肺出血-腎炎綜合征一例誤診
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作者：王曉平 王俊梅 徐向陽
單位：王曉平 王俊梅 徐向陽(山東省胸科醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250013)
關(guān)鍵詞：
臨床誤診誤治000183分類號：R593.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B▲
【病例】 女，58歲。因間斷性咯血、咳嗽伴乏力半年，于1998年2月23日入院。病人半年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯血，為全血或痰中帶血，血量不等，并有乏力。服抗感冒藥1周，癥狀消失。1個月后，上述癥狀再現(xiàn)，且咯血量增多。1997年12月5日曾在外院就診，X線胸片示左肺中部及右肺下部有斑片狀陰影，診斷為肺結(jié)核，給予抗癆、抗炎、止血治療40天，咯血停止，病灶明顯吸收，出院。其間血尿素氮16 mmol/L，血紅蛋白68 g/L。入院前1周，病情第3次反復(fù)，咯血量較大，多為鮮紅色，X線胸片示兩肺下部有大片絮狀陰影。外院診斷為肺炎，給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉7天，同時輸血800 ml，癥狀未控制，咯血量繼續(xù)增加，并出現(xiàn)氣急、呼吸不暢等，轉(zhuǎn)我院。查體：體溫36.8℃，脈搏88/min，呼吸22/min，血壓18/10 kPa。左肺中下部及右肺下部聞及中小水泡音。輔助檢查：血紅蛋白51 g/L，紅細(xì)胞2.19×1012/L，白細(xì)胞8.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，淋巴細(xì)胞0.21，嗜酸性粒細(xì)胞0.03，血小板131×109/L，紅細(xì)胞沉降率150 mm/h，出凝血時間正常；血尿素氮35.1 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白(2+)，紅細(xì)胞(2+)，白細(xì)胞(2+)；痰鏡檢見少量含鐵血黃素巨噬細(xì)胞。B超示雙腎呈慢性炎癥。X線胸片示兩肺中下部布滿云絮狀影，尤以中外野為甚，密度不均，邊緣不清。血自身免疫性抗體檢查，除抗腎小球基底膜(抗-GBM)抗體陽性外，余均陰性。診斷為肺出血-腎炎綜合征，給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，至第7天，咯血完全停止，復(fù)查X線胸片示雙肺浸潤性病變明顯吸收，血尿素氮20 mmol/L。繼續(xù)治療10天，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，自動出院。
, 百拇醫(yī)藥
肺出血-腎炎綜合征又稱Good-Pasture綜合征，屬少見病，近幾年國內(nèi)有散在報告。此病原因未明，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，即病人體內(nèi)存在抗-GBM抗體，而病人肺毛細(xì)血管基底膜與腎小球基底膜有交叉反應(yīng)性抗原，從而引起肺泡毛細(xì)血管基底膜和腎小球基底膜病變，導(dǎo)致肺出血及腎炎表現(xiàn)。血清抗-GBM抗體陽性，或組織活檢見沿腎小球和肺泡基底膜有IgG沉積，為本病的3個診斷依據(jù)。臨床上有許多疾病同時表現(xiàn)為肺出血和腎炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格肉芽腫和增殖性腎小球腎炎等，但這些疾病都不同時具備上述三方面的條件[2]。
本例發(fā)病前有呼吸道感染，以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)，咯血程度不一，且隨著咯血量的不同，肺部X線影像隨之改變，激素治療吸收快。隨著病情的發(fā)展，又出現(xiàn)蛋白尿，痰中可見含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，血中抗-GBM抗體陽性，其過程均符合肺出血-腎炎綜合征的變化規(guī)律。
通過對本例的分析，作者認(rèn)為有以下幾點值得注意：①不能將肺浸潤性病變簡單地與肺炎、肺結(jié)核聯(lián)系在一起，而忽略了一些少見��；②應(yīng)動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的變化特點，在抗炎、抗結(jié)核無效的情況下，應(yīng)拓寬診斷思路；③動態(tài)觀察肺部影像變化，對于病變的多發(fā)性、游走性、反復(fù)性及對治療的反應(yīng)性都應(yīng)給予高度重視，認(rèn)真分析；④應(yīng)將臨床癥狀的變化與X線胸片變化緊密聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系；⑤盡量用一元論解釋所有臨床癥狀�！�
參考文獻(xiàn)
[1]姜秀芳.肺出血綜合征.見：方圻主編.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：1 542
[2]畢增祺.腎臟疾病與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系.中華結(jié)核和呼吸雜志，1989，12(5)：306
收稿日期：1999-08-04
修回日期：1999-10-28, http://www.www.srpcoatings.com
