原發(fā)性骨髓纖維化骨髓活檢的臨床意義
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：王孝廉 王暉
單位：王孝廉(中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院(037006))；王暉(北京軍區(qū)總醫(yī)院)
關(guān)鍵詞：
山西醫(yī)藥雜志000140 在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)和專著中，稱原因不明的骨髓樣化生為原發(fā)性骨髓纖 維化(primary myelofibrosis)。其特點(diǎn)是骨髓的全系細(xì)胞增生及纖維化，伴有脾腫大及脾 顯著骨髓樣化生，末梢血中出現(xiàn)巨大血小板和骨髓巨核細(xì)胞碎片，紅細(xì)胞大小不等，并有淚 滴狀紅細(xì)胞。但是諸多疾病均可導(dǎo)致骨髓的纖維化和髓外造血，而且僅靠臨床檢查，特別是 骨髓涂片時(shí)往往出現(xiàn)干抽現(xiàn)象，不易確診。因此國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道的多為繼發(fā)于其他血液病或 疾病時(shí)的伴發(fā)骨髓纖維化，而原發(fā)性骨髓纖維化較少見[1]。我們自開展骨髓活檢 以來共發(fā)現(xiàn)7 例，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)及病理組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析研究，旨在探討骨髓活檢對(duì)該病的診斷及臨 床意義和預(yù)后價(jià)值。
, 百拇醫(yī)藥
1 資料與方法
1.1 臨床資料：見表1。
表1 7例原發(fā)性骨髓纖維化臨床觀察結(jié)果. 序號(hào)
性別
年齡
脾大
肝大
WBC
(×109/L)
RBC
(×1012/L )
Hb
, 百拇醫(yī)藥
(g/L)
PTL
(×109/L)
紅細(xì)胞
形態(tài)改變2)
脾活檢
髓樣化 生3)
臨床診斷
治療
1
男
53
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+
3.2
3.4
102
78
脾亢
對(duì)癥
2
女
42
, 百拇醫(yī)藥
-
2.3
3.2
55
200
骨髓纖維化
同上
3
男
57
, 百拇醫(yī)藥
+
3.7
3.5
80
40
同上
同上
4
男
41
, http://www.www.srpcoatings.com
12.1
2.9
91
90
+
肝脾腫大1)
同上
5
男
68
, 百拇醫(yī)藥
+
3.2
2.8
60
68
+
同上
同上
6
男
53
, http://www.www.srpcoatings.com
+
4.8
2.6
40
28
+
MDS
化療
7
男
55
, 百拇醫(yī)藥
+
2.1
2.8
64
74
+
+
同上
對(duì)癥
1) 肝脾腫大：+輕度，中度，重度。
2) 紅血球形態(tài)異常：+輕度，中度，重度。
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3) 脾髓樣化生：+輕度，中度，重度。
1.2 方法：原發(fā)性骨髓纖維化7例，臨床均有明顯脾腫大，骨髓穿刺“干抽”現(xiàn)象，而且 又不能做出其他血液病的診斷，7例骨髓活檢標(biāo)本均用10%甲醛液固定，5%硝酸液脫鈣(約1～ 2 h)，水洗，石蠟包埋，切片做HE、Giemsa染色、Gomori氏網(wǎng)狀纖維染色、鐵染色、Masson 氏膠原纖維染色。7例脾臟活檢標(biāo)本均做常規(guī)病理切片、HE、Giemsa染色。采用Chalkley計(jì) 點(diǎn)法，對(duì)骨髓活檢組織的各種成分進(jìn)行定量測(cè)量。
2 結(jié) 果
2.1 骨髓活檢病理組織學(xué)特點(diǎn)：原發(fā)性骨髓纖維化切片HE染色及組織化學(xué)染色鏡下可見， 骨髓腔內(nèi)造血組織明顯減少，被纖維組織替代，早期以網(wǎng)狀纖維增生較明顯，隨著病變的發(fā) 展，膠原纖維增多，并可見不同程度的新骨形成，巨核細(xì)胞在該病變中顯著增加并有異形性 。我們觀察7例骨髓活檢結(jié)果為：造血組織占30%，脂肪組織占10%，骨小梁占30%，纖維組織 占15%，新骨形成占5%，粒、紅系統(tǒng)顯示輕-中度增生減退，巨核細(xì)胞達(dá)30個(gè)/LP并有聚集現(xiàn) 象，有些病例中可見成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)果見表2。
