社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：徐鍵 陳亞俠 石一復(fù)
單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)率；經(jīng)濟(jì)；文化；風(fēng)俗習(xí)慣；法律；醫(yī)德；計(jì)劃生育
醫(yī)學(xué)與哲學(xué)000405摘要：近二三十年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)不斷升高。究其原因，除了醫(yī)學(xué)因素外，社會(huì)因素起著重要作用。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)科學(xué)文化水平、社會(huì)習(xí)俗觀念、法律、醫(yī)療道德、國(guó)家計(jì)劃生育政策、醫(yī)學(xué)教育等多個(gè)角度分析了社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，并就如何發(fā)揮社會(huì)因素的積極作用，消除和避免其消極作用，使剖宮產(chǎn)率維持在合理的范圍內(nèi)進(jìn)行了討論。
中圖分類號(hào)：R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1002-0772(2000)04-0014-03
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Effects of Social Factors on Cesarean Section Rate
XU Jian,CHEN Ya-xia,SHI Yi-fu
(Gynecological Department Women's Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310006,China)
Abstract：The cesarean section rate (CSR) has risen dramatically in almost all countries in the world over the last 30 years.There are medical reasons for the rising of the CSR,but social factors play an important role on it,Here,it is analyzed how the social factors affect the CSR,including social economic development,people's scientific and cultural level,customs and habits,medical staffs' ethics,laws and regulations,national family planning policy,medical education,etc.And,it is also discussed how to bring the positive effect of the social factors into full play and to eliminate or avoid the negative effect of it,to keep the CSR on a “optimal level”.
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Key Words：cesarean section rate;economics;cultural level;customs;laws;medical ethics;family planning
剖宮產(chǎn)術(shù)是當(dāng)前產(chǎn)科學(xué)中一種常見(jiàn)而又重要的手術(shù)，用于幫助不能或不宜經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦娩出胎兒，挽救了千百萬(wàn)產(chǎn)婦和胎兒的生命。但近二三十年來(lái)，在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)率不斷升高的現(xiàn)象。歐美國(guó)家的剖宮產(chǎn)率已達(dá)20%～30%，南美國(guó)家則更高，如巴西在1986年全國(guó)的剖宮產(chǎn)率已達(dá)36.4%，一些地區(qū)超過(guò)了50%[1]。國(guó)內(nèi)多在30%～50%之間。上海市1980年剖宮產(chǎn)率為9.95%，1997年上升到45.51%[2]。我院的剖宮產(chǎn)率自80年代以來(lái)亦逐年穩(wěn)步上升，1980～1984年為18.60%，1995年后上升到48.24%，個(gè)別年份超過(guò)了50%。然而剖宮產(chǎn)畢竟是一種非自然分娩方式，是一種較大的手術(shù)，與陰道分娩相比有許多缺點(diǎn)，如費(fèi)用高、產(chǎn)婦恢復(fù)慢、手術(shù)并發(fā)癥多等。更重要的是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡率較自然分娩要高出10～20倍[3]。因此，剖宮產(chǎn)率的過(guò)分升高不但是目前產(chǎn)科界的突出問(wèn)題，不少學(xué)者認(rèn)為這一現(xiàn)象已是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)健康問(wèn)題，已成為一種“社會(huì)流行病”。造成這一問(wèn)題的因素是多方面的，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的升高具有重要的影響作用。本文將對(duì)這一影響作用作一分析。
