結(jié)、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和生存因素分析
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：劉福坤 許哲 祁曉平 李國立 黎介壽
單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京 210002
關(guān)鍵詞：結(jié)、直腸癌；復(fù)發(fā)；生存因素
醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報000505摘要： 目的：通過對結(jié)、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例的分析，探討治療失敗的原因及其治療對生存因素的影響。 方法：對209例B期和C期的結(jié)、直腸癌患者治療，經(jīng)5年的隨訪研究，68例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，分析復(fù)發(fā)的部位、原因及其與治療的關(guān)系。應(yīng)用多元回歸的Cox風(fēng)險比例模型分析對結(jié)、直腸癌生存率的影響因素。 結(jié)果：總復(fù)發(fā)率為32.5%。肝轉(zhuǎn)移25例，占13.4%，其次為原位復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移和腹腔外轉(zhuǎn)移。Cox模型分析，術(shù)前加術(shù)后輔助化療組較單純手術(shù)組復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險減少了42%，死亡的相對風(fēng)險減少了36%。 結(jié)論：不同的輔助治療方式和Dukes分期為獨立的預(yù)后判斷指標(biāo)，手術(shù)前、后的輔助治療能減少結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)率。
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中圖分類號： R735.3 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號： 1008-8199(2000)05-0298-03
Analysis of patterns of recurrence and factors affecting survival following curative surgery plus adjuvant and neoadjuvant therapy for patients with colorectal cancer
LIU Fu-kun, XU Zhe, QI Xiao-ping, LI Guo-li, LI Jie-shou
(Research Institute of General Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu, China)
, 百拇醫(yī)藥
Abstract: Objectives:To study factors affecting recurrence and survival in 209 patients after curative resection of colorectal cancer plus pre and postoperative adjuvant therapy. Methods:Two hundred and nine patients with colorectal cancer were followed up for 5 years after curative operation and adjuvant therapy. Multivariate factors were analyzed in relapsed and metastatic cases by means of the Cox proportional-hazards model. Results:Sixty-eight recurrent and metastatic cases were found in 209 patients(32.5%).The rate of liver metastasis is higher than other sites, such as original location, abdominal peritoneum and places outside the abdominal cavity. The relative hazardous factors of recurrence and death decreased by 42% and 36% respectively. Conclusions:The methods of treatment and Dukes stages were the independent predictors. The compatible therapy combined curative surgery with pre and postoperative adjuvant therapy could reduce recurrent rate in liver and local sites in patients with colorectal cancer.
, 百拇醫(yī)藥
Key words: Colorectal cancer; Recurrence; Factors of survival
0 引 言
結(jié)、直腸癌發(fā)病率高，預(yù)后較差。雖然外科技術(shù)和圍手術(shù)處理有了明顯提高，但5年生存率提高并不十分明顯，尤其Dukes B期和C期的患者行根治性切除后，常因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗。為了探討治療失敗的原因及其治療對生存因素的影響，我們對1990年1月至1993年12月間住院并隨訪滿5年的209例中68復(fù)發(fā)的患者進行了總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。
