多發(fā)性骨髓瘤四例誤診分析
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作者：劉學華
單位：劉學華(黃山市人民醫(yī)院 安徽 黃山 245000)
關鍵詞：
臨床誤診誤治000162分類號：R551.3 文獻標識碼：B▲
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細胞異常增生的惡性腫瘤，不典型及有并發(fā)癥的病例，因臨床表現(xiàn)多樣，易誤診誤治�，F(xiàn)就本院4例誤診情況報告如下。
1 因腰痛、腰椎病理性骨折誤診為骨結(jié)核。
【例1】 男，54歲。因腰痛3個月在當?shù)乜h醫(yī)院就診，攝腰椎X線片報告為腰椎骨質(zhì)疏松、腰4～5椎體病理性骨折，紅細胞沉降率增快。診斷為骨結(jié)核，予抗結(jié)核治療一個療程，癥狀加重，轉(zhuǎn)我院。查體：輕度貧血貌，胸骨柄及肋骨均有壓痛，肝脾不腫大。血紅蛋白90 g/L，紅細胞3.15×1012/L，白細胞4.2×109/L，中性粒細胞0.69，淋巴細胞0.31，血小板70×109/L。紅細胞沉降率130 mm/h。骨髓細胞學檢查示：骨髓瘤細胞增生極度活躍，占0.37，以原始型為主；粒、紅細胞受抑制。診斷為MM。
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討論 MM時因骨髓瘤細胞浸潤，骨痛是常見的癥狀，多見于腰椎、胸骨及頭顱等扁平骨。X線改變表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松或溶骨性病變，常伴脫鈣及病理性骨折，由于異常球蛋白增多，致紅細胞沉降率增快。因?qū)Χ喟l(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)認識不足，未做全面檢查，導致對本例的誤診誤治。
2 因腰痛、蛋白尿或腎功能異常誤診為慢性腎炎或慢性腎功能衰竭。
【例2】 女，58歲。因腰痛、乏力2月余，在當?shù)乜h醫(yī)院多次尿常規(guī)檢查示蛋白(+～2+)，診斷為慢性腎炎，予以中西藥治療1月余無效，轉(zhuǎn)我院。查體：體溫35.5℃，脈搏80/min，血壓14/10 kPa，全身無水腫，胸骨柄壓痛。脾不大，腰4、5棘突明顯壓痛，雙腎區(qū)叩痛(-)。尿常規(guī)：蛋白(2+)，白細胞1～2/HP；X線腰椎正側(cè)位片示骨質(zhì)疏松伴腰4、5椎體部分溶骨性改變。骨髓細胞學檢查示：骨髓瘤細胞占0.45，以幼稚型瘤細胞為主。始診斷為MM。
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【例3】 男，75歲。因頭昏、乏力3個月，惡心、嘔吐半個月住某院。實驗室檢查提示血尿素氮、肌酐明顯升高，尿常規(guī)有蛋白及管型，診斷為慢性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)我院擬行血液透析。查體：體溫36.5℃，脈搏108/min，血壓15/10 kPa，呼吸14/min。重度貧血貌，極度消瘦。呼吸深且慢，舟狀腹，肝脾不大，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白36 g/L，紅細胞1.28×1012/L，白細胞5.6×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.35，血小板80×109/L。尿常規(guī)：蛋白(2+)，透明管型(-)；尿素氮18 mmol/L，肌酐50 μmol/L，血鈣0.35 mmol/L；紅細胞沉降率120 mm/h。頭顱X線片示廣泛脫鈣伴蟲噬狀溶骨改變。骨髓細胞學檢查報告骨髓瘤細胞占0.65，粒、紅兩系細胞受抑制。診斷為MM。
討論 約半數(shù)MM病人有腎臟病變表現(xiàn)，并以此作為首發(fā)癥狀而就診，其中以蛋白尿最常見。但大量蛋白尿則少見，亦很少有紅細胞，腎功能衰竭可呈慢性，亦可呈急性，病程中可出現(xiàn)高鈣血癥，但很少有水腫及高血壓。MM的骨質(zhì)破壞及骨髓瘤細胞出現(xiàn)即可與原發(fā)性腎臟疾病相鑒別。
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3 因上腹部不適、胸痛，血漿白蛋白、球蛋白比例倒置，誤診為肝硬化。
【例4】 男，55歲。上腹部不適伴乏力、胸痛2月余，門診多次檢查肝功能示血漿白蛋白、球蛋白比例倒置，診斷為肝硬化入院。查體：輕度貧血貌，全身皮膚、粘膜無黃染，胸骨有壓痛，右第4、5前肋有觸痛，腹平軟，肝脾不腫大，腹水征(-)，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血紅蛋白80 g/L，白細胞3.8×109/L，中性粒細胞0.55，淋巴細胞0.45，血小板80×109/L。紅細胞沉降率120 mm/h；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常。血漿總蛋白90 g/L，白蛋白35 g/L，球蛋白55 g/L；乙肝五項(-)；胸部X線片示：肋骨廣泛脫鈣，伴有部分蟲噬狀破壞，右第4肋病理性骨折。骨髓細胞學檢查報告：骨髓瘤細胞增生活躍，占0.40，以幼漿細胞為主。診為MM。
討論 MM多伴有高球蛋白血癥，主要原因為骨髓瘤細胞制造異常免疫球蛋白。慢性肝病雖亦有球蛋白增高，但無骨髓改變及骨質(zhì)破壞。本例誤診原因是被白蛋白、球蛋白比例倒置而誤導。■
收稿日期：1999-09-04
