呼吸機(jī)治療新生兒肺透明膜病合并癥的防治
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：吳玲 宋韶明 劉海櫻
單位：南京市兒童醫(yī)院
關(guān)鍵詞：嬰兒 新生 呼吸機(jī) 并發(fā)癥 肺透明膜病
江蘇醫(yī)藥990105 摘要 呼吸機(jī)治療新生兒肺透明膜病(HMD)17例，與前5年相比成活率提高，并發(fā)癥大為減少。提示在呼吸機(jī)治療HMD時(shí)應(yīng)注意插管位置正確，呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)盡可能應(yīng)用低的吸氣峰壓(PIP)、氧濃度(FiO2)、適當(dāng)提高呼吸機(jī)的呼吸頻率(RR)，避免自主呼吸與呼吸機(jī)對抗。保持血壓穩(wěn)定，防止過度通氣。防止氣胸、顱內(nèi)出血、細(xì)菌性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥以提高治愈率。
機(jī)械呼吸是治療新生兒肺透明膜病(HMD)的主要方法。作者自1990年12月～1994年12月在總結(jié)過去五年經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上采取一系列防治措施，使呼吸機(jī)治療HMD并發(fā)癥明顯下降，成活率提高，現(xiàn)報(bào)告如下。
, 百拇醫(yī)藥
對象與方法
一、對象：選自1984年1月～1989年12月呼吸機(jī)治療HMD29例作為對照組，平均日齡5.3±2.8小時(shí)，平均體重2.0±0.6kg，平均胎齡32±3.4周。在總結(jié)過去五年經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上采取一系列防治措施，選自1990年1月～1994年12月共呼吸機(jī)治療HMD17例為改進(jìn)組，平均日齡6.0±3.2小時(shí)，平均體重1.9±0.6kg，平均胎齡31±2.6周。兩組基本情況相似，差異無顯著性意義(P>0.05)。
二、方法：兩組病人均確診為HMD并用呼吸機(jī)進(jìn)行治療的患兒。氣胸發(fā)生在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)并經(jīng)床邊X線證實(shí)；細(xì)菌性肺炎除臨床癥狀、體征、X線表現(xiàn)外，痰培養(yǎng)有二次為同一細(xì)菌者可確診。顱內(nèi)出血有臨床癥狀、體征、并經(jīng)腰穿及頭顱B超證實(shí)。支氣管肺發(fā)育不良經(jīng)胸片及尸解證實(shí)。通氣方式為IPPV+PEEP，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
結(jié) 果
, 百拇醫(yī)藥
對照組29例治愈14例，治愈率48.3%，改進(jìn)組17例治愈14例，治愈率82.4%，相比治愈率明顯提高(χ2＝5.2252 P<0.05)。對照組并發(fā)癥情況如下：并發(fā)細(xì)菌性肺炎6例、顱內(nèi)出血3例、氣胸8例、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)2例，總共19例，發(fā)生率65.5%，改進(jìn)組并發(fā)細(xì)菌性肺炎1例，氣胸1例，共2例發(fā)生率11.8%，相比并發(fā)癥發(fā)生率改進(jìn)明顯下降，相比有極顯著意義(χ2＝12.4808 P<0.01)。
討 論
呼吸機(jī)是治療新生兒肺透明膜病的主要方法之一，近年來國內(nèi)各地報(bào)道應(yīng)用呼吸機(jī)治療本病的存活率在40%～60%之間。Madansky報(bào)道HMD致氣漏發(fā)生率為27%，國內(nèi)報(bào)道HMD用CPAP者氣漏發(fā)生率為16%，而用PEEP者為63%。因HMD時(shí)肺順應(yīng)性差，機(jī)械呼吸可使肺泡破裂引起氣胸，使病情惡化。預(yù)防措施如下：(1)必須保持氣管插管位置正確，在開始插管后常規(guī)攝胸片確定插管位置，保持管端在第1～2胸椎水平，應(yīng)記錄保留在鼻腔外插管長度，并每班交接，防止吸痰時(shí)由于膠布粘貼不緊插管向氣管深處滑動(dòng)，進(jìn)入右側(cè)支氣管引起右側(cè)氣胸。(2)吸痰時(shí)人工手控通氣壓力不能過高，動(dòng)作應(yīng)輕柔。(3)平均氣道壓(MAP)>1.18kPa(12cmH2O)易產(chǎn)生并發(fā)癥尤其是氣漏，Heicher認(rèn)為在治療HMD時(shí)應(yīng)用高呼吸頻率和低吸氣峰壓能顯著地減少氣胸發(fā)生，在改進(jìn)組對嚴(yán)重病例采用此原則設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，氣胸發(fā)生明顯減少。(4)病情嚴(yán)重需用較高M(jìn)AP時(shí)需用肌松劑抑制自主呼吸，防止與呼吸機(jī)對抗。(5)病情好轉(zhuǎn)肺順應(yīng)性改善應(yīng)及時(shí)降低PIP、PEEP及RR。