1 對象和方法
1.1 病例選擇 自1990年1月至1993年12月間，在我科住院患者經(jīng)病理證實為結(jié)、直腸腺癌，年齡在70歲以下，根據(jù)患者入院順序，序貫選擇其中80例行術(shù)前輔助化療。全部患者均接受結(jié)、直腸癌根治手術(shù)，切除標(biāo)本作病理檢查，觀察腸壁各層受癌侵犯情況，同時每例標(biāo)本均至少檢查10個以上的淋巴結(jié)，觀察區(qū)域淋巴結(jié)受癌侵犯情況。病理分期在B期和C期的216例序貫分三個治療組：單純手術(shù)組、術(shù)后輔助化療組和術(shù)前加術(shù)后輔助化療組。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 化療方案
1.2.1 術(shù)前輔助化療 一經(jīng)病理證實為結(jié)、直腸腺癌，即開始術(shù)前輔助化療。對結(jié)、直腸癌患者作單療程靜脈化療，方案為：絲裂霉素10 mg/m2，順鉑60 mg/m2，分別溶于20 ml等滲鹽水，第一天靜脈注射。亞葉酸鈣20 mg/m2，加入25 ml 5%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注10 min后，以氟尿嘧啶(5-FU)450 mg，加入500 ml 5%葡萄糖液中，第一至五天靜脈滴注。對結(jié)、直腸癌患者作單次動脈插管化療，其中癌灶位于直腸中、上2/3者選擇腸系膜下動脈，癌灶位于下1/3者選擇左側(cè)髂內(nèi)動脈，采用Seldingers技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈插管至靶血管，造影證實腫瘤顯影后，注入順鉑60 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg/m2,5-FU 600 mg/m2�；熀蠼o予250 ml 20%甘露醇，1 000～1 500 ml 5%葡萄糖液靜脈滴注水化。術(shù)前輔助化療結(jié)束后7～10天行手術(shù)治療。
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1.2.2 術(shù)后輔助化療 自術(shù)后3周開始，共八個療程，每療程用藥及劑量同結(jié)、直腸癌術(shù)前輔助化療，前6個月每月一個療程，后6個月每3個月一個療程，共6～8個療程，在術(shù)后第一年內(nèi)完成。
1.3 化療毒性反應(yīng)觀察及其處理 術(shù)前輔助化療前后、術(shù)后輔助化療每個療程開始前和結(jié)束時均檢查肝功能、外周血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和心電圖，記錄毒性反應(yīng)。出現(xiàn)3級和3級以上毒性反應(yīng)則化療推遲1至2周進行；若毒性反應(yīng)持續(xù)存在，則劑量減半。
1.4 隨訪 全部患者均作隨訪，每3個月復(fù)查1次。記錄最早出現(xiàn)復(fù)發(fā)(包括原位復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移)的部位和時間，計算無病生存率(DFS)和總生存率(OS)。
1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用STATISTICA統(tǒng)計軟件，生存率資料應(yīng)用Kaplan-Meier法作生存曲線，以Log-rank法作顯著性檢驗，影響預(yù)后指標(biāo)的多因素分析采用Cox風(fēng)險比例模型[1]。
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2 結(jié) 果
2.1 患者一般情況 216例中7例中斷治療，209例患者隨訪15～81個月，中位隨訪53個月，隨訪率96.8%。右半結(jié)腸癌62例，左半結(jié)腸癌86例，直腸癌61例。Dukes B期107例，37例行單純手術(shù)治療，35例術(shù)后輔助化療，35例行術(shù)前加術(shù)后輔助化療。C期102例，36例行單純手術(shù)治療，34例作術(shù)前加術(shù)后輔助化療。209例中結(jié)腸癌148例，直腸癌61例。全部患者如期接受根治性切除術(shù)，經(jīng)同一組醫(yī)師按常規(guī)進行結(jié)、直腸癌根治性切除術(shù)，未見術(shù)前輔助化療對手術(shù)切除范圍的判斷和手術(shù)操作產(chǎn)生影響。術(shù)畢肉眼觀察體內(nèi)無癌殘留，并用4 000 ml無菌蒸餾水清洗腹、盆腔后，置入80 mg順鉑作為腹腔化療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無手術(shù)死亡率。
表1 不同治療組結(jié)直癌患者的癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移
Table 1 Patterns recurrence and metastasis following surgery alone and adjuvant therapy for adenocarcinoma of colon-rectum Sites
, 百拇醫(yī)藥
Surgery alone(n=73)
Postoperative
chemotherapy(n=67)
Pre plus postoperative
chemotherapy(n=69)
Total(n=209)
Liver
14(19.2%)
8(11.9%)
6(8.7%)
28(13.4%)
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Original sites
9(12.3%)
4(6.0%)
3(4.3%)
16(7.7%)
Peritoneum
6(8.2%)
5(7.5%)
5(7.2%)
16(7.7%)
Out abdominal cavity
4(5.5%)
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2(3.0%)
2(2.9%)