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1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有決定性的推動(dòng)作用，即醫(yī)學(xué)的發(fā)展依賴于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平?jīng)Q定著醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度和水平。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于臨床已有近400年的歷史了。早期的剖宮產(chǎn)只是在陰道分娩無(wú)法進(jìn)行時(shí)偶爾為之，因當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平低下，剖宮產(chǎn)死亡率極高，術(shù)后產(chǎn)婦大多死于感染或出血。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)也逐步得到發(fā)展，特別是無(wú)菌術(shù)、輸血技術(shù)和抗菌藥物的發(fā)展和應(yīng)用，以及剖宮產(chǎn)術(shù)本身技術(shù)的不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)的安全性有了很大的提高。該手術(shù)開始用于不宜經(jīng)陰道分娩的孕婦。20世紀(jì)以來(lái)，尤其是第二次世界大戰(zhàn)以后，世界經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。剖宮產(chǎn)術(shù)也發(fā)展成為十分安全的手術(shù)。目前，與剖宮產(chǎn)有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率已降到了千分之一以下。因此剖宮產(chǎn)術(shù)被廣泛地、越來(lái)越多地采用，可以說(shuō)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是剖宮產(chǎn)術(shù)安全性提高的保障，是影響剖宮產(chǎn)率的最基本因素。
當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響也表現(xiàn)在一些具體方面。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)生活水平的提高，婦女妊娠后，家庭對(duì)其生活關(guān)懷備至，在飲食上過(guò)分追求高營(yíng)養(yǎng)、高熱量，以至于胎兒過(guò)度肥胖，新生兒出生平均體重及巨大兒的發(fā)生率較以往明顯升高，由此造成了難產(chǎn)的發(fā)生率增高。另外，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善及醫(yī)院環(huán)境的美化、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)的完善，一些人更愿住院待產(chǎn)，有的甚至離預(yù)產(chǎn)期還有很長(zhǎng)時(shí)間就想方設(shè)法提早住院。心理學(xué)家研究表明[3]，無(wú)醫(yī)學(xué)指征的提早入院只能增加產(chǎn)婦的焦慮緊張性水平，而這種情緒狀態(tài)常常引起產(chǎn)力異常，使難產(chǎn)率升高。此外，家庭經(jīng)濟(jì)條件的改善也使孕婦及其家屬易于接受醫(yī)療費(fèi)用數(shù)倍于自然分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)。
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2 社會(huì)科學(xué)文化水平對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
隨著科學(xué)文化知識(shí)的普及和全社會(huì)對(duì)健康問(wèn)題的重視，人們普遍了解了一些醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，但對(duì)�？漆t(yī)學(xué)知識(shí)仍知之甚少。這種一知半解的知識(shí)結(jié)構(gòu)，容易產(chǎn)生對(duì)一些醫(yī)學(xué)問(wèn)題的誤解和不科學(xué)的認(rèn)識(shí)。一份來(lái)自上海的調(diào)查結(jié)果顯示[4]，34.2%的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒最安全，而在希望剖宮產(chǎn)分娩的孕婦中，這一數(shù)字高達(dá)81.4%。還有的認(rèn)為剖宮產(chǎn)的兒童更健康、聰明，故而一意要求剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)的確能避免或減輕巨大兒、早產(chǎn)兒、有宮內(nèi)窘迫胎兒等經(jīng)陰道分娩可能造成的損傷和危害，甚至挽救了部分胎兒的生命。但這只是對(duì)胎兒有利的一面。剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)性也是顯而易見(jiàn)的，如剖宮產(chǎn)兒綜合征、創(chuàng)傷等。資料還顯示，有超過(guò)半數(shù)的孕婦把剖宮產(chǎn)當(dāng)作是痛苦最少的分娩方式，認(rèn)為剖宮產(chǎn)能保持陰道和會(huì)陰的完整性，日后性生活質(zhì)量不受影響。這種認(rèn)識(shí)更是不科學(xué)的。首先剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的損傷比陰道分娩要大得多，產(chǎn)后恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間；其次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥比自然分娩高得多，而且一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，將對(duì)產(chǎn)婦造成長(zhǎng)期的痛苦；更重要的是剖宮產(chǎn)的死亡率比陰道分娩的高得多。所以不應(yīng)將剖宮產(chǎn)作為陰道分娩的常規(guī)替代途徑。
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3 社會(huì)習(xí)俗觀念對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