, 百拇醫(yī)藥
國內(nèi)報(bào)道顱內(nèi)出血是機(jī)械呼吸治療HMD引起死亡的第二位原因[1]。本組3例并發(fā)顱內(nèi)出血與PIP在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)太大與過度通氣有關(guān)。預(yù)防方法：(1)有指征早上呼吸機(jī)，切忌觀望等待。(2)常監(jiān)測血?dú)夥治�，防止過度通氣造成呼吸性堿中毒。(3)呼吸機(jī)撤退過程中PIP在短時(shí)間內(nèi)不能變動(dòng)太大。(4)隔日輸新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。(5)維持血壓穩(wěn)定，可用小劑量多巴胺(2～5μg.kg-1.min-1)。(6)適當(dāng)?shù)募∷蓜┛煞乐鼓X血流的過度波動(dòng)。(7)堿性藥物糾酸時(shí)應(yīng)稀釋成等張液體在30～60分鐘內(nèi)靜滴，以防止血容量急驟增加引起顱內(nèi)出血。
應(yīng)用機(jī)械呼吸過程中很容易引起醫(yī)源性下呼吸道感染，而綠膿桿菌又是NICU中常見的耐藥菌株，對多種抗生素耐藥。分析其原因有：無菌操作不嚴(yán)、醫(yī)療器械不能專人專用、病室內(nèi)交叉感染、患兒免疫功能低下等。自1990年以后采取以下改進(jìn)措施：醫(yī)療器械如吸引器專人專用；吸痰杯、吸痰管、氣管導(dǎo)管均改為一次性使用；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)手的消毒，戴一次性手套，呼吸機(jī)、吸引器的各種管道、接頭、濕化器的貯水罐等均24小時(shí)更換一次，并用2%戎二醛浸泡30～60分鐘，再用蒸餾水沖凈晾干后備用；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用1%蘇打水清洗口腔2～3次；病室內(nèi)每日用電子滅菌燈照射3次，每月用乳酸薰蒸密封消毒1次，每3個(gè)月用過氧乙酸薰蒸1次；HMD早期未并發(fā)炎癥或無痰時(shí)減少吸痰次數(shù)及時(shí)間；早期使用靜脈丙種球蛋白。經(jīng)過上述措施的實(shí)施，細(xì)菌性肺炎的發(fā)生率由過去的21%降至6%，并未再發(fā)生綠膿桿菌感染[2]。
, http://www.www.srpcoatings.com
HMD常為早產(chǎn)兒、低體重兒，肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肺的彈力纖維和結(jié)締組織發(fā)育不健全，機(jī)械通氣時(shí)肺泡和小支氣管易受損傷甚至壞死發(fā)生肺氣腫而導(dǎo)致BPD。在新生兒期表現(xiàn)為呼吸機(jī)遲遲不能撒離和長期依賴氧。為防止BPD發(fā)生：(1)應(yīng)爭取早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)；(2)機(jī)械呼吸時(shí)應(yīng)盡可能使用低PIP及FiO2；(3)經(jīng)三高給氧者(高FiO2、高PIP、高RR)紫紺仍無改善應(yīng)考慮持續(xù)胎兒循環(huán)存在，應(yīng)給妥拉蘇林或酚妥拉明治療；(4)應(yīng)控制液體入量給予60～80ml.kg-1.d-1入量過多有增加動(dòng)脈導(dǎo)管開放、心衰、肺水腫的傾向；(5)注意防治細(xì)菌性肺炎，根據(jù)藥敏選用有效抗生素；(6)發(fā)現(xiàn)BPD應(yīng)盡早使用激素治療；(7)病情嚴(yán)重者可試用高頻振蕩通氣，頻率為10～15Hz(600～900次/分)其潮氣量小于死腔，氣體交換機(jī)制為對流加彌散，優(yōu)點(diǎn)是壓力低、損傷小[3]。
郵政編碼：210008
參考文獻(xiàn)
[1] 韓玉昆，等.臨床兒科雜志 1994；12(2)：91.
[2] 許植之，等.中華兒科雜志 1997；35(7)：377.
[3] 許植之，等.新生兒呼吸系統(tǒng)疾病學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993；234.