修回日期：1999-11-15, 百拇醫(yī)藥
單位：劉學華(黃山市人民醫(yī)院 安徽 黃山 245000)
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臨床誤診誤治000162分類號：R551.3 文獻標識碼：B▲
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細胞異常增生的惡性腫瘤，不典型及有并發(fā)癥的病例，因臨床表現(xiàn)多樣，易誤診誤治�，F(xiàn)就本院4例誤診情況報告如下。
1 因腰痛、腰椎病理性骨折誤診為骨結(jié)核。
【例1】 男，54歲。因腰痛3個月在當?shù)乜h醫(yī)院就診，攝腰椎X線片報告為腰椎骨質(zhì)疏松、腰4～5椎體病理性骨折，紅細胞沉降率增快。診斷為骨結(jié)核，予抗結(jié)核治療一個療程，癥狀加重，轉(zhuǎn)我院。查體：輕度貧血貌，胸骨柄及肋骨均有壓痛，肝脾不腫大。血紅蛋白90 g/L，紅細胞3.15×1012/L，白細胞4.2×109/L，中性粒細胞0.69，淋巴細胞0.31，血小板70×109/L。紅細胞沉降率130 mm/h。骨髓細胞學檢查示：骨髓瘤細胞增生極度活躍，占0.37，以原始型為主；粒、紅細胞受抑制。診斷為MM。
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討論 MM時因骨髓瘤細胞浸潤，骨痛是常見的癥狀，多見于腰椎、胸骨及頭顱等扁平骨。X線改變表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松或溶骨性病變，常伴脫鈣及病理性骨折，由于異常球蛋白增多，致紅細胞沉降率增快。因?qū)Χ喟l(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)認識不足，未做全面檢查，導致對本例的誤診誤治。
2 因腰痛、蛋白尿或腎功能異常誤診為慢性腎炎或慢性腎功能衰竭。
【例2】 女，58歲。因腰痛、乏力2月余，在當?shù)乜h醫(yī)院多次尿常規(guī)檢查示蛋白(+～2+)，診斷為慢性腎炎，予以中西藥治療1月余無效，轉(zhuǎn)我院。查體：體溫35.5℃，脈搏80/min，血壓14/10 kPa，全身無水腫，胸骨柄壓痛。脾不大，腰4、5棘突明顯壓痛，雙腎區(qū)叩痛(-)。尿常規(guī)：蛋白(2+)，白細胞1～2/HP；X線腰椎正側(cè)位片示骨質(zhì)疏松伴腰4、5椎體部分溶骨性改變。骨髓細胞學檢查示：骨髓瘤細胞占0.45，以幼稚型瘤細胞為主。始診斷為MM。
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【例3】 男，75歲。因頭昏、乏力3個月，惡心、嘔吐半個月住某院。實驗室檢查提示血尿素氮、肌酐明顯升高，尿常規(guī)有蛋白及管型，診斷為慢性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)我院擬行血液透析。查體：體溫36.5℃，脈搏108/min，血壓15/10 kPa，呼吸14/min。重度貧血貌，極度消瘦。呼吸深且慢，舟狀腹，肝脾不大，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白36 g/L，紅細胞1.28×1012/L，白細胞5.6×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.35，血小板80×109/L。尿常規(guī)：蛋白(2+)，透明管型(-)；尿素氮18 mmol/L，肌酐50 μmol/L，血鈣0.35 mmol/L；紅細胞沉降率120 mm/h。頭顱X線片示廣泛脫鈣伴蟲噬狀溶骨改變。骨髓細胞學檢查報告骨髓瘤細胞占0.65，粒、紅兩系細胞受抑制。診斷為MM。
討論 約半數(shù)MM病人有腎臟病變表現(xiàn)，并以此作為首發(fā)癥狀而就診，其中以蛋白尿最常見。但大量蛋白尿則少見，亦很少有紅細胞，腎功能衰竭可呈慢性，亦可呈急性，病程中可出現(xiàn)高鈣血癥，但很少有水腫及高血壓。MM的骨質(zhì)破壞及骨髓瘤細胞出現(xiàn)即可與原發(fā)性腎臟疾病相鑒別。
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3 因上腹部不適、胸痛，血漿白蛋白、球蛋白比例倒置，誤診為肝硬化。
【例4】 男，55歲。上腹部不適伴乏力、胸痛2月余，門診多次檢查肝功能示血漿白蛋白、球蛋白比例倒置，診斷為肝硬化入院。查體：輕度貧血貌，全身皮膚、粘膜無黃染，胸骨有壓痛，右第4、5前肋有觸痛，腹平軟，肝脾不腫大，腹水征(-)，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血紅蛋白80 g/L，白細胞3.8×109/L，中性粒細胞0.55，淋巴細胞0.45，血小板80×109/L。紅細胞沉降率120 mm/h；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常。血漿總蛋白90 g/L，白蛋白35 g/L，球蛋白55 g/L；乙肝五項(-)；胸部X線片示：肋骨廣泛脫鈣，伴有部分蟲噬狀破壞，右第4肋病理性骨折。骨髓細胞學檢查報告：骨髓瘤細胞增生活躍，占0.40，以幼漿細胞為主。診為MM。
討論 MM多伴有高球蛋白血癥，主要原因為骨髓瘤細胞制造異常免疫球蛋白。慢性肝病雖亦有球蛋白增高，但無骨髓改變及骨質(zhì)破壞。本例誤診原因是被白蛋白、球蛋白比例倒置而誤導。■
收稿日期：1999-09-04
修回日期：1999-11-15, 百拇醫(yī)藥