額篩眶巨大骨瘤侵犯前顱底1例
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：劉曉峰 李炅 桑文才 孫寶利
單位：劉曉峰(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科233000)；李炅(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科233000)；桑文才(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科233000)；孫寶利(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科233000)
關(guān)鍵詞：骨瘤；額竇；篩竇；前顱底
淮海醫(yī)藥000371
【中國圖書分類號】 R 739.81
1 病例介紹
患者，男，38歲。左眶上腫塊3年。3年前患者無意中發(fā)現(xiàn)左眶上部出現(xiàn)小隆起，觸之堅(jiān)硬。近2年眶部隆起速度加快。20 d前出現(xiàn)疼痛，逐漸加重并發(fā)展為持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，視力改變不明顯，無昏迷及抽搐。全身查體無明顯異常，專科及局部檢查：嗅覺缺如，左額眶部有1.2 cm×0.8 cm大小隆起，高出額平面約0.4 cm，質(zhì)地硬不活動(dòng)。左眼球外移凸出并固定，視力減退不明顯。頭顱正側(cè)位片(片號：9591592)腫瘤波及左側(cè)額竇、篩竇、眼眶及前顱窩，大小5.0 cm×4.5 cm，為邊界不規(guī)則的高密度陰影。蝶鞍正常。CT(片號：95—6742)左額外板及左眶內(nèi)上壁骨質(zhì)破壞，左額竇、篩竇、左眶內(nèi)、前顱窩內(nèi)有不規(guī)則骨性高密度腫塊。腫塊擠壓造成左眼球外移，額葉腦組織受壓。腦電圖、血常規(guī)、生化檢查正常。手術(shù)方法：在氣管插管全麻下行腫瘤摘除術(shù)。術(shù)式用改良的Weber-Fergusson切口+眶上緣進(jìn)路術(shù)式切開額部皮膚、帽狀腱膜，(見圖1)。 由于腫瘤破壞額眶部骨質(zhì)，沿腫瘤周邊鑿除部分骨板松解瘤體，暴露額葉腦組織，快速滴入甘露醇。腫瘤周邊不規(guī)則生長與額葉硬腦膜粘連嚴(yán)重，不易分離。切除腫瘤及5.0 cm×3.5 cm大小實(shí)在無法分離的硬腦膜。缺損的硬腦膜用顳筋膜修復(fù)，用小園針細(xì)絲線連續(xù)緊密縫合，再行間斷包埋加固縫合。缺損的額板及顱底骨質(zhì)用鈦合金板修復(fù)，鈦合金板與硬腦膜之間用薄層額肌腱膜瓣填充，術(shù)腔用碘仿紗條填塞。摘除的腫瘤重168 g，見圖2。病
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理結(jié)果：骨瘤。術(shù)后予以抗感染治療。術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏，腦組織疝出及顱內(nèi)感染。眼球基本恢復(fù)正常位，視力正常。術(shù)后15 d痊愈出院，隨訪2年一切正常。
2 討論
2.1 診斷 額、篩竇骨瘤是鼻竇良性腫瘤中較常見疾病。鼻竇巨大骨瘤侵入眶內(nèi)及前顱窩的報(bào)道較少，卜國弦、樊忠[1]著書中曾提及，楊占泉[2]、彭子成[3]等亦有少例報(bào)道。本病診斷不難，通過X片及CT片可以明確診斷并確定腫瘤的范圍。
