蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)再出血的觀察及護理
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：胡佑錦
單位：安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科233000
關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血；再出血；護理
淮海醫(yī)藥000347
【中國圖書分類號】 R 743.35
蛛網(wǎng)膜下腔出血是指蛛網(wǎng)膜的血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的臨床綜合征。其主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀和血性腦脊液。我科1996～1999年共收住蛛網(wǎng)膜下腔出血患者237例，其中再出血病例61例�，F(xiàn)將其臨床觀察及護理體會總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例237人，其中男性184人，女性53人。年齡22～68歲，均為發(fā)病后2～6 h入院。并發(fā)再出血病例61例，其中男性45例，女性16例，治愈36例，好轉(zhuǎn)18例，死亡7例。本組病例診斷符合1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。且全部經(jīng)頭顱CT證實。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 治療方法 ①脫水降顱壓：如甘露醇125 ml靜滴，每6 h1次，甘油氯化鈉250 ml靜滴每日2次，脫水劑使用時間依病情而定，一般在2周左右。②止血劑的應(yīng)用：如EACA連用2周。為防止再出血，反復(fù)進行腰椎穿刺，每次放出少量血性腦脊液，大約5 ml。
2 臨床觀察
嚴(yán)密觀察病情變化。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，應(yīng)重點觀察神智、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。多數(shù)患者不伴意識障礙，出血量多時可伴意識模糊、譫妄，甚至昏迷。首次蛛網(wǎng)膜下腔出血后的4周內(nèi)有20%～50%患者發(fā)生再出血。一般在首次出血后的6～11 d發(fā)生率最高。若患者病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙進行性加重、頻繁嘔吐、瞳孔不等大等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑再次出血，及時報告醫(yī)生處理。本組病例有61例在住院后15～21 d發(fā)生再出血(經(jīng)頭顱CT證實)。①意識：意識的改變是觀察的重要項目之一。意識狀態(tài)是反映病情輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)與惡化的重要指標(biāo)。若出現(xiàn)進行性意識障礙，應(yīng)考慮顱內(nèi)繼續(xù)出血、腦疝形成。如果持續(xù)性昏迷并進行性加深、伴呼吸頻率改變、過高熱，則是腦干受損的跡象�；颊吆芸爝M入呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。如果出現(xiàn)煩躁不安，可能是病情惡化的先兆，應(yīng)查明原因，及時采取有效措施。②瞳孔：要注意觀察瞳孔的大小、型態(tài)是否對稱，對光反射靈敏度。瞳孔縮小，或忽大忽小是發(fā)生腦疝的先兆；進行性增大，對光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成；雙眼球固定，形狀規(guī)則，光反射消失，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血損及橋腦。③T、P、R、BP：體溫超過38.5 ℃應(yīng)給予物理降溫，如溫水擦浴，大血管處置冰袋，還可給予藥物及抗生素以控制感染。顱內(nèi)壓增高時可有呼吸、脈膊加快，血壓上升，此時應(yīng)查明原因，給予相應(yīng)的處理，防止因此而發(fā)生腦血液循環(huán)障礙及供氧不足，二氧化碳蓄積等癥狀。
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3 護理
3.1 再出血預(yù)防 ①臥床休息：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在急性期應(yīng)絕對臥床休息4～6周，避免不必要的搬動和檢查，床頭抬高15°～30°以利靜脈回流以減輕顱內(nèi)壓。②對癥護理：劇烈頭痛給予鎮(zhèn)靜劑(如安定10 mg，氯丙嗪50 mg)、脫水劑等。清醒患者痰多或粘稠不易咳出者，給予超聲霧化吸入，每日2次，使痰液濕化易于咳出�？人詣×艺�，給予止咳藥物控制咳嗽及抗菌控制感染，防止劇咳時血壓及顱內(nèi)壓升高而誘發(fā)再出血�；杳曰颊呖山o予機械吸痰，必要時可行氣管插管及氣管切開，以保持呼吸道通暢。③生活護理：為保證患者絕對臥床休息，堅持喂水，喂飯，遞送便器。對排尿困難者，可用誘導(dǎo)排尿或留置尿管接無菌引流袋。對排便困難者，給予無刺激的緩瀉劑，必要時給予低壓灌腸，切忌高壓灌腸和用力排便，以免增強顱內(nèi)壓，加重顱內(nèi)出血。為防止便秘，鼓勵患者進食高維生素、易消化含有一定纖維的食物，并在食后1～2 h后行腹部環(huán)行按摩促進腸蠕動。對昏迷患者給予清淡、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物，每4 h由鼻飼管注入200～300 ml，定時給水以改善營養(yǎng)狀況。