, 百拇醫(yī)藥
表2 7例原發(fā)性骨髓纖維化骨髓活檢及預(yù)后觀察 序號(hào)
骨髓活檢結(jié)果
預(yù)后觀察
造血組織
(%)
脂肪組織
(%)
骨小梁
(%)
纖維組織
(%)
新骨形成
(%)
, 百拇醫(yī)藥
巨核細(xì)胞
(個(gè)/LP)
淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞
肥大細(xì)胞浸潤(rùn)
Fe
染色
發(fā)病至今
時(shí)間(a)
生存
情況
1
30
15
, 百拇醫(yī)藥
30
15
5
30
+
-
25
健在
2
20
10
30
30
8
, 百拇醫(yī)藥
20
-
-
5
健在
3
45
11
35
9
-
28
+
-
, 百拇醫(yī)藥
4
健在
4
34
15
40
11
-
32
+
+
6
健在
5
, 百拇醫(yī)藥
30
20
30
12
8
24
-
-
10
健在
6
45
22
25
, 百拇醫(yī)藥
8
-
32
+
-
5
健在
7
40
20
30
10
-
31
, 百拇醫(yī)藥
+
+
3
健在
2.2 脾臟活檢病理組織學(xué)特點(diǎn)：顯微鏡下可見在脾的紅髓中出現(xiàn)三個(gè)系的造血前體細(xì)胞增 生，脾竇及脾索中均可見到。有核紅細(xì)胞常聚集成群，原始粒細(xì)胞見于脾索或小梁周圍，但 數(shù)量較少，增生的骨髓巨核細(xì)胞常顯示發(fā)育異常，核大有異形性，要與腫瘤細(xì)胞鑒別，病變 后期可見纖維化。我們觀察7例患者均有中度以上髓外造血，例1和例5有輕度纖維化。
3 討 論
原發(fā)性骨髓纖維化的特點(diǎn)是骨髓出現(xiàn)彌漫性纖維化和骨質(zhì)組織增生，伴發(fā)髓外造血原因不明 。臨床上起病緩慢，脾臟常顯著增大，外周血出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞，骨髓穿刺呈增 生低下并有“干抽”現(xiàn)象[2]。目前文獻(xiàn)中均認(rèn)為該病是骨髓增生性疾病，而在臨 床實(shí)踐中各種血液病，如急性粒細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等亦 可顯示骨髓造血細(xì)胞增生及纖維化[3，4]，所以僅靠臨床及骨髓涂片檢查很難確診 ，因此在治療方法上不盡相同，對(duì)于預(yù)后評(píng)估亦眾說紛紜[5]。
, 百拇醫(yī)藥
我們對(duì)7例原發(fā)性骨髓纖維化病例的觀察，認(rèn)為該病主要是以網(wǎng)狀纖維和膠原纖維增生為主 的疾病，而且巨核細(xì)胞增生可能對(duì)骨髓纖維化的形成有一定意義，因?yàn)榫藓思?xì)胞與血小板能 產(chǎn)生一種促纖維母細(xì)胞有絲分裂的生長(zhǎng)因子和另一種抑制膠原酶的第Ⅳ因子，正常血小板在 造血過程中，全部巨核細(xì)胞及血小板均排入血中，但當(dāng)骨髓巨核細(xì)胞大量增生時(shí)，除一部分 排入血中外，還有一部分在骨髓中崩解，不能排出，從而刺激纖維化的形成過程[6] 。所謂造血三系細(xì)胞增生，我們通過觀察發(fā)現(xiàn)各階段造血細(xì)胞形態(tài)并無明顯異常，而且各 階段造血細(xì)胞比例也大致正常，所以我們認(rèn)為屬于代償性增生，而不是腫瘤性增生。在脾臟 活檢中，發(fā)現(xiàn)有明顯的髓外造血，但不是白血病性的惡性浸潤(rùn)性增生。有作者認(rèn)為脾的骨髓 樣化生是由于骨髓內(nèi)血竇纖維化破壞了竇壁的完整性，造成血前體細(xì)胞得以進(jìn)入血循環(huán)，而 在脾內(nèi)被過濾出來所致，有人用52F標(biāo)記研究也證明脾內(nèi)生成的紅細(xì)胞、白細(xì)胞大 多數(shù)為無效造血[6]，我們認(rèn)為脾臟的髓外造血與骨髓一樣屬于代償性的造血，為 彌補(bǔ)骨髓腔被纖維組織占據(jù)而造成的造血功能障礙。
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我們對(duì)7例患者隨訪觀察，其中位生存期已達(dá)8.3 a，最長(zhǎng)者為25 a，雖然患者存在不同程 度的脾腫大和貧血，但7例患者均健在，所以我們認(rèn)為，原發(fā)性骨髓纖維化應(yīng)視為良性病變 ，而該病變又見有特異性的病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)，因此骨髓活檢對(duì)確診此病具有重要價(jià)值。