8(3.8%)
Total
33(45.2%)
19(28.4%)
16(23.2%)
68(32.5%)
2.2 各組患者癌復(fù)發(fā)情況 至隨訪結(jié)束，單純手術(shù)組71例中33例復(fù)發(fā)，23例死亡；術(shù)后輔助化療組67例中19例復(fù)發(fā)，13例死亡；而術(shù)前加術(shù)后輔助化療組69例中復(fù)發(fā)和死亡者分別為16和13例。全組68例復(fù)發(fā)者中，肝28例，原位復(fù)發(fā)16例，腹膜復(fù)發(fā)16例，腹腔外復(fù)發(fā)8例，直腸癌復(fù)發(fā)率為32.8%(20/61)，原位復(fù)發(fā)者11例(55%)，肝轉(zhuǎn)移5例(25%)，腹腔種植和腹膜外轉(zhuǎn)移分別為3例(15%)和1例(5%)。結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率為32.4%(48/148)，依次為肝轉(zhuǎn)移23例(47.9%)，腹腔種植轉(zhuǎn)移13例(27.1%)，腹腔外轉(zhuǎn)移7例(14.6%)和原位復(fù)發(fā)5例(10.4%)。各治療組患者癌復(fù)發(fā)情況見表1，三組之間復(fù)發(fā)總體上沒有差異(χ2=1.470,P=0.963)。但僅就肝轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)率看，輔助治療組較單純手術(shù)組有明顯下降趨勢。應(yīng)用多元回歸的Cox風(fēng)險比例模型分析影響結(jié)、直腸癌生存率的因素，結(jié)果顯示不同輔助治療方式和Dukes分期為獨立的預(yù)后判斷指標(biāo)(見表2)。與單純手術(shù)組相比，術(shù)前加術(shù)后輔助化療組患者復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險減少了42%[Exp(β)=0.575]，死亡的相對風(fēng)險度減少了36%[Exp(β)=0.639]。表2 影響結(jié)、直腸癌患者生存率的多因素分析結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
Table 2 Effect of disease-free survival(DSF) and overall survival(OS) rate on patients with colon-rectal cancer Variable
DSF
Overall rate
Regression coefficient
Sx
P
Exp(β)
Regression coefficient
Sx
, 百拇醫(yī)藥
P
Exp(β)
Adjuvant therapy
-0.552 7
0.157 0
0.000 4
0.575 4
-0.447
0.179 1
0.012 6
0.639 5
Ducks stage
, 百拇醫(yī)藥
1.462 5
0.282 9
0.000 0
4.316 8
1.376 4
0.327 6
0.000 1
3.960 5
Age
-0.004 6
0.010 2
0.649 3
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0.995 4
-0.006
0.012 0
0.597 8
0.993 7
Sex
-0.232 8
0.262 0
0.374 2
0.792 3
0.037 1
0.298 6
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0.901 1
1.037 8
Tumor sites
-0.042 3
0.153 0
0.958 6
0.782 3
0.123 1
0.177 4
0.487 9
1.131 0
3 討 論
, 百拇醫(yī)藥
Cox風(fēng)險比例模型在腫瘤學(xué)研究中得到廣泛應(yīng)用，它可以同時綜合考慮多個因素的作用，排除混雜因子的干擾，通過數(shù)學(xué)模型來研究患者的預(yù)后。該模型能充分利用“截尾數(shù)據(jù)”所包含的信息，而且在使用中對生存時間的分布無特殊要求，具有極大的靈活性[1]。本研究應(yīng)用該模型對影響結(jié)、直腸癌生存率的指標(biāo)作多因素分析，結(jié)果顯示不同輔助治療方式Dukes分期為獨立的預(yù)后指標(biāo)，與單純手術(shù)相比，接受術(shù)前加術(shù)后輔助化療者，復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險度減少了42%，死亡的相對風(fēng)險度減少了36%，說明術(shù)前加術(shù)后的輔助化療能提高結(jié)、直腸癌的治療效果。
大腸癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與胃腸道其他惡性腫瘤相似，都是經(jīng)血液、淋巴向遠隔部位轉(zhuǎn)移，可以直接向鄰近器官浸潤，也可產(chǎn)生種植播散。本研究觀察到局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和腹膜播散是結(jié)、直腸癌治療失敗的主要原因。過去對結(jié)、直腸癌復(fù)發(fā)的形式研究較少，我們觀察到直腸癌與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)總體上雖沒有差異(32.8%對32.4%)，但主要復(fù)發(fā)的部位卻不完全相同。本組148例結(jié)腸癌患者中48例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移接近一半(47.9%)，其次為腹膜種植和腹腔外轉(zhuǎn)移(分別為27.1%和14.6%)。文獻也報告結(jié)腸癌根治切除后，約有1/3的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移[2～5]。故應(yīng)重點針對肝轉(zhuǎn)移采取治療和預(yù)防措施。本組61例直腸癌中20例(32.8%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而其中原位復(fù)發(fā)者在半數(shù)以上(55%)，其次為肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移(25%和15%)。直腸癌局部復(fù)發(fā)文獻報告也較多[6～8]，其原因可能與直腸的解剖特點有關(guān)，尤其腹膜返折處或返折以下的直腸癌，它可以向盆腔側(cè)壁和尿生殖隔處轉(zhuǎn)移，在切除位于盆腔的病灶時難以做到完整地清除所有的病灶，所以在直腸癌手術(shù)治療時，還需輔以手術(shù)前后的放、化療。