中華民族是有著悠久歷史的偉大民族，具有優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化價(jià)值觀。但由于受到長(zhǎng)期封建統(tǒng)治的影響，社會(huì)上一些落后、陳舊的習(xí)俗觀念仍不少。而在目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平下，能滿足定時(shí)分娩這一要求的只有擇期剖宮產(chǎn)，故有些產(chǎn)婦為達(dá)目的就千方百計(jì)尋求醫(yī)生的幫助。而有時(shí)醫(yī)生也由于種種原因遷就了這種要求而施行剖宮產(chǎn)術(shù)。這種情形在大陸、臺(tái)灣、香港地區(qū)及東南亞華人社區(qū)中都普遍存在。也有的產(chǎn)婦只是為了要讓孩子趕上或避免某一屬肖而尋找種種理由要求剖宮產(chǎn)的。還有些產(chǎn)婦在分娩前通過(guò)多種方式、多種渠道來(lái)預(yù)測(cè)胎兒性別，當(dāng)獲悉是男孩時(shí)，就堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。曾有報(bào)道在43例無(wú)產(chǎn)科指征而行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，娩出的嬰兒73.8%為男嬰[3]。這反映出我國(guó)幾千年來(lái)遺留下來(lái)的重男輕女、傳宗接代的封建思想始終不同程度地存在于人們的觀念之中。
4 法律因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，有關(guān)衛(wèi)生的法規(guī)法制尚不健全，很多行之有效的規(guī)章和條例沒(méi)有上升到國(guó)家法律的地位。這些都不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)臨床上一些醫(yī)療診治方案的實(shí)施造成影響。
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當(dāng)今，由于提倡優(yōu)生優(yōu)育及獨(dú)生子女政策，胎兒的珍貴程度達(dá)到了空前的地步。加上對(duì)分娩的認(rèn)知上的偏差，當(dāng)妊娠過(guò)程中稍有出現(xiàn)異常征象時(shí)，產(chǎn)婦及家屬均不愿嬰兒冒哪怕絲毫的風(fēng)險(xiǎn)，拒絕試產(chǎn)。而產(chǎn)婦一旦提出剖宮產(chǎn)后，醫(yī)生往往處于兩難的境地。如不同意剖宮產(chǎn)，萬(wàn)一試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦及家屬會(huì)認(rèn)為是一次分娩受了“二遍罪”，醫(yī)生因此而受到指責(zé)、埋怨。倘若陰道分娩發(fā)生意外，更是將給院方及醫(yī)生個(gè)人帶來(lái)無(wú)窮的糾紛。個(gè)別的甚至人身安全受到威脅。而我國(guó)目前尚缺乏專門的法律、專門的機(jī)構(gòu)來(lái)處理這類糾紛。為了避免或減少這類糾紛，一些醫(yī)生只好同意產(chǎn)婦及家屬的要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或科室負(fù)責(zé)人為了減少麻煩也只能默認(rèn)這一現(xiàn)實(shí)。因此，造成了大量的無(wú)醫(yī)學(xué)指征的或尚不足以構(gòu)成指征的單一因素施行剖宮產(chǎn)。這種現(xiàn)象世界各地都存在[1，5]，個(gè)別報(bào)道產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)已成為列第一位的原因[3]。英、美國(guó)家的許多醫(yī)生也認(rèn)為擔(dān)心涉及醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題的訴訟是導(dǎo)致70年代以來(lái)剖宮產(chǎn)率升高的重要因素[5，6]。
5 醫(yī)療道德問(wèn)題對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
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從醫(yī)生的角度講，一些醫(yī)生不愿給有陰道分娩可能的產(chǎn)婦較充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，而草率地選擇剖宮產(chǎn)。這一現(xiàn)象在夜間表現(xiàn)得尤為突出。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)快捷，可以節(jié)省醫(yī)生大量的時(shí)間，而試產(chǎn)往往需要花很長(zhǎng)的時(shí)間去觀察和處理產(chǎn)程。而且如果試產(chǎn)不成功，醫(yī)生可能需承受來(lái)自多方面的壓力，而剖宮產(chǎn)則可避免這些麻煩，還迎合目前產(chǎn)婦和家屬剖宮產(chǎn)的愿望。在一些國(guó)家，醫(yī)生實(shí)施剖宮產(chǎn)還可得到更多的報(bào)酬，國(guó)內(nèi)不可否認(rèn)地也存在這一因素，多做剖宮產(chǎn)可得到更多的獎(jiǎng)金、超勞務(wù)費(fèi)等。不過(guò)Langer[5]認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)收費(fèi)增加不是最主要的，而是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可主動(dòng)安排日程節(jié)約時(shí)間。Gomes[1]也指出，醫(yī)生圖方便是導(dǎo)致無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)增多的重要因素之一。
6 計(jì)劃生育政策對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
鑒于我國(guó)人口的實(shí)際情況，我國(guó)實(shí)行晚婚、晚育、少生、優(yōu)育的計(jì)劃生育政策。這一國(guó)策的實(shí)施無(wú)疑對(duì)控制我國(guó)人口的快速增長(zhǎng)，減輕人口對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的壓力起到了重大作用。但在臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)，隨著計(jì)劃生育政策的深入人心，一些婦女過(guò)分地晚婚、晚育，使近十余年來(lái)高齡初產(chǎn)婦比例明顯升高。有的雖夠不上稱高齡初產(chǎn)婦，卻也錯(cuò)過(guò)了最佳生育年齡。這類婦女在生理上的某些變化對(duì)胎兒發(fā)育及分娩均會(huì)造成一定程度的影響，導(dǎo)致異常分娩增加，剖宮產(chǎn)率升高。高齡產(chǎn)婦除生理上存在的不利于分娩的因素外，心理上也有其特殊性。年齡大的孕婦或其丈夫一般思想負(fù)擔(dān)重、顧慮多，對(duì)胎兒的重視程度也大大高于適齡產(chǎn)婦。由于對(duì)分娩的某些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，他們往往在妊娠伊始就認(rèn)為自己很難自然分娩，而做好了剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，一旦入院就強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。即使被說(shuō)服接受試產(chǎn)，也常表現(xiàn)為急躁、缺乏耐心、情緒不穩(wěn)等，不能很好地配合，因而多數(shù)最后還是剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