目前尚缺乏能阻止纖維化進(jìn)展的有效措施，可根據(jù)不同病情及癥狀治療，以改善造血功能， 糾正貧血，出血，減輕脾臟腫大而引起的壓迫癥狀為主，可用中藥、雄激素、維生素、免疫 抑制劑等對(duì)癥治療。
(志謝：本文承蒙廖松林、魏守禮二位教授指導(dǎo)，在此特表謝意)。
作者簡(jiǎn)介：王孝廉，男，1940年9月生，主任醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院，037006
參考文獻(xiàn)：
[1]Hasselbach H.Transition of myelofibrosis to polycythemia vera. Scand J Haematol，1983.30:161
, 百拇醫(yī)藥
[2]徐克惠，著.血液病基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.302- 309
[3]賈慶瑞.急性粒細(xì)胞白血病性骨髓纖維化一例.臨床血液學(xué)雜志，1994 ，7(1)：45
[4]李淑芳，艾麗梅，夏書月.骨髓增生異常綜合征合并骨髓纖維化一例. 中華血液學(xué)雜志，1995,16(2)：74
[5]樓方定，韓曉頻.干擾素加羅鈣全治療原發(fā)性急性骨髓纖維化緩解一例 .中華血液學(xué)雜志，1995，16(6)：299
[6]劉彤華,主編.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.680-687
收稿日期：1999-10-28, 百拇醫(yī)藥
單位：王孝廉(中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院(037006))；王暉(北京軍區(qū)總醫(yī)院)
關(guān)鍵詞：
山西醫(yī)藥雜志000140 在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)和專著中，稱原因不明的骨髓樣化生為原發(fā)性骨髓纖 維化(primary myelofibrosis)。其特點(diǎn)是骨髓的全系細(xì)胞增生及纖維化，伴有脾腫大及脾 顯著骨髓樣化生，末梢血中出現(xiàn)巨大血小板和骨髓巨核細(xì)胞碎片，紅細(xì)胞大小不等，并有淚 滴狀紅細(xì)胞。但是諸多疾病均可導(dǎo)致骨髓的纖維化和髓外造血，而且僅靠臨床檢查，特別是 骨髓涂片時(shí)往往出現(xiàn)干抽現(xiàn)象，不易確診。因此國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道的多為繼發(fā)于其他血液病或 疾病時(shí)的伴發(fā)骨髓纖維化，而原發(fā)性骨髓纖維化較少見[1]。我們自開展骨髓活檢 以來共發(fā)現(xiàn)7 例，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)及病理組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析研究，旨在探討骨髓活檢對(duì)該病的診斷及臨 床意義和預(yù)后價(jià)值。
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1 資料與方法
1.1 臨床資料：見表1。
表1 7例原發(fā)性骨髓纖維化臨床觀察結(jié)果. 序號(hào)
性別
年齡
脾大
肝大
WBC
(×109/L)
RBC
(×1012/L )
Hb
, 百拇醫(yī)藥
(g/L)
PTL
(×109/L)
紅細(xì)胞
形態(tài)改變2)
脾活檢
髓樣化 生3)
臨床診斷
治療
1
男
53
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+
3.2
3.4
102
78
脾亢
對(duì)癥
2
女
42
, 百拇醫(yī)藥
-
2.3
3.2
55
200
骨髓纖維化
同上
3
男
57
, 百拇醫(yī)藥
+
3.7
3.5
80
40
同上
同上
4
男
41
, http://www.www.srpcoatings.com
12.1
2.9
91
90
+
肝脾腫大1)
同上
5
男
68
, 百拇醫(yī)藥
+
3.2
2.8
60
68
+
同上
同上
6
男