2.2 手術(shù)進(jìn)路的選擇 鼻竇、鼻腔腫瘤侵入眶部及前顱窩的手術(shù)過去一直是個(gè)難題，顱面聯(lián)合手術(shù)的開展使這一區(qū)域手術(shù)進(jìn)入一個(gè)新階段。本例患者采取改良的Weber-Fergusson+眶上緣進(jìn)路。皮膚切口只到內(nèi)眥稍下方，由于骨瘤已穿破顱板及眶骨，因而采取貼近瘤體的眶上緣進(jìn)路較為合適。未做骨瓣主要骨板已有較大破壞，為術(shù)后更好修復(fù)骨缺損就需要有盡可能多的完整骨性支架。我們認(rèn)為對于良性腫瘤在能徹底清除瘤體的前提下盡可能縮短手術(shù)路徑，保護(hù)眶內(nèi)容物，減少骨性支架的破壞，對額、篩竇巨大骨瘤已累及顱前窩但范圍小、眶內(nèi)侵犯不明顯者，為減少顏面部疤痕也可采用雙眉弓鼻根聯(lián)合切口。對于惡性腫瘤，除徹底清除腫瘤外還要仔細(xì)清除鄰近的顱底區(qū)及顱神經(jīng)孔處，這是避免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要環(huán)節(jié)。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 硬腦膜缺損修復(fù)與前顱底重建 妥善修復(fù)缺損的硬腦膜及重建前顱窩是降低顱內(nèi)各種并發(fā)癥的關(guān)鍵，可避免多種并發(fā)癥如腦組織疝出，腦脊液鼻漏、腦膜炎等。本例患者缺損的硬腦膜以及顳肌筋膜用小園針細(xì)絲線先連續(xù)緊密縫合，再間隔包埋加固縫合并采用薄層額肌腱膜瓣加固縫合于硬腦膜。這既便于加強(qiáng)硬腦膜修復(fù)，同時(shí)又可緩解硬腦膜修復(fù)處與顱底的金屬修復(fù)材料直接接觸。
參 考 文 獻(xiàn)
1，卜國弦，樊 忠.侵入顱內(nèi)的額篩竇骨瘤.耳鼻咽喉神經(jīng)外科學(xué).長春：吉林科學(xué)出版社，1993：118～119
2，楊占泉，吳躍晨，高立人.顱面聯(lián)合進(jìn)路及其變通術(shù)式治療顱前窩底腫瘤.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6(1)：3
3，彭子成，尚躍東，白坤歧，等.腫瘤涉及顱底的手術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志，1993，28(3)：206, http://www.www.srpcoatings.com
單位：劉曉峰(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科233000)；李炅(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科233000)；桑文才(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科233000)；孫寶利(安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科233000)
關(guān)鍵詞：骨瘤；額竇；篩竇；前顱底
淮海醫(yī)藥000371
【中國圖書分類號】 R 739.81
1 病例介紹
患者，男，38歲。左眶上腫塊3年。3年前患者無意中發(fā)現(xiàn)左眶上部出現(xiàn)小隆起，觸之堅(jiān)硬。近2年眶部隆起速度加快。20 d前出現(xiàn)疼痛，逐漸加重并發(fā)展為持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，視力改變不明顯，無昏迷及抽搐。全身查體無明顯異常，專科及局部檢查：嗅覺缺如，左額眶部有1.2 cm×0.8 cm大小隆起，高出額平面約0.4 cm，質(zhì)地硬不活動(dòng)。左眼球外移凸出并固定，視力減退不明顯。頭顱正側(cè)位片(片號：9591592)腫瘤波及左側(cè)額竇、篩竇、眼眶及前顱窩，大小5.0 cm×4.5 cm，為邊界不規(guī)則的高密度陰影。蝶鞍正常。CT(片號：95—6742)左額外板及左眶內(nèi)上壁骨質(zhì)破壞，左額竇、篩竇、左眶內(nèi)、前顱窩內(nèi)有不規(guī)則骨性高密度腫塊。腫塊擠壓造成左眼球外移，額葉腦組織受壓。腦電圖、血常規(guī)、生化檢查正常。手術(shù)方法：在氣管插管全麻下行腫瘤摘除術(shù)。