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3.2 心理護理 有效的心理護理，可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者具體情況制定出心理護理方法。如患者頭痛劇烈時，就給講解病情，指出煩躁不安、呻吟哭喊都可引起顱內(nèi)壓增高，增加出血的危險，并給予合適的藥物盡量使患者保持安定情緒。而病情穩(wěn)定后由于需要臥床時間長，患者難免出現(xiàn)悲觀焦急的情緒，這時，則重點給予開導(dǎo)，循循善誘，曉以利害，鼓勵患者持之以恒，安心養(yǎng)病，不要前功盡棄。并講一些已成功治愈的病例。同時，嚴(yán)格限制探視時間，避免病人疲勞或激動。
3.3 預(yù)防并發(fā)癥 鼓勵并協(xié)助清醒患者經(jīng)常變換臥位，并解釋其重要性。對昏迷患者建立床頭翻身卡，每2 h給予拍背、翻身一次，并做好記錄。保持床鋪清潔、平整、干燥，按摩受壓發(fā)紅部位，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推動作。盡量減少頭部的搬動，以免誘發(fā)再出血�？谇蛔o理每日2次，保持口腔的清潔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎及肺部感染。對留置尿管患者，每日用0.9%NS 200 ml+慶大霉素8萬 u沖洗膀胱2次，每日更換尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能，對大小便失禁患者要及時更換潮濕的被單及衣服，保持會陰部清潔。
3.4 康復(fù)指導(dǎo) 在急性期為預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉萎縮，保持患肢功能位置，如肩關(guān)節(jié)為敬禮位時與前胸平，拇指指向鼻子，防止內(nèi)收、內(nèi)旋畸型；肘關(guān)節(jié)屈曲90°位或伸直位；髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙包或枕頭；足與小腿成90°，防止足下垂。隨著體位的改變，下肢髖膝關(guān)節(jié)也需要相應(yīng)改變。肢體的被動活動應(yīng)在無痛的前提下進行，動作要緩和，避免再出血的發(fā)生。恢復(fù)期的癱瘓肢體的訓(xùn)練原則是：樹立信心，持之以恒，循序漸進，避免過度疲勞。由臥到坐，由立到走，由粗大動作到精細(xì)動作，由扶行到獨走，由被動運動到主動運動。, 百拇醫(yī)藥
單位：安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科233000
關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血；再出血；護理
淮海醫(yī)藥000347
【中國圖書分類號】 R 743.35
蛛網(wǎng)膜下腔出血是指蛛網(wǎng)膜的血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的臨床綜合征。其主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀和血性腦脊液。我科1996～1999年共收住蛛網(wǎng)膜下腔出血患者237例，其中再出血病例61例�，F(xiàn)將其臨床觀察及護理體會總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例237人，其中男性184人，女性53人。年齡22～68歲，均為發(fā)病后2～6 h入院。并發(fā)再出血病例61例，其中男性45例，女性16例，治愈36例，好轉(zhuǎn)18例，死亡7例。本組病例診斷符合1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。且全部經(jīng)頭顱CT證實。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 治療方法 ①脫水降顱壓：如甘露醇125 ml靜滴，每6 h1次，甘油氯化鈉250 ml靜滴每日2次，脫水劑使用時間依病情而定，一般在2周左右。②止血劑的應(yīng)用：如EACA連用2周。為防止再出血，反復(fù)進行腰椎穿刺，每次放出少量血性腦脊液，大約5 ml。
2 臨床觀察