(1997年5月29日收稿 同年12月13日修回), 百拇醫(yī)藥
單位：南京市兒童醫(yī)院
關(guān)鍵詞：嬰兒 新生 呼吸機(jī) 并發(fā)癥 肺透明膜病
江蘇醫(yī)藥990105 摘要 呼吸機(jī)治療新生兒肺透明膜病(HMD)17例，與前5年相比成活率提高，并發(fā)癥大為減少。提示在呼吸機(jī)治療HMD時(shí)應(yīng)注意插管位置正確，呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)盡可能應(yīng)用低的吸氣峰壓(PIP)、氧濃度(FiO2)、適當(dāng)提高呼吸機(jī)的呼吸頻率(RR)，避免自主呼吸與呼吸機(jī)對抗。保持血壓穩(wěn)定，防止過度通氣。防止氣胸、顱內(nèi)出血、細(xì)菌性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥以提高治愈率。
機(jī)械呼吸是治療新生兒肺透明膜病(HMD)的主要方法。作者自1990年12月～1994年12月在總結(jié)過去五年經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上采取一系列防治措施，使呼吸機(jī)治療HMD并發(fā)癥明顯下降，成活率提高，現(xiàn)報(bào)告如下。
, 百拇醫(yī)藥
對象與方法
一、對象：選自1984年1月～1989年12月呼吸機(jī)治療HMD29例作為對照組，平均日齡5.3±2.8小時(shí)，平均體重2.0±0.6kg，平均胎齡32±3.4周。在總結(jié)過去五年經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上采取一系列防治措施，選自1990年1月～1994年12月共呼吸機(jī)治療HMD17例為改進(jìn)組，平均日齡6.0±3.2小時(shí)，平均體重1.9±0.6kg，平均胎齡31±2.6周。兩組基本情況相似，差異無顯著性意義(P>0.05)。
二、方法：兩組病人均確診為HMD并用呼吸機(jī)進(jìn)行治療的患兒。氣胸發(fā)生在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)并經(jīng)床邊X線證實(shí)；細(xì)菌性肺炎除臨床癥狀、體征、X線表現(xiàn)外，痰培養(yǎng)有二次為同一細(xì)菌者可確診。顱內(nèi)出血有臨床癥狀、體征、并經(jīng)腰穿及頭顱B超證實(shí)。支氣管肺發(fā)育不良經(jīng)胸片及尸解證實(shí)。通氣方式為IPPV+PEEP，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
結(jié) 果
, 百拇醫(yī)藥
對照組29例治愈14例，治愈率48.3%，改進(jìn)組17例治愈14例，治愈率82.4%，相比治愈率明顯提高(χ2＝5.2252 P<0.05)。對照組并發(fā)癥情況如下：并發(fā)細(xì)菌性肺炎6例、顱內(nèi)出血3例、氣胸8例、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)2例，總共19例，發(fā)生率65.5%，改進(jìn)組并發(fā)細(xì)菌性肺炎1例，氣胸1例，共2例發(fā)生率11.8%，相比并發(fā)癥發(fā)生率改進(jìn)明顯下降，相比有極顯著意義(χ2＝12.4808 P<0.01)。
討 論
呼吸機(jī)是治療新生兒肺透明膜病的主要方法之一，近年來國內(nèi)各地報(bào)道應(yīng)用呼吸機(jī)治療本病的存活率在40%～60%之間。Madansky報(bào)道HMD致氣漏發(fā)生率為27%，國內(nèi)報(bào)道HMD用CPAP者氣漏發(fā)生率為16%，而用PEEP者為63%。因HMD時(shí)肺順應(yīng)性差，機(jī)械呼吸可使肺泡破裂引起氣胸，使病情惡化。預(yù)防措施如下：(1)必須保持氣管插管位置正確，在開始插管后常規(guī)攝胸片確定插管位置，保持管端在第1～2胸椎水平，應(yīng)記錄保留在鼻腔外插管長度，并每班交接，防止吸痰時(shí)由于膠布粘貼不緊插管向氣管深處滑動(dòng)，進(jìn)入右側(cè)支氣管引起右側(cè)氣胸。(2)吸痰時(shí)人工手控通氣壓力不能過高，動(dòng)作應(yīng)輕柔。(3)平均氣道壓(MAP)>1.18kPa(12cmH2O)易產(chǎn)生并發(fā)癥尤其是氣漏，Heicher認(rèn)為在治療HMD時(shí)應(yīng)用高呼吸頻率和低吸氣峰壓能顯著地減少氣胸發(fā)生，在改進(jìn)組對嚴(yán)重病例采用此原則設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，氣胸發(fā)生明顯減少。(4)病情嚴(yán)重需用較高M(jìn)AP時(shí)需用肌松劑抑制自主呼吸，防止與呼吸機(jī)對抗。(5)病情好轉(zhuǎn)肺順應(yīng)性改善應(yīng)及時(shí)降低PIP、PEEP及RR。