單位：王曉平 王俊梅 徐向陽(山東省胸科醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250013)
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臨床誤診誤治000183分類號：R593.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B▲
【病例】 女，58歲。因間斷性咯血、咳嗽伴乏力半年，于1998年2月23日入院。病人半年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯血，為全血或痰中帶血，血量不等，并有乏力。服抗感冒藥1周，癥狀消失。1個月后，上述癥狀再現(xiàn)，且咯血量增多。1997年12月5日曾在外院就診，X線胸片示左肺中部及右肺下部有斑片狀陰影，診斷為肺結(jié)核，給予抗癆、抗炎、止血治療40天，咯血停止，病灶明顯吸收，出院。其間血尿素氮16 mmol/L，血紅蛋白68 g/L。入院前1周，病情第3次反復(fù)，咯血量較大，多為鮮紅色，X線胸片示兩肺下部有大片絮狀陰影。外院診斷為肺炎，給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉7天，同時輸血800 ml，癥狀未控制，咯血量繼續(xù)增加，并出現(xiàn)氣急、呼吸不暢等，轉(zhuǎn)我院。查體：體溫36.8℃，脈搏88/min，呼吸22/min，血壓18/10 kPa。左肺中下部及右肺下部聞及中小水泡音。輔助檢查：血紅蛋白51 g/L，紅細(xì)胞2.19×1012/L，白細(xì)胞8.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，淋巴細(xì)胞0.21，嗜酸性粒細(xì)胞0.03，血小板131×109/L，紅細(xì)胞沉降率150 mm/h，出凝血時間正常；血尿素氮35.1 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白(2+)，紅細(xì)胞(2+)，白細(xì)胞(2+)；痰鏡檢見少量含鐵血黃素巨噬細(xì)胞。B超示雙腎呈慢性炎癥。X線胸片示兩肺中下部布滿云絮狀影，尤以中外野為甚，密度不均，邊緣不清。血自身免疫性抗體檢查，除抗腎小球基底膜(抗-GBM)抗體陽性外，余均陰性。診斷為肺出血-腎炎綜合征，給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，至第7天，咯血完全停止，復(fù)查X線胸片示雙肺浸潤性病變明顯吸收，血尿素氮20 mmol/L。繼續(xù)治療10天，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，自動出院。
, 百拇醫(yī)藥
肺出血-腎炎綜合征又稱Good-Pasture綜合征，屬少見病，近幾年國內(nèi)有散在報告。此病原因未明，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，即病人體內(nèi)存在抗-GBM抗體，而病人肺毛細(xì)血管基底膜與腎小球基底膜有交叉反應(yīng)性抗原，從而引起肺泡毛細(xì)血管基底膜和腎小球基底膜病變，導(dǎo)致肺出血及腎炎表現(xiàn)。血清抗-GBM抗體陽性，或組織活檢見沿腎小球和肺泡基底膜有IgG沉積，為本病的3個診斷依據(jù)。臨床上有許多疾病同時表現(xiàn)為肺出血和腎炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格肉芽腫和增殖性腎小球腎炎等，但這些疾病都不同時具備上述三方面的條件[2]。
本例發(fā)病前有呼吸道感染，以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)，咯血程度不一，且隨著咯血量的不同，肺部X線影像隨之改變，激素治療吸收快。隨著病情的發(fā)展，又出現(xiàn)蛋白尿，痰中可見含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，血中抗-GBM抗體陽性，其過程均符合肺出血-腎炎綜合征的變化規(guī)律。
通過對本例的分析，作者認(rèn)為有以下幾點值得注意：①不能將肺浸潤性病變簡單地與肺炎、肺結(jié)核聯(lián)系在一起，而忽略了一些少見��；②應(yīng)動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的變化特點，在抗炎、抗結(jié)核無效的情況下，應(yīng)拓寬診斷思路；③動態(tài)觀察肺部影像變化，對于病變的多發(fā)性、游走性、反復(fù)性及對治療的反應(yīng)性都應(yīng)給予高度重視，認(rèn)真分析；④應(yīng)將臨床癥狀的變化與X線胸片變化緊密聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系；⑤盡量用一元論解釋所有臨床癥狀�！�
參考文獻(xiàn)
[1]姜秀芳.肺出血綜合征.見：方圻主編.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：1 542
[2]畢增祺.腎臟疾病與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系.中華結(jié)核和呼吸雜志，1989，12(5)：306
收稿日期：1999-08-04
修回日期：1999-10-28, http://www.www.srpcoatings.com