嚴(yán)密觀察病情變化。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，應(yīng)重點觀察神智、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。多數(shù)患者不伴意識障礙，出血量多時可伴意識模糊、譫妄，甚至昏迷。首次蛛網(wǎng)膜下腔出血后的4周內(nèi)有20%～50%患者發(fā)生再出血。一般在首次出血后的6～11 d發(fā)生率最高。若患者病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙進行性加重、頻繁嘔吐、瞳孔不等大等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑再次出血，及時報告醫(yī)生處理。本組病例有61例在住院后15～21 d發(fā)生再出血(經(jīng)頭顱CT證實)。①意識：意識的改變是觀察的重要項目之一。意識狀態(tài)是反映病情輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)與惡化的重要指標(biāo)。若出現(xiàn)進行性意識障礙，應(yīng)考慮顱內(nèi)繼續(xù)出血、腦疝形成。如果持續(xù)性昏迷并進行性加深、伴呼吸頻率改變、過高熱，則是腦干受損的跡象�；颊吆芸爝M入呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。如果出現(xiàn)煩躁不安，可能是病情惡化的先兆，應(yīng)查明原因，及時采取有效措施。②瞳孔：要注意觀察瞳孔的大小、型態(tài)是否對稱，對光反射靈敏度。瞳孔縮小，或忽大忽小是發(fā)生腦疝的先兆；進行性增大，對光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成；雙眼球固定，形狀規(guī)則，光反射消失，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血損及橋腦。③T、P、R、BP：體溫超過38.5 ℃應(yīng)給予物理降溫，如溫水擦浴，大血管處置冰袋，還可給予藥物及抗生素以控制感染。顱內(nèi)壓增高時可有呼吸、脈膊加快，血壓上升，此時應(yīng)查明原因，給予相應(yīng)的處理，防止因此而發(fā)生腦血液循環(huán)障礙及供氧不足，二氧化碳蓄積等癥狀。
, 百拇醫(yī)藥
3 護理
3.1 再出血預(yù)防 ①臥床休息：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在急性期應(yīng)絕對臥床休息4～6周，避免不必要的搬動和檢查，床頭抬高15°～30°以利靜脈回流以減輕顱內(nèi)壓。②對癥護理：劇烈頭痛給予鎮(zhèn)靜劑(如安定10 mg，氯丙嗪50 mg)、脫水劑等。清醒患者痰多或粘稠不易咳出者，給予超聲霧化吸入，每日2次，使痰液濕化易于咳出�？人詣×艺�，給予止咳藥物控制咳嗽及抗菌控制感染，防止劇咳時血壓及顱內(nèi)壓升高而誘發(fā)再出血�；杳曰颊呖山o予機械吸痰，必要時可行氣管插管及氣管切開，以保持呼吸道通暢。③生活護理：為保證患者絕對臥床休息，堅持喂水，喂飯，遞送便器。對排尿困難者，可用誘導(dǎo)排尿或留置尿管接無菌引流袋。對排便困難者，給予無刺激的緩瀉劑，必要時給予低壓灌腸，切忌高壓灌腸和用力排便，以免增強顱內(nèi)壓，加重顱內(nèi)出血。為防止便秘，鼓勵患者進食高維生素、易消化含有一定纖維的食物，并在食后1～2 h后行腹部環(huán)行按摩促進腸蠕動。對昏迷患者給予清淡、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物，每4 h由鼻飼管注入200～300 ml，定時給水以改善營養(yǎng)狀況。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.2 心理護理 有效的心理護理，可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者具體情況制定出心理護理方法。如患者頭痛劇烈時，就給講解病情，指出煩躁不安、呻吟哭喊都可引起顱內(nèi)壓增高，增加出血的危險，并給予合適的藥物盡量使患者保持安定情緒。而病情穩(wěn)定后由于需要臥床時間長，患者難免出現(xiàn)悲觀焦急的情緒，這時，則重點給予開導(dǎo)，循循善誘，曉以利害，鼓勵患者持之以恒，安心養(yǎng)病，不要前功盡棄。并講一些已成功治愈的病例。同時，嚴(yán)格限制探視時間，避免病人疲勞或激動。
3.3 預(yù)防并發(fā)癥 鼓勵并協(xié)助清醒患者經(jīng)常變換臥位，并解釋其重要性。對昏迷患者建立床頭翻身卡，每2 h給予拍背、翻身一次，并做好記錄。保持床鋪清潔、平整、干燥，按摩受壓發(fā)紅部位，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推動作。盡量減少頭部的搬動，以免誘發(fā)再出血�？谇蛔o理每日2次，保持口腔的清潔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎及肺部感染。對留置尿管患者，每日用0.9%NS 200 ml+慶大霉素8萬 u沖洗膀胱2次，每日更換尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能，對大小便失禁患者要及時更換潮濕的被單及衣服，保持會陰部清潔。
3.4 康復(fù)指導(dǎo) 在急性期為預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉萎縮，保持患肢功能位置，如肩關(guān)節(jié)為敬禮位時與前胸平，拇指指向鼻子，防止內(nèi)收、內(nèi)旋畸型；肘關(guān)節(jié)屈曲90°位或伸直位；髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙包或枕頭；足與小腿成90°，防止足下垂。隨著體位的改變，下肢髖膝關(guān)節(jié)也需要相應(yīng)改變。肢體的被動活動應(yīng)在無痛的前提下進行，動作要緩和，避免再出血的發(fā)生。恢復(fù)期的癱瘓肢體的訓(xùn)練原則是：樹立信心，持之以恒，循序漸進，避免過度疲勞。由臥到坐，由立到走，由粗大動作到精細(xì)動作，由扶行到獨走，由被動運動到主動運動。, 百拇醫(yī)藥