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7 醫(yī)學(xué)教育對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
教育的發(fā)展是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要前提。而醫(yī)學(xué)教育有別于其他基礎(chǔ)理論教育，它是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。光有理論知識(shí)不可能成為一名醫(yī)生，而對(duì)涉及外科的醫(yī)生更是如此。它要求在醫(yī)學(xué)教育中，在保證病人得到有效、安全、合理治療的前提下，盡可能多地給學(xué)生提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。因而有時(shí)難免放松了剖宮產(chǎn)的指征。這也是造成剖宮產(chǎn)率升高的原因之一。Savage[6]報(bào)道教學(xué)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率高出非教學(xué)醫(yī)院3.6個(gè)百分點(diǎn)。這其中也可能有教學(xué)醫(yī)院高危孕婦較多的因素的影響。國(guó)內(nèi)目前無(wú)這方面的資料，但類似情況難免存在。
8 結(jié)束語(yǔ)
剖宮產(chǎn)率在一定水平上的升高有其合理性。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)本身對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的安全性越來(lái)越高。而隨著對(duì)一些疾病的研究和認(rèn)識(shí)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征范圍不斷擴(kuò)大，一些原來(lái)認(rèn)為不適合剖宮產(chǎn)的疾病，如子癇、妊娠合并嚴(yán)重心臟病、血小板減少癥等，采用剖宮產(chǎn)后母嬰死亡率均明顯下降。但這不等于說(shuō)剖宮產(chǎn)率可以無(wú)限升高。資料顯示[7]，當(dāng)剖宮產(chǎn)率在20%以下時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高圍產(chǎn)兒死亡率逐步下降；當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%后，圍產(chǎn)兒死亡率將不再因剖宮產(chǎn)率的繼續(xù)升高而下降，甚至有升高的危險(xiǎn)。國(guó)外有人提出剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在12%以下[8]，國(guó)內(nèi)1989年全國(guó)剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)上提議以在10%～20%為宜，認(rèn)為無(wú)明確指征的剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰有弊無(wú)益[9]。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)的并發(fā)癥比陰道分娩要高出2～9倍，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)的死亡率仍有4～8/萬(wàn)。在美國(guó)每年有約140名產(chǎn)婦死于無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)[8]。因此，我們應(yīng)辯證地看待剖宮產(chǎn)的作用，將其控制在一個(gè)較合理的范圍內(nèi)。為此，我們需特別注意社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，發(fā)揮其積極因素而盡力消除和避免其消極因素。在這方面我們還有大量的工作要做。如加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和宣傳，使人們對(duì)剖宮產(chǎn)有一個(gè)較正確的認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)社會(huì)主義思想、道德教育，抵制和消除落后的、封建迷信的思想；加強(qiáng)衛(wèi)生立法、執(zhí)法，把醫(yī)學(xué)實(shí)踐納入法制的軌道；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的道德教育，提高醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)德水平等。通過(guò)不斷地努力，使剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，更好地為婦女和兒童的健康服務(wù)。
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作者簡(jiǎn)介：徐鍵(1961～)，男，浙江省永康市人，副主任醫(yī)師，碩士生，1978～1983年就讀于浙江大學(xué)醫(yī)療系，畢業(yè)后一直在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院從事婦產(chǎn)科臨床與教學(xué)工作。1989年曾受WHO資助赴新加坡進(jìn)修1年。
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收稿日期：2000-01-20, http://www.www.srpcoatings.com