53
, http://www.www.srpcoatings.com
+
4.8
2.6
40
28
+
MDS
化療
7
男
55
, 百拇醫(yī)藥
+
2.1
2.8
64
74
+
+
同上
對(duì)癥
1) 肝脾腫大：+輕度，
中度，重度。2) 紅血球形態(tài)異常：+輕度，
中度，重度。, http://www.www.srpcoatings.com
3) 脾髓樣化生：+輕度，
中度，重度。1.2 方法：原發(fā)性骨髓纖維化7例，臨床均有明顯脾腫大，骨髓穿刺“干抽”現(xiàn)象，而且 又不能做出其他血液病的診斷，7例骨髓活檢標(biāo)本均用10%甲醛液固定，5%硝酸液脫鈣(約1～ 2 h)，水洗，石蠟包埋，切片做HE、Giemsa染色、Gomori氏網(wǎng)狀纖維染色、鐵染色、Masson 氏膠原纖維染色。7例脾臟活檢標(biāo)本均做常規(guī)病理切片、HE、Giemsa染色。采用Chalkley計(jì) 點(diǎn)法，對(duì)骨髓活檢組織的各種成分進(jìn)行定量測(cè)量。
2 結(jié) 果
2.1 骨髓活檢病理組織學(xué)特點(diǎn)：原發(fā)性骨髓纖維化切片HE染色及組織化學(xué)染色鏡下可見， 骨髓腔內(nèi)造血組織明顯減少，被纖維組織替代，早期以網(wǎng)狀纖維增生較明顯，隨著病變的發(fā) 展，膠原纖維增多，并可見不同程度的新骨形成，巨核細(xì)胞在該病變中顯著增加并有異形性 。我們觀察7例骨髓活檢結(jié)果為：造血組織占30%，脂肪組織占10%，骨小梁占30%，纖維組織 占15%，新骨形成占5%，粒、紅系統(tǒng)顯示輕-中度增生減退，巨核細(xì)胞達(dá)30個(gè)/LP并有聚集現(xiàn) 象，有些病例中可見成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)果見表2。
, 百拇醫(yī)藥
表2 7例原發(fā)性骨髓纖維化骨髓活檢及預(yù)后觀察 序號(hào)
骨髓活檢結(jié)果
預(yù)后觀察
造血組織
(%)
脂肪組織
(%)
骨小梁
(%)
纖維組織
(%)
新骨形成
(%)
, 百拇醫(yī)藥
巨核細(xì)胞
(個(gè)/LP)
淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞
肥大細(xì)胞浸潤(rùn)
Fe
染色
發(fā)病至今
時(shí)間(a)
生存
情況
1
30
15
, 百拇醫(yī)藥
30
15
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+
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健在
2
20
10
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, 百拇醫(yī)藥
20
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3
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, 百拇醫(yī)藥
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32
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6
健在
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, 百拇醫(yī)藥
30
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健在
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25
, 百拇醫(yī)藥
8
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健在
7
40
20
30
10
-
31
, 百拇醫(yī)藥
+
+
3
健在
2.2 脾臟活檢病理組織學(xué)特點(diǎn)：顯微鏡下可見在脾的紅髓中出現(xiàn)三個(gè)系的造血前體細(xì)胞增 生，脾竇及脾索中均可見到。有核紅細(xì)胞常聚集成群，原始粒細(xì)胞見于脾索或小梁周圍，但 數(shù)量較少，增生的骨髓巨核細(xì)胞常顯示發(fā)育異常，核大有異形性，要與腫瘤細(xì)胞鑒別，病變 后期可見纖維化。我們觀察7例患者均有中度以上髓外造血，例1和例5有輕度纖維化。