術(shù)式用改良的Weber-Fergusson切口+眶上緣進(jìn)路術(shù)式切開額部皮膚、帽狀腱膜，(見圖1)。 由于腫瘤破壞額眶部骨質(zhì)，沿腫瘤周邊鑿除部分骨板松解瘤體，暴露額葉腦組織，快速滴入甘露醇。腫瘤周邊不規(guī)則生長與額葉硬腦膜粘連嚴(yán)重，不易分離。切除腫瘤及5.0 cm×3.5 cm大小實(shí)在無法分離的硬腦膜。缺損的硬腦膜用顳筋膜修復(fù)，用小園針細(xì)絲線連續(xù)緊密縫合，再行間斷包埋加固縫合。缺損的額板及顱底骨質(zhì)用鈦合金板修復(fù)，鈦合金板與硬腦膜之間用薄層額肌腱膜瓣填充，術(shù)腔用碘仿紗條填塞。摘除的腫瘤重168 g，見圖2。病
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理結(jié)果：骨瘤。術(shù)后予以抗感染治療。術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏，腦組織疝出及顱內(nèi)感染。眼球基本恢復(fù)正常位，視力正常。術(shù)后15 d痊愈出院，隨訪2年一切正常。
2 討論
2.1 診斷 額、篩竇骨瘤是鼻竇良性腫瘤中較常見疾病。鼻竇巨大骨瘤侵入眶內(nèi)及前顱窩的報(bào)道較少，卜國弦、樊忠[1]著書中曾提及，楊占泉[2]、彭子成[3]等亦有少例報(bào)道。本病診斷不難，通過X片及CT片可以明確診斷并確定腫瘤的范圍。
2.2 手術(shù)進(jìn)路的選擇 鼻竇、鼻腔腫瘤侵入眶部及前顱窩的手術(shù)過去一直是個(gè)難題，顱面聯(lián)合手術(shù)的開展使這一區(qū)域手術(shù)進(jìn)入一個(gè)新階段。本例患者采取改良的Weber-Fergusson+眶上緣進(jìn)路。皮膚切口只到內(nèi)眥稍下方，由于骨瘤已穿破顱板及眶骨，因而采取貼近瘤體的眶上緣進(jìn)路較為合適。未做骨瓣主要骨板已有較大破壞，為術(shù)后更好修復(fù)骨缺損就需要有盡可能多的完整骨性支架。我們認(rèn)為對于良性腫瘤在能徹底清除瘤體的前提下盡可能縮短手術(shù)路徑，保護(hù)眶內(nèi)容物，減少骨性支架的破壞，對額、篩竇巨大骨瘤已累及顱前窩但范圍小、眶內(nèi)侵犯不明顯者，為減少顏面部疤痕也可采用雙眉弓鼻根聯(lián)合切口。對于惡性腫瘤，除徹底清除腫瘤外還要仔細(xì)清除鄰近的顱底區(qū)及顱神經(jīng)孔處，這是避免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要環(huán)節(jié)。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 硬腦膜缺損修復(fù)與前顱底重建 妥善修復(fù)缺損的硬腦膜及重建前顱窩是降低顱內(nèi)各種并發(fā)癥的關(guān)鍵，可避免多種并發(fā)癥如腦組織疝出，腦脊液鼻漏、腦膜炎等。本例患者缺損的硬腦膜以及顳肌筋膜用小園針細(xì)絲線先連續(xù)緊密縫合，再間隔包埋加固縫合并采用薄層額肌腱膜瓣加固縫合于硬腦膜。這既便于加強(qiáng)硬腦膜修復(fù)，同時(shí)又可緩解硬腦膜修復(fù)處與顱底的金屬修復(fù)材料直接接觸。
參 考 文 獻(xiàn)
1，卜國弦，樊 忠.侵入顱內(nèi)的額篩竇骨瘤.耳鼻咽喉神經(jīng)外科學(xué).長春：吉林科學(xué)出版社，1993：118～119
2，楊占泉，吳躍晨，高立人.顱面聯(lián)合進(jìn)路及其變通術(shù)式治療顱前窩底腫瘤.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6(1)：3
3，彭子成，尚躍東，白坤歧，等.腫瘤涉及顱底的手術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志，1993，28(3)：206, http://www.www.srpcoatings.com