單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)率；經(jīng)濟(jì)；文化；風(fēng)俗習(xí)慣；法律；醫(yī)德；計(jì)劃生育
醫(yī)學(xué)與哲學(xué)000405摘要：近二三十年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)不斷升高。究其原因，除了醫(yī)學(xué)因素外，社會(huì)因素起著重要作用。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)科學(xué)文化水平、社會(huì)習(xí)俗觀念、法律、醫(yī)療道德、國(guó)家計(jì)劃生育政策、醫(yī)學(xué)教育等多個(gè)角度分析了社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，并就如何發(fā)揮社會(huì)因素的積極作用，消除和避免其消極作用，使剖宮產(chǎn)率維持在合理的范圍內(nèi)進(jìn)行了討論。
中圖分類號(hào)：R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1002-0772(2000)04-0014-03
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Effects of Social Factors on Cesarean Section Rate
XU Jian,CHEN Ya-xia,SHI Yi-fu
(Gynecological Department Women's Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310006,China)
Abstract：The cesarean section rate (CSR) has risen dramatically in almost all countries in the world over the last 30 years.There are medical reasons for the rising of the CSR,but social factors play an important role on it,Here,it is analyzed how the social factors affect the CSR,including social economic development,people's scientific and cultural level,customs and habits,medical staffs' ethics,laws and regulations,national family planning policy,medical education,etc.And,it is also discussed how to bring the positive effect of the social factors into full play and to eliminate or avoid the negative effect of it,to keep the CSR on a “optimal level”.
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Key Words：cesarean section rate;economics;cultural level;customs;laws;medical ethics;family planning
剖宮產(chǎn)術(shù)是當(dāng)前產(chǎn)科學(xué)中一種常見(jiàn)而又重要的手術(shù)，用于幫助不能或不宜經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦娩出胎兒，挽救了千百萬(wàn)產(chǎn)婦和胎兒的生命。但近二三十年來(lái)，在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)率不斷升高的現(xiàn)象。歐美國(guó)家的剖宮產(chǎn)率已達(dá)20%～30%，南美國(guó)家則更高，如巴西在1986年全國(guó)的剖宮產(chǎn)率已達(dá)36.4%，一些地區(qū)超過(guò)了50%[1]。國(guó)內(nèi)多在30%～50%之間。上海市1980年剖宮產(chǎn)率為9.95%，1997年上升到45.51%[2]。我院的剖宮產(chǎn)率自80年代以來(lái)亦逐年穩(wěn)步上升，1980～1984年為18.60%，1995年后上升到48.24%，個(gè)別年份超過(guò)了50%。然而剖宮產(chǎn)畢竟是一種非自然分娩方式，是一種較大的手術(shù)，與陰道分娩相比有許多缺點(diǎn)，如費(fèi)用高、產(chǎn)婦恢復(fù)慢、手術(shù)并發(fā)癥多等。更重要的是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡率較自然分娩要高出10～20倍[3]。因此，剖宮產(chǎn)率的過(guò)分升高不但是目前產(chǎn)科界的突出問(wèn)題，不少學(xué)者認(rèn)為這一現(xiàn)象已是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)健康問(wèn)題，已成為一種“社會(huì)流行病”。造成這一問(wèn)題的因素是多方面的，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的升高具有重要的影響作用。本文將對(duì)這一影響作用作一分析。