, 百拇醫(yī)藥
劉福坤(1949-),男,江蘇靖江人,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事普通外科專業(yè).
參考文獻：
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收稿日期：2000-04-24, http://www.www.srpcoatings.com
單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京 210002
關(guān)鍵詞：結(jié)、直腸癌；復(fù)發(fā)；生存因素
醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報000505摘要： 目的：通過對結(jié)、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例的分析，探討治療失敗的原因及其治療對生存因素的影響。 方法：對209例B期和C期的結(jié)、直腸癌患者治療，經(jīng)5年的隨訪研究，68例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，分析復(fù)發(fā)的部位、原因及其與治療的關(guān)系。應(yīng)用多元回歸的Cox風(fēng)險比例模型分析對結(jié)、直腸癌生存率的影響因素。 結(jié)果：總復(fù)發(fā)率為32.5%。肝轉(zhuǎn)移25例，占13.4%，其次為原位復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移和腹腔外轉(zhuǎn)移。Cox模型分析，術(shù)前加術(shù)后輔助化療組較單純手術(shù)組復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險減少了42%，死亡的相對風(fēng)險減少了36%。 結(jié)論：不同的輔助治療方式和Dukes分期為獨立的預(yù)后判斷指標(biāo)，手術(shù)前、后的輔助治療能減少結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)率。
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中圖分類號： R735.3 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號： 1008-8199(2000)05-0298-03
Analysis of patterns of recurrence and factors affecting survival following curative surgery plus adjuvant and neoadjuvant therapy for patients with colorectal cancer
LIU Fu-kun, XU Zhe, QI Xiao-ping, LI Guo-li, LI Jie-shou
(Research Institute of General Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu, China)
, 百拇醫(yī)藥
Abstract: Objectives:To study factors affecting recurrence and survival in 209 patients after curative resection of colorectal cancer plus pre and postoperative adjuvant therapy. Methods:Two hundred and nine patients with colorectal cancer were followed up for 5 years after curative operation and adjuvant therapy. Multivariate factors were analyzed in relapsed and metastatic cases by means of the Cox proportional-hazards model. Results:Sixty-eight recurrent and metastatic cases were found in 209 patients(32.5%).The rate of liver metastasis is higher than other sites, such as original location, abdominal peritoneum and places outside the abdominal cavity. The relative hazardous factors of recurrence and death decreased by 42% and 36% respectively. Conclusions:The methods of treatment and Dukes stages were the independent predictors. The compatible therapy combined curative surgery with pre and postoperative adjuvant therapy could reduce recurrent rate in liver and local sites in patients with colorectal cancer.
