯著性差別，而巨噬細(xì)胞具有抗原提呈和分泌各種細(xì)胞因子的功能，因此推測(cè)可能與IM+合并其他結(jié)締組織病和血管病，自身免疫功能活躍有關(guān)。三組間CD3+和CD20+細(xì)胞數(shù)的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示細(xì)胞免疫和體液免疫在PM、DM和IM+發(fā)病機(jī)制中均起重要作用。
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收稿日期：2000-06-15, 百拇醫(yī)藥
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