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1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有決定性的推動(dòng)作用，即醫(yī)學(xué)的發(fā)展依賴于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平?jīng)Q定著醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度和水平。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于臨床已有近400年的歷史了。早期的剖宮產(chǎn)只是在陰道分娩無(wú)法進(jìn)行時(shí)偶爾為之，因當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平低下，剖宮產(chǎn)死亡率極高，術(shù)后產(chǎn)婦大多死于感染或出血。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)也逐步得到發(fā)展，特別是無(wú)菌術(shù)、輸血技術(shù)和抗菌藥物的發(fā)展和應(yīng)用，以及剖宮產(chǎn)術(shù)本身技術(shù)的不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)的安全性有了很大的提高。該手術(shù)開始用于不宜經(jīng)陰道分娩的孕婦。20世紀(jì)以來(lái)，尤其是第二次世界大戰(zhàn)以后，世界經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。剖宮產(chǎn)術(shù)也發(fā)展成為十分安全的手術(shù)。目前，與剖宮產(chǎn)有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率已降到了千分之一以下。因此剖宮產(chǎn)術(shù)被廣泛地、越來(lái)越多地采用，可以說(shuō)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是剖宮產(chǎn)術(shù)安全性提高的保障，是影響剖宮產(chǎn)率的最基本因素。
當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響也表現(xiàn)在一些具體方面。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)生活水平的提高，婦女妊娠后，家庭對(duì)其生活關(guān)懷備至，在飲食上過(guò)分追求高營(yíng)養(yǎng)、高熱量，以至于胎兒過(guò)度肥胖，新生兒出生平均體重及巨大兒的發(fā)生率較以往明顯升高，由此造成了難產(chǎn)的發(fā)生率增高。另外，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善及醫(yī)院環(huán)境的美化、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)的完善，一些人更愿住院待產(chǎn)，有的甚至離預(yù)產(chǎn)期還有很長(zhǎng)時(shí)間就想方設(shè)法提早住院。心理學(xué)家研究表明[3]，無(wú)醫(yī)學(xué)指征的提早入院只能增加產(chǎn)婦的焦慮緊張性水平，而這種情緒狀態(tài)常常引起產(chǎn)力異常，使難產(chǎn)率升高。此外，家庭經(jīng)濟(jì)條件的改善也使孕婦及其家屬易于接受醫(yī)療費(fèi)用數(shù)倍于自然分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)。
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2 社會(huì)科學(xué)文化水平對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
隨著科學(xué)文化知識(shí)的普及和全社會(huì)對(duì)健康問(wèn)題的重視，人們普遍了解了一些醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，但對(duì)�？漆t(yī)學(xué)知識(shí)仍知之甚少。這種一知半解的知識(shí)結(jié)構(gòu)，容易產(chǎn)生對(duì)一些醫(yī)學(xué)問(wèn)題的誤解和不科學(xué)的認(rèn)識(shí)。一份來(lái)自上海的調(diào)查結(jié)果顯示[4]，34.2%的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒最安全，而在希望剖宮產(chǎn)分娩的孕婦中，這一數(shù)字高達(dá)81.4%。還有的認(rèn)為剖宮產(chǎn)的兒童更健康、聰明，故而一意要求剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)的確能避免或減輕巨大兒、早產(chǎn)兒、有宮內(nèi)窘迫胎兒等經(jīng)陰道分娩可能造成的損傷和危害，甚至挽救了部分胎兒的生命。但這只是對(duì)胎兒有利的一面。剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)性也是顯而易見(jiàn)的，如剖宮產(chǎn)兒綜合征、創(chuàng)傷等。資料還顯示，有超過(guò)半數(shù)的孕婦把剖宮產(chǎn)當(dāng)作是痛苦最少的分娩方式，認(rèn)為剖宮產(chǎn)能保持陰道和會(huì)陰的完整性，日后性生活質(zhì)量不受影響。這種認(rèn)識(shí)更是不科學(xué)的。首先剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的損傷比陰道分娩要大得多，產(chǎn)后恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間；其次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥比自然分娩高得多，而且一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，將對(duì)產(chǎn)婦造成長(zhǎng)期的痛苦；更重要的是剖宮產(chǎn)的死亡率比陰道分娩的高得多。所以不應(yīng)將剖宮產(chǎn)作為陰道分娩的常規(guī)替代途徑。
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3 社會(huì)習(xí)俗觀念對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