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Key words: Colorectal cancer; Recurrence; Factors of survival
0 引 言
結(jié)、直腸癌發(fā)病率高，預(yù)后較差。雖然外科技術(shù)和圍手術(shù)處理有了明顯提高，但5年生存率提高并不十分明顯，尤其Dukes B期和C期的患者行根治性切除后，常因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗。為了探討治療失敗的原因及其治療對生存因素的影響，我們對1990年1月至1993年12月間住院并隨訪滿5年的209例中68復(fù)發(fā)的患者進行了總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。
1 對象和方法
1.1 病例選擇 自1990年1月至1993年12月間，在我科住院患者經(jīng)病理證實為結(jié)、直腸腺癌，年齡在70歲以下，根據(jù)患者入院順序，序貫選擇其中80例行術(shù)前輔助化療。全部患者均接受結(jié)、直腸癌根治手術(shù)，切除標(biāo)本作病理檢查，觀察腸壁各層受癌侵犯情況，同時每例標(biāo)本均至少檢查10個以上的淋巴結(jié)，觀察區(qū)域淋巴結(jié)受癌侵犯情況。病理分期在B期和C期的216例序貫分三個治療組：單純手術(shù)組、術(shù)后輔助化療組和術(shù)前加術(shù)后輔助化療組。
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1.2 化療方案
1.2.1 術(shù)前輔助化療 一經(jīng)病理證實為結(jié)、直腸腺癌，即開始術(shù)前輔助化療。對結(jié)、直腸癌患者作單療程靜脈化療，方案為：絲裂霉素10 mg/m2，順鉑60 mg/m2，分別溶于20 ml等滲鹽水，第一天靜脈注射。亞葉酸鈣20 mg/m2，加入25 ml 5%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注10 min后，以氟尿嘧啶(5-FU)450 mg，加入500 ml 5%葡萄糖液中，第一至五天靜脈滴注。對結(jié)、直腸癌患者作單次動脈插管化療，其中癌灶位于直腸中、上2/3者選擇腸系膜下動脈，癌灶位于下1/3者選擇左側(cè)髂內(nèi)動脈，采用Seldingers技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈插管至靶血管，造影證實腫瘤顯影后，注入順鉑60 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg/m2,5-FU 600 mg/m2�；熀蠼o予250 ml 20%甘露醇，1 000～1 500 ml 5%葡萄糖液靜脈滴注水化。術(shù)前輔助化療結(jié)束后7～10天行手術(shù)治療。
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1.2.2 術(shù)后輔助化療 自術(shù)后3周開始，共八個療程，每療程用藥及劑量同結(jié)、直腸癌術(shù)前輔助化療，前6個月每月一個療程，后6個月每3個月一個療程，共6～8個療程，在術(shù)后第一年內(nèi)完成。
1.3 化療毒性反應(yīng)觀察及其處理 術(shù)前輔助化療前后、術(shù)后輔助化療每個療程開始前和結(jié)束時均檢查肝功能、外周血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和心電圖，記錄毒性反應(yīng)。出現(xiàn)3級和3級以上毒性反應(yīng)則化療推遲1至2周進行；若毒性反應(yīng)持續(xù)存在，則劑量減半。
1.4 隨訪 全部患者均作隨訪，每3個月復(fù)查1次。記錄最早出現(xiàn)復(fù)發(fā)(包括原位復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移)的部位和時間，計算無病生存率(DFS)和總生存率(OS)。
1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用STATISTICA統(tǒng)計軟件，生存率資料應(yīng)用Kaplan-Meier法作生存曲線，以Log-rank法作顯著性檢驗，影響預(yù)后指標(biāo)的多因素分析采用Cox風(fēng)險比例模型[1]。
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2 結(jié) 果