, 百拇醫(yī)藥
國內(nèi)報(bào)道顱內(nèi)出血是機(jī)械呼吸治療HMD引起死亡的第二位原因[1]。本組3例并發(fā)顱內(nèi)出血與PIP在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)太大與過度通氣有關(guān)。預(yù)防方法：(1)有指征早上呼吸機(jī)，切忌觀望等待。(2)常監(jiān)測血?dú)夥治�，防止過度通氣造成呼吸性堿中毒。(3)呼吸機(jī)撤退過程中PIP在短時(shí)間內(nèi)不能變動(dòng)太大。(4)隔日輸新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。(5)維持血壓穩(wěn)定，可用小劑量多巴胺(2～5μg.kg-1.min-1)。(6)適當(dāng)?shù)募∷蓜┛煞乐鼓X血流的過度波動(dòng)。(7)堿性藥物糾酸時(shí)應(yīng)稀釋成等張液體在30～60分鐘內(nèi)靜滴，以防止血容量急驟增加引起顱內(nèi)出血。
應(yīng)用機(jī)械呼吸過程中很容易引起醫(yī)源性下呼吸道感染，而綠膿桿菌又是NICU中常見的耐藥菌株，對多種抗生素耐藥。分析其原因有：無菌操作不嚴(yán)、醫(yī)療器械不能專人專用、病室內(nèi)交叉感染、患兒免疫功能低下等。自1990年以后采取以下改進(jìn)措施：醫(yī)療器械如吸引器專人專用；吸痰杯、吸痰管、氣管導(dǎo)管均改為一次性使用；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)手的消毒，戴一次性手套，呼吸機(jī)、吸引器的各種管道、接頭、濕化器的貯水罐等均24小時(shí)更換一次，并用2%戎二醛浸泡30～60分鐘，再用蒸餾水沖凈晾干后備用；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用1%蘇打水清洗口腔2～3次；病室內(nèi)每日用電子滅菌燈照射3次，每月用乳酸薰蒸密封消毒1次，每3個(gè)月用過氧乙酸薰蒸1次；HMD早期未并發(fā)炎癥或無痰時(shí)減少吸痰次數(shù)及時(shí)間；早期使用靜脈丙種球蛋白。經(jīng)過上述措施的實(shí)施，細(xì)菌性肺炎的發(fā)生率由過去的21%降至6%，并未再發(fā)生綠膿桿菌感染[2]。
, http://www.www.srpcoatings.com
HMD常為早產(chǎn)兒、低體重兒，肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肺的彈力纖維和結(jié)締組織發(fā)育不健全，機(jī)械通氣時(shí)肺泡和小支氣管易受損傷甚至壞死發(fā)生肺氣腫而導(dǎo)致BPD。在新生兒期表現(xiàn)為呼吸機(jī)遲遲不能撒離和長期依賴氧。為防止BPD發(fā)生：(1)應(yīng)爭取早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)；(2)機(jī)械呼吸時(shí)應(yīng)盡可能使用低PIP及FiO2；(3)經(jīng)三高給氧者(高FiO2、高PIP、高RR)紫紺仍無改善應(yīng)考慮持續(xù)胎兒循環(huán)存在，應(yīng)給妥拉蘇林或酚妥拉明治療；(4)應(yīng)控制液體入量給予60～80ml.kg-1.d-1入量過多有增加動(dòng)脈導(dǎo)管開放、心衰、肺水腫的傾向；(5)注意防治細(xì)菌性肺炎，根據(jù)藥敏選用有效抗生素；(6)發(fā)現(xiàn)BPD應(yīng)盡早使用激素治療；(7)病情嚴(yán)重者可試用高頻振蕩通氣，頻率為10～15Hz(600～900次/分)其潮氣量小于死腔，氣體交換機(jī)制為對流加彌散，優(yōu)點(diǎn)是壓力低、損傷小[3]。
郵政編碼：210008
參考文獻(xiàn)
[1] 韓玉昆，等.臨床兒科雜志 1994；12(2)：91.
[2] 許植之，等.中華兒科雜志 1997；35(7)：377.
[3] 許植之，等.新生兒呼吸系統(tǒng)疾病學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993；234.
(1997年5月29日收稿 同年12月13日修回), 百拇醫(yī)藥