中華民族是有著悠久歷史的偉大民族，具有優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化價(jià)值觀。但由于受到長(zhǎng)期封建統(tǒng)治的影響，社會(huì)上一些落后、陳舊的習(xí)俗觀念仍不少。而在目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平下，能滿足定時(shí)分娩這一要求的只有擇期剖宮產(chǎn)，故有些產(chǎn)婦為達(dá)目的就千方百計(jì)尋求醫(yī)生的幫助。而有時(shí)醫(yī)生也由于種種原因遷就了這種要求而施行剖宮產(chǎn)術(shù)。這種情形在大陸、臺(tái)灣、香港地區(qū)及東南亞華人社區(qū)中都普遍存在。也有的產(chǎn)婦只是為了要讓孩子趕上或避免某一屬肖而尋找種種理由要求剖宮產(chǎn)的。還有些產(chǎn)婦在分娩前通過(guò)多種方式、多種渠道來(lái)預(yù)測(cè)胎兒性別，當(dāng)獲悉是男孩時(shí)，就堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。曾有報(bào)道在43例無(wú)產(chǎn)科指征而行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，娩出的嬰兒73.8%為男嬰[3]。這反映出我國(guó)幾千年來(lái)遺留下來(lái)的重男輕女、傳宗接代的封建思想始終不同程度地存在于人們的觀念之中。
4 法律因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，有關(guān)衛(wèi)生的法規(guī)法制尚不健全，很多行之有效的規(guī)章和條例沒(méi)有上升到國(guó)家法律的地位。這些都不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)臨床上一些醫(yī)療診治方案的實(shí)施造成影響。
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當(dāng)今，由于提倡優(yōu)生優(yōu)育及獨(dú)生子女政策，胎兒的珍貴程度達(dá)到了空前的地步。加上對(duì)分娩的認(rèn)知上的偏差，當(dāng)妊娠過(guò)程中稍有出現(xiàn)異常征象時(shí)，產(chǎn)婦及家屬均不愿嬰兒冒哪怕絲毫的風(fēng)險(xiǎn)，拒絕試產(chǎn)。而產(chǎn)婦一旦提出剖宮產(chǎn)后，醫(yī)生往往處于兩難的境地。如不同意剖宮產(chǎn)，萬(wàn)一試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦及家屬會(huì)認(rèn)為是一次分娩受了“二遍罪”，醫(yī)生因此而受到指責(zé)、埋怨。倘若陰道分娩發(fā)生意外，更是將給院方及醫(yī)生個(gè)人帶來(lái)無(wú)窮的糾紛。個(gè)別的甚至人身安全受到威脅。而我國(guó)目前尚缺乏專門的法律、專門的機(jī)構(gòu)來(lái)處理這類糾紛。為了避免或減少這類糾紛，一些醫(yī)生只好同意產(chǎn)婦及家屬的要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或科室負(fù)責(zé)人為了減少麻煩也只能默認(rèn)這一現(xiàn)實(shí)。因此，造成了大量的無(wú)醫(yī)學(xué)指征的或尚不足以構(gòu)成指征的單一因素施行剖宮產(chǎn)。這種現(xiàn)象世界各地都存在[1，5]，個(gè)別報(bào)道產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)已成為列第一位的原因[3]。英、美國(guó)家的許多醫(yī)生也認(rèn)為擔(dān)心涉及醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題的訴訟是導(dǎo)致70年代以來(lái)剖宮產(chǎn)率升高的重要因素[5，6]。
5 醫(yī)療道德問(wèn)題對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
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從醫(yī)生的角度講，一些醫(yī)生不愿給有陰道分娩可能的產(chǎn)婦較充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，而草率地選擇剖宮產(chǎn)。這一現(xiàn)象在夜間表現(xiàn)得尤為突出。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)快捷，可以節(jié)省醫(yī)生大量的時(shí)間，而試產(chǎn)往往需要花很長(zhǎng)的時(shí)間去觀察和處理產(chǎn)程。而且如果試產(chǎn)不成功，醫(yī)生可能需承受來(lái)自多方面的壓力，而剖宮產(chǎn)則可避免這些麻煩，還迎合目前產(chǎn)婦和家屬剖宮產(chǎn)的愿望。在一些國(guó)家，醫(yī)生實(shí)施剖宮產(chǎn)還可得到更多的報(bào)酬，國(guó)內(nèi)不可否認(rèn)地也存在這一因素，多做剖宮產(chǎn)可得到更多的獎(jiǎng)金、超勞務(wù)費(fèi)等。不過(guò)Langer[5]認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)收費(fèi)增加不是最主要的，而是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可主動(dòng)安排日程節(jié)約時(shí)間。Gomes[1]也指出，醫(yī)生圖方便是導(dǎo)致無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)增多的重要因素之一。
6 計(jì)劃生育政策對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
鑒于我國(guó)人口的實(shí)際情況，我國(guó)實(shí)行晚婚、晚育、少生、優(yōu)育的計(jì)劃生育政策。這一國(guó)策的實(shí)施無(wú)疑對(duì)控制我國(guó)人口的快速增長(zhǎng)，減輕人口對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的壓力起到了重大作用。但在臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)，隨著計(jì)劃生育政策的深入人心，一些婦女過(guò)分地晚婚、晚育，使近十余年來(lái)高齡初產(chǎn)婦比例明顯升高。有的雖夠不上稱高齡初產(chǎn)婦，卻也錯(cuò)過(guò)了最佳生育年齡。這類婦女在生理上的某些變化對(duì)胎兒發(fā)育及分娩均會(huì)造成一定程度的影響，導(dǎo)致異常分娩增加，剖宮產(chǎn)率升高。高齡產(chǎn)婦除生理上存在的不利于分娩的因素外，心理上也有其特殊性。年齡大的孕婦或其丈夫一般思想負(fù)擔(dān)重、顧慮多，對(duì)胎兒的重視程度也大大高于適齡產(chǎn)婦。由于對(duì)分娩的某些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，他們往往在妊娠伊始就認(rèn)為自己很難自然分娩，而做好了剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，一旦入院就強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。即使被說(shuō)服接受試產(chǎn)，也常表現(xiàn)為急躁、缺乏耐心、情緒不穩(wěn)等，不能很好地配合，因而多數(shù)最后還是剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