3 討 論
原發(fā)性骨髓纖維化的特點(diǎn)是骨髓出現(xiàn)彌漫性纖維化和骨質(zhì)組織增生，伴發(fā)髓外造血原因不明 。臨床上起病緩慢，脾臟常顯著增大，外周血出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞，骨髓穿刺呈增 生低下并有“干抽”現(xiàn)象[2]。目前文獻(xiàn)中均認(rèn)為該病是骨髓增生性疾病，而在臨 床實(shí)踐中各種血液病，如急性粒細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等亦 可顯示骨髓造血細(xì)胞增生及纖維化[3，4]，所以僅靠臨床及骨髓涂片檢查很難確診 ，因此在治療方法上不盡相同，對(duì)于預(yù)后評(píng)估亦眾說紛紜[5]。
, 百拇醫(yī)藥
我們對(duì)7例原發(fā)性骨髓纖維化病例的觀察，認(rèn)為該病主要是以網(wǎng)狀纖維和膠原纖維增生為主 的疾病，而且巨核細(xì)胞增生可能對(duì)骨髓纖維化的形成有一定意義，因?yàn)榫藓思?xì)胞與血小板能 產(chǎn)生一種促纖維母細(xì)胞有絲分裂的生長(zhǎng)因子和另一種抑制膠原酶的第Ⅳ因子，正常血小板在 造血過程中，全部巨核細(xì)胞及血小板均排入血中，但當(dāng)骨髓巨核細(xì)胞大量增生時(shí)，除一部分 排入血中外，還有一部分在骨髓中崩解，不能排出，從而刺激纖維化的形成過程[6] 。所謂造血三系細(xì)胞增生，我們通過觀察發(fā)現(xiàn)各階段造血細(xì)胞形態(tài)并無明顯異常，而且各 階段造血細(xì)胞比例也大致正常，所以我們認(rèn)為屬于代償性增生，而不是腫瘤性增生。在脾臟 活檢中，發(fā)現(xiàn)有明顯的髓外造血，但不是白血病性的惡性浸潤(rùn)性增生。有作者認(rèn)為脾的骨髓 樣化生是由于骨髓內(nèi)血竇纖維化破壞了竇壁的完整性，造成血前體細(xì)胞得以進(jìn)入血循環(huán)，而 在脾內(nèi)被過濾出來所致，有人用52F標(biāo)記研究也證明脾內(nèi)生成的紅細(xì)胞、白細(xì)胞大 多數(shù)為無效造血[6]，我們認(rèn)為脾臟的髓外造血與骨髓一樣屬于代償性的造血，為 彌補(bǔ)骨髓腔被纖維組織占據(jù)而造成的造血功能障礙。
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我們對(duì)7例患者隨訪觀察，其中位生存期已達(dá)8.3 a，最長(zhǎng)者為25 a，雖然患者存在不同程 度的脾腫大和貧血，但7例患者均健在，所以我們認(rèn)為，原發(fā)性骨髓纖維化應(yīng)視為良性病變 ，而該病變又見有特異性的病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)，因此骨髓活檢對(duì)確診此病具有重要價(jià)值。
目前尚缺乏能阻止纖維化進(jìn)展的有效措施，可根據(jù)不同病情及癥狀治療，以改善造血功能， 糾正貧血，出血，減輕脾臟腫大而引起的壓迫癥狀為主，可用中藥、雄激素、維生素、免疫 抑制劑等對(duì)癥治療。
(志謝：本文承蒙廖松林、魏守禮二位教授指導(dǎo)，在此特表謝意)。
作者簡(jiǎn)介：王孝廉，男，1940年9月生，主任醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院，037006
參考文獻(xiàn)：
[1]Hasselbach H.Transition of myelofibrosis to polycythemia vera. Scand J Haematol，1983.30:161
, 百拇醫(yī)藥
[2]徐克惠，著.血液病基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.302- 309
[3]賈慶瑞.急性粒細(xì)胞白血病性骨髓纖維化一例.臨床血液學(xué)雜志，1994 ，7(1)：45
[4]李淑芳，艾麗梅，夏書月.骨髓增生異常綜合征合并骨髓纖維化一例. 中華血液學(xué)雜志，1995,16(2)：74
[5]樓方定，韓曉頻.干擾素加羅鈣全治療原發(fā)性急性骨髓纖維化緩解一例 .中華血液學(xué)雜志，1995，16(6)：299
[6]劉彤華,主編.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.680-687
收稿日期：1999-10-28, 百拇醫(yī)藥