2.1 患者一般情況 216例中7例中斷治療，209例患者隨訪15～81個月，中位隨訪53個月，隨訪率96.8%。右半結(jié)腸癌62例，左半結(jié)腸癌86例，直腸癌61例。Dukes B期107例，37例行單純手術(shù)治療，35例術(shù)后輔助化療，35例行術(shù)前加術(shù)后輔助化療。C期102例，36例行單純手術(shù)治療，34例作術(shù)前加術(shù)后輔助化療。209例中結(jié)腸癌148例，直腸癌61例。全部患者如期接受根治性切除術(shù)，經(jīng)同一組醫(yī)師按常規(guī)進行結(jié)、直腸癌根治性切除術(shù)，未見術(shù)前輔助化療對手術(shù)切除范圍的判斷和手術(shù)操作產(chǎn)生影響。術(shù)畢肉眼觀察體內(nèi)無癌殘留，并用4 000 ml無菌蒸餾水清洗腹、盆腔后，置入80 mg順鉑作為腹腔化療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無手術(shù)死亡率。
表1 不同治療組結(jié)直癌患者的癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移
Table 1 Patterns recurrence and metastasis following surgery alone and adjuvant therapy for adenocarcinoma of colon-rectum Sites
, 百拇醫(yī)藥
Surgery alone(n=73)
Postoperative
chemotherapy(n=67)
Pre plus postoperative
chemotherapy(n=69)
Total(n=209)
Liver
14(19.2%)
8(11.9%)
6(8.7%)
28(13.4%)
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Original sites
9(12.3%)
4(6.0%)
3(4.3%)
16(7.7%)
Peritoneum
6(8.2%)
5(7.5%)
5(7.2%)
16(7.7%)
Out abdominal cavity
4(5.5%)
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2(3.0%)
2(2.9%)
8(3.8%)
Total
33(45.2%)
19(28.4%)
16(23.2%)
68(32.5%)
2.2 各組患者癌復(fù)發(fā)情況 至隨訪結(jié)束，單純手術(shù)組71例中33例復(fù)發(fā)，23例死亡；術(shù)后輔助化療組67例中19例復(fù)發(fā)，13例死亡；而術(shù)前加術(shù)后輔助化療組69例中復(fù)發(fā)和死亡者分別為16和13例。全組68例復(fù)發(fā)者中，肝28例，原位復(fù)發(fā)16例，腹膜復(fù)發(fā)16例，腹腔外復(fù)發(fā)8例，直腸癌復(fù)發(fā)率為32.8%(20/61)，原位復(fù)發(fā)者11例(55%)，肝轉(zhuǎn)移5例(25%)，腹腔種植和腹膜外轉(zhuǎn)移分別為3例(15%)和1例(5%)。結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率為32.4%(48/148)，依次為肝轉(zhuǎn)移23例(47.9%)，腹腔種植轉(zhuǎn)移13例(27.1%)，腹腔外轉(zhuǎn)移7例(14.6%)和原位復(fù)發(fā)5例(10.4%)。各治療組患者癌復(fù)發(fā)情況見表1，三組之間復(fù)發(fā)總體上沒有差異(χ2=1.470,P=0.963)。但僅就肝轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)率看，輔助治療組較單純手術(shù)組有明顯下降趨勢。應(yīng)用多元回歸的Cox風(fēng)險比例模型分析影響結(jié)、直腸癌生存率的因素，結(jié)果顯示不同輔助治療方式和Dukes分期為獨立的預(yù)后判斷指標(biāo)(見表2)。與單純手術(shù)組相比，術(shù)前加術(shù)后輔助化療組患者復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險減少了42%[Exp(β)=0.575]，死亡的相對風(fēng)險度減少了36%[Exp(β)=0.639]。表2 影響結(jié)、直腸癌患者生存率的多因素分析結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