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7 醫(yī)學(xué)教育對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響
教育的發(fā)展是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要前提。而醫(yī)學(xué)教育有別于其他基礎(chǔ)理論教育，它是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。光有理論知識(shí)不可能成為一名醫(yī)生，而對(duì)涉及外科的醫(yī)生更是如此。它要求在醫(yī)學(xué)教育中，在保證病人得到有效、安全、合理治療的前提下，盡可能多地給學(xué)生提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。因而有時(shí)難免放松了剖宮產(chǎn)的指征。這也是造成剖宮產(chǎn)率升高的原因之一。Savage[6]報(bào)道教學(xué)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率高出非教學(xué)醫(yī)院3.6個(gè)百分點(diǎn)。這其中也可能有教學(xué)醫(yī)院高危孕婦較多的因素的影響。國(guó)內(nèi)目前無(wú)這方面的資料，但類似情況難免存在。
8 結(jié)束語(yǔ)
剖宮產(chǎn)率在一定水平上的升高有其合理性。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)本身對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的安全性越來(lái)越高。而隨著對(duì)一些疾病的研究和認(rèn)識(shí)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征范圍不斷擴(kuò)大，一些原來(lái)認(rèn)為不適合剖宮產(chǎn)的疾病，如子癇、妊娠合并嚴(yán)重心臟病、血小板減少癥等，采用剖宮產(chǎn)后母嬰死亡率均明顯下降。但這不等于說(shuō)剖宮產(chǎn)率可以無(wú)限升高。資料顯示[7]，當(dāng)剖宮產(chǎn)率在20%以下時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高圍產(chǎn)兒死亡率逐步下降；當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%后，圍產(chǎn)兒死亡率將不再因剖宮產(chǎn)率的繼續(xù)升高而下降，甚至有升高的危險(xiǎn)。國(guó)外有人提出剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在12%以下[8]，國(guó)內(nèi)1989年全國(guó)剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)上提議以在10%～20%為宜，認(rèn)為無(wú)明確指征的剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰有弊無(wú)益[9]。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)的并發(fā)癥比陰道分娩要高出2～9倍，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)的死亡率仍有4～8/萬(wàn)。在美國(guó)每年有約140名產(chǎn)婦死于無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)[8]。因此，我們應(yīng)辯證地看待剖宮產(chǎn)的作用，將其控制在一個(gè)較合理的范圍內(nèi)。為此，我們需特別注意社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，發(fā)揮其積極因素而盡力消除和避免其消極因素。在這方面我們還有大量的工作要做。如加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和宣傳，使人們對(duì)剖宮產(chǎn)有一個(gè)較正確的認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)社會(huì)主義思想、道德教育，抵制和消除落后的、封建迷信的思想；加強(qiáng)衛(wèi)生立法、執(zhí)法，把醫(yī)學(xué)實(shí)踐納入法制的軌道；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的道德教育，提高醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)德水平等。通過(guò)不斷地努力，使剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，更好地為婦女和兒童的健康服務(wù)。
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作者簡(jiǎn)介：徐鍵(1961～)，男，浙江省永康市人，副主任醫(yī)師，碩士生，1978～1983年就讀于浙江大學(xué)醫(yī)療系，畢業(yè)后一直在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院從事婦產(chǎn)科臨床與教學(xué)工作。1989年曾受WHO資助赴新加坡進(jìn)修1年。
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收稿日期：2000-01-20, http://www.www.srpcoatings.com