Table 2 Effect of disease-free survival(DSF) and overall survival(OS) rate on patients with colon-rectal cancer Variable
DSF
Overall rate
Regression coefficient
Sx
P
Exp(β)
Regression coefficient
Sx
, 百拇醫(yī)藥
P
Exp(β)
Adjuvant therapy
-0.552 7
0.157 0
0.000 4
0.575 4
-0.447
0.179 1
0.012 6
0.639 5
Ducks stage
, 百拇醫(yī)藥
1.462 5
0.282 9
0.000 0
4.316 8
1.376 4
0.327 6
0.000 1
3.960 5
Age
-0.004 6
0.010 2
0.649 3
, http://www.www.srpcoatings.com
0.995 4
-0.006
0.012 0
0.597 8
0.993 7
Sex
-0.232 8
0.262 0
0.374 2
0.792 3
0.037 1
0.298 6
, 百拇醫(yī)藥
0.901 1
1.037 8
Tumor sites
-0.042 3
0.153 0
0.958 6
0.782 3
0.123 1
0.177 4
0.487 9
1.131 0
3 討 論
, 百拇醫(yī)藥
Cox風(fēng)險比例模型在腫瘤學(xué)研究中得到廣泛應(yīng)用，它可以同時綜合考慮多個因素的作用，排除混雜因子的干擾，通過數(shù)學(xué)模型來研究患者的預(yù)后。該模型能充分利用“截尾數(shù)據(jù)”所包含的信息，而且在使用中對生存時間的分布無特殊要求，具有極大的靈活性[1]。本研究應(yīng)用該模型對影響結(jié)、直腸癌生存率的指標(biāo)作多因素分析，結(jié)果顯示不同輔助治療方式Dukes分期為獨立的預(yù)后指標(biāo)，與單純手術(shù)相比，接受術(shù)前加術(shù)后輔助化療者，復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險度減少了42%，死亡的相對風(fēng)險度減少了36%，說明術(shù)前加術(shù)后的輔助化療能提高結(jié)、直腸癌的治療效果。
大腸癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與胃腸道其他惡性腫瘤相似，都是經(jīng)血液、淋巴向遠隔部位轉(zhuǎn)移，可以直接向鄰近器官浸潤，也可產(chǎn)生種植播散。本研究觀察到局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和腹膜播散是結(jié)、直腸癌治療失敗的主要原因。過去對結(jié)、直腸癌復(fù)發(fā)的形式研究較少，我們觀察到直腸癌與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)總體上雖沒有差異(32.8%對32.4%)，但主要復(fù)發(fā)的部位卻不完全相同。本組148例結(jié)腸癌患者中48例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移接近一半(47.9%)，其次為腹膜種植和腹腔外轉(zhuǎn)移(分別為27.1%和14.6%)。文獻也報告結(jié)腸癌根治切除后，約有1/3的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移[2～5]。故應(yīng)重點針對肝轉(zhuǎn)移采取治療和預(yù)防措施。本組61例直腸癌中20例(32.8%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而其中原位復(fù)發(fā)者在半數(shù)以上(55%)，其次為肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移(25%和15%)。直腸癌局部復(fù)發(fā)文獻報告也較多[6～8]，其原因可能與直腸的解剖特點有關(guān)，尤其腹膜返折處或返折以下的直腸癌，它可以向盆腔側(cè)壁和尿生殖隔處轉(zhuǎn)移，在切除位于盆腔的病灶時難以做到完整地清除所有的病灶，所以在直腸癌手術(shù)治療時，還需輔以手術(shù)前后的放、化療。
, 百拇醫(yī)藥
劉福坤(1949-),男,江蘇靖江人,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事普通外科專業(yè).
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收稿日期：2000-04-24, http://www.www.srpcoatings.com